PRESENTASI KASUS ORTOPEDI DAN TRAUMATOLOGI

SEORANG PEREMPUAN 47 TAHUN DENGAN CLOSE FRACTURE CLAVICULA SINISTRA 1/3 MEDIAL DISPLACED

Periode : 29 April - 5 Mei 2013

Oleh : Agatha Dinar G 9911112006

Pembimbing dr. Iwan Budiwan Anwar, Sp. OT

KEPANITERAAN KLINIK ORTOPEDI DAN TRAUMATOLOGI SMF BEDAH FK UNS / RS DR. MOEWARDI / RSO PROF. DR. SOEHARSO SURAKARTA 2013

BAB II LAPORAN KASUS I. Identitas Nama Umur Jenis kelamin Agama Pekerjaan Alamat Tanggal masuk RS Tanggal pemeriksaan : Ny. R : 47 tahun : Perempuan : Islam : Buruh : Bentakan 01/01 Baki Sukoharjo : 3 Mei 2013 : 3 Mei 2013

II. Anamnesis (Autoanamnesis tanggal 3 Mei 2013) Keluhan utama : Nyeri bahu kiri Riwayat penyakit sekarang : Kurang lebih 3 hari yang lalu pasien mengalami kecelakaan lalu lintas. Pasien jatuh dari sepeda motor, dengan bahu kiri jatuh dan membentur aspal terlebih dahulu. Saat kejadian, kepala pasien tidak membentur aspal, dan pasien dalam keadaan sadar penuh. Pasien tidak mengeluhkan adanya muntah dan mual. Pasien merasakan nyeri pada bahu kiri yang dirasakan terus menerus, yang bertambah berat saat lengan kiri digerakkan. Pasien tidak dapat mengangkat lengannya secara penuh keatas. Jika ditekan, daerah bahu kiri terasa nyeri. Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit hipertensi : disangkal

Riwayat penyakit gula Riwayat operasi Riwayat alergi

: disangkal : disangkal : disangkal

Riwayat penyakit keluarga Riwayat keluhan serupa Riwayat penyakit hipertensi Riwayat penyakit gula : disangkal : disangkal : disangkal

III. ANAMNESIS SISTEMIK 1. 2. 3. 4. Kulit Mata Hidung Telinga : sawo matang, pucat (-), lesi (-) : penglihatan berkurang (-) : pilek (-), bersin-bersin (-), mimisan (-) : keluar cairan disekitar telinga (-), darah (-), nyeri di telinga (-). 5. 6. 7. 8. 9. Mulut Leher Pernafasan Kardiovaskuler Pencernaan : bibir kering (-) : benjolan (-) : sesak nafas (-) : mudah berdebar debar (-), nyeri dada (-) : muntah (-), nafsu makan turun (-), BAB darah (-) : BAK terganggu (-) : oedem (-/-), akral dingin (-/-), nyeri (-). : oedem (-/-), akral dingin (-/-), nyeri (-/-)

10. Genitouria 11. Ekstremitas atas 12. Ekstremitas bawah

IV. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : compos mentis 1. Primary Survey a. Airway b. Breathing : Bebas : Pernapasan spontan, thoracoabdominal, 22 x/menit

c. Circulation d. Disability (3mm/3mm) e. Exposure . 2. Secondary Survey a. Kulit

: TD = 143/90 mmHg, N: 83 x/menit. : GCS E4V5M6, refleks cahaya (+/+), pupil isokor : suhu 36,5 oC

: sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petekie (-), turgor baik,ujud kelainan kulit pada regio midfacial dan scapula dekstra

b. Kepala c. Mata

: mesocephal, jejas (-). : pupil isokor (3mm/3mm), refleks cahaya (+/+), visus (N/N), gerakan bola mata (N/N)

d. Telinga e. Hidung

: sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-) : bentuk simetris, napas cuping hidung (-), sekret (-/-), keluar darah (-/-)

f. Mulut g. Leher

: maloklusi (-), lidah kotor (-), gigi tanggal (-) : normocolli, deviasi trakea (-), jejas (-), nyeri tekan (-), sleep off (-)

h. Thoraks : Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi : pengembangan dada kanan = kiri : fremitus raba dinding dada kanan = kiri : sonor / sonor : ictus cordis tidak tampak : ictus cordis tidak kuat angkat : batas jantung kesan tidak melebar : bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising(-)

Auskultasi : suara dasar vesikuler ( + / +), suara tambahan (-/-)

4

i. Abdomen Inspeksi : distended (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal Perkusi Palpasi j. Genitourinaria : timpani : supel, nyeri tekan (-), defens muskuler (-) : BAK normal, BAK darah (-), BAK nanah (-), nyeri BAK (-) k. Ekstremitas : Atas Kanan Oedem Akral dingin Motorik Sensorik 5 4 Kiri 5 4 Bawah Kanan 5 4 Kiri 5 4

V.

STATUS LOKALIS 1. Regio Shoulder Sinistra Look Feel Movement : skin intact (+), swellling (+), deformitas (+), angulasi superior : NVD (-), nyeri tekan (+) : ROM terbatas karena nyeri

VI. ASSESSMENT I Suspek Close Fracture Clavicula Sinistra

VII. PLANNING I Foto clavicula (S)

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG Foto clavicula

Foto thorax

Tampak fraktur 1/3 tengah Os. Clavicula kiri. Trabekulasi tulang diluar lesi normal. Tampak soft tissue swelling.

X.

ASSESSMENT II Close Fracture Clavicula Sinistra 1/3 Medial Displaced

XI. PLANNING II Pasang arm sling MRS bangsal ORIF Cek laboratorium darah lengkap EKG

XII. PROGNOSIS Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam Qua ad sanam : ad bonam