Dekubitus

Izvor:
Dekubitus (lat. decumbere = leati) bolest je koja nastaje pritiskom na odreeni dio tijela leenjem ili sjedenjem, tonije, prilikom jakog i dueg pritiska na odreeni dio tkiva na tijelu, ime se prekida cirkulacija krvi i kisika u tome dijelu tijela te koa na tome dijelu postaje vrsta i crvena ili mekana i ljubiastoplave boje. Kako se prekida protok krvi u tom odreenom dijelu tijela, takoer se smanjuje i protok krvi kroz neke organe zbog spazma ili zaepljenja krvne ile (ishemija), a tamo gdje krv ne cirkulira, dolazi do kumulacije bakterija jer takvo podruje bez potrebne cirkulacije krvi uvijek je povoljno mjesto za razmnoavanje bakterija. Jedne od bakterija koje se razvijaju u takvome podruju jesu Staphylococcus aureus i Proteus.

Lijeenje
Lijeenje dekubitusa spada meu najskuplja ljeenja u medicini, a cijena u prosjeku iznosu od 20 000$ do 50 000$ to pojedinac plaa iz svoga depa. Prilikom operacije postoji mogunost oboljenja od Marolenovog karcinoma koji se razvije na temelju kronine rane. Takva vrsta karcinoma moe se razviti tijekom 5 ili 10 godina.

Prevencija
Sve dok postoji nekakav automatizam za mijenjanjem poloaja kada se pone osjeati prekid cirkulacije te umrtvljenje tkiva, nema opasnosti od dekubitusa, ali se zato u sluaju ozljede lene modine gubi taj osjeaj automatizma mijenjanja poloaja te tada moe doi do dekubitusa. Mjesta na koja posebno treba paziti prilikom sjedenja i leanja jesu izboeni dijelovi tijela, kao to su sjedae kosti odnosno tuber, kukovi i pete. Dekubitus se moe sprijeiti i zalijeiti prehranom koja se mora sastojati od kalcija, albumina i vitamina C. Dekubitus = latinski decumbere = leati, Dekubitus je bolest koja je vezana za leanje i pritisak na odreeni dio tijela

U etiologiji dekubitusa ono to je bitno spomenuti to je imobilizacija, pritisak na podleuu kost, a bitan imbenik u tome je hipestezija odnosno anestezija, smanjena osjetljivost ili neosjetljivost toga dijela tijela, kao dodatni element je inkontinencija i malnutricija. Akcent emo stavit na kirurko lijeenje dekubitusa. Lijeenje dekubitusa je izuzetno skupo i zahtjevno, dugotrajno i kompleksno. Prevencija je svakako ono najbolje i neto to se ne moe zamijeniti, meutim kada ta prevencija ne uspije onda zadnja karika dolazi ta kirurka, plastiarska komponenta. Recidiv je 95%. Amerikanci izraunali da lijeenje dekubitusa stoji 20-50.000$ po bolesniku. Pritisak na podleuu kost koji dovodi do ishemije, nedostatka vaskularizacije, nekroze i na tom mjestu nastaje ulceracija ili dekubitus. Jaina pritiska na mjestima na kojima je vie od 32 mm ivinog stuba nastaje ishemija. Kod leanja na leima pritisak na pete je najmanji oko 10 mm, glutealna regija oko 30 mm, dok je sakralna regija ve u startu 50 mm ivinog stuba. Leanje na trbuhu nema niti na jednom mjestu pritisak vei od 10 mm. Sve iznad 32 mm ivinog stuba izaziva ishemiju. ovjek koji sjedi s natkoljenicama paralelnim s podlogom ima optereenje na sjedalnim kvrgama od 60 mm U poloaju kad ima podignute natkoljenice znai kad je oslonjen samo na tuber odnosno sjedalne kvrge pritisak iznosi ak 100 mm.

Pritisak na sjedne kvrge Vrijeme izloenosti pritisku jednako je vano kao i sila pritiska. Do radijalne nekroze e doi kod pritiska od 500 mm u roku ve 2 sata a kod pritiska od 100 mm u roku 10 sati. Tamo gdje se razvija ishemija tamo je povoljno tlo za razvoj infekcije. U toki pritiska se javlja

kumulacija bakterija. Uglavnom svi nai pacijenti imaju mijeani tip infekcije, stafilokokus aureus, stafilokokus ifidimitis, proteus, esto i MRSA Naa kirurka poanta je da se radi radikalni degredman, mi taj dekubitus oznaimo plavom bojom (metilinskim plavilom) i onda nastojimo ekshibirati, isjei taj dekubitus tako da nigdje u podleuem tkivu ne ostane boje. Znai sve bakterije i ono mrtvo tkivo da isjeemo van. I onda uzmemo , ne bris rane za koju znamo da je inficirana, nego kad je sve plavo isjeeno onda uzmemo bris. I ako on doe negativan onda znamo da smo uinili neto. Tada postoje uvjeti da se ta rana moe kirurki zatvoriti a da nee buknuti ispod. A to se tie samog antibiotika on se ne daje nikad na pamet, uzme se bris rane, izolira se bakterija i ide se ciljano antibiotikom. Sile vlaka i tlaka dovode do rupture koe na sakralnoj regiji. Vana je i ishrana. Poeljno je 25-30 cal/kg kalorija nebjelanevinastog porijekla, 1.5-3.0 g/kg bjelanevina dnevno unijeti Vie od 2 g/dl albumina je potencijal zaratavanja ili preduvijet zaratanja. Vitamin C je bitan za sintezu kolagena, cink, eljezo i bakar takoer, za transportni sustav kisika. Htio bih naglasiti jedan detalj. U taj dio koji je ishemiziran krvne ile su jako, jako uske i u tim malim kapilarima eritrociti koji aktivno vuku kisik ne mogu proi. Bukvalno fiziki zaglave - oni su ispod promjera eritrocita (crvenih krvnih stanica). Ono to se moe napraviti moe se otopiti kisik u baro komori. To je vrlo efikasno. Problem je to zdravstveno ne priznaje taj troak koji se prilino velik pa ga pacijent plaa sam . Jedan tretman od 10 ulazaka u baro komoru stoji oko 5.000 kn. Gradusi dubine dekubitusa gradus 1 povrinski sloj koe, 2 masno tkivo i potkoje, 3 vidi se i mii, 4 mii je potpuno destruiran i vidi se kost. Gradus 3 i 4 je najtei za lijeenje. Lijeenju se pristupa interdisciplinarno, konzilijarno, uz kirurga sudjeluju internist, urolog, neurolog, psiholog i fizijatar. Tu su ukljueni i fizioterapeut imedicinska sestra. Konzervativno lijeenje je manje-vie poznato, to je redistribucija pritiska, njega, oblozi, rjeavanje infekcije, prehrana Sada imamo vrlo dobro orue, to je Vac, vakuum, novost u plastici kod lijeenja dekubitusa. Ranije smo uvijek morali imati sloeniji miini reanj, da njime pokrijemo nosivi dio. Danas imamo mogunost da postavimo aparat koji radi vakumom. Znai da se stavi na taj defekt spuvica na koju ide plastina naljepnica, a ureaj pravi negativni tlak i izvlai sekret iz rane stalno i pospjeuje granulacije. Danas postoji mogunost da se sa vakumom kroz period od 510 dana izvuku pune granulacije da se pokrije tetiva ili kost i da se onda na to moe staviti slobodni koni presadak djelomine debljine koe (tir), a bez renja. Mi u KBC Dubrava imamo samo jedan Vac koji kota oko 15.000 . trokovi te pripreme za koni transplantant kota 5.000 kn koje opet pacijent plaa iz svoga depa. U Zagrebu dekubituse lijee u KBC Dubrava, Rebro, Traumatoloka u Drakovievoj, na Sv.Duhu, i osniva se u Vinogradskoj. Svaki od tih odjela moe imati samo po jedan dekubitus u isto vrijeme zbog trokova lijeenja jer to spada u najskuplja lijeenja u medicini. Svaki odjel ima listu ekanja. Mi imamo na listi 10 pacijenata koji ekaju na agresivno kirurko lijeenje koje traje desetak dana. Za razliku od opekirurkih stavova koji podrazumijevaju da se rana pusti da granulira i pomalo epitelizira, naa je logika da ako se rana zatvori, epitel zatvori a granulacija ne ispuni od dolje, da e to prije ili kasnije ponovno popustiti i da e se inficirati. Znai treba se ispuniti kvalitetnim tkivom.ali najvanije je isjei do u zdravo, kompletno ekscidirati cijelu dubinu dekubitusa, zato i oznaavamo bojom i uzimamo bris tkiva ispod toga. U plastinoj kirurgiji ne postoji to odgoeno zatvaranje mi smatramo da su najbolji uvjeti za zatvaranje onda kad se napravi radikalni debradman. Kad se isjee do u zdravo, u tom momentu mikroklimatski uvjeti su najpovoljniji da se sa zdravim tkivom dovede zdrava cirkulacija i da se to pokrije u jednom aktu.

U KBC Dubrava od 2001.-2005. imali smo 47 pacijenata enskih 5 mukih 42 s. Najvie pacijenata bilo je u dobi izmeu 40 i 60 godina a najvie zahvata 17 bilo je u ishijadinoj regiji (sjedne kvrge), 13 na vie mjesta, 7 na trohanterima (kukovi), 7 sakralnih (trtica) i 3 ostalo. Od ukupno 56 zahvata 21 su lokalni renjevi VY, 8 direktno a 14 slobodni renjevi. Primjer rjeavanja sakralnog dekubitusa. Lokalni reanj koji mi koristimo je u obliku slova V, dva renja iz oblika slova V kao klizni renjevi povuku medijalno u sredinji dio da se pokrije taj sakralni defekt i onda kad se zatvori on dobije oblik slova Y zato i zovemo VY klizni renjevi.

VY rezanj - To je jako koristan rezanj jer poslije toga ako opet doe do pritiska u tom dijelu ima dobru prokrvljenost

Transpozicijski rezanj - dvostruka sjekira Transpozicijski reanj, takozvani dvostruka sjekira, jako koristan lokalni reanj za sakralni dekubitus. Dovodi zdravo tkivo na mjesto defekta i jako lijepo funkcionira.

Rotacijski reanj Rotacijski reanj isto tako upotrebljavamo u kombinaciji sa VY. Sve su to teki sluajevi. Moda ne izgleda veliki dekubitus ali kad se isjee do u zdravo a mora se isjei da se rijei bakterijska infekcija, onda dobijete ogroman defekt kojeg treba neim pokriti. Imamo i jedan na izum a to je da dva miia koja su sa stranje strane natkoljenice otpojimo iznad koljena, da ih prevratimo, zarotiramo, i da ih onda uvuemo u defekt, da tapeciramo kost. Jer tu kad stavite samo obinu kou vrlo brzo se od sjedenja opet napravi dekubitus. Znai treba nekim kvalitetnim prokrvljenim tkivom popuniti.

Izvlai se mii sa stranje strane natkoljenice i njime se popunjava defekt

Ovako izgleda nakon popunjavanja defekta miiem i stavljanja tira Na taj nain stvorimo podlogu da se onda moe sa slobodnim konim presatkom djelomine debljine koe (tir) koju uzmemo sa natkoljenice, adekvatno pokriti a da moe istrpiti pritisak. Trohanterski dekubitus. Na ovom mjestu je jako teko rotacijski sa stranjice, sa tubera dovui kou jer onda na tuberu moete dobiti dekubitus. Uzima se ovojnica sa vanjske strane, podignemo je i zarotiramo i njom popunimo defekt.

Rotacijski reanj u kombinaciji sa VY na trohanteru Veliki je postotak recidiva. Oni pacijenti koji su zaputeni, kod kojih se to desilo jednom to se u preko 90 % sluajeva desi ponovno. Imamo jo jedan problem koji je opisan jo 1828. godine i naa je nona mora - Marolenov karcinom. On se deava uvijek kad ima kronini podraaj. To je planocelularni karcinom koji se deava na podlozi kronine rane. Kad imate kroninu ranu ona stalno obnavlja epitel, ne normalnom brzinom nego ubrzano. Znai imate stalno te medijatore upale prisutne i onda od svih tih metoza okine jedna patoloka. Stvori se planocelularni karcinom na oiljku odnosno na naem renju. To moe biti i nakon 5 ili 10 godina. To je damoklov ma koji nam visi nad glavama. Zato je puno laka i sigurnija prevencija. Prevencija je ono to je najvanije. Mnogo poetnih dekubitusa se moe vrlo lako rijeiti okretanjem, masaom, higijenom i da se pazi na pritisak. Mi nemamo sredstava da kupimo na odjelu jedan antidekubitalni madrac a da ne govorimo o Strajkerovom krevetu koji pacijenta okree tako da nikada nije dugo pritisak na jednom mjestu. PITANJA I ODGOVORI Pitanje: Poslije crvenila kad se otvori mala ranica na poetku, da li je bolje stavljati neke masne kreme ili drati suho? Odgovor: Uz higijenski reim dva puta dnevno najvanija je masaa tog dijela. Osloboditi ga pritiska i dovesti cirkulaciju u njega. Inae svaka rana ili oiljak bolje zarasta u jednom vlanom miljeu. Suho dovodi do pucanja i one stanice, oni medijatori koji dovode do cijeljenja ne mogu djelovati. Pitanje: U fizikalnoj terapiji neki preporuaju lijeenje dekubitusa zrakama usmjerene kratkovalne jednake duljine. U kojem smislu bi to moglo povoljno djelovati ? Odgovor: Na epitelizaciju i vaskularizaciju. Ali u baktericidnom smislu nema nekog velikog uinka. Pitanje: Moe li pad imuniteta organizma i stres pospjeiti stvaranje dekubitusa? Odgovor: U ihtiologiji dekubitusa pritisak je odluujui, najvaniji imbenik. Pad imuniteta dovodi do slabljenja obrambenih mahanizama u tijelu pa tako moe utjecati i na kou i potkono tkivo.