Trauma Kapitis

BAB I STATUS PASIEN A. Identitas pasien Nomor rekam medik Nama pasien Umur Jenis kelamin Alamat Agama Pekerjaan Tanggal masuk Ruang perawaatan B. Anamnesis Dilakukan secara autoanamnesa dan alloanamnesa pada tanggal 28 Maret 2012 Keluhan utama : Sakit kepala Riwayat penyakit sekarang : Tiga hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami perampokan dan penganiayaan, pasien mengaku daerah kepala sebelah kanan dipukul dengan batu dan bagian perut ditendang. Saat kejadian pasien tidak pingsan, merasakan sakit kepala, perdarahan di daerah kepala, mual dan muntah 1 kali berisi makanan, tidak bercampur dengan darah, tidak terdapat keluar cairan atau darah dari telinga dan hidung, tidak terdapat kejang, dan pasien masih ingat peristiwa sebelum dan sesudah kejadian. Kemudian pasien dibawa berobat ke RSPAD lalu dilakukan pemeriksaan foto kepala dan perawatan luka. Pasien tidak dirawat, namun diberi obat penghilang nyeri. Satu hari kemudian keluhan sakit kepala dirasakan semakin memburuk dan muntah sebanyak 1 kali berisi makanan, karena keluhan tidak membaik pasien datang ke RS Polri Sukanto pada keesokan harinya. : 61.00.39 : Tn. F I : 16 tahun : Laki-laki : Cibubur II Rt 15/10 no 23 : Islam : Siswa : 28 maret 2012 : Nuri

Trauma Kapitis

Saat di RS Polri Sukanto pasien mengeluh sakit kepala yang dirasakan terus menerus sepanjang hari dan dirasakan semakin memberat, tidak membaik dengan minum obat, pandangan kabur, mual, tidak muntah, dan tidak terdapat kelemahan pada lengan dan tungkai, BAB dan BAK dalam batas normal. Riwayat penyakit dahulu tidak ada keluhan sakit kepala yang hebat, tidak memiliki penyakit jantung atau paru. C. Pemeriksaan fisik Keadaan umum Kesadaran : tampak sakit sedang : GCS compos mentis (E3V5 M6=14) Nadi : 80 x/menit Suhu : 36o C Pernapasan : 20 x/menit Status generalis Kepala Mata THT Leher Thorax Cor Pulmo Abdomen Ekstremitas Status neurologis N.cranialis N.I N.II : normosmia : tajam pengelihatan baik lapang pandang baik buta warna (-) : normocephal : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, perdarahan subkonjungitiva -/: battle sign (-) : pembesaran KGB (-) : dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi : BJ I,II reguler, murmur (-), gallop (-) : SN vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-) : datar, bising usus (+) normal, supel, nyeri tekan (-), : akral hangat, edem (-), sianosis (-), CRT < 2 detik

Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg

Trauma Kapitis

N.III, IV, VI

: ptosis -/strabismus (-) nistagmus (-) gerakan bola mata ke segala arah normal pupil : bulat, isokor , 3mm/3mm refleks cahaya langsung : +/+ refleks cahaya tidak langsung : +/+

N.V

: sensibilitas : V 1: baik V 2: baik V 3: baik membuka dan menutup mulut : baik menggigit : baik

N.VII

: kerutan dahi : simetris kanan dan kiri menutup mata : kelopak mata kanan dan kiri menutup dengan baik lipatan nasolabialis : simetris kanan dan kiri

N.VIII N.IX, X

: pendengaran: mendengar suara gesekan jari: kanan dan kiri baik : disfagia (-) disfonia (-) arcus faring : simetris uvula: ditengah

N.XI N.XII

: menolehkan kepala : simetris kanan = kiri mengangkat bahu : simetris kanan = kiri : lidah deviasi: tidak ada deviasi atrofi lidah : tidak ada pelo/ cadel (-)

Tanda rangsang meningeal Kaku kuduk Laseque : (-) : >700 / >700

Trauma Kapitis

Kerniq Brudzinky I,II Motorik Tonus

: >1350 / >1350 : -/-

: normotonus normotonus normotonus normotonus

Trophy

: eutrophy eutrophy

eutrophy eutrophy 5555 5555

Parese

: 5555 5555

Refleks fisiologis Biceps Triceps : +/+ : +/+ Patella Achiles : +/+ : +/+

Refleks patologis Babinski : -/Openheim: -/Sensorik Eksteroseptif Nyeri Suhu Taktil : (+) : tidak dilakukan : (+) Proprioseptif Vibrasi Posisi Rasa dalam : (+) : tidak dilakukan : tidak dilakukan Chaddock : -/Gordon : -/Schaefer : -/Hoffman Trommer : -/-

Fungsi otonom Miksi : inkotinensia (-) retensi (-) anuria (-)

Trauma Kapitis

Defekasi : inkotinensia (-) retensi (-) Koordinasi dan keseimbangan Tes romberg Tes tandem Tes fukuda Dismetri Tes telunjuk hidung Tes telunjuk telunjuk Tes tumit lutut Disdiadokokinesis D. Pemeriksaan penunjang Laboratorium
Pemeriksaan Hematologi Hb Leukosit Hematokrit Trombosit Laju endap darah Eritrosit Tes fungsi liver Protein total Albumin Globulin Bilirubin total Bilirubin direk Bilirubun indirek SGOT SGPT GDS Elektrolit Na+ K+ Hasil 16.2 10.700 46 212.000 20 5.49 7.8 4.6 3.2 0.98 0.24 0.74 17.5 10.2 87 136 5.0 Nilai normal L 13 16 g/dl 5.000 10.000 /ul L 40 48 150.000 450.000 /ul < 15 4.5 5.5 6.0 8.7 3.5 5.2 2.5 3.1 < 15 < 0.5 < 1.0 < 37 < 40 < 200 135 145 3.8 5.0

: tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak terganggu : tidak terganggu : tidak terganggu : tidak ada

Trauma Kapitis

Tgl 28 maret 2012 CT scan kepala tanpa kontras

Kesan : ICH frontal kanan, SDH ringan frontoparietal kanan serta SAH Tgl 29 maret 2012 MRI Kepala

Trauma Kapitis

Trauma Kapitis

Kesan : subdural hematom regio frontotemporoparietalis kanan setebal +/- 0.6 cm dan perdarahan kortex subkortex lobus frontoparietalis kanan +/- 70.2 cc yang menyebabkan udem hemispher cerebri kanan dan herniasi subfalcin ke kiri +/- 1.4 cm. Tidak tampak infark, lesi hemorhagik maupun SOL parenkhim otak. E. Diagnosis Diagnosis klinis Diagnosis topik : sefalgi : serebri

Diagnosis etiologi : trauma kapitis F. Terapi Medikamentosa : Non medikamentosa : Inj Ranitidin 2 x 1 amp Inj Cholinar 2 x 500 mg Inj Tramadol 2 x 50 mg Inj Ketorolac 3 x 30 mg IVFD Asering 500 cc/12 jam 14 tpm Inj Ceftizoxime 2 x 1 gr

Trauma Kapitis

Bed rest : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

G. Prognosis Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam H. Followup 30 maret 2012 S : sakit kepala semakin memberat, pandangan kabur, nafsu makan menurun, muntah 1 kali berisi makanan, pingsan selama 5 menit kemudian sadar kembali. O : ku/ ks : tampak sakit sedang, kompos mentis E4V5M6 TD 110/70 mmhg nadi 86 x/menit respirasi 18 x/menit suhu 36.5oc Status neurologi Rangsang meningeal Nervus cranialis Refleks fisiologis Refleks patologis Kekuatan motorik Sesibilitas A : diagnosis klinis diagnosis topik diagnosis etiologi P : operasi cito :TAK :TAK : +/+ : -/: 5555 5555 5555 5555 : rangasang raba baik : sefalgia : serebri : trauma kapitis

4 april 2012

Trauma Kapitis

10

S : sakit kepala berkurang, mual, muntah, bengkak di kelopak mata, tidak demam, nafsu makan baik, BAK normal, BAB normal O : ku/ ks : tampak sakit sedang, kompos mentis E4V5M6 TD 110/80 mmhg nadi 80 x/menit respirasi 22 x/menit suhu 36.5oc pemeriksaan fisik Kepala Mata THT Pulmo Cor Abdomen : normocefal : edema periorbita, sclera ikterik sulit dinilai / - , konjutiva anemis sulit dinilai / :TAK : SN vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/: BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-) : datar, supel, nyeri tekan (-), BU (+) normal

Status neurologi Rangsang meningeal Nervus cranialis Refleks fisiologis Refleks patologis Kekuatan motorik Sesibilitas :TAK : Parese N. VIII dekstra Parese N. XII sinistra : +/+ : -/: 5555 5555 5555 5555 : rangasang raba baik

CT scan kepala tanpa kontras post craniotomy e.c sdh dan ICH (2 april 2012) Kesan : tampak gambaran sisa perdarahan dengan edema frontal kanan disertai dengan deviasi midline ke kiri dan gambaran pneumatocel ringan dan subgaleal hematom frontotemporoparietooksipital kanan (post craniotomy).

Trauma Kapitis

11

A : diagnosis klinis diagnosis topik diagnosis etiologi

: Sefalgia berkurang, parese n. VIII sinistra dan n.XII : serebri : trauma kapitis

P : IVFD Asering 500 cc/12 jam 14 tpm Inj Ceftizoxime 2 x 1 gr Inj Ranitidin 2 x 1 amp Inj Cholinar 2 x 500 mg Inj Tramadol 2 x 50 mg Inj Ketorolac 3 x 30 mg