ASTHMA

Nyoman Agus Juliana

PENDAHULUAN
- Asthma : penyakit paru,dengan proses inflamasi kronis jalan napas, ditandai

dengan sumbatan aliran udara, hyperresponsiveness jalan napas - Proses inflamasi : interaksi berbagai sel, element celluler, cytokines yang mengakibatkan bronchospasm,chest tightness,batuk saat malam atau setelah aktivitas - Inflamasi jalan napas berhubungan dengan hyperreaktivitas jalan napas dan hyperresponsiveness bronchial

PATOFISIOLOGI - Mekanisme imun spesifik dan nonspesifik :

- antigen berikatan dengan IgE pada permukaan sel mast degranulasi sel mast release histamin,bradykinin,leukotrienes,plattelet activity factor,prostaglandin, neutrophil,eosinophil bronchoconstriksi - Aktivitas berlebih sistem saraf parasynphatis : histamin release, cold air,inhaled irritan,insrumentation endobronchialmerangsang vagal efferent bronchoconstriksi - Bronchocontriksi peningkatan resistensi aliran udara,menurunkan kecepatan ekspirasi hiperinflasi vantilation-perfusion mismatch hypoxia - Episode akut : hypoxemia tanpa retensi CO2

Keluhan dan gejala (sangat erat dg keadaan jalan napas) :

Bronkokonstriksi Edema mukosa bronkus Sumbatan mukus Obstruksi jalan napas

Resistensi arus ekspirasi Air trapping Hiperinflasi alveoli

Kontraksi diafragma terganggu

Otot-otot bantu pernapasan diaktifir

Awal : terdengar WHEEZING ekspiratoir Lanjut : WHEEZING ekspiratoir dan inspiratoir

Air Trapping :

inspirasi

ekspirasi

(Bronkokonstriksi)

(Edema mukosa bronkus)

(Sumbatan mukus)

airway secretions

Gambaran jalan napas pada orang normal & penderita asma dilihat melalui bronkoskopi

Normal

Asma

EPIDEMIOLOGI
- AS : 17,3 juta penduduk dengan asthma Prevalensi asthma pada masyarakat umum 5%,meningkat pada dekade terakhir - International : 130 juta orang dengan asthma Prevalensi 8-10X lebih tinggi pada negara berkembang,terutama pada masyarakat dengan pendapatan rendah - Mortalitas/Morbiditas : - meningkat pada 2 dekade terakhir - di AS : meningkat pada semua usia,sex dan angka mortalitas 5000 kematian/thn - sex ; sebelum pubertas angka kejadian 3X lebih tinggi anak laki - usia : anak-anak terjadi sebelum usia 5 thn,lebih dari setengahnya pada usia 3 thn

PENILAIAN DERAJAT BERATNYA SERANGAN ASTHMA

Anamnesa : - bagaimana beratnya serangan kali ini dibanding yang lain - berapa kali masuk rumah sakit - apakah pernah memakai respirator - berapa kali serangan terjadi - penggunaan steroid Fisik Diagnostik : - distress napas waktu istirahat - RR > 30 X/mnt - NADI > 130X/mnt - pulsus parodoksus - paradoxical thoracoabdominal motion - silent chest - confusion,lethargy,fatique

TABLE 1 ASTHMA SEVERITY CATEGORIZATION CRITERIA

Step

Symptoms (Wheeze)
> 0 on two or fewer days over the 7d > 0 more than 2 d, but less than 7 d, over the 7 d

Nighttime Symptoms

-Agonist Use > 0 uses on two or fewer of the 7d > 0 uses more than 2 d, but less than 7 d, over the 7d > 0 uses, but 2 uses, on each of the 7 d

Lung Function

Mild, intermittent

0 score each of the 7 nights 0 score each of the 7 nights

80% predicted for FEV1 80% predicted for FEV1

Mild, persistent

Moderate, persistent

> 0 on each of
the 7 d

> 0 score more than

1 night, but less than 4 nights, over the 7 nights

> 60% and < 80% predicted for FEV1

Severe, persistent

4 score on each of the 7 d

> 0 score on 4 nights over the 7 nights

> 2 uses on each of the 7d

60% predicted for FEV1

GEJALA KLINIS - WHEEZING :- derajat sedang : wheezing hanya pada akhir ekspirasi
- kegawatan meningkat : wheezing sepanjang ekspirasi - derajat berat : wheezing juga selama inspirasi - derajat paling berat : wheezing mungkin tidak ada - wheezing + : - cystis fibrosis,heart failure,vocal cord dysfunction - COUGHING : nonproduktive dan nonparoxysmal - CHEST TIGHTNESS/PAIN IN THE CHEST : mungkin gejala ini ada tanpa atau dengan gejala lain asthma,terutama exercise induced atau nocturnal asthma - NON SPECIFIC SYMPTOM : - INFANTS : bronchitis berulang,bronchiolitis,batuk dengan influenza - children : bronchitis chronis biasanya memiliki asthma

EPISODE SERANGAN - MILD EPISODE : sukar bernapas setelah aktifitas fisik,dapat berbicara dan tidur
berbaring - MODERATE SEVERE : sukar bernapas saat bicara, anak menangis pendek dan sulit makan - SEVERE EPISODE : sukar bernapas saat istirahat,tidak selera makan,duduk tegak, bicara sepatah-sepatah dan gelisah - EPISODE IMMINENT RESPIRATORY ARREST : drowsy dan bingung -

PENYEBAB : - Anak :dipicu precipitan,pola reaktivitas berubah dengan bertambahnya umur

infeksi virus seperti respiratory syncytial virus,bronchiolitis merupakan predesposisi asthma - infeksi pernapasan : virus,bakteri,parasit - irritans :- airborne substance : pollens,dust,asap rokok - obat-obatan : NSAID, aspirin - perubahan udara : tekanan barometric dan kualitas udara ( kelembaman ) - aktivitas : mekanisme masih belum jelas,kehilangan panas dan air dari jalan napas kmeningkatkan osmolality memicu lepasnya mediator - faktor emosional - gastroesophageal reflux - allergi dalam bentuk rhinitis,sinusitis,uri kronis

DIAGNOSTIK - SPIROMETRY : Obtructive : - FVC normal

- menurunnya FEV1 - menurunnya FEF 25-75 - PEAK FLOW METER :penilaian obstruksi,beratnya serangan - BRONCHIAL PROVOCATION TEST: - diagnosa BHR - hyperresponsiveness jalan napas terhadap zat ( histamin,methacolin ) - DARAH ; junlah eosinophil, IgE - EXERCISE CHALLENGE - FOTO THORAX : penyakit lain,atelektasis,pneumonia - FOTO SINUS PARANASAL : sinusitis - TEST ALLERGI : SKIN TEST - HISTOLOGIC : cell inflamatory,fibrosis,hypertrophy,hiperplasi

MINI WRIGHT PEAKFLOW METER

ARUS PUNCAK ESPIRASI ( APE ) PEAK EKSPIRATORY FLOW RATE(PEFR)

PENATALAKSANAAN ASTHMA
- FARMAKOLOGI - NONFARMAKOLOGI - National Asthma Education and Prevention Program : step down approach : - pengobatan high level therapy untuk mengontrol,kemudian diturunkan - evaluasi 1 -6 bulan - long atau short therm therapy berdasarkan kegawatan asthma - Konsultasi : allergi - Diet

BRONCHODILATOR - 2 AGONIST
- merangsang 2 receptor di bronchus bronchodilatasi - sebagai obat semprot sering digunakan,tetapi pada kasus berat tidak efektif - pemberian iv dengan efek samping : tachycardi,hipokalemi,dysrhytmia,tremor - 2 agonist : short acting dan long acting - 2 agonist parenteral : epinephrine dan salbutamol - dosis epinephrine : - infusion : 2-8 mg/mnt - subcutan : 0,3-0,5 mg tiap 20-30 mnt - via ETT : 5 ml dari 1 ; 10.000 - dosis salbutamol : - inhaler : 4-20 puffs/jam - nabulizer : 5-10 mg tiap 15 mnt - intravena : 4 mg/kg loading dose

2. METHYLXANTHINES : AMINOPHYLLIN
- untuk mencegah gejala dan terspi jangka lama - Aminophyllin : - cukup baik tapi tidak lebih baik dibanding 2 agonist - second line therapy - bronchodilator lemah,index therapeuticnya rendah - efek lain seperti meningkatnya contractility diafragma,mucociliary clearance, efek antiinflamasi - dosis awal 5-6 mg/kg BB,diberikan pelan-pelan 15 mnt,infusion continous 1 mg/kg, maintanance 0,3 mg/kg - interaksi :cimetidine ( H1 blocker),erytromycin,propanolol clearance lambat intoksikasi barbiturat,phenytoin,rifampicin,isoniazid,carbamazepin,loop diuretic mempercepat clearance

ANTICHOLINERGIC
- bukan first line therapy,sebagai tambahan terapi 2 agonist - Ipratropium : ( combivent,atrovent ) - muscarinic antagonist dan efektif untuk bronchidilator dengan mengurangi vagal bronchoconstion yang disebabkan histamin - pemberian : - MDI ( 4-8 puffs tiap 15 mnt ) - WN ( 0,25-0.5 MG - onset of action : 50-60 mnt - Glycopyrolate, Atropin - memberikan efek bronchodilation bila diberikan iv - dosis : SA 20 mg/kg Glycopyrolate : 10 mg/kg

MAST CELL STABILIZER - memblock respon asthma dini dan lambat

- stabilisasi membrane mast cell,menghambat pel;epasan mediator dr eosinophil dan cell epithel - sediaan obat : cromolyn sodium - golongan NSAID, digunakan untuk pencegahan, tidak untuk serangan akut - pemberian secara inhalasi - dosis 20mg dalam 2 cc, nebulizer tiap 6-8 jam

CORTICOSTEROID
Mengurangi dan mengatasi reaksi radang submucosa ( mengurangi oedem,sekret ) Mengurangi hyperresponsiveness jalan napas,menghambat produksi cytokines, Adhesi aktivasi protein,menghambat migrasi sel inflamatory Pemberian secara inhalasi jarang terjadi efek samping sistemik ataupun supresi kelenjar supraadrenal Pemberian corticosteroid dapat mansupresi hypothalamic putuitary adrenal. Tanda kekurangan hormon kelenjar adrenal : hipotensi,diare,vomiting,dehidrasi, oliguri,hiponatremi,hipokalemi,acidosis ( pemberhentian mendadak corticisteroid dosis tinggi dan cukup lama ) Pemberian > 6 hari dalam 6 bulan terakhir dan akan menerima stres operasi sebaiknya diberikan corticosteroid

LEUKOTRIENES MODIFIER
- Memblock pengenalan terhadap allergen sehingga cascade gejala tidak terjadi, sehingga dapat menurunkan frekwensi kambuh - Sediaan ; - Zafirlukast ( accolate ) - Montelukast - zileuton - Efek samping : headache, nausea

KESIMPULAN
- Asthma : penyakit paru,proses inflamasi kronis,sumbatan jalan napas, hyperreaktivitas,hyperresponsiveness - persiapan preoperasi dengan teliti - pengelolaan ansthesi