TERAPI FARMAKOLOGI SISTEM MUSKULOSKELEKTAL

Marsiana Anggraeni

Artitis Rematoid Gout Osteoartritis Fraktur

ARTITIS REMATOID
Definisi Umum : Penyakit yg menyerang sendi dan struktur atau jaringan di sekitar sendi.

150 jenis ( WHO )

Autoimmun Disease
penyakit dimana sistem kekebalan yang terbentuk salah mengidentifikasi benda asing, dimana sel, jaringan atau organ tubuh manusia justru dianggap sebagai benda asing sehingga dirusak oleh antibodi

Obat yang diberikan pada penderita penyakit rematik mempunyai dua tujuan : 1. Menghilangkan keluhan dan simptom inflamasi. 2. Bila mungkin menghentikan progresivitas penyakit. Untuk memperoleh hasil pengobatan yang baik, maka obat yang tepat dalam dosis yang tepat diberikan pada pasien yang sesuai, pada saat perjalanan penyakit yang tepat dan diberikan dalam jangka waktu yang optimal

TERAPI RA:
Non 1. 2. 3. 4. Farmakologik Edukasi Exercise Okupasi Dietetik

Farmakologik : 1. NSAIDs 2. DMARDs 3. Kortikosteroid 4. BRM

I. NSAIDs

Obat antiinflamasi (anti radang) non steroid, atau yang lebih dikenal dengan sebutan NSAID (Non Steroidal Anti-inflammatory Drugs) adalah suatu golongan obat yang memiliki khasiat analgesik (pereda nyeri), antipiretik (penurun panas), dan antiinflamasi (anti radang).

NSAID
1. Golongan salisilat (aspirin/asam asetilsalisilat, metil salisilat, magnesium salisilat, salisil salisilat, dan salisilamid), Golongan asam arilalkanoat (diklofenak, indometasin, proglumetasin, dan oksametasin). Golongan profen/asam 2-arilpropionat (diantaranya ibuprofen, alminoprofen, fenbufen, indoprofen, naproxen, dan ketorolac)

2. 3.

4. Golongan asam fenamat/asam N-arilantranilat (asam mefenamat, asam flufenamat, dan asam tolfenamat)
5. Golongan turunan pirazolidin (fenilbutazon, ampiron, metamizol, dan fenazon). 6. Golongan oksikam (piroksikam, dan meloksikam), golongan penghambat COX-2 (celecoxib, lumiracoxib), golongan sulfonanilida (nimesulide), serta golongan lain (licofelone dan asam lemak omega 3

Spesialite NO
1

GENERIK
Acetosal Aspirin

DAGANG

PABRIK
Bayer UAP Tempo Scan P Sterling W Fahreinheit Mecosin

(Acidum Acetylosalicylicum)

Aspilets Bodrexin Cafenol Farmasal Aspimec

Spesialite NO
2

GENERIK
Asam Mefenamat
(Acidum Mefenamicum)

DAGANG
Ponstan
Mefinal Benostan Mectan Asam Mefenamat Indo

PABRIK
Parke Davis
Sanbe Farma Bernofarm Prafa

Antalgin
(Methampyronum)

Novalgin
Ronalgin

Hoechst
Dexa Medica

Unagen

UAP

Spesialite

NO
4

GENERIK
Piroksikam
(Piroxicamum)

DAGANG
Feldene
Indene Biogesic

PABRIK
Pfizer
Kalbe Farma Biomedis Dexa Medica

Fenilbutazon

Irgapan

Ibuprofen

Arthrifen
Dolofen F Ibufen

Armoxindo
Tempo Scan P Bernofarm

Spesialite

NO
6

GENERIK
Indomethacin

DAGANG
Benocid Confortid Dialon

PABRIK
Bernofarm Dumex A Eisai

Obat Antiinflamasi Nonsteroid (OAINS=NSAID) AINS adalah obat-obat analgesik yang selain memiliki efek analgesik juga memiliki efek anti inflamasi, sehingga obat-obat jenis ini digunakan dalam pengobatan rheumatik dan gout. Contohnya ibuprofen, indometasin, diklofenak, fenilbutazon dan piroxicam.

Waktu paruh Obat Antiinflamasi Non Steroid

Komponen Waktu (jam)

Indometasin Sulindak Tolmetin Asam Mefenamat Asam Flufenamat Ibuprofen Naproxen Kalsium Fenoprofen Flurbiprofen Ketoprofen Piroksikam Diflunisal

Komponen Waktu (jam)

23 18 13 34 9 2 1215 3 4 135 45 812

Problem AINS Problem utama ialah keluhan gastrointestinal; semua OAINS : a. Menyebabkan dispepsia. b. Meningkatkan kemungkinan terjadinya ulkus peptikum. c. Meningkatkan kemungkinan terjadinya perdarahan saluran cerna bagian atas..

Dosis AINS
Obat Diklofenak Indometasin Asam Mefenamat Tolmetin Aspirin Dosis 50 mg b.d. atau 100 mg sekali sehari 25 mg , 75 mg, 100 mg td.s 500 mg t.d.s. 400 mg q.d.s. 400-600 mg dalam 4-6 dosis/hari

Ibuprofen
Ketoprofen Naproksen Piroksikam

400-800 mg t.d.s.
100 mg b.d. or t.d.s., 100 mg (slow release) sekali sehari atau b.d. 500 mg b.d. 20 mg sekali sehari

DMARDs = Disease Modifying Arthritis Rheumatoid Drugs ( 1-6 bln )

memperlambat progress penyakit RA.
-

Semua Px RA adlh kandidat u trp DMARDs. Efektif jika digunakan sedini mungkin, sjk 3 bln diagnosis RA ditegakkan. Manfaat baru muncul stlh bbrp bln, meski remisi sempurna jarang tercapai.

DMARD,s generasi I yg sdh mulai ditinggalkan : senyawa emas, penisilamin dan azatriopin. Zat2 tersendiri : 1. Hidroksiklorokuin ( HCG ) - di Indonesia plg byk digunakan, cz murah. - efektifitas rendah dibandingkan DMARDs lain. - dosis > 400 mg : gangguan retina. 2. Sulfasalazin ( SSZ ) - bekerja lbh cpt dr HCG - Krg disukai cz ES mual, muntah - Dosis awal 500 mg/hari, kmd ditingkatkan sp 4x500 mg tiap mgg,jk ada perbaikan diturunkan sd 1000 mg/mgg.

3. Metotrexat ( MTX ) - Sbg DMARDs dosis yg digunakan lbh rendah, 7,5 15 mg/ minggu. - ES : gastric irritation dan stomatitis - KI : Px DM, Obese dan gangguan fgs hati. - Berikan Leucovorin ( aas, folinat ) u ES MTX
sampai saat ini MTX masih berada di First line DMARDs 4. Cyclosporin- A ( CS-A ) - merpkan AB & immunosupresan. - KI : Px ginjal, hipertensi,epilepsi.

5.Leflunomide ( LFM ) - khasiat setara MTX. - alternatif u Px tg intoleran MTX.

- menghambat tirosin kinase. - teratogenik dan hepatotoksik - lakukan pemeriksaan fgs hati tiap 2 mgg. - dosis awal 100 mg/hari slm 3 hari berturut2 dan dilanjutkan 20 mg/hari. - KI : terapi rifampisin, hepatitis,immunodefisiensi berat. Caution DMARDs: Kontrol darah tepi untuk semua DMARds, kecuali HCG dan Leflunomide.

III. Kortikosteroid
1. Untuk RA yg berat dan mengancam jiwa,ex: sdh tjd vaskulistis. 2. Sbg Bridging Therapy slm menunggu DMARDs mulai bekerja.

3. Dimulai dgn Glukokortikoid dosis rendah setara prednison 10 mg pada pagi hari.
4. Jk tjd peradangan berat pd 1 atau 2 persendiaan,dpt diberikan Triamcinolon acetonid / heksasetonid i.a 5. ES Osteo :tambahkan suplemen Ca2+ 1500 mg,vit D 400-800 mg & estrogen bifosnat.

Kortikosteroid Di bidang reumatologi digunakan 2 (dua) sediaan kortikosteroid yang masing-masing mempunyai indikasi berbeda yaitu : A. Kortikosteroid sistemik. (Prednison/prednisolon) B. Suntikan kortikosteroid lokal (intraartikuler).

Suntikan kortikosteroid lokal dapat dikerjakan dengan dua cara yaitu : 1) Suntikan intraartikuler; dilakukan penyuntikan langsung ke dalam sendi. 2) Suntikan non artikuler - dilakukan penyuntikan ke dalam sarung tendon.

Indikasi Pemberian Kortikosteroid Menghilangkan gejala peradangan : peradangan rematoid, peradangan tulang sendi (osteoartritis) dan peradangan kulit, termasuk kemerahan, bengkak, panas dan nyeri yang biasanya menyertai peradangan.

Obat-obat Kortikosteroid
Aktivitas Obat (Generik)
Contoh (Patent) Anti-Inflamasi Topikal Retensi Na Bentuk Sediaan

Glukokortikoid kerja singkat (8jam)

Oral, suntikan, topikal
Oral, suntikan, topikal

Hidrokortison

Cortef

1 0,8

1 0

1 0,8

Kortison

Cortone

Aktivitas Obat (Generik)

Contoh (Patent) Anti-Inflamasi Topikal Retensi Na Bentuk Sediaan

Glukokortikoid kerja sedang (1836 jam) Prednison Prednisolon Metilprednisolon Triamsinolon Fluprednisolon
Hostacortin Delta-Cortef, Prelone Medrol, Medixon Kenacort, Azmacort 4 0 0,3 Oral Oral, suntikan, topikal Oral, suntikan, topikal Oral, suntikan, topikal

0,3

Cendoderm

15

Oral, topikal

Aktivitas Obat (Generik)

Contoh (Patent) Anti-Inflamasi Glukokortikoid kerja lama (1-3 hari) Oral, suntikan, topikal Oral, suntikan, topikal Topikal Retensi Na Bentuk

Betametason

Celestone Oradexon, Decadron Dillar, Monocortin

25-40

10

Deksametason

30

10

Parametason

10

Oral, suntikan

Mineralokortikoid Florinef, Astonin Oral, suntikan, topikal

Fludrokortison

10

10

250

Desoksikortikosteron

20

Suntikan, pelet

IV. BRM= Biologic Response Modifiers Dasar terapi BRM :

Berdsrkan patogenesis RA, terutama mengenai peran sitokin dlm proses inflamasi & destruksi jaringan, a.l : Interleukin-1 /IL-1 dan Tumor necrosis /TNF- BRM yg disetujui FDA & POM : 1. Inhibitor TNF- - Etanercept ( ETC ) = Enbrel ( Wyeth ) - Infliximab ( IFX ) 2. Antagonis Reseptor IL-1 - Anakinra ( ANK ) = Kineret ( USA )

GOUT = arthritis urica

Gangguan pd met as.urat yg berakibat mengendapnya kristal2 monosodium urat monohidrat

Manifestasi Klinis : 1. Arthritis 2. Tofi 3. Batu ginjal Gejala : 1. rasa sakit biasanya tjd pd mlm hari. 2. daerah tofi yg khas adalah pangkal ibu jari kaki sebelah dalam, lutut dan pada daerah telinga. Kadar normal : pria : 3,5 7,2 mg /dl wanita : 2,6 6,0 mg/dl

Penatalaksanaan
1.

Urikosurik ( as.urat urin < 1000 mg/24 jam ) mencegah reabsorpsi as.urat pd tubulus ginjal. ex : - probenesid dosis awal 0,5 mg/hari. - sulfinpirazon

Aspirin dapat menghambat kerja dr probenesid & sulpinfirazon

2.

3. 4.

5.

Inhibitor Xantin Oksidase ( > 1000 mg/24 jam ) ex : Allupurinol. Kolkisin OAINS / Kortikosteroid Analgetik selain aspirin

Obat pada Artritis Gout

Dalam penatalaksanaan artritis gout umumnya digunakan tiga jenis obat yaitu : 1) AINS untuk menekan inflamasi; hampir semua jenis AINS dapat digunakan pada dosis yang adekuat dengan hasil memuaskan. 2) Colchicine merupakan drug of choice pada keadaan akut. Biasanya diberikan satu tablet (0,6 mg) tiap jam sampai rasa nyeri berkurang, maksimal 12 tablet/24 jam. Efek samping bila dosis terlalu banyak ialah nausea dan diare. 3) Obat yang menurunkan kadar asam urat; ada dua jenis yaitu : a) Obat urikosurik, yang bekerja dengan jalan meningkatkan ekskresi asam urat melalui ginjal. Dengan demikian digunakan pada penderita dengan ekskresi asam urat dalam urine di bawah normal (under excretion). Ada dua jenis yaitu probenesid dan sulfinpirazon. .

b) Alopurinol, yang bekerja dengan jalan menghambat produksi asam urat melalui rantai hipoxantin-xantin-asam urat. Indikasi pemberian alopurinol ialah pada penderita gout dengan : 1. Respons kurang nyata dengan obat urikosurik, misalnya penderita dengan gangguan fungsi ginjal. 2. Alergi terhadap obat urikosurik. 3. Batu asam urat di ginjal atau saluran kemih. 4. Tofi yang masif. 5. Hiperurikemia

Sindrom klinis yg ditandai dgn menipisnya kartilago secara progresif, disertai dgn terbentuknya tulang baru pd tepi sendi (osteofit) yang berupa benjolan.

Etiologi / Risk Factor : 1. Usia > 40 th, wnt >>> 2.pembebanan sendi yang sangat berlebihan - pekerjaan - obesitas 3. cedera

Diagnosis:

1.hanya ditegakan berdasarkan gejala dan pemeriksaan sinar rontgen (x-ray) 2. Tes darah tdk berarti, cz semua normal
Gejala :

hsl

nyeri pada sendi yang terkena OA, terutama pd saat bergerak akan terdengar suara gemeretak.
7-an terapi :

menghilangkan nyeri dan inflamasi, kekakuan sendi serta mengurangi progress penyakit.

Penatalaksanaan :

SYSDOA= Symptom Modifying Drugs for OA 1. OAINS non spesifik a. Kondrodegeneratif : ex: indometasin, aspirin, ibuprofen dan naproksen. b. Kondronetral : diklofenak. c. Kondroprotektif : piroksikam as.tioprofenat Jgn lupa berikan gastroprotektor .
A.

2. OAINS Cox-2 Inhibitor 3.Kondroprotektor Agent ( 4-6 bln ) ex : Glukosamin Sulfat, Kondroitin Sulfat dan Hyaluronic Acid.

B.DMOADs = Disease Modifying OA Drugs

digunakan penyakit.

untuk

mengurangi

progress

DMOADs msh dlm tahap penelitian, but ada bbrp yg potensial : - Tetrasiklin - Glycosaminglycan - Pentosan Polisulfat - Growth Factor & sitokin - Transplantasi stem cell

Fraktur adalah terputusnya hubungan atau kontinuitas tulang karena stress pada tulang yang berlebihan (Luckmann and Sorensens, 1993 : 1915)

PENATALAKSANAAN PENGOBATAN FARMAKOLOGI

Pengobatan bagi fraktur tulang melibatkan agen nonsteroidal anti-inflammatory dan analgesic. Dapat juga ditambah antibiotic dan profilaksis tetanus apabila diperlukan terutama untuk fraktur terbuka

Nonsteroidal (NSAIDs)

anti-inflammatory

agents

Pengobatan ini mempunya efek analgesic dan antipiretik. Mekanisme kerjanya menghambat aktivitas siklooksigenase dan sintesis prostaglandin

Ibuprofen (Ibuprin, Advil, Motrin):

Obat pilihan utama digunakan untuk mengurangkan rasa sakit ringan hingga sedang jika tiada kontraindikasi. Ia menghambat reaksi inflamasi dan nyeri dengan menghambat aktivitas siklooksigenase dan sintesis prostaglandin.

 Naproxen (Anaprox, Naprelan, Naprosyn)

: digunakan untuk meredakan nyeri ringan hingga sedang. Ia menghambat reaksi inflamasi dan nyeri dengan menghambat aktivitas siklooksigenase dan sintesis prostaglandin.

Acetaminophen (Tylenol, Panadol, aspirin-free Anacin): Ubat pilihan utama untuk rawatan nyeri pada pasien yang hipersensitif kepada NSAIDs atau aspirin, dengan penyakit gastrointestinal proksimal atau oasien yang mengambil antikoagulan oral.
Acetaminophen and codeine (Tylenol #3): Digunakan untuk menghilangkan rasa nyeri ringan hingga sedang.

.Hydrocodone bitartrate and acetaminophen (Vicodin ES): Digunakan untuk menghilangkan rasa nyeri ringan hingga sedang.
Oxycodone and acetaminophen (Percocet): Digunakan untuk menghilangkan rasa nyeri ringan hingga sedang. Merupakan obat pilihan utama untuk pasien dengan hipersensitif aspirin.

Immunoglobulins
. Pasien yang belum diimunisasi terhadap Clostridium tetani harus diberikan tetanus immuneglobulin.

Tetanus immune globulin (Hyper-Tet): digunakan untuk imunisasi pasif bagi pasien dengan luka yang kemungkinan terkontaminasi dengan spora tetanus.

Toxoids
Digunakan sebagai imunisasi tetanus. Direkomendasi sebagai injeksi booster bagi imunisasi yang sebelumnya untuk mengelakkan terjadinya lethal symdrome.

Tetanus toxoid : digunakan untuk penghasilan imuniti tubuh terhadap tetanus pada sebagian pasien. Tetanus dan difteria toxoid diimunisasi pada dewasa dan anak-anak lebih 7 tahun. Dosis booster diperlukan untuk mengekalkan imuniti terhadap tetanus sepanjang hayat.

1. Ny Pa , 65 thn, obese sering mengeluh nyeri di lengan dan kaki, sulit mengangkat kaki dan tangan. Pada betis terdapat banyak varises. Obat yang dikonsumsi selama ini adalah Voltadex 50 mg. Bila minum obat, nyeri berkurang. Bila obat habis keluhan datang.. Diagnosa dokter osteoarthritis, disarankan Ibuprofen dan injeksi asam hyaluronat intraartikuler.