FICHA DE EVALUACIN AUDIOMTRICA

FECHA: 08/04/2013 Empresa: SI

X NO

EMPRESA: SECURITAS SAC-6 EDAD: 27 AOS SI NO X X X X X X X

APELLIDOS Y NOMBRES: FIESTA LOPEZ WILIAN CONDICIONES Exposicin a ruido en las ltimas 12 horas Trabajo en ambiente ruidoso las ltimas 12 horas
Consumo de Alcohol y/o drogas hipnoinductoras entre las 24 horas Viaje reciente con cambio de altura

Presenta sntomas de resfro Trasnocho Ansiedad o estrs Conductos auditivos permeables (OI TAPON IMPACTADO)

Las condiciones del evaluado en el momento del Examen son: OPTIMAS:_________ ACEPTABLES:___ __X_____ NO ACEPTABLES:_________

SINTOMAS ACTUALES Sordera (DISMINUCION DE LA AUDICION EN OI) Zumbidos Vrtigo Otalgia Secrecin otica ANTECEDENTES MDICOS Y MORBIDO OTOLOGICOS Infecciones auditivas Infecciones orofaringeas Exposicin a ruido laboral: (5 AOS SIN USO DE EPP) Accidentes traumticos auditivos Golpe ceflico considerable Uso de medicamentos ototxicos o tto. de TBC Realizo servicio militar (prcticas de tiro) Prctica de deportes submarinos o areos Realiz la prueba:

SI

NO X X X X X

SI

NO X X

X X X X X X

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