Kuesioner Penelitian HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN KEPATUHAN MINUM OBAT PASIEN SKIZOFRENIA DI POLIKLINIK RUMAH SAKIT ERNALDI

BAHAR PROVINSI SUMATRA SELATAN TAHUN 2013

I. Petunjuk pengisian kuesioner : a. Isilah semua data anda pada tempat yang tersedia dengan benar b. Berilah tanda () pada jawaban yang menurut anda benar pada kolom yang tersedia c. Isilah kuesioner ini dengan teliti dan jujur

II.

Identitas responden : 1. Nomor Responden 2. Tanggal Pengisian 3. Inisial 4. Umur 5. Jenis Kelamin 6. Status Perkawinan : : : : : : laki-laki Kawin Cerai 7. Pekerjaan : PNS Karyawan swasta Buruh
C

Perempuan Belum kawin

Wiraswasta Petani

lain-lain, sebutkan.........

8. Pendidikan 9. Agama

: :

SD Islam Katolik

SMP

SMA

PT

Kristen Hindu Budha

10. Alamat

Jawablah pertanyaan di bawah ini! Berilah tanda () pada jawaban yang menurut anda benar pada kolom yang tersedia

A. Dukungan Keluarga

No.

Pernyataan

Selalu Sering

Kadangkadang

Tidak Pernah

1.

Keluarga menemani pasien pergi kontrol ke Rumah Sakit

2.

Keluarga

mempersiapkan

obat

untuk

diminum pasien 3. Keluarga membantu pasien dalam minum obat 4. Keluarga mengawasi pasien dalam minum obat 5. Keluarga memotivasi pasien dalam minum obat 6. Keluarga membantu pasien dalam

menyelesaikan pekerjaan sehari-hari 7. Keluarga membantu pasien dalam

menyelesaikan masalah 8. Keluarga menjaga dan merawat pasien saat sakit 9. 10. Keluarga membiayai pengobatan pasien Keluarga mengajak pasien bicara tentang masalah yang dihadapinya

B. Kepatuhan Minum Obat Pasien Skizofrenia No. Pernyataan Selalu Sering Kadang- Tidak kadang 1. Pasien minum obat sesuai yang dianjurkan oleh dokter 2. Pasien teratur dalam minum obat yang diresepkan oleh dokter 3. Pasien mengetahui jadwal minum obat setiap harinya 4. Pasien menyadari pentingnya pernah

minum obat 5. 6. 7. 8. 9.
Pasien kontrol ke dokter sesuai yang dijadwalkan

Pasien malas minum obat Pasien menolak untuk minum obat Pasien minum obat seingatnya saja Pasien minum obat tidak sesuai jadwal

10.

Pasien datang ke dokter kalau obatnya habis