EXAMENUL NEUROLOGIC

Scopul examenului neurologic este de a determina nivelul de dezvoltare neuropsihic i de a detecta semnele clinice ale unei eventuale leziuni organice a SNC sau a sistemului neuromuscular. Examenul neurologic la copil trebuie s in seama de evoluia rapid a funciilor neurologice ncepnd de la natere i trebuie s nceap cu: a) datele de anamnez: antecedente prenatale: afeciunile genetice din familie, consanguinitatea, vrsta i starea de sntate a mamei, numrul de avorturi anterioare, evoluia sarcinii, consumul cronic de alcool, drogurile, medicamentele i existena bolilor asociate (diabet zaharat, toxemie, infecii, etc.); antecedente perinatale: malpoziiile fetale, patologia cordonului ombilical, ruperea prematur a membranelor; antecedente postnatale: scorul Apgar, parametrii antropometrici la natere (greutate, talie, PC, perimetrul toracic), prezena unor eventuale anomalii evocatoare pentru o afeciune neurologic; la sugar i copilul mic sunt importante antecedentele personale patologice viznd n particular afeciunile neurologice i istoricul de dezvoltare psihomotorie. b) examenul general: - examenul tegumentelor: se va preciza coloraia indicnd dac este normal, palid, icteric, cianotic, etc; se vor cerceta markerii cutanai indicatori importani ai infeciilor congenitale sau diatezelor hemoragice. Petele caf au lait, pistruii axilari sau inghinali pot fi prezeni de la natere la nou-nscutul cu neurofibromatoz tip 1, iar maculele hipopigmentare la cei cu scleroz tuberoas. Un nev vascular facial localizat n zona ramului oftalmic al nervului trigemen este prezent de la natere n sindromul Sturge-Weber. Un smoc de pr sau lipom la nivelul regiunii sacrate poate indica o anomalie la nivelul mduvei spinrii sau structurilor nconjurtoare. - anomaliile congenitale cardiace, pulmonare, ale tractului gastrointestinal sau ale altor structuri pot fi asociate cu anomalii n dezvoltarea creierului. Prezena dismorfismului facial prezice cu mai mult acuratee anomaliile creierului. - calitatea plnsului poate sugera tulburri neurologice. Plnsul nou-nscutului la termen este n general puternic i viguros. Nou-nscutul slbit sau sedat va plnge scurt sau numai scncete. Un plns de tonalitate crescut este frecvent asociat cu anomalii neurologice.

Examenul neurologic al nou-nscutului

Estimarea vrstei gestaionale (VG) este esenial pentru interpretarea examenului neurologic la nou-nscut, deoarece rspunsurile se modific cu maturitatea neonatal. De exemplu, reflexul de suciune este n general imatur naintea vrstei de 32 sptmni de gestaie. Absena lui n acest moment este normal. n practic se recomand ca primul examen neurologic s fie realizat dup 3 zile de la natere. nainte de examinare se nregistreaz cteva informaii de baz: cu ct timp nainte de examen copilul a mncat, cum este alimentat, numrul de scaune, ce medicamente a primit, rezultatul unor examene particulare, frecvena vrsturilor, temperatura copilului (cei febrili sunt nelinitii i iritabili). Date ca mnnc cu dificultate sau pare foarte somnolent trebuie s stea n atenia examinatorului. Examenul se mparte n: 1. perioada de observaie care are loc atunci cnd copilul se odihnete linitit; 2. examenul propriu-zis cnd copilul este dezbrcat i aezat pe masa de consultaie. Prechtl descrie 5 stri diferite ale nou-nscutului: - stadiul 1: ochi nchii, respiraie regulat, fr micri; - stadiul 2: ochi nchii, respiraie neregulat, fr micri importante, fr plns; 1

- stadiul 3: ochi deschii, fr micri importante; - stadiul 4: ochi deschii, activitate motorie fr micri importante, fr plns; - stadiul 5: ochi deschii sau nchii, plns. Examinarea copilului n stadiul 3 este cea mai indicat. n baza acestor criterii fiecrui copil i se atribuie un scor; acest scor trebuie stabilit dup mai multe reprize de observaie, n cursul examenului clinic. n stare de repaus se urmrete poziia membrelor i a capului n raport cu trunchiul. n poziie supino nou-nscutul normal prezint o poziie simetric cu membrele semiflectate i coapsele n uoar abducie; chiar de la natere este prezent controlul tonusului postural cefalic. Deviaiile patologice de la poziia normal pot fi: -poziia de broasc cu membrele abandonate pe planul de sprijin; -opistotonus cu capul retroflectat i membrele inferioare extinse; -capul mereu ntors n aceeai direcie i poziie asimetric a membrelor; -flexia accentuat a membrelor superioare i inferioare; -minile mereu ridicate n faa gurii. Activitatea motorie spontan va fi evaluat n stadiul 4 i va fi codificat ca fiind normal atunci cnd intereseaz alternativ braele i gambele. Tipul de micare este definit prevalent n flexie, prevalent n extensie sau n limite normale. Se va consemna rapiditatea, simetria i asimetria micrilor, prezena micrilor atetozice, tremurturilor i a altor micri anormale. Activitatea motorie spontan variaz considerabil la nou-nscut. n cursul somnului se pot observa tresriri, precum i micri fine ale extremitilor. n stare de veghe se constat micri de extensie i flexie alternative la nivelul membrelor cu vitez i intensitate medie; de asemenea se mai pot constata micri atetozice la nivelul membrelor superioare. La nou-nscuii maturi n primele 2 zile de via se nregistreaz tremurturi normale cu frecven nalt i amplitudine joas; dup vrsta de 4 zile prezena acestui tremor chiar i numai n cursul plnsului trebuie considerat suspect. Starea de contien Examinarea statusului mental al nou-nscutului urmrete trecerea cu uurin ntre strile de alert, abilitatea de a se orienta la stimuli i localizarea stimulilor. Nou-nscutul la termen are 6 stri mentale recunoscute, dou n somn (activ i linitit) i 4 n starea de veghe, variind de la somnolen pn la plns intens (tabel 1.). Tabel 1. Stri patologice ale contienei la nou-nscut. Letargie Contient, dar menine cu dificultate starea de veghe. Normal pn la 26 sptmni de gestaie. Obnubilare Se trezete la stimuli nedureroi, dar rspunsul este lent i nu-l menine. Stupoare Rspunde numai la stimuli dureroi. Com Nu poate fi trezit de nici un stimul. Examenul capului i gtului Examinarea craniului presupune msurarea circumferinei occipito-frontale (PC) i aprecierea fontanelelor i suturilor. La inspecie forma craniului poate sugera o eventual craniostenoz ce afecteaz diferite suturi craniene. n acelai timp un cap mare cu bombarea regiunii anterioare poate sugera o hidrocefalie. Efuziunile subdurale bilaterale produc deseori un cap mare cu o lime anormal. Trebuie cutate semnele unor traumatisme obstetricale cum ar fi echimozele, cefalhematomul sau fracturile cu nfundare. Apoi trebuie msurat i nregistrat PC (n medie 34-36 cm), omiterea acestuia determinnd ulterior mari dificulti n interpretarea unor anomalii ale circumferinei craniene (hidrocefalie, microcefalie). S-a artat c perimetrul cranian se coreleaz strns cu viitoarea dezvoltare a capului, 2

creierului i n ultim instan cu viitorul nivel de inteligen. n mod normal PC crete cu 2 cm/lun n primele 3 luni, cu 1 cm/lun n urmtoarele 3 luni i cu 0,5 cm/lun dup vrsta de 6 luni. Fontanela anterioar, situat la jonciunea suturilor coronare, metopice i sagital are o form romboidal cu un diametru mare de aproximativ 1,52,1 cm i prezint pulsaii sincrone cu pulsul. Tensiunea sa reflect presiunea intracranian subiacent, fontanela fiind n mod normal supl, depresibil la palpare; bombeaz n timpul plnsului i n HIC. Se nchide n mod obinuit la 18 luni. Se va descrie expresia feei i toate anomaliile care se regsesc la nivelul ei. Exist 5 expresii standard ale feei i anume: linitit, atent, agitat, plngtoare, posomort. Se vor nota existena unor eventuale asimetrii la nivelul feei, edeme, aspectul i deschiderea fantei palpebrale, anul nazolabial, asimetrii ale gurii, eventuale malformaii ale buzelor, nasului, urechilor, adesea asociate unor leziuni neurologice. n cele din urm trebuie realizat ascultaia craniului pentru a depista existena unui eventual suflu, prezena acestuia ridicnd suspiciunea de malformaie vascular. Gtul trebuie examinat mpreun cu capul. Depistarea unui opistotonus sau a unei retracii a gtului poate sugera o iritaie meningian datorat unei hemoragii intracraniene, meningite sau rar unor tumori ale fosei posterioare sau ale mduvei spinrii. Ulterior trebuie examinat cu atenie coloana vertebral pe toat lungimea ei pentru eventuale semne ale unui disrafism spinal. Examinarea ochilor (vezi examenul nervilor cranieni II, III, IV, VI). Examenul nervilor cranieni Toi nervii cranieni sunt funcionali la natere i trebuie evaluai. Nervul olfactiv (I) Olfacia este prezent de la vrsta de 32 de sptmni i este bine dezvoltat la nou-nscut. Pentru evidenierea ei se poate folosi metoda propus de Sarnat care arat c plasarea n faa narinelor a unui tampon mbibat ntr-o soluie mentolat declaneaz o reacie de supt. Nervul optic (II) Vederea este prezent de la vrsta de 28 de sptmni, nou-nscutul fiind capabil s fixeze un obiect cu condiia ca acesta s fie luminos i bine contrastat. Nou-nscutul are o acuitate vizual de aproximativ 20/150 i manifest preferine pentru anumite forme. Testarea neurologic este n mod obinuit limitat la fixarea feelor sau obiectelor luminoase. Examenul fundului de ochi la nounscut este dificil de realizat n mod uzual pentru c pupilele sunt mici i ochii sunt n general nchii. Examenul FO se poate realiza n general n timpul suptului, deoarece atunci se produce o deschidere a fantelor palpebrale. Examenul FO poate releva prezena unei palori, hipoplazii sau anomalii sugernd o displazie septo-optic. Glaucomul i cataracta pot fi prezente de la natere. Retina poate prezenta aspect de corioretinit (semn al unei infecii congenitale cu CMV, T. gondi), modificri pigmentare (rubeol congenital), pat roie cireie (boala Tay-Sachs, Niemann-Pick), hemoragii retiniene (natere traumatic). Nervii oculomotori (III, IV, VI) Primul aspect care trebuie studiat este poziia ochilor n repaus. Semnele anormale ce pot fi gsite sunt reprezentate de strabism i de poziia n apus de soare. Un strabism constant este patologic i reflect o paralizie de nerv VI. Semnul n apus de soare poate fi prezent tranzitoriu la unii prematuri normali, poate fi provocat de ndeprtarea brusc a unei lumini sau de modificri ale poziiei corpului, dar de cele mai multe ori reprezint un semn de HIC. n continuare trebuie studiate micrile oculare spontane i provocate. Nou-nscuii sntoi pot urmri cu uurin obiectele din primele zile de via la o distan de 30,5 cm. Reflexul vestibulo-ocular poate fi utilizat pentru a furniza informaii cu privire la micrile oculare n plan orizontal sau vertical: se ine nou-nscutul vertical i se ntoarce complet fr a-i modifica poziia capului, determinndu-se astfel reflexul vestibulo-ocular. Atunci cnd capul este rotit pasiv pot fi observate aa numitele micri ale ochilor de ppu (micri ale globilor oculari n sens invers rotirii capului). Prezena nistagmusului optokinetic permite evaluarea micrilor orizontale ale globilor oculari. 3

Pupilele nou-nscutului sunt n mod normal egale; ocazional poate fi ntlnit sindromul Claude Bernard-Horner ce se prezint cu mioz unilateral, ptoz palpebral i enoftalmie. Ptoza palpebral mai poate surveni i n cazuri rare de miastenie grav congenital, distrofie miotonic, miopatii congenitale, disfuncie de nerv III. n unele cazuri de ptoz congenital poate fi prezent fenomenul Marcus Gunn, caracterizat prin ridicarea reflex a pleoapei ptozate produs de micrile mandibulei n timpul suptului i plnsului. Reacia pupilar la lumin se observ la nou-nscuii cu VG >30 de sptmni; prezena unei asimetrii pupilare la lumin indic ntotdeauna anomalii neurologice. Nervul trigemen (V) Sensibilitatea feei poate fi testat prin ciupiri fine care declaneaz o grimas. Nervul trigemen realizeaz inervaia motorie a muchilor maseteri i pterigoizi, aprecierea activitii acestora putnd fi fcut prin intermediul suptului i a reflexelor de supt i de fixare pentru supt. Nervul facial (VII) Examinarea se face att n repaus ct i n timpul plnsului tiind c anomaliile faciale sunt destul de frecvente la aceast vrst. Trebuie menionat ns c la nou-nscut mandibula poate da o asimetrie aparent a feei datorit poziiei n uter. Pentru a vedea dac este vorba despre o veritabil asimetrie facial va trebui s examinm marginile alveolare ale mandibulei i ale maxilarului superior pentru a vedea dac ele sunt paralele. Absena congenital sau hipoplazia muchiului depresor al comisurii bucale (sindromul cardio-facial, paralizia Huffnagel), care survine la 0,5-1% din nou-nscui, poate mima o paralizie de facial de partea opus care se caracterizeaz prin asimetria ovalului bucal i devierea sa de partea sntoas n timpul probelor dinamice. Anomalia este frecvent nsoit de malformaii congenitale cardiace, hipotrofie somatic, anomalii vertebrale i costale i disgenezie renal, necesitnd realizarea diagnosticului diferenial cu paralizia cerebral. Nervul acustico-vestibular (VIII) Auzul ncepe n uter, rspunsurile la stimulii auditivi fiind observate la nou-nscui cu vrste gestaionale de 28 de sptmni sub form de clipit sau tresriri. Nou-nscutul la termen rspunde mai subtil, deschiznd ochii, oprindu-i activitatea motorie, modificndu-i ritmul respirator sau deschizndu-i gura. Auzul este verificat clinic prin reflexul cohleo-palpebral, precum i prin utilizarea PEA, n special, dac copilul prezint o afeciune cum ar fi meningita n care pierderea auzului este o complicaie frecvent. Nervii IX, X, XI, XII Gustul se testeaz rar la nou-nscut. El are o preferin ctre alimentele dulci manifestat prin accelerarea ritmului cardiac. Suciunea este prezent de la vrsta de 28 de sptmni, devenind mai susinut de la 32 de sptmni. Suciunea i deglutiia sunt evaluate n momentul alimentaiei permind copilului s sug degetul examinatorului. La nou-nscutul normal coordonarea celor dou funcii este perfect. Evaluarea acestor dou funcii aduce date importante despre integritatea anatomo-funcional a trunchiului cerebral. Evaluarea contraciei muchiului sternocleidomastoidian este dificil la nou-nscut. Examenul limbii nu prezint elemente caracteristice pentru aceast vrst. Examenul funciei motorii Tonusul muscular este apreciat prin observarea poziiei nou-nscutului n repaus i aprecierea rezistenei musculare la micrile pasive. Pentru a proba rezistena la mobilizare pasiv se mic n manier ritmic i simetric ambele membre superioare i inferioare la amplitudine maxim. Fora muscular este apreciat prin urmrirea micrilor spontane i provocate ale nounscutului i prezena reflexelor specifice. Tonusul muscular se apreciaz pe diferite segmente ale corpului. La nivelul gtului se ncearc apropierea mentonului de acromion mai nti la dreapta i apoi la stnga; normal se constat o rezisten puternic la aceast manevr. La nivelul membrelor superioare se folosesc urmtoarele manevre:

a) manevra de retur n flexie a membrelor superioare: const n traciunea n jos a membrelor superioare urmat de o relaxare brusc. Se produce o flexie brusc i simetric a antebraului pe bra, dnd impresia unui fenomen de resort. b) manevra fularului: se ncearc aducerea minii copilului ct mai aproape de umrul opus. n mod normal se constat o rezisten crescut, cotul nu atinge linia median a toracelui. c) balotarea minii: se imprim articulaiei pumnului copilului o micare de dute-vino i se apreciaz calitatea frnrii efectuate de copil. n mod normal exist o bun frnare ce mpiedic balotarea. La nivelul membrelor inferioare se folosesc urmtoarele manevre: a) msurarea unghiului popliteu: se aeaz copilul n poziie supino, se face extensia gambei pe coaps (cu bazinul fixat ferm pe planul de examen) pn la punctul de rezisten maxim; unghiul normal este de 900; unghiul > 1000 indic hipertonie, iar < 800 indic hipotonie. b) msurarea unghiului piciorgamb: unghiul de flexie al piciorului pe gamb este fix i aproximativ nul; unghiul > 00 indic hipertonie. c) manevra clci-ureche: membrele inferioare n extensie sunt aduse n apropierea feei copilului; se constat o rezisten la aproximativ 900. d) msurarea unghiului adductorilor se realizeaz prin abducia forat a coapselor (cu membrele inferioare n extensie); valoarea normal este cuprins ntre 70-800. e) balotarea piciorului se practic la fel ca la membrul superior. La nivelul trunchiului se apreciaz flexia anterioar, lateral i posterioar. Normal flexia anterioar i cea lateral sunt uor de realizat, n timp ce cea posterioar este foarte limitat. Examinarea reflexelor Reflexele osteo-tendinoase (ROT) bicipital i rotulian pot fi prezente sau absente la nounscutul la termen. Dac sunt prezente sunt mai accentuate n primele 2-3 zile de via. Celelalte ROT sunt rar prezente. Prezena ctorva secuse ale clonusului gambei sunt n mod obinuit considerate ca normale la nou-nscut, exceptnd cazul n care sunt asimetrice. Simetria trebuie apreciat cu capul situat pe linia median pentru a evita apariia reflexului tonic al cefei. Reflexul cutanat plantar se verific prin stimularea marginii externe a piciorului ncepnd din partea posterioar. Rspunsul produs la nou-nscut este reprezentat de extensia halucelui cu poziia n evantai a celorlalte degete (semnul Babinski). La nou-nscut semnul Babinski poate fi spontan. Atenie la asimetrii ! Reflexele cutanate abdominale (RCA) sunt prezente din primele 10 zile de via, dei n primele dou zile pot fi mai slabe. Trebuie ntotdeauna efectuate bilateral; la nou-nscut se poate observa o eventual asimetrie ntre cele 2 pri. Absena total a RCA nu are nici o semnificaie patologic. Reflexul cremasterian este prezent din primele 10 zile de via, fiind absent n leziunile mduvei spinrii. Se obine prin stimularea feei interne a coapsei, testiculul de partea stimulat se ridic, uneori exist rspuns de ambele pri. Testiculul necobort congenital, edemul scrotal, hidrocelul sau hernia pot ngreuna sau mpiedica observarea/producerea reaciei de rspuns. Reflexele arhaice (vezi examenul neurologic la sugar). Examenul sensibilitii Studiul sensibilitii cutanate are o semnificaie mai mic n cadrul examenului neurologic. Sensibilitatea cutanat la nou-nscut este caracterizat printr-un timp de laten crescut i un nivel de sensibilitate mai mic la excitanii termici, tactili i dureroi. Cu toate acestea exist o diferen de sensibilitate ntre diferitele regiuni ale corpului; faa, palmele, plantele, faa anterioar a toracelui i abdomenului prezent o sensibilitate mai mare fa de restul teritoriului cutanat Nou-nscutul la orice vrst gestaional rspunde la stimulii dureroi sau tactili prin retragerea extremitii stimulate (tripl flexie), prin trezire i des prin grimase faciale. Utilizarea acului trebuie evitat.

Examinarea cerebelului Funciile cerebelului nu pot fi testate la nou-nscut pentru c acesta nu realizeaz micri cu scop. Examenul sistemului nervos autonom Funcia pupilar, variaiile frecvenei cardiace i respiratorii, transpiraia, controlul temperaturii, golirea vezicii i rectului trebuie apreciate. Nou-nscutul normal are un jet urinar bun i i golete vezica odat ce miciunea este iniiat. Unii nou-nscui au vasodilataie pe jumtate din corp care se presupune a fi legat de diferena tonusului simpatic pe o parte de corp; este obinuit o modificare benign i tranzitorie. Prognosticul neurologic al nou-nscutului La natere SNC este imatur urmnd ca n primul an de via s suporte transformri imense. De aceea, examenul clinic al funciilor neurologice la nou-nscut permite doar a ne face o idee asupra viitorului su psihomotor existnd totui mari dificulti n stabilirea cu precizie a unui viitor handicap. Elementele predictive ale unor tulburri neurologice definitive provin din 4 surse diferite de informaii: circumstanele patologice pre- i perinatale care reprezint factori de risc; examenul neurologic clasic i examenul comportamental (n particular al percepiei vizuale); examenele paraclinice i mai ales rezultatul ecografiei transfontanelare. Examenul neurologic al prematurului n vederea realizrii examenului neurologic al prematurului au fost stabilite o serie de tabele care arat variaiile diferiilor parametri n funcie de VG (Dubowitz, Amiel-Tison). Ele permit urmrirea diferiilor parametri, n special a tonusului activ i a rspunsurilor reflexe n funcie de VG. Atitudinea n poziie supino, reaciile oculare la lumin (reflex fotomotor la 30 sptmni, ntoarcerea capului spre o surs de lumin la 34 sptmni), reaciile primitive (RTCA la 30 sptmni) i statusul extensibilitii muchilor (realizarea diferitelor manevre care au fost descrise mai sus) servesc la stabilirea profilului maturativ al nou-nscutului prematur. Pentru medicul neurolog pediatru nou-nscuii prematuri sunt copii care trebuie urmrii pe termen lung. Dac dup examene succesive se constat o evoluie favorabil se va putea afirma c acel copil are un prognostic favorabil, chiar dac achiziiile sale se fac cu un oarecare decalaj temporar fa de nou-nscutul la termen.

Examenul neurologic al sugarului i copilului mic

Particularitatea examenului la sugar este dat de faptul c acesta trebuie s urmreasc dou direcii: realizarea unui diagnostic lezional precoce i a unui studiu de dezvoltare psihomotorie. Recent Grenier a propus completarea acestui studiu de dezvoltare cu un examen neurologic complementar ce folosete manevre dinamice de motricitate dirijat pentru a crete posibilitile de prognostic neurologic mai ales n primele 3 luni. Anamneza Istoricul bolii reprezint o parte esenial n stabilirea unui diagnostic de dezvoltare sau a unui diagnostic lezional. Trebuie s cuprind urmtoarele puncte: a) motivele internrii: semnele de alarm care au determinat solicitarea medicului; b) date despre vrsta debutului primelor simptome, durata de evoluie, caracterul evolutiv sau fix al afeciunii; c) antecedentele familiale cuprind date despre consanguinitate, sarcin, natere (la termen sau prematur, parametri somatici la natere, eventual probleme obstetricale); d) antecedentele personale patologice vizeaz n special afeciunea neurologic; e) profilul maturativ cu timpii de achiziie a diverselor etape evolutive: maturarea postural (controlul capului, poziia eznd, ortostaiunea), coordonarea, prehensiunea i manipularea obiectelor, mersul, etc. O atenie particular va fi acordat regresului neuromotor i modalitilor de apariie a eventualelor tulburri motorii; 6

f) evaluarea factorilor de mediu care pot determina un retard n dezvoltare. n final medicul i va face o prim impresie asupra calitii relaiei prini-copil i asupra competenei materne. Examenul clinic propriu-zis Conduita examenului neurologic la sugar trebuie s fie supl, depinznd de informaiile obinute din anamnez i adaptndu-se la fiecare caz n parte. Examenul neurologic al sugarului este n mod esenial bazat pe observaia clinic riguroas a activitii spontane i dirijate a copilului.Ulterior n cadrul examenului trebuie realizate o serie de manevre specifice, avnd grij s se termine cu cele mai neplcute pentru sugar. Tehnica de examen este diferit n funcie de vrsta copilului, observaia i diferitele manevre ulterioare vor trebui s fie realizate n poziia sa preferat: culcat pn la 6-7 luni, n ezut peste 7 luni. Sugarul mic pn la 6 luni trebuie examinat n stare de veghe (stadiul 3 Prechtl). Starea de contien Modificrile strii de contien la sugar i copilul mic sunt similare cu cele de la nou-nscut. Examinarea n poziie supino a) observaia cranio-facial: se urmresc PC (raportnd valoarea la curba normal n funcie de vrst), fontanelele, suturile, circulaia colateral i ascultaia cranian. Trebuie urmrit de asemenea mimica copilului n timpul plnsului sau sursului. Un examen deosebit de important este examenul ochilor: se vor cuta eventualele anomalii ale fantelor palpebrale, prezena strabismului sau nistagmusului, semnul n apus de soare, un colobom irian. n final trebuie studiat auzul copilului folosind stimuli sonori adecvai. Absena ateniei la stimulare sonor poate fi un indicator al unei deficiene auditive, intelectuale sau a unor tulburri precoce de comportament. b) atitudinea spontan a copilului: se urmresc gestica spontan (cel mai bun indicator al forei musculare) care trebuie s fie frecvent, viguroas i simetric, micrile i atitudinile anormale. c) motricitatea provocat: folosind un obiect atrgtor pentru copil se urmrete posibilitatea de prehensiune i se cerceteaz existena unui eventual deficit motor. d) consistena i extensibilitatea muscular se apreciaz pentru fiecare segment n parte ntotdeauna simetric: -la nivelul membrelor inferioare copilul fiind n decubit dorsal se msoar unghiul adductorilor (700 la 2 luni, 900 la 5 luni, 1200 la 9 luni i 1500 la 12 luni), unghiul talp-ureche (1000 la 2 luni, 1200 la 5 luni, 1500la 9 luni i 1700 la 12 luni), unghiul popliteu (1000 la 2 luni, 1200 la 5 luni, 1600 la 9 luni, 1800 la 12 luni), unghiul de flexie dorsal al piciorului (20 0 la 3 luni la copilul nscut la termen, 30-700 peste 6 luni); -la nivelul membrelor superioare: semnul fularului (la 2 luni nu reuete s ating linia median, la 5 luni o atinge, iar la 9 luni o depete). Studiul controlului postural Dup examinarea copilului n poziie supino trebuie efectuate cteva manevre de apreciere ale tonusului postural: 1. Proba de traciune Examinatorul prinde minile copilului stimulnd grasp reflexul palmar i l aduce din poziie supino la 450 (nu n poziie eznd pentru a mpiedica o abducie excesiv a membrelor inferioare fals patologic) evalund controlul postural al capului. Nou-nscutul este n msur s efectueze unele micri i s realizeze pentru cteva secunde alinierea postural a capului (redresarea capului). Achiziia controlului capului este foarte rapid, n scurt timp reducndu-se oscilaiile care nsoesc micarea. La 1 lun i jumtate copilul ridic capul n ax cu toracele, iar gambele ncep s se flecteze pe abdomen. La 6 luni exist o sinergie flexorie global, flexia capului i gambelor fiind maxim. La 6-8 luni capul este alinat cu toracele, gambele fiind n semiextensie. 7

La 9-14 luni capul este pe linia toracelui, gambele sunt n extensie, abducie, extrarotate, tendina flexorie fiind concentrat pe centura pelvin pentru c, acum, copilul a atins poziia eznd stabil. Controlul postural al capului este o funcie motorie de baz indispensabil pentru toate achiziiile ulterioare. La copiii cu patologie neuromotorie la proba de traciune se poate constata o retro- sau anteflexie brusc a capului sau, mai rar, o flexie lateral; poziia eznd este meninut cu cifoz compensatorie accentuat i capul sprijinit pe stern. n cazuri mai puin grave controlul capului este parial, cu oscilaii ample i este atins doar cnd toracele i capul sunt perfect n ax. 2. Reaciile de spijin ale copilului n poziie eznd De la 5 luni el se sprijin cteva secunde pe membrele sale superioare plasate nainte; progresiv acestea se lateralizeaz. Dup vrsta de 6 luni apare reacia de extensie protectoare a membrelor superioare mai nti lateral (6 luni), apoi spre nainte (7 luni) i napoi (9 luni). 3. Evaluarea tonusului activ al extensorilor gtului i trunchiului se face n poziie prono prin studierea posibilitilor de redresare a capului i apoi a trunchiului. La vrsta de 4 sptmni el i ridic mentonul cteva secunde. ntre 10-12 sptmni el i ridic bustul sprijinindu-se pe antebrae, faa avnd un unghi de 450 cu planul patului. 4. Evaluarea controlului capului n poziie vertical se face dup vrsta de 2 luni. De asemenea aceast poziie permite evaluarea tonusului musculaturii. Existena unui deficit motor al membrelor superioare determin cderea copilului n braele examinatorului. n aceast poziie trebuie observat i posibilitatea de redresare, tiind c la vrsta de 3 luni dispare reflexul de redresare, fiind nlocuit la vrsta de 6 luni cu o redresare activ. La vrsta de 7-9 luni se obine controlul n poziie eznd, aceast poziie fiind punctul de plecare al urmtoarelor investigaii: inspecia craniofacial, controlul auzului i limbajului, examenul funciei vizuale i prehensiunii. n aceast poziie putem s decelm i eventualele deficite motorii ale membrelor superioare. De asemenea reflexele pot fi i ele studiate n poziie eznd. n continuare trebuie observat modul de locomoie i posibilitile de vocalizare ale copilului. Observarea mersului este indispensabil n obiectivarea unui eventual deficit motor sau ataxie. Examenul reflexelor ROT bicipital i rotulian sunt cel mai uor de evideniat, urmrindu-se absena, exagerarea sau asimetria lor. Pot fi absente sau dificil de obinut n afeciuni ale sistemului nervos sau boli neuromusculare congenitale. Pot fi exagerate la cei cu hiperexcitabilitate. Reflexele arhaice reprezint un grup de reflexe cu valoare deosebit n diagnosticul neurologic ce permit aprecierea nivelului de dezvoltare a SNC, avnd n acelai timp valoare localizatoare a leziunii. Persistena acestor reflexe are n practic o semnificaie important, deoarece prezena lor limiteaz posibilitile de evoluie motorie ale copilului. Reflexele tonice labirintice (RTL). Obiniut n poziie supino exist o hipertonie extensorie, n timp ce n poziie prono se gsete o hipertonie flexorie. Micrile capului n raport cu toracele declaneaz variaii brute ale tonusului postural. Copiii normali pn la vrsta de 8 sptmni prezint prevalena tonusului flexor n ambele poziii (supino i prono). Totui n acest stadiu tonusul extensor este mai pronunat n poziie supino dect n prono. Persistena acestei activiti reflexe n poziie supino mpiedic copilul s ridice capul, s flecteze oldurile, ceea ce face imposibil poziia eznd. Retracia umerilor va mpiedica rostogolirea. n poziie prono se observ o sinergie flexorie global: copilul nu reuete s ridice capul, s extind braele pentru a se redresa pe ele, s se roteasc din poziie prono n supino. Reflexul tonic cervical simetric (RTCS) se provoac prin flexie-extensie a capului i se evideniaz n special la membrele inferioare. Flexia capului determin creterea tonusului flexor la nivelul membrelor superioare i a tonusului extensor la membrele inferioare; extensia capului determin o distribuie invers a hipertoniei. Reflexul tonic cervical simetric dispare cnd copilul ncepe s se trasc. Persistena acestui reflex limiteaz evident activitatea motorie, mpiedicnd poziia eznd i poziia n patru labe. 8

 Reflexul tonic cervical asimetric (RTCA) se produce prin rotarea capului n poziie supino ce determin creterea tonusului extensor n membrele faciale i a tonusului flexor n membrele occipitale. Influena reflexului este mai accentuat pe membrele superioare dect pe cele inferioare i de multe ori este vizibil doar pe membrele superioare. Dup Gesell acest reflex este prezent la copil pn n sptmna a 16-a. Deoarece face parte din schema extensorie, RTCA nu poate fi determinat n prima lun de via pentru c n aceast perioad este prevalent schema flexorie. Persistena acestui reflex este invalidant deoarece mpiedic copilul s urmreasc un obiect n micare, s foloseasc ambele mini pentru prehensiune, s le uneasc pe linia median, s le duc la gur, s coordoneze micarea ochi-mn. Reflexul Moro prezent la natere, este foarte puternic n primele 3 luni, dup care devine treptat tot mai slab odat cu maturarea i dispare la 5-6 luni. Poate fi obinut prin mai multe manevre care modific poziia capului n raport cu trunchiul. Rspunsul iniial const n abducie-extensie a membrelor superioare cu extensia i rsfirarea degetelor (faza I), urmat de flexie-adducie a extremitilor (faza a II-a). Observat de Magnus i Kleiyn n 1912, a fost descris de Moro n 1918, prezena lui semnificnd mbriarea mamei cu braele copilului. Reacia are o importan funcional vital, favoriznd deschiderea cilor aeriene i deci, funcia cardio-respiratorie. Saint-Anne Dergassies arat c obinerea unui reflex Moro cu pumnii strni este echivalent cu absena sa. Rspunsul este absent sau incomplet la prematuri. Persistena reflexului Moro peste vrsta de 5-6 luni mpiedic extensia protectoare a braelor i reaciile de echilibru n poziie prono, supino i n poziie eznd. Altfel spus persistena sa mpiedic dezvoltarea motorie normal a copilului. Reflexul Galant. Copilul este ridicat i susinut de ctre examinator n poziie prono. n acest poziie stimularea sub articulaia scapulo-humeral paravertebral la 2-3 cm de linia median declaneaz curbarea trunchiului cu concavitatea orientat pe partea stimulat. Reflexul scade n intensitate dup 4 luni i dispare la 6 luni. Persistena sau accentuarea acestei reacii se ntlnete la copiii cu PC atetozic sau cu forme mixte (spastic-atetozice), la care mpiedic stabilizarea simetric a toracelui i micrile independente ale capului n relaie cu trunchiul, efect ulterior agravat de persistena reflexelor tonice. Reflexul Landau. Copilul suspendat pe mna examinatorului n poziie prono perfect orizontal (pentru a mpiedica aciunea reflexelor tonico-labirintice) ridic i extinde capul i membrele inferioare. Flexia pasiv a capului produce flexia ntregului corp. Reflexul Landau poate fi considerat o reacie de redresare a capului, toracelui i coapselor complet, ncepnd de la vrsta de 4 luni; nceputul reflexului Landau coincide cu inhibiia mersului automatic i pedalajului spontan n poziie supino. Dispare la vrsta de 2 ani. n patologie reflexul este absent sau incomplet: copilul poate extinde capul, ns toracele i coapsele rmn n flexie sau poate extinde capul, toracele i membrele inferioare, dar flexia pasiv a capului nu produce postura flexorie n celelalte segmente ale corpului. Reacia de sprijin pozitiv se obine stimulnd planta piciorului (copilul fiind n poziie ridicat sau n poziie prono) care determin o cocontracie extensorie masiv a muchilor membrului inferior stimulat cu tendin la hiperextensia piciorului care este astfel transformat ntrun pilon de susinere. Reacia de sprijin negativ se obine prin stimularea proprioceptiv a flexorilor plantari ai degetelor, care determin relaxarea ntregului membru, liber astfel s nceap micarea. Reflexul de extensie ncruciat integrat la nivel spinal se bazeaz pe principiul dublei inervaii reciproce. Tripla flexie a membrului inferior provocat de un stimul dureros la nivelul plantei piciorului determin cocontracie extensorie n muchii membrului inferior controlateral.

Reflexul de extensie ncruciat n combinaie cu reacia de sprijin pozitiv sunt utilizate n mers i servesc la susinerea corpului pe un membru. Interferena acestor dou reflexe la copilul cu PC explic n mare parte dificultile acestuia n poziie ridicat i n mers. Reflexul de aptitudine static. Copilul se ridic n aa fel ca partea dorsal a piciorului s ating bordura mesei; rspunsul const n flexie simultan a genunchilor i coapselor i aezarea plantei piciorului pe mas. Examinarea se face izolat pentru fiecare membru inferior. Rspunsul este absent n pareza membrului inferior. Reflexul de mers automat. Se ridic copilul ca pentru reacia de aptitudine static, se ine drept asfel ca planta piciorului s ating suprafaa mesei. Se mic copilul nainte pentru a acompania eventualii pai. Reflexul este absent la copiii nscui n prezentaie pelvin la care micarea este limitat la o simpl flexie sau extensie a gambelor. Grasp reflexul palmar. Se examineaz n poziie supino obligatoriu simetric cu capul pe linia median i braele n semiflexie. Examinatorul va atinge cu suprafaa ulnar a indexului palma copilului exercitnd presiune uoar; rspunsul const n flexia i nchiderea degetelor n jurul degetului examinatorului. Rspunsul este asimetric n paralizia Erb i n fracturile de clavicul. Rspunsul este slab sau absent la copiii cu disfuncii ale SNC. Grasp reflexul plantar. Se apreciaz prin exercitarea unei presiuni la nivelul feei plantare a degetelor piciorului, rspunsul fiind flexia plantar a tuturor degetelor. Reflexul dispare la 9 luni, dar este prezent peste aceast vrst n PC. Reflexul este absent n afeciuni ale segmentelor inferioare ale mduvei spinrii. Reflexul de suciune. Se verific prin atingerea buzelor sau a tegumentelor periorale, rspunsul fiind deschiderea gurii i apariia micrilor ritmice de supt. Copiii apatici au suptul slab, lent sau chiar absent. Sindromul pseudobulbar i miastenia neonatal perturb reflexul de supt. Reflexul punctelor cardinale. Se examineaz n poziie supino cu capul pe linia median. Se atinge uor tegumentul perioral la nivelul comisurii bucale, dup care se atinge alternativ buza inferioar i superioar. Stimularea comisurii bucale va determina ntoarcerea capului de partea stimulat. Stimularea buzei superioare va produce deschiderea gurii i retroflexia capului. Dup stimularea buzei inferioare gura se deschide i mandibula coboar. Ca rspuns la toate aceste stimulri copilul caut s sug degetul care l atinge. Reflexul este absent la copiii cu disfuncii neurologice sau dup administrarea de barbiturice. Proba Peiper. Din poziie supino copilul se verticalizeaz brusc fiind susinut de coapse. Rspunsul variaz cu vrsta: la 3 luni se obine reflex Moro la brae cu extensie simetric a cefei; la 3-6 luni braele sunt extinse n unghi de 450 cu axa corpului, cu extensia cefei i toracelui; la 6-7 luni braele se verticalizeaz; la 7-9 (10) luni se produce incurbarea toracelui copilului care ncearc s se agae de examinator. Reflexul Vojta. Este declanat de o basculare lateral brusc a trunchiului atunci cnd copilul este meninut n poziie vertical. Pn la 10 sptmni rspunsul const ntr-un reflex Moro la nivelul membrului superior cu gamba de dedesubt n extensie i flexie plantar a degetelor; ntre 4-7 luni se obine flexia tuturor membrelor, iar din luna a 9-a membrul superior i inferior de deasupra sunt n extensie i abducie. Dispariia reflexelor arhaice la sugar se realizeaz dup un anumit calendar (tabel 2): - grasp reflexul palmar 3 luni - grasp reflexul plantar 9 luni - R. Moro 4-6 luni - R. tonic asimetric al gtului - 4 luni - R. Galant - 6 luni - R. de extensie ncruciat - 3 luni - R. Landau (apare la 4 luni) - 24 luni.

10

Tabel 2. Evoluia principalelor reflexe arhaice.

REFLEXE RTCA RTCS R suciune R Galant R Moro Graps palmar R. ext. ncruciat RR al capului RR al trunchiului R. mers automat R. traciune R Landau 0-6 spt. 7 spt.-3 luni 4 luni 5 luni 6 luni 7-8 luni 9-12/14 luni

suciune volutar

control voluntar ataxie faza 1 faza 2 A faza 2 B faza 3 mers faza 4

Examenul neurologic complementar n primele 3 luni posibilitile examenului neurologic de a da un prognostic psihomotor sunt destul de reduse. Din acest motiv au fost propuse o serie de examene dinamice neuromotorii. Studiul motricitii dirijate a fost propus pentru a completa i perfeciona diagnosticul, dar nu ntotdeauna rspunsul este clar pozitiv. Cnd se observ o deviere de la valorile normale pentru vrst trebuie inut cont de posibilitatea unor variaii individuale foarte mari. Acest aspect a fost evideniat de Saint-Anne Dergasiess atunci cnd a exprimat n procente frecvena retardului la populaia de sugari normali. Copiii cu risc trebuie urmrii avnd grij s nu panicm prinii, ceea ce ar putea interfera comportamentul copilului, deoarece studiile din literatur arat c dei anomaliile neurologice din primul an nu sunt tranzitorii, semnificaia lor pe termen lung nu este nc bine cunoscut.

11