Tidak bisa kencing

Tn. M, umur 60 tahun datang ke klinik dengan keluhan sudah 1 hari tidak bisa kencing sama sekali. Sejak satu bulan terakhir, setiap BAK penderita selalu merasa tidak puas, terkadang disertai dengan mengedan, menetes pada akhir buang air kecil. Pasien juga merasakan sakit pada tulang pangggul. Dari pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan pada tulang pelvis (+), rectal toucher: prostat membesar, keras, sulit digerakkan. Dokter kemudian memasang kateter dan didapatkan urin. Pada pemeriksaan USG trans rektal didapatkan gambaran lesi hipoechoic (+).

STEP 1

1) Lesi Hipoechoic Gambaran warna kehitaman pada pemeriksaan USG yang mengindikasikan adanya cairan, kista atau pendarahan. Area abnormal yang digambarkan oleh pencitraan USG dan berwarna hitam. Keadaan ini menunjukkan adanya cairan atau darah. Selain hipoechoic juga ada hiperechoic dan echoic. Hiperechoic berupa gambaran berwarna putih yang menunjukkan adanya jaringan padat atau kalsifikasi. Sedangkan echoic adalah warna abu-abu (peralihan warna hitam dan putih), echoic merupakan warna normal untuk organ tubuh.

STEP 2

1) Diagnosa banding dari kasus Tn. M? 2) Etiologi dari setiap diagnosa banding kasus Tn. M? 3) Manifestasi klinis dari setiap diagnosa banding kasus Tn.M? 4) Patofisiologi dari setiap diagnosa banding kasus Tn. M? 5) Pemeriksaan terhadap pasien? 6) Diagnosa pasti kasus Tn.M? 7) Penatalaksanaan kasus Tn. M? 8) Komplikasi yang mungkin terjadi?

STEP 3

1) Diagnosa banding dari kasus Tn. M? a. Obstruksi saluran kemih b. Batu saluran kemih c. Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) d. BPH dan komplikasi e. Carcinoma prostat

2) Etiologi dari setiap diagnosa banding kasus Tn. M? a. Obstruksi saluran kemih Obstruksi saluran kemih bisa disebabkan oleh berbagai sebab, yakni karena penyakit bawaan (congenital) atau didapat (acquired), dan penyakit yang ada di dalam lumen (intraluminar) atau desakan dari lumen (ekstraluminar) saluran kemih. b. Batu saluran kemih Batu saluran kemih dapat terbentuk akibat gangguan aliran urin, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi, dan keadaankeadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik). Namun secara garis besar terdapat 2 faktor yang mempermudah terjadinya batu saluran kemih, yaitu : faktor instrinsik dan faktor ekstrinsik. c. Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) Penyebab pasti BPH belum diketahui, tetapi ada beberapa hipotesis yang menyebutkan bahwa hiperplasia prostat erat kaitannya dengan

peningkatan kadar dihidrotestosteron (DHT) dan proses aging (menjadi tua). Diantaranya adalah: a) Teori dihidrotestosteron b) Teori ketidakseimbangan antara estrogen-testosteron c) Teori interaksi stroma-epitel d) Teori berkurangnya kematian sel prostat e) Teori sel stem

d. BPH dan komplikasi Pada dasarnya penyebabnya adalah keadaan BPH yang cukup lama dan tidak mendapatkan penatalaksanaan yang adekuat. BPH yang terjadi lama dapat berimplikasi pada gangguan saluran kemih baik saluran kemih bagian atas maupun saluran kemih bagian bawah. e. Carcinoma prostat Dugaan terjadinya Carcinoma Prostat karena adanya beberapa faktor berikut: a) Predisposisi genetik b) Pengaruh hormonal c) Diet d) Pengaruh lingkungan e) Infeksi

3) Manifestasi klinis dari setiap diagnosa banding kasus Tn.M? a) Obstruksi saluran kemih Nyeri kolik pada pinggang yang menjalar sepanjang perjalanan ureter Hematuri mikroskopik Gejala gastrointestinal Demam dan menggigil, jika ada infeksi Perasaan panas saat berkemih Urine keruh

b) Batu saluran kemih Keluhan yang terjadi tergantung pada posisi, letak batu atau ukuran batu dan penyulit apa saja yang ada. Biasanya keluhan yang paling dirasakan adalah keluhan nyeri pinggang, bisa berupa nyeri kolik ataupun bukan. Terkadang juga didapatkan demam. Jika ini terjadi, timbul kecurigaan ke urosepsis. c) Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) Keluhan yang terjadi pada BPH merupakan keluhan pada saluran kemih bagian bawah atau yang lebih dikenal dengan sebutan LUTS (Lower

Urinary Tract Symptom). LUTS terdiri dari gejala obstruktif dan gejala iritatif. d) BPH dan komplikasi BPH dan komplikasi memiliki manifestasi yang sama dengan BPH hanya saja dengan penyerta lainnya. diantaranya ada 2 penyerta yang mengikuti keadaan BPH jika tidak ditangani dengan baik yaitu komplikasi terhadap vesica urinaria dan komplikasi pada ginjal dan ureter. e) Carcinoma prostat Carcinoma prostat terbagi menjadi beberapa stadium. Pada stadium dini seringkali tidak ditemukan adanya gejala. Gejala baru muncul pada stadium lanjut. Bisanya gejala yang ditemukan adalah kesulitan miksi, nyeri miksi,atau hematuria. Keadaan ini menandakan kanker telah menekan uretra

4) Patofisiologi dari setiap diagnosa banding kasus Tn. M? a. Obstruksi saluran kemih Obstruksi saluran kemih akan menyebabkan kerusakan ginjal, baik struktur maupun fungsinya. Kerusakan itu tergantung pada: a) Lama obstruksi b) Derajat obstruksi c) Unilateral atau bilateral d) Adanya infeksi yang menyertai Selain itu ada perubahan yang terjadi pada berbagai variabel saat obstruksi berlangsung. Perubahan itu dibagi menjadi tiga kurun waktu kritis, yang disebut trifase obstruksi. Ketiga waktu tersebut adalah: a) Fase I (akut) yang berlangsung 0 90 menit b) Fase II (pertengahan) yang berlangsung 2 5 jam c) Fase III (lanjut) yang berlangsung selama 24 jam Dan ada pula tambahan fase pasca obstruksi. Fase-fase tersebut memiliki pengaruh terhadap tekanan intarkalies, RBF, GFR, dan fungsi tubulus distalis (DTF).

b. Batu saluran kemih Batu saluran kemih biasanya terjadi akibat gangguan keseimbangan antara bahan pembentukan batu dengan faktor penghambat. Dan juga diketahui ginjal harus menghemat air tetapi juga harus mengeskresikan materi yang mempunyai kelarutan yang rendah. Kedua keperluan yang berlawanan dari fungsi ginjal tersebut harus

dipertahankan keseimbangannya terutama selama penyesuaian terhadap kombinasi diet, iklim dan aktifitas. Masalahnya sampai seberapa luas kejadian batu berkurang dengan fakta adanya bahan yang terkandung di urin yang menghambat kristalisasi garam kalsium dan yang lainnya yang mengikat kalsium dalam komplek larut. Bila urin menjadi sangat jenuh dengan bahan yang tidak larut (seperti; kalsium, asam urat, oksalat dan sistin) karena tingkat ekskresi yang berlebihan dan atau karena penghematan air yang ekstrim dan juga zat protektif terhadap kristalisasi kurang sempurna atau menurun (seperti; pirofosfat,

magnesium dan sitrat), menyebabkan terjadinya kristalisasi yang kemudian berkembang dan bersatu membentuk batu. Dengan demikian terlihat bahwa keseimbangan antara faktor penghambat dengan faktor pembentuk sangat berpengaruh terhadap pembentukan batu urin ini. Batu urin terdiri dari dua komponen, yaitu komponen kristal dan komponen matrik. Selain itu ada beberapa teori yang mencoba menjelaskan tentang pembentukan batu, diantaranya adalah: 1) Teori pembentukan inti sel (nukleasi) 2) Teori supersaturasi 3) Teori presipitasi-presipitasi 4) Teori berkurangnya faktor penghambat

c. Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) dan komplikasinya

usia Interaksi stroma epitel

hormon

DHT

Teori stem cell

hiperplasia prostat

Penyempitan lumen uretra posterior Tekanan intravesikal

Resistensi pada leher buli-buli

otot detrusor menebal Fase kompensasi

Detrusor melemah

Dekompensasi detrusor

Tidak mampu berkontraksi

Retensi urin

Hidronefrosis

Disfungsi sel kemih bag. Atas

G3 ekskresi urin

d. Carcinoma prostat Setiap kanker mulai dengan sebuah sel. Sel normal dapat menjadi sebuah sebuah sel kanker. Tetapi yang perlu diketahui adalah sel kanker tidak menyerang massa sel, meskipun pada stadium akhir kanker, tubuh dapat mengandung berbiliun sel kanker dan semuanya itu adalah keturunan sel pendahulunya. Jadi semua sel kanker metastis maupun pada tumor merupakan sebuah klon. Ada beberapa sifat sel kanker diantaranya adalah:
a. Polymorph b. Autosom c. Merusak sel normal disekitarnya d. Amoeboid e. Tidak mengenal koordinasi dan diluar batas kewajaran sel f.

Tidak menjalankan fungsi normal sel

Mutasi sel yang membentuk sel kanker, berasal dari rangkaian DNA kromosom didalam setiap sel yang mengalami replikasi dengan diawali oleh proses mitosis, dan karena adanya proses pengoreksian terhadap hasil replikasi. Proses pengoreksian ini akan memotong dan memperbaiki sistem rangkaian DNA yang abnormal sebelum terjadi proses mitosis. Namun, setiap tindakan perlindungan sel abnormal, tidak menutup kemungkinan satu Dari setiap sel baru yang terbentuk mempunyai sifat mutasi yang selanjutnya berkembang menjadi kanker, apabila antibody tubuh tidak dapat mencegah perkembangannya. Ada banyak faktor yang menyebabkan terjadinya mutasi itu, diantaranya adalah:
a. Lingkungan b. Makanan c. Biologi d. Psikologis

5) Pemeriksaan terhadap pasien? a. Anamnesis Menanyakan apa yang dikeluhkan oleh pasien. Untuk mengidentifikasi lebih dalam lagi mengenai keluhan pasien. Apakah terjadi obstruksi saluran kemih? Apakah terjadi di saluran kemih bagian atas atau saluran kemih bagian bawah? b. Pemeriksaan fisik Dapat dilakukan mulai dari inspeksi, palpasi, perkusi, hingga auskultasi. Inspeksi dilakukan untuk melihat adanya bekas luka trauma pada daerah yang dicurigai. Palpasi untuk merasakan nyeri, dapat dilakukan dengan menekan daerah yang dicurigai. Dilanjutkan dengan perkusi dan auskultasi. pemeriksaan fisik dilakukan sesuai dengan manifestasi klinis dan diagnosa banding yang terlah dipikirkan sebelumnya. Pada pemeriksaan fisik traktus urogenitalia, ada pemeriksaan fisik tambahan yang rutin dilakukan, yaitu: pemeriksaan colok dubur. Terutama dilakukan jika ditemukan gejala LUTS. c. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang biasanya terdiri dari pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiologis. Pemeriksaan laboratorium terdiri dari: a) Urinalisis rutin b) PSA Pemeriksaan radiologi terdiri dari: a) Foto polos abdomen b) BNO-IVP c) Systocopy d) Systografi e) USG f) CT Scan g) MRI

10

6) Diagnosa pasti kasus Tn.M? Anamnesa: Tn. M (60 tahun) Sejak 1 hari yang lalu, tidak bisa kencing sama sekali. Sejak 1 bulan terakhir, setiap BAK penderita selalu merasa tidak puas, terkadang disertai dengan mengedan, menetes pada akhir buang air kecil. Dan merasakan sakit pada tulang pangggul. Pemeriksaan fisik : Nyeri tekan pada tulang pelvis (+) Rectal toucher: prostat membesar, keras, sulit digerakkan. Tindakan dokter : pemasangan kateter dan didapatkan urin. Pemeriksaan penunjang : USG trans rektal didapatkan gambaran lesi hipoechoic (+). Diagnosa pasti Karsinoma Prostat

7) Penatalaksanaan kasus Tn. M? Pengobatan yang tepat untuk kanker prostat masih diperdebatkan. Pilihan pengobatan bervariasi, tergantung kepada stadiumnya: Pada stadium awal bisa digunakan prostatektomi (pengangkatan prostat) dan terapi penyinaran. Jika pertumbuhan kanker lambat, dapat dilakukan observasi saja. Jika kanker telah menyebar, bisa dilakukan manipulasi hormonal (mengurangi kadar testosteron melalui obat-obatan maupun pengangkatan testis) atau kemoterapi. .

8) Komplikasi yang mungkin terjadi? Komplikasi yang dapat ditimbulkan dari pemberian terapi baik dengan menggunakan radiasi maupun pembedahan berupa :

11

Gangguan ereksi (impotensi) Perdarahan post operasi Anastomosi striktur pada perineal prostatectomy Urocutaneus fistula (perineal prostatectomy) Hernia perineal (Perineal prostatectomy).dll

12

STEP 4

1) Diagnosa banding dari kasus Tn. M? a. Obstruksi saluran kemih b. Batu saluran kemih c. Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) d. BPH dan komplikasi e. Carcinoma prostat

2) Etiologi dari setiap diagnosa banding kasus Tn. M? a. Obstruksi saluran kemih Obstruksi saluran kemih bisa disebabkan oleh berbagai sebab, yakni karena penyakit bawaan (congenital) atau didapat (acquired), dan penyakit yang ada di dalam lumen (intraluminar) atau desakan dari lumen (ekstraluminar) saluran kemih. Obstruksi saluran kemih sebelah atas mengakibatkan kerusakan saluran kemih (ureter dan ginjal) pada sisi yang terkena, tetapi obstruksi di sebelah bawah akan berakibat pada kedua sistem saluran kemih sebelah atas (bilateral). Etiologi obstruksi saluran kemih dapat dilihat pada tabel dibawah:

13

b. Batu saluran kemih Pembentukan batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan aliran urin, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi, dan keadaan-keadaan lain yang masih belum terungkap. Secara epidemiologis, terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya batu saluran kemih pada seseorang. Faktor itu meliputi: a) faktor instrinsik yaitu keadaan yang berasal dari tubuh seseorang , antara lain adalah: 1. herediter (keturunan) : Penyakit ini diturunkan dari orang tuanya 2. umur : penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun 3. jenis kelamin : jumlah pasien lelaki tiga kali lebih banyak dibandingkan jumlah pasien wanita b) faktor ekstrinsik yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan disekitarnya, antara lain adalah: 1. geografi : pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran kemih yang lebih tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagai daerah stone belt (sabuk batu), sedangkan daerah Bantu di Afrika Selatan hampir tidak dijumpai penyakit batu saluran kemih. 2. Iklim dan temperatur 3. Asupan air : kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yang dikonsumsi, dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih 4. Diet: diet banyak purin, oksalat, dan kalsium mempermudah terjadinya penyakit batu saluran kemih. 5. Pekerjaan: penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk atau kurang aktifitas atau sedentary life.

14

c. Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) Penyebab pasti terjadinya hiperplasia prostat belum diketahui, namun ada beberapa hipotesis yang berkembang, diantaranya adalah sebagai berikut: a) Teori dihidrotestosteron Dihidrotestosteron (DHT) adalah metabolit androgen yang sangat penting pada pertumbuhan sel kelenjar prostat. DHT dihasilkan dari reaksi perubahan testosteron oleh enzim 5 alpha reductase di prostat dengan bantuan koenzim NADPH. DHT yang terbentuk akan berikatan dengan reseptor androgen (RA) yang membentuk komplek DHT-RA pada inti sel untuk selanjutnya dilakukan sintesis protein growth factor. Growth factor inilah yang menstimulasi pertumbuhan sel prostat.

Pada berbagai penelitian dikatakan bahwa kadar DHT pada BPH tidak jauh berbeda dengan kadarnya pada prostat normal, hanya saja pada BPH lebih banyak terjadi aktivasi enzim 5 alpha reductase dan peningkatan jumlah reseptor androgen. Karenanya, BPH lebih sensitif terhadap DHT dibandingkan prostat normal.

b) Teori ketidakseimbangan antara estrogen-testosteron Semakin tua usia, semakin menurun pula kadar testosteron. Hal ini berimplikasi pada rasio estrogen testosteron. Dalam keadaan normal, testosteron dan estrogen berada pada keadaan keseimbang. Tetapi pada BPH terjadi perubahan rasio akibat penurunan kadar testosteron, sehingga estrogen lebih mendominasi. Terlihat bahwa kadar estrogen meningkat padahal sebenarnya kadar estrogen tersebut relatif tetap.

15

Dominasi estrogen pada pria berdampak buruk pada prostat karena estrogen berperan dalam terjadinya proliferasi sel-sel prostat dengan cara: Meningkatkan sensitifitas sel-sel prostat terhadap rangsangan androgen Meningkatkan jumlah reseptor androgen Menurunkan jumlah kematian sel-sel prostat (apoptosis)

Hasil akhir dari dominasi estrogen ini adalah sel prostat yang telah ada memiliki umur yang lebih panjang sehingga massa prostat menjadi lebih besar.

c) Teori interaksi stroma-epitel Sel stroma mendapatkan stimulasi dari DHT dan estradiol untuk mensintesis suatu growth factor yang selanjutnya mempengaruhi selsel stroma itu sendiri secara intrakrin atau autokrin, serta mempengaruhi sel epitel juga secara parakrin. Stimulasi tersebut menyebabkan proliferasi dari sel-sel stroma maupun epitel.

d) Teori berkurangnya kematian sel prostat Sebenarnya, apoptosis merupakan mekanisme fisiologik untuk mempertahankan homeostasis kelenjar prostat. Dimana pertumbuhan sel baru seimbang dengan kematian sel tua prostat. Nantinya proses apoptosis ini akan mengalami proses sebagaimana mestinya, dimulai
16

dari proses piknoti, kondensasi, fragmentasi dan fagositosis oleh lisosom atau makrofag. Pada BPH, keadaan apoptosis tidak seimbang dengan pertumbuhan sel baru. Dimana proses apoptosis dihambat karena adanya hormon androgen dan estrogen. Meski hal ini masih belum pasti, diduga hormon androgen berpengaruh dalam menghambat proses apoptosis dan hormon estrogen diduga berperan dalam memperpanjang usia selsel prostat. Sehingga sel prostat tua hidup lebih lama dan massa prostat pun bertambah.

e) Teori sel stem Sel stem merupakan sel yang memiliki kemampuan proliferasi sangat ekstensif. Dengan adanya sel stem ini maka memungkinkan pula pertumbuhan sel-sel baru untuk mengganti sel yang mengalami apoptosis. Fungsi sel stem dipengaruhi oleh hormon androgen, jika kadar androgen menurun makan makin banyak apoptosis yang terjadi. Pada BPH terjadi peningkatan kadar androgen, sehingga terjadilah peningkatan sintesis sel baru baik di stroma maupun di epitel.

d. BPH dan komplikasi

17

BPH dan komplikasi. Pada dasarnya penyebabnya adalah keadaan BPH yang cukup lama dan tidak mendapatkan penatalaksanaan yang adekuat. BPH yang terjadi lama dapat berimplikasi pada gangguan saluran kemih baik saluran kemih bagian atas maupun saluran kemih bagian bawah. Pembesaran prostat menyebabkan terjadinya penyempitan uretra pars prostatica sehingga mengganggu aliran urin untuk keluar dari vesica urinaria. Keadaan ini menyebabkan vesica urinaria melakukan

kompensasi dengan cara berkontraksi lebih kuat dari biasanya untuk mendorong urin. Tekanan vesica urinaria menjadi semakin meningkat dan otot detrusor mengalami hipertrofi dan terbentuk pula jaringan trabekula (trabekulasi). Keadaan ini jika terus berlangsung akan terbentuk selula, sakula, dan divertikel vesica urinaria. Keadaan ini menyebabkan penderita BPH merasakan keluhan pada saluran kemih bagian bawah atau Lower Urinary Tract Symptom (LUTS). Saluran kemih bagian atas juga terkena imbas karena peningkatan tekanan intravesica karena tekanan tinggi ini diteruskan ke segala arah, termasuk ke muara kedua ureter. Tekanan pada kedua muara ureter ini menyebabkan timbulnya aliran balik urin ke ureter yang disebut sebagai refleks vesico-ureter. Jika hal ini terus berlangsung maka akan terjadilah hidroureter dan berlanjut menjadi hidronefrosis hingga pada akhirnya mencapai puncak gagal ginjal.

e. Carcinoma prostat Ada beberapa faktor yang diduga berpengaruh dalam timbulnya carcinoma prostat, diantaranya adalah sebagai berikut: a) Predisposisi genetik Resiko menderita kanker prostat pada pria yang saudara laki-lakinya menderita kanker prostat adalah 2 kali dari pria normal. Sedangkan resiko menderita kanker prostat pada pria dengan ayah dan saudara laki-lakinya menderita kanker prostat adalah 5 kali dari pria normal. b) Pengaruh hormonal

18

c) Diet Diet yang banyak mengandung lemak, susu yang berasal dari binatang, daging merah, dan hati diduga meningkatkan kejadian kanker prostat. Namun ada pula beberapa nutrisi yang diduga dapat menurunkan resiko kanker prostat diantaranya adalah vitamin A, beta karoten, isoflavon atau fitoestrogen yang banyak terdapat pada kedelai, likofen (antioksidan yang banyak terdapat pada tomat), selenium (terdapat pada ikan laut, daging, biji-bijian), dan vitamin E. d) Pengaruh lingkungan Prevalensi kanker prostat tinggi pada bangsa Afro-Amerika yang berkulit hitam daripada bangsa kulit putih. Pada penelitian lain didapatkan bahwa bangsa Asia (China dan Jepang) lebih sedikit menderita penyakit ini. Namun mereka yang pindah ke Amerika mendapatkan kemungkinan menderita penyakit lebih besar daripada mereka yang tetap tinggal di negara asalnya. Hal ini menunjukkan bahwa pengaruh lingkungan dan kebiasaan hidup sehari-hari juga beroeran dalam patogenesis penyakit ini. e) Infeksi

3) Manifestasi klinis dari setiap diagnosa banding kasus Tn.M? a) Obstruksi saluran kemih Nyeri kolik pada pinggang yang menjalar sepanjang perjalanan ureter Hematuri mikroskopik Gejala gastrointestinal Demam dan menggigil, jika ada infeksi Perasaan panas saat berkemih Urine keruh

19

b) Batu saluran kemih Keluhan yang terjadi tergantung pada posisi, letak batu atau ukuran batu dan penyulit apa saja yang ada. Biasanya keluhan yang paling dirasakan adalah keluhan nyeri pinggang, bisa berupa nyeri kolik ataupun bukan. Nyeri kolik terjadi karena adanya aktivitas peristaltik otot polos sistem kaliks ataupun ureter yang mengalami peningkatan. Hal ini dimaksudkan untuk mengeluarkan batu yang menyumbat jalannya urin. Peningkatan peristaltik ini ternyata berdampak pada peningkatan tekanan intraluminal sehingga terjadilah peregangan dari terminal saraf yang memberikan sensasi nyeri. Sedangkan nyeri non-kolik terjadi akibat peregangan kapsul ginjal karena hidronefrosis atau infeksi pada ginjal. Nyeri yang timbul dapat berbeda berdasarkan letak batu. Perbedaan nyeri ini terutama dirasakan jika batu berada di ureter. Perbedaan tersebut adalah sebagai berikut: Batu terletak di ureter proksimal, akan merasakan nyeri sepanjangan garis horizontal vertebrae thoracal 10 (V.T. 10) Batu terletak di ureter tengah, maka akan merasakan nyeri mengikuti alur syaraf vertebrae lumbal 2 hingga 4 (V.L. 2-4). Sehingga nyeri dirasakan menyebar dari pinggang hingga ke paha. Batu terletak di ureter distal, maka akan terasa nyeri di sepanjang alur syaraf vertebrae sakral 2 dan 3 (V.S. 2-3). Sehingga nyeri dirasakan menyebar hingga ke skrotum. Ukuran batu juga mempengaruhi manifestasi klinis. Batu yang berukruan kecil kemungkinan dapat keluar dengan spontan setelah melalui hambatan di uretero-pelvik, saat dimana ureter menyilang vasa iliaka, dan saat ureter masuk ke dalam vesica urinaria. Terkadang hematuria dapat menjadi keluhan pasien akibat adanya trauma pada saluran kemih yang disebabkan oleh batu. Hematuria yang ditemukan tidak hanya makroskopik tetapi juga hematuria mikroskopik. Karenanya perlu dilakukan pemeriksan laboratorium.

20

Terkadang juga didapatkan demam. Jika ini terjadi, timbul kecurigaan ke urosepsis. Keadaan ini menjadi tanda kegawatdaruratan urologi. Sehingga mesti segera ditemukan kelainan anatomik pada saluran kemih yang mendasari timbulnya urosepsis.

c) Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) BPH memiliki gejala iritatif dan obstruktif yang merupakan LUTS (Lower Urinary Tract Symptom). Sebenarnya, obstruksi dan iritasi adalah istilah lama, sekarang dikenal dengan nama voiding (pengeluaran) dan storage (penyimpanan). Obstruksi (Voiding) adalah intermitency, hesitansi, urin pancaran lemah, dribbling. Iritasi (Storage) adalah gejala urgensi, frekuensi, nokturia, disuria.

d) BPH dan komplikasi Keadaan BPH yang berkelanjutan tanpa adanya penanganan atau akibat penanganan yang tidak adekuat. Pada akhirnya, BPH akan menyebabkan gangguan pada saluran kemih bagian atas dan saluran kemih bagian bawah. Pada salurna kemih bagian bawah, BPH mengganggu vesica urinari. Hal ini terjadi karena obstruksi di uretra menyebabkan urin tidak bisa keluar dengan sempurna sehingga menyebabkan vesica urinari untuk terus melakukan kontraksi otot detrusor agar urin menjadi lebih terdorong keluar. Pada intinya adalah mendorong tahanan urin oleh uretra yang menyempit karena penekanan prostat. Tahanan tersebut membuat tekanan intraluminal vesica urinari menjadi semakin meningkat. Akibatnya otot vesica urinari semakin bekerja keras sehingga teradilah hipertrofi m. Detrusor. Jika hal ini berlangsung terus menerus maka akan berlangsunglah proses trabekulasi berlanjut menjadi selula lalu akan terjadilah divertikel vesica urinari.

21

Tekanan tinggi di dalam vesica urinari mengalami penyebaran yang merata sehingga sampai juga di muara ureter, baik kiri maupun kanan. Terjadi pula peningkatan tekanan ureter sehingga menyebabkan refluks vesiko-ureter. Urin berkumpul di ureter dan menyebabkan hidroureter, lama kelamaan urin akan sampai di ginjal dan menyebabkan hidronefrosis. Pada tahap akhir akan terjadi gagal ginjal.

e) Carcinoma prostat Kanker prostat stadium dini seringkali tidak menunjukkan adanya gejala berbeda dengan stadium lanjut. Tetapi jika ditemukan gejala seperti kesulitan miksi, nyeri saat miksi atau hematuria, ini mengindikasikan bahwa kanker telah menekan prostat. Karenanya kanker prostat ini seringkali tidak terdeteksi. Biasanya ditemukan pada saat skrining atau saat pemeriksaan BPH ketika melakukan colok dubur (Rectal Toucher). Yakni dirasakan adanya nodul dan keras. Manifestasi lain dari kanker prostat adalah adanya keluhan buang air besar. Hal ini kemungkinan disebabkan oleh penekanan kanker prostat ke rectum. Selain itu juga kanker prostat bisa invasi ke tulang sehingga menimbulkan fraktur.

4) Patofisiologi dari setiap diagnosa banding kasus Tn. M? a. Obstruksi saluran kemih Ada tiga fase obstruksi yang mempengaruhi berbagai variabel saat obstruksi terjadi. Ketiga fase tersebut disebut trifase obstruksi. Pengaruh dari ketiga fase tersebut adalah sebagai berikut: a) Tekanan hidrostatik sistem pelvikalis Pada keadaan normal, tekanan hidrostatik intraureter dan intra pelvis pada saat istirahat adalah 0 10 cm H2O, sedangkan pada saat pengaliran urin adalah 20 dan 60 cm H2O karena adanya tekanan peristaltik.

22

Pada obstruksi akut, terjadi kenaikan tekanan intraureter dan intrarenal yang terjaid secara mendadak, sejalan dengan keadaan diuresis. Kenaikan tekanan tersbeut akan ditransmisikan balik ke dalam lumen tubulus. Kenaikan tekanan tidak berlanjut lama, kemudian diikuti oleh penurunan tekanan secara perlahan-lahan. Penurunan tekanan tersebut disebabkan oleh Kenaikan dilatasi pelvis renalis sebagai bagian dari sistem komplians otot polos saluran kemih (sesuai dengan hukum Fisika Lapalace, yakni tekanan di dalam suatu sistem akan menurun sebagai bagian dari kenaikan volume sistem) Penurunan aliran darah ke ginjal atau renal blood flow (RBF) dan laju filtrasi glomerulus (FGR) Aliran balik (backflow) pielolimfatik dan pielovenus.

b) Aliran darah ginjal (RBF) Pada fase awal obstruksi akut, RBF meningkat perlahan-lahan terutama pada korteks sebelah dalam dan daerah kortiko-medular. Hal ini disebabkan karena vasodilatasi, yang diinduksi oleh prostaglandin E2. Jika obstruksi berlangsung lebih lama, terjadi vasokontriksi yang biasanya dimediasi oleh tromboksan A2, sehingga menimbulkna efek penurunan RBF yang bermakna, yakni mencapai 40-70% dari harga normal dalam 24 jam. c) Rerata laju filtrasi glomerulus (GFR) Penurunan RBF dengan sendirinya akan menurunkan GFR. Setelah 1 minggu obstruksi unilateral, GFR menurun hingga 20% dari nilai pre-produksi, tetapi akan dikompensasi dengan meningkatnya GFR sisi lain menjadi 165%. d) Fungsi tubulus distal (DTF) Pada obstruksi akut, aliran urin menjadi lambat sehingga kolum cairan yang diteruskan ke nefron distal berkurang. Pembentukan cairan berkurang, reabsorbsi garam bertambah, dan tubulus menjadi tidak responsif terhadap hormon antidiuretik sehingga ginjal tidak

23

dapat memproduksi urine yang pekat. Penurunan GFR menyebabkan terjadinya retensi nitrogen, dan beban solut termasuk nitrogen ini dikirim ke nefron yang akan menjadikan nefron (tubuli) lebih tidak mampu dalam fungsi pemekatan urine. Hal ini menghasilkan urine yang sangat encer dengan kandungan natrium tinggi.

b. Batu saluran kemih Komposisi batu yang ditemukan pada seseorang perlu ditentukan, karena komposisi batu dipakai sebagai landasan untuk menelusuri etiologi penyakit batu saluran kemih. Pembentukan batu saluran batu kemih memerlukan keadaan supersaturasi dalam pembentukan batu. Inhibor pembentukan batu dijumpai dalam air kemih normal. Batu kalsium oksalat dengan inhibor sitrat dan glikoprotein. Beberapa promotor (rekatan) dapat memacu pembentukan batu sepeti asam urat, memacu batu kalsium oksalat. Secara teoritis batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih terutama pada tempat-tempat yang sering mengalami hambatan aliran urin (stasis urin), yaitu pada sistem kalises ginjal atau buli-buli. Adanya kelainan bawaan pada pelvikalis (stenosis uretero-pelvis), divertikel, obstruksi infravesika kronis seperti BPH, striktura, dan buli-buli neurigenk merupakan keadaan-keadaan yang memudahkan terjadinya batu (Purnomo, 2003). Batu terdiri atas kristal-kristal yang tersusun oleh bahan-bahan organik maupun anorganik yang terlarut didalam urin. Kristal-kristal tersebut tetap berada dalam keadaan metastable (tetap terlarut) dalam urin jika tidak ada keadaan-keadaan tertentu yang menyebabkan terjadinya presipitasi Kristal. Kristal-kristal yang saling mengadakan presipitasi membentuk inti batu (nukleasi) yang kemudian akan mengadakan agregasi, dan menarik bahan-bahan lain sehingga akan mejadi bahan yang lebih besar. Meskipun ukurannya cukup besar, agregat Kristal masih rapuh dan belum cukup mampu membuntu saluran kemih. Untuk itu agragat kristal menempel ada epitel saluran kemih (membentuk

24

retensi Kristal), dan dari sini bahan-bahan lain diendapkan pada agregat itu sehingga membentuk batu yang cukup besar untuk membuntu saluran kemih. Kondisi Metastabel dipengaruhi oleh suhu, ph larutan, adanya koloid di dalam urin, konsentrasi solute di dalam urin, laju aliran urin di dalam saluran kemih, atau adanay korpus alienum di dalam saluran kemih yang bertindak sebagai inti batu. Lebih dari 80% batu saluran kemih terdiri atas batu kalsium, baik yang berikatan dengan oksalat maupun dengan fosfat, membentuk batu kalsium oksalat dan kalsium fosfat;sedangkan sisanya berasal dari batu asam urat, batu magnesium ammonium fosfat (batu infeksi), batu xantin, batu sistein, dan batu jenis lainnya. Meskipun pathogenesis pembentukan batu-batu diatas hampir sama, tetapi suasana didalam saluran kemih yang memungkinkan terbentuknya jenis batu itu tidak sama. Dalam hal ini misalkan batu asam urat mudah terbentuk dalam suasana asam, sedangkan batu magnesium ammonium fosfat terbentuk karena urin bersifat basa . Analisa batu dapat dilakukan secara kimiawi, yaitu kualitatif, cara kualitatif dengan metode kromatografik dan autoanalisis. Cara lain ialah optik dengan diseksi mikroskopik binokuler dengan mikroskop petrografik. Juga cara instrumental melalui kristalografi radiografik, spektroskopi infra merah, termoanalitik dan mikroskopi elektron. Kristalografi radiografik merupakan cara yang dianggap paling baik ditinjau dari segi kesederhanaan dan ketepatannya. Komposisi batu saluran kemih yang dapat ditemukan adalah dari jenis asam urat, oksalat, fosfat, sistein dan xantin. Batu oksalat kalsium kebanyakan merupakan batu idiopatik. Batu campuran oksalat kalsium dan fosfat biasanya juga idiopatik, diantaranya berkaitan dengan sindroma alkali atau kelebihan vitamin D. Batu fosfat dan kalsium kadang disebabkan hiperkalsiuria (tanpa hiperkalsemia). Batu fosfat amonium magnesium didapatkan pada infeksi kronik yang disebabkan

25

bakteri yang menghasilkan urease sehingga urin menjadi alkali karena pemecahan ureum. Batu asam urin disebabkan hiperuremia pada artritis urika. Batu urat pada anak terbentuk karena pH urin rendah. Pada kebanyakan penderita batu kemih ditemukan penyebab yang jelas. Faktor predisposisi berupa stasis, infeksi dan benda asing. Infeksi, stasis dan litiasis merupakan faktor yang saling memperkuat sehingga terbentuk lingkaran setan atau disebut sirkulus visiosus. Jaringan abnormal atau mati sepeti pada nekrosis papilla di ginjal dan benda asing mudah menjadi nidus dan inti batu. Demikian pula telor sistosoma kadang berupa nidus batu. Batu idioptik disebabkan oleh pengaruh berbagai faktor. Misalnya batu urat pada anak di negara yang sedang berkembang. Faktor yang memegang peran kausal ialah dehidrasi dan gastroenteritis. Faktor ini mengakibatkan oliguria dengan urin yang mengandung kadar tinggi asam urin dan ikatan kimia lain. Faktor lain ialah imobilisasi lama pada penderita cedera dengan fraktor multiple atau paraplegi yang

menyebabkan dekalsifikasi tulang dengan peningkatan ekskresi kalsium dan stasis, sehingga presipitasi batu mudah terjadi. Pada sebagian kecil pemderita batu kemih didapatkan kelainan kausal yang menyebabkan ekskresi kelebihan bahan dasar batu seperti yang terjadi pada hiperparatiroidisme, hiperkalsiuria, artritis urika dan sistinuria.

26

batu urin terdiri dari 2 komponen, yaitu: a) Komponen kristal Batu terutama terdiri dari komponen kristal. Tahapan pembentukan batu yaitu: nukleasi, perkembangan dan aggregasi melibatkan

komponen kristal Pembentukan inti (nukleasi) mengawali proses pembentukan batu dan mungkin dirangsang oleh berbagai zat termasuk matrik protein, kristal, benda asing dan partikel jaringan lainnya. Kristal dari satu tipe dapat sebagai nidus untuk nukleasi dari tipe lain. Ini sering terlihat pada kristal asam urat yang mengawali pembentukan batu kalsium oksalat. b) Komponen mineral Komponen matrik dari batu urin adalah bahan non kristal, bervariasi sesuai tipe batu, secara umum dengan kisaran 2-10% dari berat batu. Komposisinya terutama terdiri protein, dengan sejumlah kecil hexose dan hoxosamine. Bagaimana peranan matrik dalam mengawali pembentukan batu tidak diketahui. Mungkin matrik bertindak sebagai nidus untuk agregasi kristal atau sebagai lem untuk perekat komponen kristal kecil dan dengan demikian menghalangi sedikit turunnya melalui saluran kemih.

Beberapa teori pembentukan batu adalah sebagai berikut: 1) Teori pembentukan inti. Teori ini mengatakan bahwa pembentukan batu berasal dari kristal atau benda asing yang berada dalam urin yang pekat. Teori ini ditentang oleh beberapa argumen, dimana dikatakan bahwa batu tidak selalu terbentuk pada pasien dengan hiperekresi atau mereka dengan resiko dehidrasi. Tambahan, banyak penderita batu dimana koleksi urin 24 jam secara komplit normal. Teori inti matrik : Pembentukan batu saluran kemih membutuhkan adanya substansi organik sebagai pembentuk inti. Substansi organik terutama mukoprotein A mukopolisakarida yang akan mempermudah kristalisasi dan agregasi substansi pembentuk batu.

27

2)

Teori

supersaturasi

: peningkatan

dan

kejenuhan

substansi

pembentukan batu dalam urin seperti sistin, xastin, asam urat, kalsium oksalat mempermudah terbentuknya batu. Kejenuhan ini juga sangat dipengaruhi oleh pH dan kekuatan ion 3) Teori presipitasi-kristalisasi : Perobahan pH urin akan

mempengaruhi solubilitas subst ansi dalam urin. Di dalam urin yang asam akan mengendap sistin, xastin, asam urat, sedang didalam urin yang basa akan mengendap garam-garam fosfat 4) Teori berkurangnya faktor penghambat : Mengatakan bahwa tidak adanya atau berkurangnya substansi penghambat pembentukan batu seperti fosfopeptida, pirofosfat, polifosfat, asam mukopolisakarida dalam urin akan mempermudah pembentukan batu urin. Teori ini tidaklah benar secara absolut karena banyak orang yang kekurangan zat penghambat tak pernah menderita batu, dan sebaliknya mereka yang memiliki faktor penghambat berlimpah membentuk batu. Urine orang normal mengandung zat penghambat pembentuk kristal, antara lain : magnesium, sitrat, pirofosfat, mukoprotein dan beberapa peptida. Jika kadar salah satu atau beberapa zat itu berkurang, akan memudahkan terbentuknya batu di dalam saluran kemih. Ion magnesium (Mg2+) dikenal dapat menghambat pembentukan batu karena jika berikatan dengan oksalat, membentuk garam magnesium oksalat sehingga jumlah oksalat yang akan berikatan dengan kalsium (Ca2+) untuk membentuk kalsium oksalat menurun. Beberapa protein atau senyawa organik lain mampu bertindak sebagai inhibitor dengan cara menghambat pertumbuhan kristal, menghambat agregasi kristal, maupun menghambat retensi kristal. Senyawa itu antara lain : 1. Glikosaminoglikan (GAG) 2. Protein Tamm Horsfall (THP) / uromukoid 3. Nefrokalsin 4. Osteopostin.

28

5) Teori lain adalah : Berkurangnya volume urin : Kekurangan cairan akan menyebabkan peningkatan kosentrasi zat terlarut (misal; kalsium, natrium, oksalat dan protein) yang mana ini dapat menimbulkan pembentukan kristal diurin).

c. Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) dan komplikasinya Pada BPH terdapat dua komponen yang berpengaruh untuk terjadinya gejala yaitu komponen mekanik dan komponen dinamik. Komponen mekanik ini berhubungan dengan adanya pembesaran kelenjar periuretra yang akan mendesak uretra pars prostatika sehingga terjadi gangguan aliran urine (obstruksi infra vesikal) sedangkan komponen dinamik meliputi tonus otot polos prostat dan kapsulnya, yang merupakan alpha adrenergik reseptor. Stimulasi pada alpha adrenergik reseptor akan menghasilkan kontraksi otot polos prostat ataupun kenaikan tonus. Komponen dinamik ini tergantung dari stimulasi syaraf simpatis, yang juga tergantung dari beratnya obstruksi oleh komponen mekanik. nan dan resistensi uretra. Selanjutnya hal ini akan menyebabkan sumbatan aliran kemih. Untuk mengatasi resistensi uretra yang meningkat, otot-otot detrusor akan berkontraksi untuk mengeluarkan urine. Kontraksi yang terus-menerus ini menyebabkan perubahan anatomik dari buli-buli berupa hipertrofi otot detrusor, trabekulasi, terbentuknya selula, sakula, dan divertikel buli-buli. Fase penebalan otot detrusor ini disebut fase kompensasi. Perubahan struktur pada buli-buli dirasakan oleh pasien sebagai keluhan pada saluran kemih sebelah bawah atau lower urinary tract symptom (LUTS) yang dahulu dikenal dengan gejala-gejala prostatismus1. Dengan semakin meningkatnya resistensi uretra, otot detrusor masuk ke dalam fase dekompensasi dan akhirnya tidak mampu lagi untuk berkontraksi sehingga terjadi retensi urin. Tekanan intravesikal yang semakin tinggi akan diteruskan ke seluruh bagian buli-buli tidak terkecuali pada kedua muara ureter. Tekanan pada kedua muara ureter ini

29

dapat menimbulkan aliran balik urin dari buli-buli ke ureter atau terjadi refluks vesico-ureter. Keadaan ini jika berlangsung terus akan mengakibatkan hidroureter, hidronefrosis, bahkan akhirnya dapat jatuh ke dalam gagal ginjal.

d. BPH

30

e. Carcinoma prostat Kanker adalah suatu proliferasi sel sel yang tidak dapat diatur. Tingkat poliferasi antara sel kanker berbeda beda antara satu dengan yang lainnya. Perbedaan sel kanker dengan sel normal terletak pada sifat sel kanker yang tidak pernah berhenti membelah. Kanker merupakan suatu kegagalan morfogenesis normal dan dan kegagalan difrensiasi normal, artinya pertumbuhan kanker tidak dapat dikendalikan dan tidak pernah memperoleh struktur normal serta fungsi khas jaringan tempat sel kanker tumbuh. Setiap kanker mulai dengan sebuah sel. Kejadian apapun yang mengalihkan sebuah sel normal menjadi sebuah sebuah sel kanker. Sel kanker tidak menyerang massa sel, maskipun pada stadium akhir kanker, badan dapat mengandung berbiliun sel kanker dan semuanya itu adalah keturunan sebuah sel pendahulunya. Jadi semua sel kanker metastis maupun pada tumor merupakan sebuah klon. sifat sel kanker adalah : 1. Bentuk dan struktur sel bermacam-macam (polymorph)

Karena adanya perbedaan bentuk dan susunan dengan sel normal asalnya, maka dapat dibuat diagnosa patologi kanker. 2. Tumbuh autonom

Sel kanker itu tumbuh terus tanpa batas (immortal), liar, semaunya sendiri, terlepas dari kendali pertumbuhan normal sehingga terbentuk suatu tumor (benjolan) yang terpisah dari bagian tubuh normal. 3. Mendesak dan merusak sel-sel normal disekitarnya

Sel-sel tumor itu mendesak (ekspansif) sel-sel normal disekitarnya, yang berubah menjadi kapsel yang membatasi pertumbuhan tumor. Pada tumor jinak kapsel itu berupa kapsel sejati yang memisahkan gerombolan sel tumor dengan sel-sel normal, sedang pada tumor ganas berupa kapsel palsu (pseudokapsul), sehingga kapsel itu dapat ditembus atau diinfiltrasi oleh sel kanker 4. Dapat bergerak sendiri (amoeboid)

31

Sel-sel kanker itu dapat bergerak sendiri seperti amoeba dan lepas dari gerombolan sel-sel tumor induknya, masuk diantara sel-sel normal disekitarnya. Hal ini menimbulkan Infiltrasi atau invasi ke jaringan atau organ disekitarnya Metastase atau anak sebar di kelenjar limfe atau di organ lainnya.

Penyebaran ini dapat melalui penyebaran limfe (limfogen) maupun secara hematogen yaitu sel kanker masuk kedalam pembuluh darah dan bersama aliran darah beredar keseluruh tubuh. 5. Tidak mengenal koordinasi dan batas-batas kewajaran

Ketidakwajaran itu antara lain disebabkan oleh : Kurang daya adesi dan kohesi Karena kurangnya daya adesi dan kohesi sel-sel kanker itu mudah lepas dari gerombolan sel-sel induknya dan dapat bergerak menyusup diantara sel-sel normal. Tidak mengenal kontak inhibisi Sel-sel normal akan berhenti tumbuh jika ada kontak dengan sel normal disekitarnya, sedang sel kanker tidak. Tidak mengenal tanda posisi Sel-sel normal akan berhenti tumbuh jika berada pada tempat atau posisi yang tidak semestinya, sedang sel-sel kanker tidak, sehingga dapat timbul anak sebar (metastase). Tidak mengenal batas kepadatan

Sel normal akan berhenti tumbuh jika kepadatan sel telah mencapai konsistensi tertentu, sedang sel kanker tidak. 6. Tidak menjalankan fungsinya yang normal

Penyebab terbentuknya sel kanker disebabkan mutasi dari sel sel normal sehingga mengalami pertumbuhan sel yang abnormal dan difrensiasi fungsi sel. Setiap manusia terus menerus membentuk sel sel yang memiliki kecenderungan untuk menjadi kanker namun sistem kekebalan manusia bekerja seperti burung pemakan bangkai yang akan menggigit

32

sel sel yang abnormal, untuk menghentikan kegiatan permulaan sebelum sempat memulai kegiatannya sebagai sel kanker. Mutasi sel yang membentuk sel kanker, berasal dari rangkaian DNA kromosom didalam setiap sel yang mengalami replikasi dengan diawali oleh proses mitosis, dan karena adanya proses pengoreksian terhadap hasil replikasi. Proses pengoreksian ini akan memotong dan memperbaiki sistem rangkaian DNA yang abnormal sebelum terjadi proses mitosis. Namun, setiap tindakan perlindungan sel abnormal, tidak menutup kemungkinan satu Dari setiap sel baru yang terbentuk mempunyai sifat mutasi yang selanjutnya berkembang menjadi kanker, apabila antibody tubuh tidak dapat mencegah perkembangannya. Berikut faktor faktor yang menyebabkan terbentuknya kanker: 1. Lingkungan a. Bahan kimia Zat yang terdapat pada asap rokok yang dapat menyebabkan kanker paru pada perokok aktif dan perokok pasif (orang yang bukan perokok atau tidak sengaja menghirup asap rokok orang lain) dalam jangka waktu yang lama. Bahan kimia untuk industri serta asap yang mengandung senyawa karbon dapat meningkatkan kemungkinan seorang pekerja industri menderita kanker . Bermacam-macam bahan kimia tertentu juga mempunyai

kecenderungan untuk menyebabkan terjadinya mutasi. Dalam sejarah telah ditemukan bahwa macam macam derivat zat warna anilin dapat menyebabkan terjadinya kanker, sehingga pada pekerja bahan kimia memiliki kecenderungan untuk menderita kanker. Bahan bahan kimia yang dapat menyebabkan terjadinya mutasi disebut karsinogen. b. Penyinaran yang berlebihan Telah diketahui bahwa ion-ion radioktif seperti sinar X, sinar gama, dan partikel partikel radiasi yang berasal dari bahan radioaktif, dan bahkan sinar ultra ungu dapat merangsang terjadinya kanker. Ion-ion yang terbentuk didalam sel sel jaringan karena pengaruh radiasi akan

33

sangat reaktif, dan dapat merobek rangkaian DNA, sehingga meyebabkan banyak mutasi. Sinar ultra violet yang berasal dari matahari dapat menimbulkan kanker kulit. Sinar radio aktif sinar X yang berlebihan atau radiasi dapat kanker kulit dan leukimia. c. Merokok Menurut Yayat Sutratmo, perlu diketahui bahwa rokok putih bertanggung jawab 90% dari semua kasus kanker paru-paru yang menjadi penyebab utama kematian baik dari wanita maupun pria. Setiap kali merokok maka akan menghirup sedikitnya 60 zat karsinogen yang dapat menyebabkan kanker. d. Polusi udara Menurut Chen Zichou, seorang ahli Institut Penelitian Kanker mengatakan, penyebab utama meningkatnya jumlah kanker di China disebabkan polusi udara, lingkungan, kondisi air yang kian hari kian memburuk. Banyak perusahaan kimia dan industri yang membuang limbahnya kesungai dengan mudah. Hal ini menyebabkan air yang ada di sungai terkontaminasi oleh limbah yang berasal dari perusahaanperusahaan yang ada disekitar sungai. Akibatnya air yang

terkontaminasi tersebut secara langsung berakibat terhadap tumbuhtumbuhan dan makanan.

2. Makanan Para ilmuwan mendapatkan bahwa makanan-makanan tertentu adalah sumber kanker. Makanan-makanan tersebut menjadi sumber kanker oleh sebab adanya zat-zat kimia tertentu. Makanan yang dapat menyebabkan kanker adalah: a. Daging yang mengandung hormon sex buatan (DES or Diethylstilbestrol). b. Bahan pemanis buatan seperti biang Gula dan saccharin.

34

c.

Nitrosamines pada bahan-bahan pengawet buatan, dan bahan pewarna buatan, yang umumnya dipakai dalam produk daging, yang telah diproses dan juga banyak dalam produk makanan kaleng.

d.

Zat pewarna yang ada dalam makanan, minuman, kosmetik, maupun obat obatan.

e.

Zat radioaktif yang sekarang ini terdapat hampir di seluruh bulatan bumi sebagai akibat dari percobaan bom atom serta peledakan bom, yang masuk dalam tubuh manusia melalui makanan, khususnya susu.

f. g.

Kebanyakan makan garam. Makanan yang sudah menjadi Tengik.

3. Biologi a. Virus Beberapa virus berhubungan erat dengan perubahan sel normal menjadi sel kanker. Salah satu virus yang dapat menyebabkan kanker adalah virus HIV(human immunodefiency virus). Dimana virus HIV(human immunodefiency virus) ini dapat merusak sistem

kekebalan tubuh. Akibatnya wanita yang terinfeksi virus HIV (human immunodefiency virus)akan rentan terhadap infeksi HPV (human papillomavirus). Hal ini dapat dilihat bahwa 90% kasus kanker serviks disebabkan karena adanya infeksi HPV (human papilloma virus). Jenis virus ini disebut virus penyebab kanker atau virus onkogenik. Pada percobaan pada binatang, beberapa macam virus tertentu dapat menyebabkan jenis kanker tertentu, meliputi leukemia. Hal ini disebabkan oleh dua cara yaitu ; pertama, pada kasus virus DNA, rantai virus DNA itu dapat menyisipkan sendiri langsung kedalam salah satu kromosom, dan terjadi mutasi.kedua; Pada kasus virus RNA, beberapa diantaranya menyertai enzim yang disebut

sebagai transcriptase pembaliksehingga dapat menyebabkan DNA

35

ditranskripkan ke RNA. Selanjutnya DNA yang telah di transkripsikan masuk lagi kedalam kromosom binatang yang menyebabkan kanker. b. Hormon Hormon adalah zat yang dihasilkan kelenjar tubuh yang fungsinya adalah mengatur kegiatan alat-alat tubuh dan selaput tertentu. Pada beberapa penelitian diketahui bahwa pemberian hormon tertentu secara berlebihan dapat menyebabkan terjadinya peningkatan

beberapa jenis kanker seperti kanker payudara, rahim, indung telur dan prostat (kelenjar kelamin pria). c. Keturunan Sejumlah penelitian menemukan bahwa sekitar 5% dari kasus kanker diakibatkan oleh faktor keturunan. Sebab ada orang yang terlahir dengan DNA rusak yang diturunkan salah satu orang tua mereka sehingga mereka memiliki resiko yang tinggi untuk terkena kanker. Faktor keturunan ini sulit untuk dihindari. Tetapi sejauh apa peranan gen yang abnormal masih belum diketahui. Pada sebagian besar keluarga yang mempunyai kecenderungan yang kuat untuk mendapatkan kanker. Hal ini disebabkan oleh kenyataan bahwa kebanyakan kanker tidak hanya membutuhkan satu mutasi tapi bias lebih dari itu. Proses kanker secara turunan disebabkan karena gen yang sudah siap bermutasi didalam genom yang akan diturunkan. Jadi tambahan mutasi ini menyebabkan seseorang menderita kanker. d. Iritasi Fisik Iritasi fisik dapat menyebabkan kanker, misalnya abrasi terus menerus pada saluran trankus intestinalis oleh beberapa macam makanan, kerusakan pada jaringan tersebut akan menyebabkan terjadinya pergantian yang cepat proses mitosis pada sel. Bila mitosis ini makin cepat, maka kemungkinan terjadinya mutasi semakin besar.

4. Psikologis a. Kepribadian

36

Orang dengan tipe kepribadian tertutup termasuk tipe yang mudah terkena stres. Umumnya orang dengan tipe kepribadian ini akan mudah menderita gangguan emosi dan secara sadar berusaha menekan perasaan tersebut. Akibatnya mereka akan memiliki resiko tinggi untuk terkena penyakit kanker dan jantung.

b. Stres Salah satu sebab menurunnya kekebalan tubuh (immunitas) adalah adanya stres dan kondisi stres ini akan melemahkan respon imunitas. Dalam keadaan stres atau emosi seperti marah dan

sedih,hypothalamus yang merupakan pusat emosi akan terangsang dan kemudian akan merangsang kelenjar pituitari yang

selanjutnya kemudian akan merangsang kelenjar adrenal, sehingga keluarlah hormon glukokortikoid. Jika hormon tersebut keluar secara berlebihan akan terjadi kerusakan pada tubuh yang mengakibatkan antibodi dan respon peradangan menurun. Menurunnya sistem imunitas inimempermudah masuknya sel-sel kanker menyerang tubuh, karena kemampuan sel tersebut untuk mengenal dan melawan musuh tidak dapat berfungsi secara baik. Dapat disimpulkan bahwa stres psikologis berpengaruh terhadap rusaknya kemampuan pembunuhsn sel secara alami untuk penghancuran sel tumor atau sel kanker.

37

Menurut Franks L.M dan Teich N.M , sel kanker itu timbul dari sel normal tubuh yang mengalami transformasi menjadi ganas, karena adanya mutasi spontan atau induksi karsinogen (bahan/agen pencetus terjadinya kanker). Pada umumnya mulai tumbuh dari satu sel kanker pada satu tempat dalam organ tubuh (unicentris). Jarang yang mulai dari beberapa sel dalam suatu organ (multicentris), baik dalam kurun waktu bersamaan ataupun berbeda. Kanker yang timbul multicentris umumnya terdapat pada penderita yang mengalami kelainan genetik atau mengidapimmunodefisiensi (penurunan kekebalan). Transformasi sel itu terjadi karena mutasi gen yang mengatur pertumbuhan dan diferensiasi sel, yaituproto-onkogen dan atau suppressor gen (anti onkogen). Pada manusia selama hidup diperkirakan rata-rata sel tubuh mengalami sebanyak 1016 mitosis(pembelahan sel), dengan masingmasing gen mempunyai kemungkinan 10-6 mengalami mutasi spontan dan menyalin (translate) 1010 mutasi. Jika tiap mutasi dapat merubah sel normal menjadi kanker, maka manusia tidak mungkin dapat berfungsi sebagai makhluk hidup. Penelitian epidemiologi menunjukkan

kemungkinan perubahan menjadi kanker tidaklah konstan, tetapi bertambah dengan bertambahnya umur. Penelitian komparatif dari berbagai kanker menunjukkan bahwa aktivasi gen myc dapat merubah sel itu menjadi immortal (tidak dapat mati), dan aktivasi genras atau famili ras dapat menjadikan transformed sel. Pada manusia gen yang sering mengalami mutasi ialah gen c-myc, K-ras, hst-1 dan . Sedangkan paparan karsinogen yang antara lain berbagai jenis virus, bahan kimia dan radiasi , ultraviolet. Sebagian besar karsinogen tersebut memiliki sifat biologis yang sama yaitu dapat mengakibatkan kerusakan pada DNA. Kesamaan sifat ini menimbulkan dugaan bahwa DNA sel merupakan sasaran utama semua bahan karsinogenik dan bahwa kanker disebabkan perubahan DNA sel. Setelah pembentukan sel kanker yang disebabkan oleh mutasi genetik sel, maka selanjutnya sel berkembang mengalami pertumbuhan dengan cepat dan terus-menerus. Sel kanker, tidak hanya menetap pada suatu tempat

38

(organ), melainkan dapat mengalami proses penyebaran (Metastase) kebagian tubuh yang lain. Proses penyebaran menurut Brown Earl, proses penyebaran (metastase) terjadi karena ada interaksi antara sel kanker dengan sel tubuh normal. Sel-sel tubuh mempunyai daya tahan, baik mekanis, maupun immunologis, sedang sel kanker mempunyai daya untuk mengadakan invasi, mobilisasi dan metastasis. Proses penyebaran berjalan secara bertahap, yaitu : inisiasi, promosi lalu progresi.

Pada proses metastasis sel kanker menginvasi dan masuk ke dalam pembuluh darah dan akan Terhenti pada suatu tempat dan menempel pada endotel (dinding) pembuluh darah, Sel kanker merusak membran basal dan matriks pembuluh darah, Sel kanker migrasi ke jaringan ekstravaskuler, dan Sel kanker merangsang pertumbuhan pembuluh darah baru.

39

Munculnya kanker prostate secara laten pada usia tua banyak terjadi. Sepuluh persen pria usia enam puluh tahun mempunyai kanker prostate diam dan tidak bergejala, pertumbuhan dari kanker prostate

asimptomatis yang kebetulan ditemukan lamban sekali. Keganasan prostate 90% biasanya berupa Adenocarsinoma yang berasal dari kelenjar prostate yang menjadi hipotrofik pada usia decade kelima sampai ketujuh. Agaknya proses menjadi ganas sudah mulai pada jaringan prostate yang masih muda. Karsinoma prostate paling sering terjadi pada zona perifer (75%). Dengan berkembangnya tumor dapat terjadi perluasan langsung ke urethra, leher kandung kemih, dan vesikula seminalis. Karsinoma prostate dapat juga menyebar melalui jalur limfatik dan hematogen. Secara berturut tempat yang paling sering dari metastasis melalui jalur hematogen melalui v.vertebralis adalah ke tulang-tulang pelvis, vertebra lumbalis, femur, vertebra torasika, dan kosta. Metastasis ini lebih sering osteoklastik (menyerap tulang) daripada osteoblastik (membentuk tulang). Pada osteokalstik jaringan tulang diganti jaringan tumor oleh infiltrasi dan pertumbuhan tumor, sementara pada osteoblastik, tumornya justru merangsang sel-sel pembentuk tulang di sekitarnya untuk membentuk tulang ekstra yang jelas dapat dilihat pada foto roentgen. Penyebaran limfogen dapat ditemukan dikelenjar limfe di panggul kecil dan lewat samping pembuluh darah besar keatas lewat samping dinding perut belakang (kelenjar limfe retroperitoneal atas).agak jarang tumor ini menyebar ke sum-sum tulang dan visera, khususnya hati dan paru.8,9,10 Tingkat penyebaran karsinoma prostate yang lazim dipakai didasarkan pada system tingkat penyebaran American Urological Assosiation (AUA) dan TNM. Tingkat infiltrasi dan penyebaran tumor berdasarkan system TNM adalah sebagai berikut :

40

T Tumor Primer Tx - Tumor primer tidak dapat dinilai T0 - Tidak dijumpai tumor primer Tis Karsinoma in situ ( PIN ) - T1a 5 % jaringan yang direseksi mengandung sel-sel kanker, colok dubur normal - *T1b - > 5 % jaringan yang direseksi mengandung sel-sel kanker, colok dubur normal. - *T1c - Peningkatan kadar PSA, colok dubur dan TRUS normal - *T2a - Teraba tumor pada colok dubur atau terlihat pada TRUS hanya pada satu sisi, terbatas pada prostat - *T3a - Ekstensi ekstrakapsuler pada satu atau dua sisi - *T3b - Melibatkan vesikula seminalis - *T4 - Tumor secara langsung meluas ke baldder neck, sfingter, rectum, muskulus levator atau dinding pelvik N Kelenjar limfe regional ( obturator, iliaka interna, iliaka externa, limfonodus presakral )

41

 Nx - Tidak dapat dinilai N0 - Tidak ada metastasis ke kelenjar limfe regional N1 - Metastasis ke kelenjar limfe regional M Metastasis jauh Mx - Tidak dapat dinilai M0 - Tidak ada metastasis M1a - Metastasis jauh kelenjar limfe nonregional M1b - Metastasis jauh ke tulang M1c - Metastasis jauh ke tempat lain Score gleason berguna dalam menegakkan prognosis dari kanker prostat. Bila digunakan dengan parameter lain, score gleason membantu dalam menentukan staging kanker prostat yang mana secara tidak langsung akan memberikan gambaran prognosis dari kanker prostat itu sendiri dan bermamfaat dalam penentuan terapi yang akan dilakukan.

42

Score gleason berkisar antara 2 sampai 10. score gleason dengan nilai 2 menandakan prognosis yang baik sedangkan nilai 10 menandakan nilai 10. Score akhir merupakan kombinasi dari 2 penilaian yang berbeda dengan range 1 sampai 5. Score gleason berhubungan dengan beberapa gambaran berikut ini : Grade 1. kanker prostat yang menyerupai jaringan prostat normal. Kelenjarnya kecil, bentuknya baik dan terbungkus rapat. Grade 2. jaringan masih mempunyai kelenjar0kelenjar yang bentuknya baik, tapi lebih besar dan memiliki lebih banyak jaringan diantaranya. Grade 3. jaringan masih memiliki kelenjar yang masih dapat dikenali, tapi selnya lebih gelap. pada pembesaran yang lebih tinggi, beberapa dari sel-sel ini meninggalkan kelenjar dan mulai menginvasi jaringan sekitarnya. Grade 4. jaringan hanya menyisakan sedikit kelenjar yang masih dapat dikenali. Sel sudah lebih banyak menginvasi jaringan disekitarnya. Grade 5. jaringan sudah tidak memiliki kelenjar yang dapat dikenali. Hanya terdapat lembaran-lembaran sel disepanjang jaringan yang berada disekelilingnya.

5) Pemeriksaan terhadap pasien? a. Anamnesis Pemeriksaan awal terhadap pasien BPH adalah melakukan anamnesis atau wawancara yang cermat guna mendapatkan data tentang riwayat penyakit yang dideritanya. Anamnesis itu meliputi 1. Keluhan yang dirasakan dan seberapa lama keluhan itu telah mengganggu 2. Riwayat penyakit lain dan penyakit pada saluran urogenitalia (pernah mengalami cedera, infeksi, atau pem-bedahan) 3. Riwayat kesehatan secara umum dankeadaan fungsi seksual

43

4.

Obat-obatan yang saat ini dikonsumsi yang dapat menimbulkan keluhan miksi

5. 6.

Tingkat kebugaran pasien yang mungkin diperlukan untuk tindakan pembedahan.

Salah satu pemandu yang tepat untuk mengarahkan dan menentukan adanya gejala obstruksi akibat pembesaran prostat adalah International Prostate Symptom Score (IPSS). WHO dan AUA telah mengembangkan dan mensahkan prostate symptom score yang telah distandarisasi. Skor ini berguna untuk menilai dan memantau keadaan pasien BPH. Analisis gejala ini terdiri atas 7 pertanyaan yang masing-masing memiliki nilai 0 hingga 5 dengan total maksimum 35 (lihat lampiran kuesioner IPSS yang telah diterjemahkan dalam bahasa Indonesia). Kuesioner IPSS dibagikan kepada pasien dan diharapkan pasien mengisi sendiri tiap-tiap pertanyaan. Keadaan pasien BPH dapat digolongkan berdasarkan skor yang diperoleh adalah sebagai berikut : 1. 2. 3. Skor 0-7: bergejala ringan Skor 8-19: bergejala sedang Skor 20-35: bergejala berat.

Selain 7 pertanyaan di atas, di dalam daftar pertanyaan IPSS terdapat satu pertanyaan tunggal mengenai kualitas hidup (quality of life atau QoL) yang juga terdiri atas 7 kemungkinan jawaban.

b. Pemeriksaan fisik dan penunjang Rectal Toucher (Colok Dubur) Colok dubur atau digital rectal examina-tion (DRE) merupakan pemeriksaan yang penting pada pasien BPH, disamping pemerik-saan fisik pada regio suprapubik untuk mencari kemungkinan adanya distensi buli-buli. Dari pemeriksaan colok dubur ini dapat diperkirakan adanya pembesaran prostat, konsistensi prostat, dan adanya nodul yang merupakan salah satu tanda dari keganasan prostat. Mengukur volume prostat dengan DRE cenderung underestimate paripada pengukuran dengan metode lain, sehingga jika prostat

44

teraba besar, hampir pasti bahwa ukuran sebenarnya memang besar. Kecurigaan suatu keganasan pada pemeriksaan colok dubur, ternyata hanya 26-34% yang positif kanker prostat pada pemeriksaan biopsi. Sensitifitas pemeriksaan ini dalam menentukan adanya karsinoma prostat sebesar 33%. Perlu dinilai keadaan neurologis, status mental pasien secara umum dan fungsi neuromusluler ekstremitas bawah. Disamping itu pada DRE diperhatikan pula tonus sfingter ani dan refleks bulbokavernosus yang dapat menunjukkan adanya kelainan pada busur refleks di daerah sakral.

Urinalisis Pemeriksaan urinalisis dapat mengungkapkan adanya leukosituria dan hematuria. BPH yang sudah menimbulkan komplikasi infeksi saluran kemih, batu buli-buli atau penyakit lain yang menimbulkan keluhan miksi, di antaranya: karsinoma buli-buli in situ atau striktura uretra, pada pemeriksaan urinalisis menunjuk-kan adanya kelainan. Untuk itu pada kecuri-gaan adanya infeksi saluran kemih perlu dilakukan pemeriksaan kultur urine, dan kalau terdapat 3 kecurigaan adanya karsinoma buli-buli perlu dilakukan pemeriksaan sitologi urine. Pada pasien BPH yang sudah mengalami retensi urine dan telah memakai kateter, peme-riksaan urinalisis tidak banyak manfaatnya karena seringkali telah ada leukosituria maupun eritostiruria akibat pemasangan kateter.

Pemeriksaan fungsi ginjal Obstruksi infravesika akibat BPH menyebabkan gangguan pada traktus urinarius bawah ataupun bagian atas. Dikatakan bahwa gagal ginjal akibat BPH terjadi sebanyak 0,3-30% dengan rata-rata 13,6%. Gagal ginjal menyebabkan resiko terjadinya komplikasi pasca bedah (25%) lebih sering dibandingkan dengan tanpa disertai gagal ginjal (17%), dan mortalitas menjadi enam kali lebih banyak9. Pasien LUTS yang diperiksa ultrasonografi didapatkan dilatasi sistem pelvikalises 0,8% jika kadar kreatinin serum normal dan sebanyak 18,9% jika terdapat kelainan kadar kreatinin serum10.

45

Oleh karena itu pemeriksaan faal ginjal ini berguna sebagai petunjuk perlu tidaknya melakukan pemeriksaan pencitraan pada saluran kemih bagian atas.

Pemeriksaan PSA (Prostate Specific Antigen) PSA disintesis oleh sel epitel prostat dan bersifat organ specific tetapi bukan cancer specific. Serum PSA dapat dipakai untuk meramalkan perjalanan penyakit dari BPH; dalam hal ini jika kadar PSA tinggi berarti: 1. pertumbuhan volume prostat lebih cepat 2. keluhan akibat BPH/laju pancaran urine lebih jelek 3. lebih mudah terjadinya retensi urine akut Pertumbuhan volume kelenjar prostat dapat diprediksikan berdasarkan kadar PSA. Dikatakan oleh Roehrborn et al (2000) bahwa makin tinggi kadar PSA makin cepat laju pertumbuhan prostat. Laju pertumbuhan volume prostat ratarata setiap tahun pada kadar PSA 0,2- 1,3 ng/dl laju adalah 0,7 mL/tahun, sedangkan pada kadar PSA 1,4-3,2 ng/dl sebesar 2,1 mL/tahun, dan kadar PSA 3,3-9,9 ng/dl adalah 3,3 mL/tahun19. Kadar PSA di dalam serum dapat mengalami peningkatan pada keradangan, setelah manipulasi pada prostat (biopsi prostat atau TURP), pada retensi urine akut, kateterisasi, keganasan prostat, dan usia yang makin tua. Bahwa serum PSA meningkat pada saat terjadi retensi urine akut dan kadarnya perlahan-lahan menurun terutama setelah 72 jam dilakukan kateterisasi. Rentang kadar PSA yang dianggap normal berdasarkan usia adalah: 1. 40-49 tahun: 0-2,5 ng/ml 2. 50-59 tahun:0-3,5 ng/ml 3. 60-69 tahun:0-4,5 ng/ml 4. 70-79 tahun: 0-6,5 ng/ml Meskipun BPH bukan merupakan penyebab timbulnya karsinoma prostat, tetapi kelompok usia BPH mempunyai resiko terjangkit karsinoma prostat. Pemeriksaan PSA bersamaan dengan colok dubur lebih superior daripada pemeriksaan colok dubur saja dalam mendeteksi adanya karsinoma prostat.

46

Oleh karena itu pada usia ini pemeriksaan PSA menjadi sangat penting guna mendeteksi kemungkinan adanya karsinoma prostat. Sebagian besar guidelines yang disusun di berbagai negara

merekomendasikan pemeriksaan PSA sebagai salah satu pemeriksaan awal pada BPH, meskipun dengan sarat yang berhubungan dengan usia pasien atau usia harapan hidup pasien. Usia sebaiknya tidak melebihi 70-75 tahun atau usia harapan hidup lebih dari 10 tahun, sehingga jika memang terdiagnosis karsinoma prostat tindakan radikal masih ada manfaatnya.

Catatan harian miksi (voiding diaries) Voiding diaries saat ini dipakai secara luas untuk menilai fungsi traktus urinarius bagian bawah dengan reliabilitas dan validitas yang cukup baik. Pencatatan miksi ini sangat berguna pada pasien yang mengeluh nokturia sebagai keluhan yang menonjol. Dengan mencatat kapan dan berapa jumlah asupan cairan yang dikonsumsi serta kapan dan berapa jumlah urine yang dikemihkan dapat diketahui seorang pasien menderita nokturia idiopatik, instabilitas detrusor akibat obstruksi infra-vesika, atau karena poliuria akibat asupan air yang berlebih. Sebaiknya pencatatan dikerjakan 7 hari berturutturut untuk mendapatkan hasil yang baik2,10, namun Brown et al (2002) mendapatkan bahwa pencatatan selama 3-4 hari sudah cukup untuk menilai overaktivitas detrusor.

Uroflometri Uroflometri adalah pencatatan tentang pancaran urine selama proses miksi secara elektronik. Pemeriksaan ini ditujukan untuk mendeteksi gejala obstruksi saluran kemih bagian bawah yang tidak invasif. Dari uroflometri dapat diperoleh informasi mengenai volume miksi, pancaran maksimum (Qmax), pancaran rata-rata (Qave), waktu yang dibutuhkan untuk mencapai 4 pancaran maksimum, dan lama pancaran. Pemeriksaan ini sangat mudah, non invasif, dan sering dipakai untuk mengevaluasi gejala obstruksi infravesika baik sebelum maupun setelah mendapatkan terapi.

47

Hasil uroflometri tidak spesifik menunjukkan penyebab terjadinya kelainan pancaran urine, sebab pancaran urine yang lemah dapat disebabkan karena BOO atau kelemahan otot detrusor. Demikian pula Qmax (pancaran) yang normal belum tentu tidak ada BOO. Namun demikian sebagai patokan, pada IC-BPH 2000, terdapat korelasi antara nilai Qmax dengan derajat BOO sebagai berikut: 1. Qmax < 10 ml/detik 90% BOO 2. Qmax 10-14 ml/detik 67% BOO 3. Qmax >15 ml/detik 30% BOO Harga Qmax dapat dipakai untuk meramalkan hasil pembedahan. Pasien tua yang mengeluh LUTS dengan Qmax normal biasanya bukan disebabkan karena BPH dan keluhan tersebut tidak berubah setelah pembedahan. Sedangkan pasien dengan Qmax <10 mL/detik biasanya disebabkan karena obstruksi dan akan memberikan respons yang baik setelahnya. Penilaian ada tidaknya BOO sebaiknya tidak hanya dari hasil Qmax saja, tetapi juga digabungkan dengan pemeriksaan lain. Menurut Steele et al (2000) kombinasi pemeriksaan skor IPSS, volume prostat, dan Qmax cukup akurat dalam menentukan adanya BOO. Nilai Qmax dipengaruhi oleh: usia, jumlah urine yang dikemihkan, serta terdapat variasi induvidual yang cukup besar. Oleh karena itu hasil uroflometri menjadi bermakna jika volume urine >150 mL dan diperiksa berulangkali pada kesempatan yang berbeda. Spesifisitas dan nilai prediksi positif Qmax untuk menentukan BOO harus diukur beberapa kali. Reynard et al (1996) dan Jepsen et al (1998) menyebutkan bahwa untuk menilai ada tidak-nya BOO sebaiknya dilakukan pengukuran pancaran urine 4 kali.

Pemeriksaan residual urine Residual urine atau post voiding residual urine (PVR) adalah sisa urine yang tertinggal di dalam buli-buli setelah miksi. Jumlah residual urine ini pada orang normal adalah 0,09-2,24 mL dengan rata-rata 0,53 mL. Tujuh puluh delapan persen pria normal mempunyai residual urine kurang dari 5 mL dan

48

semua pria normal mempunyai residu urine tidak lebih dari 12 mL. Pemeriksaan residual urine dapat dilakukan secara invasif, yaitu dengan melaku-kan pengukuran langsung sisa urine melalui kateterisasi uretra setelah pasien berkemih, maupun non invasif, yaitu dengan mengukur sisa urine melalui USG atau bladder scan. Pengukuran melalui kateterisasi ini lebih akurat dibandingkan dengan USG, tetapi tidak meng-enakkan bagi pasien, dapat menimbulkan cedera uretra, menimbulkan infeksi saluran kemih, hingga terjadi bakteriemia. Pengukuran dengan cara apapun, volume residual urine mempunyai variasi individual yang cukup tinggi, yaitu seorang pasien yang diukur residual urinenya pada waktu yang berlainan pada hari yang sama maupun pada hari yang berbeda, menunjukkan perbedaan volume residual urine yang cukup bermakna9. Variasi perbedaan volume residual urine ini tampak nyata pada residual urine yang cukup banyak (>150 ml), sedangkan volume residual urine yang tidak terlalu banyak (<120 ml) hasil pengukuran dari waktu ke waktu hampir sama25. Dahulu para ahli urologi beranggapan bahwa volume residual urine yang meningkat menandakan adanya obstruksi, sehingga perlu dilakukan pembedahan; namun ternyata peningkatan volume residual urine tidak selalu menunjukkan beratnya gangguan pancaran urine atau beratnya obstruksi9. Hal ini diperkuat oleh pernyataan Prasetyawan dan Sumardi (2003),bahwa volume residual urine tidak dapat menerangkan adanya obstruksi saluran kemih. Namun, bagaimanapun adanya residu uirne menunjukkan telah terjadi gangguan miksi. Watchful waiting biasanya akan gagal jika terdapat residual urine yang cukup banyak (Wasson et al 1995), demikian pula pada volume residual urine lebih 350 ml seringkali telah terjadi disfungsi pada buli-buli sehingga terapi medikamentosa biasanya tidak akan memberikan hasil yang memuaskan. Beberapa negara terutama di Eropa merekomendasikan pemeriksaan PVR sebagai bagian dari pemeriksaan awal pada BPH dan untuk memonitor setelah watchful waiting. Karena variasi intraindividual yang cukup tinggi, pemeriksaan PVR dikerjakan lebih dari satu kali dan sebaiknya dikerjakan melalui melalui USG transabdominal.

49

Pencitraan traktus urinarius Pencitraan traktus urinarius pada BPH meliputi pemeriksaan terhadap traktus urinarius bagian atas maupun bawah dan pemeriksaan prostat. Dahulu pemeriksaan IVP pada BPH dikerjakan oleh sebagian besar ahli urologi untuk mengungkapkan adanya: 1. kelainan pada saluran kemih bagian atas, 2. divertikel atau selule pada buli-buli, 3. batu pada buli-buli, 4. perkiraan volume residual urine, 5. Perkiraan besarnya prostat. 6. Pemeriksaan pencitraan terhadap pasien BPH dengan memakai IVP atau USG, ternyata bahwa 7075% tidak menunjukkan adanya kelainan pada saluran kemih bagian atas; sedangkan yang menunjukkan kelainan, hanya sebagian kecil saja (10%) yang membutuhkan penanganan berbeda dari yang lain. Oleh karena itu pencitraan saluran kemih bagian atas tidak direkomendasikan sebagai pemeriksaan pada BPH, kecuali jika pada pemeriksaan awal diketemukan adanya: 1. hematuria, 2. infeksi saluran kemih, 3. insufisiensi renal (dengan melakukan pemeriksaan USG), 4. riwayat urolitiasis 5. riwayat pernah menjalani pembedahan pada saluran urogenitalia. Pemeriksaan sistografi maupun uretrografi retrograd guna memperkirakan besarnya prostat atau mencari kelainan pada buli-buli saat ini tidak direkomendasikan. Namun pemeriksaan itu masih berguna jika dicurigai adanya striktura uretra. Pemeriksaan USG prostat bertujuan untuk menilai bentuk, besar prostat, dan mencari kemungkinan adanya karsinoma prostat. Pemeriksaan ultrasonografi prostat tidak direkomendasikan sebagai

pemeriksaan rutin, kecuali hendak menjalani terapi:

50

1. inhibitor 5- reduktase, 2. termoterapi, 3. pemasangan stent, 4. TUIP 5. prostatektomi terbuka. Menilai bentuk dan ukuran kelenjar prostat dapat dilakukan melalui pemeriksaan transabdominal (TAUS) ataupun transrektal (TRUS). Jika terdapat peningkatan kadar PSA, pemeriksaan USG melalui transrektal (TRUS) sangat dibutuhkan guna menilai kemungkinan adanya karsinoma prostat. Uretrosistoskopi Pemeriksaan ini secara visual dapat mengetahui keadaan uretra prostatika dan bulibuli. Terlihat adanya pembesaran prostat, obstruksi uretra dan leher bulibuli, batu buli-buli, trabekulasi buli-buli, selule, dan divertikel bulibuli. Selain itu sesaat sebelum dilakukan sistoskopi diukur volume residual urine pasca miksi. Sayangnya pemeriksaan ini tidak mengenakkan bagi pasien, bisa menimbulkan komplikasi perdarahan, infeksi, cedera uretra, dan retensi urine sehingga tidak dianjurkan sebagai pemeriksaan rutin pada BPH.

Uretrosistoskopi dikerjakan pada saat akan dilakukan tindakan pembedahan untuk menentukan perlunya dilakukan TUIP, TURP, atau prostatektomi terbuka. Disamping itu pada kasus yang disertai dengan hematuria atau dugaan adanya karsinoma buli-buli sistoskopi sangat membantu dalam mencari lesi pada buli-buli.

Pemeriksaan urodinamika Kalau pemeriksaan uroflometri hanya dapatmenilai bahwa pasien mempunyai pancaran urine yang lemah tanpa dapat menerangkan penyebabnya, pemeriksaan uro-dinamika (pressure flow study) dapat membedakan pancaran urine yang lemah itu disebabkan karena obstruksi leher buli-buli dan uretra (BOO) atau kelemahan kontraksi otot detrusor. Pemeriksaan ini cocok untuk pasien yang hendak menjalani pembedahan. Mungkin saja LUTS yang

51

dikeluhkan oleh pasien bukan disebabkan oleh BPO melainkan disebabkan oleh kelemahan kontraksi otot detrusor sehingga pada keadaan ini tindakan desobstruksi tidak akan bermanfaat. Pemerik-saan urodinamika merupakan pemeriksaan optional pada evaluasi pasien BPH bergejala. Meskipun merupakan pemeriksaan invasif, urodinamika saat ini merupakan pemeriksaan yang paling baik dalam menentukan derajat obstruksi prostat (BPO), dan mampu meramalkan keberhasilan suatu tindakan pem-bedahan. Menurut Javle et al (1998)30, pemeriksaan ini mempunyai sensitifitas 87%, spesifisitas 93%, dan nilai prediksi positif sebesar 95%. Indikasi pemeriksaan uro-dinamika pada BPH adalah: 1. berusia kurang dari 50 tahun atau lebih dari 80tahun dengan volume residual urine>300 mL 2. Qmax>10 ml/detik 3. setelah menjalani pembedahan 4. radikal pada daerah pelvis 5. setelah gagal dengan terapi invasif 6. kecurigaan adanya buli-buli neurogenik Pemeriksaan yang tidak direkomendasikan pada pasien BPH Berbagai pemeriksaan saat ini tidak direkomendasikan sebagai piranti untuk diagnosis pada pasien BPH, kecuali untuk tujuan penelitian, di antaranya adalah: 1. IVU, kecuali jika pada pemeriksaan awal didapatkan adanya: hematuria, infeksi 2. saluran kemih berulang, riwayat pernah menderita urolitiasis, dan pernah menjalani operasi saluran kemih. 3. Uretrografi retrograd, kecuali pada pemeriksaan awal sudah dicurigai adanya striktura uretra. 4. Urethral pressure profilometry (UPP) 5. Voiding cystourethrography (VCU) 6. External urethral sphincter 4. electromyography

52

5. Filling cystometrography.

6) Diagnosa pasti kasus Tn.M? Anamnesa: Tn. M (60 tahun) Sejak 1 hari yang lalu, tidak bisa kencing sama sekali. Kemungkinan yang terjadi: obstruksi pelvis renalis bilateral obstruksi ureter bilateral obstruksi spinkter uretra interna obstruksi uretra striktur uretra oklusi uretra akibat penekanan prostat pada BPH oklusi uretra akibat Karsinoma prostat putusnya uretra karena stradler injury

Sejak 1 bulan terakhir, setiap BAK penderita selalu merasa tidak puas, terkadang disertai dengan mengedan, menetes pada akhir buang air kecil. Merupakan gejala obstruksi dan iritatif, bagian dari LUTS. Sehingga kelainan terdapat pada traktus urinari bagian bawah. Kemungkinan yang terjadi : obstruksi uretra striktur uretra oklusi uretra akibat penekanan prostat pada BPH oklusi uretra akibat Karsinoma prostat putusnya uretra karena stradler injury

Dan merasakan sakit pada tulang pangggul.

53

Hal ini menunjukkan adanya gejala juga pada traktus urinari bagian atas. Sehingga kemungkinan telah adanya komplikasi ke traktus urinari bagian atas akibat terhambatnya proses pengeluaran urin.

Pemeriksaan fisik : Nyeri tekan pada tulang pelvis (+) Rectal toucher: prostat membesar, keras, sulit digerakkan. Tindakan dokter adalah melakukan pemasangan kateter dan didapatkan urin. Kemungkinan yang terjadi : oklusi uretra akibat Karsinoma prostat

oklusi uretra akibat penekanan prostat pada BPH. Pada keadaan ini kemungkinan kateter masih bisa dipasang untuk membantu pengeluaran urin. Tetapi interprestasi Rectal toucher berbeda yaitu: prostat membesar bilateral, permukaan licin, konsistensi kenyal, dan tanpa nodul.

striktur uretra. Seharusnya prostat berada dalam batas normal. Keadaan ini menunjukkan uretra yang mengalami fibrosis dan telah menjadi jaringan ikat. Akibatnya pemasukan kateter menjadi terhambat. Sehingga tidak memungkinkan pengeluaran urin.

putusnya uretra karena stradler injury. Tidak ada riwayat trauma pada kasus dan Rectal toucher tidak menunjukkan floating prostate yaitu keadaan prostat yang mengambang atau melayang.

Pemeriksaan penunjang : USG trans rektal didapatkan gambaran lesi hipoechoic (+). Hasil ini merupakan penjelasan lebih pasti akan kecurigaan karsinoma prostat karena gambaran hipoechoic-nya. Namun perlu pemeriksaan biopsy jaringan untuk diagnosa pasti nya.

Sehingga, kecurigaan diagnosa pasti adalah Karsinoma Prostat

54

7) Penatalaksanaan kasus Tn. M? a. Observasi (Surveilance) Surveilance ditujukan untuk observasi dan pengawasan secara teratur tanpa terapi inmasif. Surveilance biasa digunakan pada stadium awal kanker prostate dengan pertumbuhan yang lambat yang biasa didapatkan pada usia lanjut. Tindakan ini juga dilakukan pada pasien yang berisiko terhadap terapi bedah radio terapi maupun terapi hormonal. Terapi lain dapat mulai diberikan apabila sudah tumbuh gejala atau jika terdapat tanda-tanda pertumbuhan kanker (misalnya : PSA yang meningkat cepat, Score Gleason yang tinggi pada biopsy dan lain-lain). Sebagian besar pasien yang mendapat tindakan surveilance biasanya menunjukkan tanda-tanda pertumbuhan dari tumor, dan terapi biasanya dilakukan 3 tahun kemudian. Meskipun tindakan surveilance yang dilakukan dapat mencegah resiko pembedahan dan radiasi, namun resiko dari metastasis dapat meningkat. Pada pasien usia muda tindakan surveilance tidak ditujukan untuk mencegah dilakukannya terapi secara bersamaan, tapi bisa menjadi salah satu alasan untuk hal tersebut beberapa tahun kemudian, selama pengaruh terapi terhadap kualitas hidup dapat di cegah. Masalah-masalah kesehatan yang berkembang seiring dengan berkembang usia selama masa observasi juga menyulitkan untuk dilakukannya pembedahan dan radioterapi.

b. Terapi hormonal Terapi hormonal menggunakan pengobatan atau pembedahan untuk menghambat asupan Dihidro testosterone (DHT) pada sel kanker prostate, DHT adalah suatu hormon yang dihasilkan di prostat dan dibutuhkan untuk pertumbuhan dan metastasis sel kanker prostate.14 Penghambatan DHT dapat menghentikan pertumbuhan kanker prostat bahkan menghambat metastasisnya. Namun, terapi hormon jarang menyembuhkan kanker prostat karena kanker yang berespon terhadap terapi hormonal biasanya menjadi resisten 1 sampai 2 tahun berikutnya.

55

Sel hormonal biasa diberikan pada kanker prostat yang sudah mendapat terapi pembedahan atau radioterapi untuk mencegah timbulnya rekurensi. Tujuan dari terapi hormonal adalah menurunkan kadar testosteron atau untuk menghentikan kerja testosteron. Kanker prostate distimulasi oleh testosteron dan hormon-hormon pria lainnya (androgen). Pertama-tama kadar DHT yang rendah dalam darah menstimulasi hipotalamus untuk menghasilkan GnRH. GnRH kemudian menstimuli kelenjar hipofise untuk menghasilkan LH, yang selanjutnya LH menstimuli testis untuk menghasilkan testosteron. Pada akhirnya testosteron dari testis dan dihidro epiandrosteron dari kelenjar adrenal akan menstimuli prostat untuk menghasilkan DHT. Terapi hormonal dapat menurunkankadar DHT dengan cara mengganggu telur pembentukkan tersebut di atas. Berikut ini beberapa bentuk dari terapi hormonal. Orchiektomy adalah suatu pembedahan yang bertujuan mengangkat testis. Karena testis yang dihasilkan testosterone, maka apabila testis diangkat maka stimulasi hormonal terhadap tumor akan terhenti. Menggunakan Agonis dari LHRH, seperti leuprolide (lupron, viaduneligart), Gossereline (zoladex) atau Busereline (supra Fact), untuk menghentikan produksi testosterone. Anti Androgen yang biasa digunakan adalah flutamide (eulexine) bisa lutamide (casodex), nilutamide dan asetat siproteron, yang menghambat kerja testosterone dan DHT pada pasien kanker prosta. Obat lain yang digunakan untuk menghambat produksi androgen pada kelenjar adrenal adalah DHEA yang mengandung ketokenazol dan aminoglutethimide. Karena kelenjar adrenal hanya membentuk 5 % dari androgen seluruh tubuh, maka pengobatan ini umumnya dikombinasikan dengan pengobatan lain yang dapat menghambat 95 % dari produksi androgen di testis. Cara kombinasi ini biasa disebut TAB (Total Androgen Block) Estrogen dalam bentuk dietil stilbesfron, dapat juga digunakan untuk menekan pembentukkan testosteron. Namun estrogen jarang
56

digunakan karena efek sampingnya yang kuat. Efek samping adri cara pengobatan ini berbeda-beda Orchiektomy dan Agonis LHRH dapat menimbulkan impotensi, rasa panas, dan hilangnya keinginan untuk berhubungan seks. Anti androgen dapat menyebabkan timbulnya mual, muntah, diare, dan pembesaran payudara. Beberapa diantara cara pengobatan tersebut dapat menyebabkan kelemahan tulang (medicine).

c.

Terapi radiasi Radio terapi untuk kanker prostate terdiri dari terapi External-Beam radiasi dan Brachy terapi. a) Terapi external Beam radiasi Terapi External-Beam radiasi khususnya menggunakan ekseleration linear berenergi tinggi menghasilkan kelangsungan hidup yang lebih lama pada pasien dengan penyakit local. Suatu tehnik yang biasa disebut dengan IMRT (Intensity Modulated Radiation Therapy) dapat digunakan untuk menunjang External-Beam radiasi yang disesuaikan dengan ukuran tumor, diberikan dengan dosis tinggi pada prostate dan vesikula seminalis dengan sedikit merusak kandung kemih dan rectum. Radioterapi ini biasanya diberiukan selama 6-7 minggu, 5 hari dalam seminggu. Dosis dapat ditingkatkan dengan menggunakan suatu cara tertentu, tetapi efeknya terhadap angka kelangsungan hidup tidak diketahui. Untuk pasien dengan penyakit-penyakit local (T3 T4) tambahan gocerelin (zoladex) agonis LhRH menunjukkan adanya peningkatan sebagaimana rata-rata angka kelangsungan hidup yang ada. Keuntungan dari radio terapi jenis ini adalah mudah pelaksanaannya dan masih tergolong aman. Kerugiannya adalah memiliki resiko menimbulkan rekurensi maupun pertumbuhan local, biaya dan resiko timbulnya komplikasi. Komplikasi umumnya disebabkan oleh radiasi yang mengenai jaringan yang normal seperti

57

kandung kemih. Disamping itu efek samping lainnya adalah impotensi, inkontinensia, cystitis dan prostitis. b) Brachy terapi Brachy terapi untuk kanker prostat menggunakan Seeds yaitu suatu lempeng radioaktif yang kecil yang mengandung bahan radioaktif (seperti iodin-125 atau Paladium-103) yang ditanamkan pada tumor dengan bantuan transrectal ultrasound (TRUS). Jika Seeds yang ditanamkan tadi telah mencapai dosis homogen terhadap prostat maka memungkinkan dilakukannya radiotherapi. Keuntungan dari cara radiotherapi ini adalah mudah dalam penempatannya dan memiliki masa terapi yang singkat. Kerugiannya memiliki biaya yang besar, menimbulkan impotensi, rekurensi, inkontinensia (umumnya pada pasien yang telah menjalani reseksi prostat) dan pergeseran atau migrasi kekandung kemih atau sirkulasi, contohnya ke paru-paru. Radioterapi umumnya diberikan pada kanker stadium dini dan biasanya juga pada stadium lanjut untuk mencegah metastasis ketulang, radioterapi dapat dikombinasikan dengan terapi hormon pada penyakit dengan resiko sedang, dimana radioterapi saja tidak cukup untuk mengatasi kanker itu. Umumnya radioterapi diberikan apabila kanker sudah sampai menekan medula spinalis atau kadangkala setelah dilakukan pembedahan seperti pada kanker yang ditemukan di vesikula semilunaris, limfonodus, diluar kapsul prostat atau daerah yang dibiopsi. Radioterapi biasa dibeikan pada pasien yang memiliki kendala medis sehingga susah untuk dilakukan pembedahan. Radioterapi juga terbukti lebih baik dalam mengobati kanker ang kecil jika dibandingkan dengan pembedahan.

d. Operatif Tehnik operatif untuk penanganan kanker prostat terdiri atas dua cara : a) Prostatectomy radikal

58

prostatectomy radikal adalah suatu tehnik pembedahan dengan cara mengangkat seluruh prostat. Cara ini di indikasikan untuk kanker yang hanya mengenai prostat dan tidak menginvasi kapsula prostat, limfonodus dan organ lain disekitarnya. Terdapat tiga cara pelaksanaan radical prostatectomy yaitu radical retropubik

prostatectomy dengan cara melakukan insisi abdomen. Sedangkan yang kedua yaitu radikal perineal prostatectomy,dengan melakukan prostatectomy yaitu : prostate yang terkena, vesikula seminalis dan ampula dari vasdeferens diangkat seluruhnya, sedangkan kandung kemih dibiarkan tetap berhubungan dengan membrane urethra untuk membiarkan terjadinya berkemih. Dan yang ketiga cara radikal suprapubik prostatectomy. Prostatectomy radikal dapat

dikombinasikan dengan radioterapi pada kanker prostate yang letaknya hanya pada daerah prostate. Hal ini akan memberikan hasil yang baik karena kanker belum bermetastasis. Komplikasi dari cara ini antara lain inkontinensia urine dan impotensi. b) Transurethral Resection of the Prostate (TURP) TUR-P merupakan suatu cara pembedahan pada kanker prostate apabila terjadi sumbatan pada urethra yang disebabkan oleh pembesaran prostate. TUR-P biasanya dilakukan pada penyakitpenyakit yang tergolong ringan. Sebagian prostat diangkat

menggunakan suatu alat yang dimasukkan kedalam urethra. alat tersebut atau yang biasa dikenal cystoscope dimasukkan kedalam penis dan berfungsi untuk menghilangkan sumbatan pada urethra tersebut. Tindakan ini biasanya dilakukan pada stadium awal untuk mengangkat jaringan yang menghambat aliran urine. Pada stadium metastasis dimana kanker telah menyebar seluruh prostat

penganmgkatan testis (Orchiectomy) dilakukan untuk menurunkan kadar testosteron dan mengendalikan pertumbuhan kanker.

59

8) Komplikasi yang mungkin terjadi? Komplikasi yang dapat ditimbulkan dari pemberian terapi baik dengan menggunakan radiasi maupun pembedahan berupa : Gangguan ereksi (impotensi) Perdarahan post operasi Anastomosi striktur pada perineal prostatectomy Urocutaneus fistula (perineal prostatectomy) Hernia perineal (Perineal prostatectomy).dll

60

STEP 5

1. Bagaimana cara mendiagnosa karsinoma prostat dan BPH? Jelaskan pemeriksaan penunjang dari yang sederhana hingga pemeriksaan yang modern! 2. Bagaimana cara membedakan batu yang ada di ginjal, ureter, vesica urinari baik dari anamnesis, pemeriksaan fisik hingga pemeriksaan penunjang? 3. Bagaimana cara membedakan gangguan kencing yang bersifat obstruksi dan iritasi? Apa penyebabnya? 4. Jelaskan mengenai striktura uretra! Apa gejalanya dan bagaimana penatalaksanaannya?

61