BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Tumor wilms atau nefroblastoma merupakan tumor ginjal yang tumbuh dari sel embrional primitive di ginjal. Makroskopis ginjal akan tampak membesar dan keras sedangkan gambaran histopatologisnya menunjukkan gabungan dari

pembentukan abortif glomerulus dan gambaran otot polos, otot serat lintang, tulang rawan dan tulang. Tumor ginjal (nefhroblastorna) juga merupakan tumor urogenitalia terbanyak setelah tumor prostat dan tumor kandung kemih. Ginjal terdiri atas parenkim ginjal dan sistem saluran ginjal yaitu sistem pelvikalises. Kedua bagian ginjal ini dapat terserang turnor jinak rnaupun turnor ganas, dengan garnbaran klinik dan prognosis yang berbeda-beda. Tumor ini dapat berasal dari tumor primer di ginjal ataupun merupakan tumor sekunder yang berasal dari metastase keganasan di tempat lain. Tumor ginjal pirner ini dapat mengenai parenkim ginjal ataupun mengenai sistem saluran ginjal tersebut. Tumor wilrns merupakan tumor ganas ginjal atau kanker ginjal yang terdapat pada anak-anak yang berumur kurang dari 4-5 tahun, paling sering pada umur 3-4 tahun, tetapi kadang diternukan pada anak yang lebih besar atau orang dewasa. Turnor ini biasanya unilateral dari berkembang pesat dan diikuti dengan perubahan epitel dan sel mesodermal. Mula-mula asimtornatik, kemudian nyeri lokal, muntah, apati dan demam, pucat, berat badan .menurun, distensi perut dan hipertensi. Secara histologis, tumor wilms dikategorikan menjadi 2 pola yang berbeda yaitu favorable dan unfavorable. Dari gambaran klinis pasien, adanya massa pada daerah abdomen merupakan gambaran khas tumor wilms dan dapat diraba pada lebih dari 90% pasien. USG abdomen dan IVP merupakan pemeriksaan yang rutin dilakukan pada anak yang diduga menderita tumor wilms. Stadium yang akurat merupakan hal yang sangat penting pada tumor Wilms. Sistem yang digunakan secara

luas adalah sistem yang dikembangkan oleh The National Wilms Tumor Study Group. Terapi untuk tumor wilms telah berkembang dari eksisi surgikal sebagai metode utama dan dikombinasikan dengan terapi multimodal yaitu kemoterapi dan radioterapi. Terapi multimodal ini merupakan contoh kesuksesan kolaborasi multidisipliner antara The National Wilms Tumor Study Group dan Societe Internationale dOncologie Pediatrique. Dengan terapi multimodal ini angka kesembuhan pasien dengan Wilms tumor secara dramatis berubah dari hampir fatal sampai 80-90% survival secara umum. B. Insiden dan Epidemiologi Insiden penyakit ini hampir sama di setiap negara, karena tidak ada perbedaan ras, iklim, dan lingkungan, yaitu diperkirakan 8 per 1 juta anak dibawah umur 15 tahun. Lebih sering disebelah kiri, bisa juga bilateral (sekitar 5%).

Tumor wilms berasal dari blastema metanefrik, karena itu tumor ini terdiri dari unsur blastema, epitel, dan stroma, pada sediaan makroskopik tampak sebagai tumor yang besar berwarna abu-abu dengan fokus perdarahan atau nekrosis. Tumor wilms merupakan tumor intra abdominal yang terjadi pada anak (0-19 tahun) dan tumor terbanyak pada ginjal. Tumor Wilms terhitung 8% dari seluruh penyakit keganasan pada anak. Usia puncak berada pada usia 2-4 tahun. Insidennya menempati tempat kelima diantara kasus tumor solid pada anak, setelah tumor susunan saraf pusat, lymphoma, neuroblastoma, dan sarkoma jaringan lunak. Frekuensi insidens tumor wilms sekitar 0,8 kasus per 100.000 orang. . Sekitar 80% tumor ini terjadi pada anak di bawah 6 tahun, dengan puncak insidens pada umur 2-4 tahun. Tumor Wilms dapat juga dijumpai pada neonatus. Tumor Wilms terhitung 6% dari seluruh penyakit keganasan pada anak. Di Amerika Serikat sekitar 500 kasus baru didiagnosis setiap tahun. Di India, jumlah kasus tumor wilms sebesar 3,5% dari sekitar 800 kanker pediatri per tahun,

dan menempati tempat ketiga diantara kasus tumor solid setelah tumor otak dan neuroblastoma. Di Turki, dari January 1978 sampai dengan Desember 1996, 106 pasien didiagnosis tumor Wilms. Di Asia Tenggara 25-40% kasus terjadi pada bayi. Tumor ini sangat jarang terjadi pada remaja dan dewasa. Di Indonesia, di RSUD Dr. Soetomo, jumlah pasien tumor Wilms yang didiagnosis dari tahun 1989 sampai dengan 2003 sebanyak 70 kasus.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Tumor Wilms merupakan keganasan genitourinarius yang paling sering pada anak-anak, tumor ini adalah neoplasma embryonal triphasic yang mengandung berbagai proporsi dari blastema, stroma dan epithelium. Nama wilms diambil dari nama penemunya yaitu Dr. Max Wilms pada tahun 1899.

B. Anatomi Ginjal 1. Ukuran ginjal Ginjal kanan yang normal biasanya berukuran sedikit lebih kecil dari ginjal kiri. Pada laki-laki dan perempuan, ginjal mencapai ukuran maksimal pada usia 25 tahun, yaitu kira-kira 13 cm pada laki-laki dan 13,5 cm pada perempuan. Ukuran ini bertahan sampai kira-kira usia 50 pada laki-laki dan 35 - 40 tahun pada perempuan, dimana ginjal kemudian mulai menyusut, dengan penyusutan maksimal 1 - 1,5 cm pada laki-laki usia 80 tahun dan 1 cm pada usia 70 tahun. 2. Posisi normal Ginjal terletak retroperitoneal, di kedua sisi vertebrae. Ujung atas terletak kira-kira 1 cm lebih dekat ke vertebrae bila dibandingkan dengan ujung bawah. Ginjal kanan terletak sedikit lebih rendah daripada ginjal kiri, tetapi pada 15% populasi, ginjal kiri yang terletak lebih rendah. Pada posisi anatomis, ginjal terletak di antara tulang rusuk terakhir dan vertebrae lumbalis III. Terdapat perbedaan lokasi antara 5 - 1,5 cm antara posisi tidur dan berdiri. Ginjal mengalami mobilitas yang cukup banyak pada saat seseorang bernapas. Umumnya, dapat terjadi pergeseran ke bawah sebesar 3 cm pada saat inspirasi, dan pergeseran lebih besar pada perempuan.

Formasi lobus ginjal yang paling sering dijumpai adalah bentuk fetus. Biasanya terdapat 3 bentuk yang paling sering dijumpai, yaitu: a. Mungkin terdapat tonjolan lokal pada batas lateral ginjal kiri atau permukaan ujung superior yang lebih rata yang disebabkan oleh tekanan lien. Bentuk ini disebut pseudotumor atau tumor palsu. b. Mungkin didapatkan ginjal kiri yang lebih besar dan berbentuk lebih menyerupai segitiga. c. Mungkin ditemukan bentuk multi-lobus yang difus yang dapat terjadi unilateral maupun bilateral. Pada bentuk ini, batas antar lobus dapat terlihat seperti jaringan parut, tetapi dapat dibedakan dengan jaringan parut dengan adanya fakta bahwa jaringan parut yang terlihat terletak persis di antara calix. Permukaan ginjal diliputi oleh capsula fibrosa renis yang tipis, tetapi kuat. Di luar capsula fibrosa renis, ginjal ditutupi jaringan lemak yang cukup tebal yang disebut capsula adiposa renis. Terdapat pula jaringan lemak yang lebih tipis di dalam hilus renalis yang terletak sinus di antara calix

renalis dan cortex yang

disebut corpus

adiposum

renalis. Corpus

adiposum sinus renalis terkadang menjulur keluar hilus renalis dan meliputi a.renalis, v.renalis dan ureter. 3. Struktur ginjal a. Cortex Renis Cortex renis mempunyai ketebalan kira-kira 12 mm dan mengandung berbagai corpora renalis, tubuli yang meliuk-liuk, dan berbagai pembuluh darah kecil. b. Medulla Renis Mendulla renis mengandung kurang lebih 8 struktur yang

disebut pyramides renales. Dasar medulla renis berbatasan dengan cortex renis dan puncaknya menjorok kedalam hilus renalis, yang

disebut papillae renales. Setiap struktur pyramides renales dibatasi satu

dengan lainnya oleh columna renalis. Columna renalis mengandung aa. interlobares yang besar. Arteri-arteri ini berbelok tajam pada

dasar pyramides renales menjadi a.arcuata, dan membentuk garis batas antara cortex dan medulla. A.arcuata kemudian bercabang-cabang secara tegak lurus menjadi aa. lobulares yang masuk ke dalam cortex renis. c. Pelvis Renalis Pelvis renalis adalah awal dari sistem pengumpulan urine yang pada akhirnya berakhir di vesica urinaria. Pelvis renalis adalah ureter yang melebar dan membentuk corong. Sebagian pelvis renalis teletak di dalam hilus renalis, dan sisanya terletak diluar. Pelvis renalis bercabang-cabang menjadi calix renalis major, yang kemudian bercabang kembali menjadi calices papillaria. Calices renales renales minores, yang berakhir reseptor di foramina urine yang

minores adalah

diekskresikan pyramides renales, dan batas antara satu dengan lainnya pada umumnya berjauhan.

2. Fungsi Ginjal Fungsi utama ginjal adalah filtrasi plasma darah dan pembuangan beberapa zat yang terlarut didalamnya, yang diantaranya adalah natrium, klorida,

sulfat,kalium, urea, glukosa, asam amino, dan lain-lain. Fungsi lain ginjal adalah: a. Reabsorbsi selektif oleh tubulus b. Sintesa dan ekskresi oleh tubulus c. Pengaturan asam-basa d. Pengaturan cairan tubuh e. Pengaturan osmosis yang berhubungan dengan molalitas f. Pemeliharaan tekanan darah normal g. Erythropoiesis

C. Etiologi Willms Tumor Ada 3 hipotesis yang diajukan sebagai etiologi tumor wilms yaitu: 1. Tumor wilms terjadi sporadic, tidak diketahui penyebabnya sebagai kelainan kongenital yang dihubungkan dengan kelainan metanefrik blastema. 2. Berhubungan dengan syndrome malformasi genetik lainnya seperti BeckwithWiedemann syndrome (makroglosi, gigantisme, dan hernia umbilikal), 20% aniridia kongenital WAGR syndrome Mental (Wilms Tumor, 30% Aniridia,

Genitourinary

malformation,

retardation),

Denys-Drash

syndrome (Wilms tumor, pseudohermaphroditism, glomerulopathy), 1% Mutasi trisomi 18, Perlmans syndrome, Simpson-Golabi-Behmel syndrome. 3. Familial Gen WT1 (kromosom 11p13) diduga sebagai onkogen dominant terjadinya tumor wilms, gen spesifik jaringan dari sel blastemal ginjal. Gen WT2 (kromosom 11p15). Hilangnya heterozygositas kromosom 1p dan 16q meningkatkan mortalitas dan relaps tumor wilms. Tumor lokus FWT 1 dan FWT2 (kromosom 17q dan 19q). Alterasi p53 pada kromosom 17p anaplastik.

D. Berdasarkan Gambaran Histologi Meskipun sebagian besar pasien dengan diagnosis histologis tumor Wilms mendapat kesembuhan melalui terapi yang ada saat ini, tetapi sekitar 10% pasien mempunyai gambaran histopatologis yang menghasilkan prognosis yang lebih buruk, dan pada beberapa tipe dengan insidens kekambuhan dan kematian yang tinggi. Tumor wilms dapat dibedakan menjadi dua kelompok prognostik dengan dasar histopatologinya, yaitu: 1. Histologi baik (favorable histology) Secara histologis, tumor menyerupai perkembangan ginjal normal dengan tiga tipe sel, yaitu blastemal, epitelial (tubulus), dan stromal. Tidak semua tumor mengandung ketiga jenis sel secara bersamaan, dapat pula ditemukan tumor yang hanya mengandung satu jenis sel yang membuat diagnosis menjadi sulit. 2. Histologi anaplastik (anaplastic histology) Terdapat pleomorfisme dan atipia yang hebat pada sel-sel tumor yang dapat fokal maupun difus. Anaplasia fokal tidak selalu berhubungan dengan prognosis yang buruk, tetapi anaplasia difus selalu mempunyai prognosis yang buruk (kecuali pada stadium I). Anaplasia berhubungan pula dengan resistensi terhadap kemoterapi dan masih dapat terdeteksi setelah kemoterapi preoperatif.

E. Berdasarkan Stadium Penyakit Stadium tumor wilms ditentukan oleh hasil-hasil pemeriksaan pencitraan, dan hasil-hasil operatif dan patologis yang didapatkan saat nefrektomi. Stadium penyakit adalah sama, baik untuk tumor dengan histologi baik dan histologi anaplastik, sehingga diagnosis harus menyebutkan kedua kriteria klasifikasi (misalnya: stadium II, dengan histologi baik, atau stadium II dengan histologi anaplastik). Sistem klasifikasi berdasarkan stadium penyakit ini dibuat oleh National Wilms Tumor Study Group yang ke-V (NWTSG-V), sebagai berikut

1. Stage I (43% pasien) Untuk tumor wilms Stage I, harus didapatkan satu atau lebih kriteria di bawah ini: a. Tumor terbatas pada ginjal dan telah dieksisi seluruhnya b. Permukaan capsula renalis intak c. Tumor tidak ruptur atau telah dibiopsi (biopsi terbuka atau biopsi jarum) sebelum pengangkatan d. Tidak ada keterlibatan pembuluh-pembuluh darah sinus renalis e. Tidak ada sisa tumor yang terlihat dibelakang batas-batas eksisi 2. Stage II (23% pasien) Untuk tumor wilms Stage II, harus didapatkan satu atau lebih kriteria di bawah ini: a. Tumor meluas ke belakang ginjal tetapi telah dieksisi seluruhnya b. Terdapat ekstensi regional tumor (misalnya penetrasi ke kapsula renalis atau invasi ekstensif ke sinus renalis) c. Pembuluh-pembuluh darah sinus renalis dan/atau di luar parenkim ginjal mengandung tumor d. Tumor sudah pernah dibiopsi sebelum pengangkatan atau terdapat bagian tumor yang pecah selama operasi yang mengalir ke pinggang, tetapi tidak melibatkan peritoneum. e. Tidak ada tumor pada atau dibelakang batas-batas reseksi. 3. Stage III (23% pasien) Terdapat tumor residual non hematogen dan melibatkan abdomen. Satu atau lebih kriteria di bawah ini dapat ditemukan: a. Tumor primer tidak dapat direseksi karena infiltrasi lokal ke strukturstruktur vital. b. Metastasis ke kelenjar getah bening abdominal atau pelvis (hilus renalis, paraaorta, atau dibelakangnya) c. Tumor telah berpenetrasi ke permukaan peritoneum

d. Dapat ditemukan implan-implan tumor di permukaan peritoneum e. Pasca operasi tetap ditemukan tumor baik secara makroskopis maupun mikroskopis. f. Pecahnya tumor yang melibatkan permukaan peritoneum baik sebelum atau saat operasi, atau trombus tumor yang transeksi 4. Stage IV (10% pasien) Tumor wilms Stage IV didefinisikan sebagai adanya metastasis hematogen (paru-paru, hepar, tulang atau otak), atau metastasis kelenjar getah bening di luar regio abdomenopelvis. 5. Stage V (5% pasien) Tumor wilms Stage V didefinisikan sebagai keterlibatan ginjal bilateral saat dibuatnya diagnosis yang pertama kali. Untuk pasien-pasien dengan tumor Wilms bilateral, harus ditentukan stadium untuk masing-masing ginjal sesuai dengan kriteria diatas (Stage I III) berdasarkan luasnya penyakit sebelum biopsi dilakukan.

Setelah keluar dari kapsul ginjal tumor akan mengadakan invasi ke organ di sekitarnya dan menyebar secara limfogen melalui kelenjar limfe para aorta. Penyebaran secara hematogen melalui vena renalis ke vena kava kemudian

mengadakan metastasis ke paru (85%), hati (10%) dan bahkan pada stadium lanjut menyebar ke ginjal kontralateral. Stadium penyebaran tumor menurut TNM T Tumor primer T1 Tumor <7 cm terbatas pada ginjal T2 Tumor >7 cm terbatas pada ginjal T3 Tumor meluas sampai vena mayor, adrenal atau lemak perirenal T3a Tumor menginvasi adrenal atau lemak perirenal tetapi masih dalam fascia gerota T3b Tumor sampai vena renal atau vena cava T3c Tumor mencapai vena cava abdomen diafragma T4 Tumor menginvasi fascia Gerota N Metastasis limf N0 Tidak ditemukan metastasis N1 Ada metastasis limf M Metastasis jauh M0 Tidak ditemukan M+ Ada metastasis jauh.

E. Diagnosis Banding Benjolan pada perut sebelah atas yang terdapat pada anak-anak dapat disebabkan oleh karena: (1) hidronefrosis/ kista ginjal yang keduanya merupakan massa yang mempunyai konsistensi kistus, (2) neuroblastoma intrarenal biasanya keadaan pasien lebih buruk dan pada pemeriksaan laboratorium kadar VMA (Vanyl Mandelic Acid) dalam urin mengalami peningkatan (3) teratoma retroperitonium (4) hamartoma (5) mesoblastic nephromas

F. Gejala Klinis

Presentasi klinis yang sering adalah ditemukan adanya massa dalam abdomen (90% dari seluruh gejala yang muncul). Biasanya pasien dibawa ke dokter oleh orang tuanya karena diketahui perutnya membuncit, ada benjolan di perut sebelah atas atau daerah lumbal.

Gambar 1. Massa pada abdomen

Pada sepertiga dari penderita terdapat keluhan nyeri perut yang sifatnya tidak spesifik. Nyeri ini biasanya disebabkan terjadinya perdarahan intra tumoral. Pada 12-25% penderita didapatkan hematuria. Ketiga gejala yaitu massa di abdomen, nyeri abdomen, dan hematuria adalah trias klasik dari tumor ginjal. Trias klasik tersebut disebut sebagai gejala utama. Gejala lain yang mungkin didapatkan adalah akut abdomen karena ruptura tumor intra peritoneal, febris, anemia, hipertensi, varicocele, syndroma Curshing. Hipertensi didapatkan 25-63% dari penderita, ini dapat disebabkan oleh ischemia ginjal karena desakan tumor atau karena tumor memproduksi renin. Pada sebagian besar penderita di abdomennya teraba massa yang padat, permukaan rata, tidak nyeri tekan, unilateral. Massa dapat sangat besar, melewati garis tengah, dan sulit digerakkan. Pada keadaan seperti ini dinilai sebagai "inoperable". Pada lebih kurang 15% penderita dijumpai kelainan yang lain seperti aniridia (satu dan setiap 70 penderita tumor wlims), kelainan genitalia seperti kriptorkismus, hipospadi , varicocele, kelainan traktus

urinarius seperti duplikasi, ginjal tapak kuda, ginjal ektopik dan lain-lain, hemihipertrofi (2,9%), sindroma Beckwith-Wiedemann (hipertropi visceral).

G. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan urinalisis dan sitologi urin sebaiknya dilakukan untuk menemukan sisa-sisa sel tumor yang ikut dalam urin. Pemeriksaan ureum kreatinin dilakukan untuk mengetahui apakah fungsi ginjal masih baik. Pemeriksaan rontgen dengan IVP ginjal, tumor wilms menunjukkan adanya distorsi dan pendesakan dari sistem pelvikalis dan arah sumbu ginjal biasanya tidak berubah, atau mungkin didapatkan ginjal non visualized (apabila tumor sudah meluas), seringkali tampak dilatasi dari kaliks karena tumor menyebabkan obstruksi. Bila massa tumor sangat besar seringkali tidak tampak kontras pada ginjal yang bersangkutan. Keadaan "non vizualized" ini dijumpai pada 7-30% kasus. Sedangkan pada neuroblastoma terjadi pendesakan sistem kaliks ginjal ke kaudo-lateral. Pielogram intravena juga dapat menunjukkan perubahan bayangan ginjal dan gambaran pelviokaliks dan sekaligus memberi kesan mengenai faal ginjal. Pemeriksaan IVP merupakan diagnostik awal untuk menentukan adanya massa pada ginjal. Foto thoraks merupakan pemeriksaan untuk mengevaluasi ada tidaknya metastasis ke paru-paru. Pada foto polos abdomen diperiksa adanya bayangan massa diukur penampangnya dan diperhatikan melewati garis tengah atau tidak dan bayangan kalsifikasi. Pada tumor wilms kalsifikasi biasanya berbentuk cincin atau kulit telor, sedangkan pada neuroblastoma biasanya berbentuk bercak-bercak. Pemeriksaan USG pada tumor ini memperlihatkan massa solid yang dominan dengan gambaran hipoekhoik karena fokus-fokus nekrosis di dalamnya. Potongan sagital bagian ginjal yang terdapat tumor akan tampak mengalami pembesaran, lebih predominan sebagai massa hiperechoic dan menampakkan area yang echotekstur heterogenus. Dengan USG, dapat dibedakan antara massa ginjal dan massa non-

ginjal, dan dapat mengidentifikasi antara Hydronephrosis dan Multicystic Kidney atau Abdo- minal mass.

Gambar 2. Sagittal static US image obtained through the inferior right kidney
shows the large, predominantly hyperechoic mass, which is located in the posteroinferior part of the kidney and contains areas of heterogeneous echotexture.

CT scan dapat memberi gambaran pembesaran ginjal dan sekaligus menunjukkan pembesaran kelenjar regional atau infiltrasi tumor ke jaringan sekitar. Pemeriksaan untuk mencari metastasis biasanya dengan CT scan otak. Konfirmasi mengenai asal tumor intrarenal, yang biasanya menyingkirkan neuroblastoma, deteksi massa multiple, penentuan perluasan tumor termasuk keterlibatan pembuluh darah besar dan evaluasi dari ginjal yang lain. Pada pemeriksaan CT tanpa penguatan

(enhancement), tumor wilms khas timbul dari ginjal sebagai massa yang tidak homogen dengan daerah densitas rendah yang menunjukkan nekrosis. dapat memberi gambaran pembesaran ginjal dan pembesaran kelenjar regional atau tumor ke jaringan sekitarnya.

Gambar 3. Tumor wilms pada anak-anak 4 tahun dengan massa di abdomen. Massa heterogenus di ginjal kiri (panah besar) dan metastase bepar multipel (panah kecil). Metastase hepar multipel dengan thrombus tumor di dalam vena porta.

Gambar 4. CT scan abdomen pasien tumor Wilms

Gambar 5. a) Focal calcification at the upper pole of the right kidney. b) A large right renal mass with calcification, invasive to the hepatic lobe. c) Focal calcification at the upper pole of the right kidney (white arrow).

Pemeriksaan MRI tidak menambah banyak keterangan untuk tumor wilms. Pada umumnya hasil pencitraan menggunakan gadolinium-enhanced MRI tumor wilms tampak tidak homogen. MRI juga bermanfaat untuk magnetic resonance venography untuk membantu diagnosis trombus pada vena renalis. MRI dapat menunjukkan informasi penting untuk menentukan perluasan tumor di dalam vena cava inferior termasuk perluasan ke daerah intarkardial.

Gambar 6. Wilms tumor in a 3-year-old boy with an abdominal mass. Gadolinium-enhanced coronal fat-suppressed T1-weighted MR image shows a large, well-defined mass in the right kidney (arrows) that enhances less than adjacent renal parenchyma and contains multiple hypointense hemorrhagic foci. The hypointense area in the medial spleen is due to partial volume artifact.

Gambar 7. Coronal T1-weighted MRI after gadolinium in the same patient shows the large tumor (T) is hypointense relative to the normally enhancing left kidney (LK) Pemeriksaan penunjang lain ialah biopsi jarum yang hanya dibenarkan apabila tumor sangat besar sehingga diperkirakan akan sukar untuk mengangkat seluruh tumor. Pungsi dilakukan sekadar untuk mendapatkan sediaan patologik untuk kepastian diagnosis dan menentukan radiasi atau terapi sitostatika prabedah untuk mengecilkan tumor. Pemeriksaan histopatologis jaringan tumor merupakan diagnosis pasti, sekaligus berguna menentukan stadium dan prognosis dari tumor wilms.

Gambar 8. Gambaran trifasik pada tumor wilms, adanya epithel, blastema dan strom

Gambar 9. Gambaran tumor wilms dengan unfavorable histology

H. Terapi Operatif Menurut protokol NWTSG, langkah pertama dalam terapi tumor Wilms adalah menentukan stadium penyakitnya, diikuti dengan nefrektomi radikal, jika memungkinkan.

Preoperasi Dalam penatalaksanaan tumor Wilms, kunci kesuksesan terletak pada terapi secara multimodal, yang terdiri dari operasi, radiasi, dan kemoterapi. NWTSG merekomendasikan kemoterapi preoperatif dalam situasi-situasi berikut ini. 1. Perluasan tumor ke dalam vena cava Hal ini didapatkan pada 5% kasus tumor Wilms, dan berhubungan dengan komplikasi-komplikasi bedah (40% kasus), meskipun di tangan ahli bedah yang berpengalaman. Dimulainya kemoterapi setelah menentukan stadium penyakit dan biopsi dapat menurunkan ukuran tumor dan trombus, dan menurunkan pula insidens komplikasi bedah hingga 25%.

2. Tumor-tumor yang inoperable Tumor-tumor yang besar yang melibatkan struktur-struktur vital membuat reseksi menjadi sulit, insidens komplikasinya tinggi dan insidens pecahnya tumor juga tinggi. Dengan kemoterapi ukuran tumor dapat diperkecil sehingga insidens pecahnya tumor dapat diturunkan hingga 50%. 3. Tumor Wilms bilateral

Intraoperasi Dibuat insisi abdominal transversa dan dilakukan eksplorasi abdominal. Eksplorasi harus mencakup ginjal kontralateral dengan memobilisasi colon ipsilateral dan membuka fascia Gerota. Jika terdapat tumor bilateral, nefrektomi tidak dilakukan tetapi diambil spesimen-spesimen biopsi. Jika terdapat tumor unilateral, dilakukan nefrektomi dan diseksi atau pengambilan sampel nodul getah bening regional. Jika tumor tidak dapat direseksi, dilakukan biopsi-biopsi dan nefrektomi ditunda hingga kemoterapi, yang pada sebagian besar kasus dapat mengecilkan ukuran tumor. Pada tumor Wilms bilateral (5% kasus), dilakukan eksplorasi bedah, biopsibiopsi dari kedua sisi, dan penentuan stadium penyakit yang akurat. Tindakan ini diikuti dengan kemoterapi selama 6 minggu yang sesuai dengan stadium penyakit dan histologi tumor. Kemudian, dilakukan pemeriksaan ulang menggunakan pemeriksaan pencitraan, diikuti dengan operasi definitif berupa: 1. Nefrektomi radikal unilateral dan nefrektomi parsial pada sisi kontralateral 2. Nefrektomi parsial bilateral 3. Hanya nefrektomi unilateral saja, jika terdapat respons yang sempurna pada sisi kontralateral

Pasca operasi Protokol-protokol kemoterapi dan radioterapi pasca operasi didasarkan pada penentuan stadium saat operasi dan mengikuti pedoman yang dikeluarkan oleh NWTSG, sebagai berikut:

1. Stage I histologi baik dan histologi anaplasia atau stage II histologi baik a. Nefrektomi b. Vincristine dan actinomycin D (18 minggu) pasca operasi 2. Stage II anaplasia fokal atau stage III histologi baik dan anaplasia fokal a. Nefrektomi b. Iradiasi abdominal (1000 rad) c. Vincristine, actinomycin D, dan doxorubicin (24 minggu) 3. Stage IV histologi baik atau anaplasia fokal a. Nefrektomi b. Iradiasi abdominal berdasarkan stadium lokal c. Iradiasi pulmoner bilateral (1200 rad) dengan antibiotika profilaksis untuk q Pneumocystis carinii d. Kemoterapi dengan vincristine, actinomycin D, dan doxorubicin 4. Stage II dan stage IV anaplasia difus a. Nefrektomi b. Iradiasi abdominal c. Iradiasi seluruh paru-paru untuk stage IV d. Kemoterapi 24 bulan dengan vincristine, actinomycin D, doxorubicin, etoposide, dan cyclophosphamide

Follow-up Perawatan follow-up setelah terapi harus lama (jika mungkin, seumur hidup) karena tumor Wilms dapat kambuh setelah beberapa tahun. Follow-up mencakup xfoto thorax dan USG abdomen setiap 3 bulan selama 2 tahun pertama, setiap 6 bulan selama 2 tahun berikutnya, dan selanjutnya 2 tahun.

I. Komplikasi 1. Obstruksi usus (7%) 2. Perdarahan (6%)

3. Infeksi, hernia (4%) 4. Komplikasi-komplikasi vaskuler (2%) 5. Cedera lien dan intestinal (1,5%) Komplikasi jangka panjang Komplikasi jangka panjang yang dapat terjadi pada pasien-pasien dengan tumor Wilms baik sebagai akibat dari tumor itu sendiri maupun akibat efek samping terapi antara lain ; 1. Fungsi ginjal Kejadian gagal ginjal kronis adalah 1% dari seluruh kasus. Dari kasus-kasus gagal ginjal kronis ini, 70%-nya terjadi pada anak-anak dengan tumor Wilms bilateral. Pada tumor Wilms unilateral, kejadiannya 0,25%. Nefrektomi bilateral merupakan penyebab utama gagal ginjal kronis, diikuti oleh penyebab-penyebab yang berhubungan dengan terapi, seperti radiasi atau komplikasi-komplikasi operasi. 2. Fungsi jantung Anthracyclines seperti doxorubicin dapat menyebabkan gangguan jantung pada 5% pasien yang menerima dosis kumulatif 400 mg/m2. Rata-rata kerusakan jantung adalah is 25% pada mereka yang diterapi dengan anthracycline. Insidens gagal jantung secara keseluruhan adalah 1,7%. Jika ditambah dengan iradiasi paru-paru, insidens gagal jantung adalah 5,4%. 3. Fungsi paru-paru Pneumonitis radiasi terjadi pada 20% kasus yang mendapatkan radiasi paruparu total. 4. Fungsi hepar Actinomycin D dan radiasi dapat merusak hepar, dengan insidens keseluruhan sebesar 10%. Penyakit venooklusif hepar merupakan sindroma klinis hepatotoksisitas dan mempunyai gejala berupa ikterus, hepatomegali dengan asites, dan peningkatan berat badan. Insidens rata-rata kerusakan hepar adalah 8%.

5. Fungsi gonad Kemoterapi dapat mengganggu fungsi gonad pada laki-laki tetapi jarang mengganggu fungsi ovarium. Iradiasi abdomen dapat memicu gagal ovarium jika ovarium berada dalam daerah target penyinaran. 6. Fungsi muskuloskeletal Gangguan-gangguan skeletal, yang mencakup scoliosis atau kyphosis, dapat merupakan akibat dari ketidakseimbangan pertumbuhan pada corpus vertebrae yang pernah diradiasi secara unilateral dengan dosis lebih dari 2000 rad. 7. Neoplasma maligna sekunder Neoplasma maligna sekunder dapat merupakan akibat dari radioterapi dan kemoterapi. Oleh karena itu radioterapi dan kemoterapi harus dibatasi untuk kasus-kasus stadium lanjut dan kasus-kasus dengan histologi anaplastik saja.

J. Prognosis Prognosa dari penderita tumor wilms ditentukan oleh banyak faktor-faktor penyakit, tetapi pada umumnya dapat dibedakan dalam faktor pembedahan dan faktor non pembedahan. Faktor pembedahan sudah jelas tercermin dalam pembagian tumor menurut stadiumnya, semakin tinggi stadium dari tumor semakin jelek prognosanya. Faktor non pembedahan adalah sifat natural dari tumor itu sendiri. Yang digolongkan dalam faktor ini adalah : 1. Histologi Tumor. Penentuan prognosa yang paling penting. Data dari NWTS mendapatkan 2 years Survival rate untuk Favourable dan Unfavourable histologi adalah 90% dan 54%. Ddata dari NWTS menunjukkan bahwa 63% dari penderita yang meninggal adalah penderita dengan jenis unfavourable histologi. Pasien-pasien dengan tumor Wilms histologi baik mempunyai paling sedikit 80% harapan hidup dalam 4 tahun setelah diagnosis, bahkan pada pasien-pasien dengan penyakit stadium IV.

2. Metastase Hematogen. Metastase hematogen dari tumor Wilms adalah ke paru, hepar, tulang dan otak. Metastase ke paru prognosanya lebih baik dari pada metastase ke hepar. 3. Invasi ke kelenjar getah bening Data dari NWTS 2, penderita dengan tumor tanpa invasi ke kelenjar getah bening, survival ratenya mencapai 83%, sedangkan penderita dengan invasi ke kelenjar getah bening hanya mencapai 54%. Metastase dan kambuhnya tumor pasca operasi dari penderita dengan kelenjar getah bening positive 3 kali lebih sering dibanding penderita dengan kelenjar getah bening negative. Ketiga faktor diatas tersebut sebagai faktor utama atau mayor. Faktor non pembedahan lain yang juga mempengaruhi, dan disebut sebagai faktor minor yaitu : 1. Umur penderita Makin muda penderita, 2 tahun atau kurang, prognosa lebih baik. Hal Ini berdasarkan kenyataan dari data NWTS 1, penderita yang lebih muda, jenis hematologinya biasanya favourable dan tumornya sendiri kurang ekstensive. Tetapi dari data NWTS 2 membuktikan bahwa umur tidak berpengaruh pada prognosa. 2. Berat dan besarnya tumor Faktor ini masih merupakan tanda tanya. Data dari NWTS 1 membuktikan bahwa tumor yang kecil, kurang dari 250 gram, jarang sekali kambuh. Tetapi penelitian dari NWTS 2 ternyata faktor ini kurang pengaruhnya. Pembagian stadium menurut sistem TNM, mencerminkan bahwa faktor ini masih dianggap penting. 3. Ekstensi tumor ke vena renalis, vena cava dan organ intra abdominal Adanya thrombus tumor dalam vena renalis dan vena cava menyebabkan lebih sering terjadi kekambuhan. Sekitar 80 90% anak-anak yang didiagnosis tumor Wilms dapat bertahan hidup dengan terapi yang ada saat ini. Histologi tumor dan stadium penyakit merupakan faktor-faktor prognostik yang paling penting dalam kasus-kasus tumor unilateral. Tumor-tumor bilateral dengan stadium tinggi berhubungan dengan

prognosis yang buruk. Prognosis untuk pasien-pasien yang mengalami kekambuhan adalah buruk, dengan kemungkinan hidup rata-rata hanya 30 40% setelah terapi ulang.

BAB III PENUTUP Kesimpulan

Pemeriksaan

radiologi

diperlukan

sebagai

alat

diagnostic

dan

menegakkan stadium pada kanker anak. Pemeriksaan radiologi bervariasi, mulai dari foto polos sampai pemeriksaan MRI. Jenis pemeriksaan dilakukan sesuai kebutuhan dan karakteristik tumor. Meskipun kanker pada anak tidak banyak, deteksi untuk menemukan kanker dalam stadium yang lebih dini akan mengakibatkan pengobatan yang lebih dini dan hasil yang lebih baik. Kita sadari bahwa untuk Negara-negara yang sedang berkembang seperti Indonesia, seringkali penderita datang dalam stadium yang lanjut, sehingga menyulitkan pengobatan.

DAFTAR PUSTAKA

Basuki P. 2003. Dasar-Dasar Urologi Edisi 2. Sagung Seto. Jakarta

Cooper CS, Snyder III HM. 2005.

Pediatric Genitourinary Cancer, dalam

Nachtsheim D. Editor. Vademecum Urological Oncology. Texas: Landes Bioscience.117-123.

De Jong W. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. EGC. Jakarta

Hardjowijoto S, Djuwantoro D, Rahardjo EO, Djatisoesanto W. 2005. Management of Wilms Tumor in Department of Urology Soetomo Hospital : report of 70 cases. Jurnal Ilmu Bedah Indonesia vol. 33 no. 1 :1-5 Metzger ML. Dome JS. 2005. Current Therapy for Wilms Tumor. The OncologistPediatric Oncology: 815-826

Rasad S. 2005. Radiologi Diagnostik. Edisi 2. Balai Penerbit FK UI: Jakarta

Rizawan Y. 2010. Willms Tumor. Riau: Faculty of Medicine-University of Riau.

Tongaonkar HB, Qureshi SS, Kurkure PA, Muckaden MA, Arora B, Yuvaraja TB. 2007. Wilms tumor: An update. Indian Journal of Urology. 458-465

Yildiz I, Yuksel L, Ozkan A, Apak H, Celkan T, Danismend N et al. 2000. Multidisciplinary Approach to Wilms Tumor: 18 Years of Experience. Japan Journal of Clinical Oncology vol. 30. 17-20

http://www.e-infomu.com/berita-151-tumor-wilms.html

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/2045/1/10E00542.pdf

http://www.pediatrik.com/isi03.php?page=html&hkategori=pdt&direktori=pdt&filep df=0&pdf=&html=07110-ybwd242.htm http://www.google.co.id/url?sa=t&source=web&cd=2&ved=0CDIQFjAB&url=http% 3A%2F%2Focw.usu.ac.id%2Fcourse%2Fdownload%2F1125-NEFROLOGI-ANAKII%2Fmk_nef_slide_tumor_ginjal_wilms_tumor.pdf&rct=j&q=wilms%20tumor&tbs =ctr%3AcountryID&ei=vSUDTuCEMIG3rAfSt6CIDg&usg=AFQjCNHJSiFdGtkP Mc5LpOf8jKsJgOCl2w&cad=rja

http://www.e-infomu.com/berita-151-tumor-wilms.html

http://belibis-a17.com/2010/04/25/tumor-wilms/

http://www.scribd.com/doc/50998434/TUMOR-ABDOMEN

http://www.urologi.or.id/pdf/JURI2no1Januari1992-5.pdf

http://ilmubedah.info/tumor-wilms-20110211.htm