ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL PADA NY.

W DENGAN POST ORIF HARI KE- 4 MULTIPLE FRAKTUR DI RUANG FLAMBOYAN RSUD SUKOHARJO TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN 1. Biodata Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Status Pendidikan Pekerjaan Suku Tanggal Masuk RS Tanggal pengkajian Diagnosa medis Sumber Informasi Nomor CM Bangsal/ Kelas 2. Penanggung Jawab Nama Umur Alamat Pekerjaan : Ny. I : 28 Th : Turen 3/5 bendosari mulur sukoharjo : Swasta : anak menantu : Ny.W : 49 th : Perempuan : Turen 3/5 bendosari mulur sukoharjo : Islam : Menikah : Sarjana : Ibu rumah tangga : Jawa : 29 Mei 2013 15.52 : 29 Mei 2013 07.00 : Multiple fraktur post ORIF : Pasien, keluarga dan CM : 201074 : Flamboyan / III

Hubungan dengan Pasien

B. RIWAYAT KESEHATAN 1. Keluhan Utama Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi skala nyeri 6 P : adanya luka post op multiple fraktur bila digerakkan sakit Q : Cekot-cekot R : tibia fibula dextra sinistra dan femur sinistra S:6 T : Terus menerus 2. Riwayat Penyakit Sekarang Pada tanggal 24 Mei 2013 kurang lebih 1 jam sebelum masuk rumah sakit Pasien mengalami kecelakaan mobil. Pasien ditabrak oleh sepeda motor dari arah samping kanan, kemudian beberapa menit dari kejadian Pasien langsung dibawa ke UGD RS OP dr OENdan dilakukan oprasi.tgl 25 Mei 2013 setelah itu di pindah ke RSUD Sukoharjo tanggal 29 Mei 2013 dengan menggunakan ambulance atas permintaan pasien sendiri. Dari hasil rotgen Pasien mengalami close fraktur tibia dextra sinistra dan femur sinistra. Setelah konsultasi dengan dokter di UGD Pasien dipindah ke ruang Flamboyan kamar 4 dalam keadaan sadar untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut. 3. Riwayat Kesehatan Dahulu Pasien tidak memiliki penyakit keturunan dan belum pernah di rawat di rumah sakit sebelumnya. Seperti hipertensi, DM, dan lain-lain

4. Genogram

Ket : Pasien tidak memiliki penyakit keturunan seperti DM, hiperrtensi dan lain-lain.

C. FOKUS PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL Post ORIF Operasi dilaksanakan pada tanggal 25 Mei 2013 di RS dr. OEN dan pengkajian dilakukan pada tanggal 29 Mei 2011 pukul 16.00 WIB di RSUD Sukoharjo di Bangsal Flamboyan. a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan Selama sehat : Pasien mengatakan menjaga selalu menjaga kesehatan dengan makan makanan yang sehat dan berolah raga. Selama sakit : Pasien mengatakan semua orang tidak mau sakit, akan tetapi semua yang di dapat atau yang telah terjadi harus tetap disyukuri. b. Pola Nutrisi dan metabolik Selama di rumah : Pasien makan 3x sehari mengahabiskan 1 porsi dengan menu nasi lauk dan sayur. Minum 8 gelas/hari. Selama di RS : pasien menghabiskan makanan yang disediakan ahli gizi berupa mkanan cair dan ditambah jus setiap siang. (a) Antropometri BB sebelum operasi : tidak terkaji BB sesudah operasi : tidak terkaji TB : 155 cm (b) Biochemical

Hb : 11.1 gr/dl HT : 31.2 Leukosit : 18.800 mm^3 Trombosit :209.000 mm^3 GDS : 123 gr/ dL Protein total : tidak terkaji (c) Clinical Sign Rambut hitam lurus, lurus, kuat, tidak rontok Badan besar kulit sawo matang, pasien tidak mual dan muntah. Tidak ada penolakan terhadap diit yg diberikan. (d) Diit Pasien makan dengan diit TKTP 1500 kalori, pasien menghabiskan porsi. Dengan lauk sayur, tahu dan bubur dengan konsistensi cair

c. Pola Eliminasi Selama di rumah : Pasien BAB 1-2x sehari, BAK 3-4x sehari Selama di RS : Pasien sudah BAB selama 1x dengan konsistensi lembek, berbau khas feses dengan warna kuning kecokletan, BAK terpasang DC dengan volume 500-700cc / 8 jam, berwarna kuning. d. Pola Aktivitas Kemampuan Perawatan Diri Makan / Minum Mandi Toileting Berpakaian Mobilitas ditempat tidur Berpindah Ambulasi / ROM 0 1 2 V V V V V V V 3 4

Keterangan : 0 : Mandiri 1 : Alat bantu 2 : Dibantu orang lain

3 : Dibantu orang lain dan alat 4 : Tergantung total e. Pola Istirahat dan Tidur Selama di rumah : Pasien tidur 8 jam/hari. Selama di RS : Pasien tidur 1 jam pada siang hari, dan tidur 4 jam di malam hari. Jam 10 sampai jam 4 dengan kualitas tidur sering terbangun karena nyeri yang dirasakan. f. Pola Perseptual Penglihatan, pendengaran, pengecap, peraba, penciuman Pasien normal. g. Pola Seksualitas dan Reproduksi Pasien adalah seorang perempuan yang berumur 49 tahun, sudah menikah dan mempunyai 3 orang anak. h. Pola Persepsi Diri Pasien mengatakan dirinya cemas terhadap keaadan luka post operasi dan berhatihati menggerakan kedua kakinya karena takut luka atau sakitnya dapat cepat sembuh atau tidak. i. Pola Manajemen Koping Stress Dalam menghadapi masalah Pasien didampingi oleh keluarga yang selalu memberi nasehat agar Pasien tetap sabar walaupun mungkin sedikit masih kesal dengan yang menabrak, yang menyebabkan Pasien sekarang ini sakit patah tulang. j. Pola Peran dan Hubungan Pasien mempunyai hubungan yang baik dengan keluarga, saudara dan temantemannya. Pasien merupakan anak yang penurut terhadap orang tua serta ibu yang baik bagi suami dan kedua anaknya. k. Sistem Nilai dan Keyakinan Pasien beragama islam yang taat beribadah dan selalu berdoa untuk kesembuhannya. Pasien memandang bahwa beribadah adalah merupakan suatu kewajiban yang harus dijalani.

D. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesadaran TTV : TD: 150/90 mmHg N : 84x/menit S : 36,5 C RR: 22x/menit Bentuk Kepala Rambut Mata Hidung Telinga Mulut Leher Dada Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Abdomen Inspeksi : simetris, datar, tidak ada lesi : ictus cordis tak tampak : teraba ictus cordis teraba pada intercrosta 4 dan intercosta 5 : pekak : simetris,terpasang cvp, ekspansi dada kanan dan kiri normal : vokal fremitus kanan dan kiri sama : sonor : mesochepal : hitam, lurus, rapi, tidak rontok : simetris, konjungtiva tidak anemis, terdapat luka jahitan pada mata sebelah kiri : tidak ada polip, tidak ada secret,terpasang NGT : simetris antara kanan dan kiri, tidak ada serumen, pendengaran baik : terdapat fiksasi maksilo mandibular,gigi bersih (tidak ada karies), bibir tidak pecah-pecah : tidak ada perbesaran kelenjar tyroid : Sedang : Compos Mentis

Auskultasi : wheezing tidak ada, Ronchi tidak ada

Auskultasi : bunyi jantung S1 dan S2 reguler, tidak ada bunyi tambahan

Auskultasi : bising usus ada, peristaltik 20 x / menit Perkusi Palpasi Genital : tympani : tidak terdapat nyeri tekan : bersih, terpasang kateter dengan volume 500 cc

 Ekstremitas atas : tidak ada oedema, berfungsi dengan baik. Ekstremitas bawah : terdapat balutan luka oprasi bagian femur sinistra dan tibia sinistra dan dekstra, terdapat vacuum drain bagian dextra berisi 3cc Turgor kulit : baik, warna sawo matang, tidak ada edema dan terdapat lesi pada bahu kanan. Kekuatan otot 5 2 5 3

D. DATA PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium klinik 30 Mei 2013 Pemeriksaan RBC MCV RDW % RDW a HCT (Trombosit) PLT MPV PDW PCT LPCR WBC HGB MCH MCHC LYM GRAN MID LYM% GRA% MID% Creatinin Glukosa Hasil 3.78 82.4 14.7 57.9 31.2 209 8.3 13.9 0.17 19.8 18.8 11.1 29.5 35.8 2.6 15.0 1.2 14.0 79.9 6.1 0.85 123.10 Rendah Nilai normal Interpretasi

Tinggi Rendah

Tinggi Rendah

0.5 0.9 mg/dL 70 120 mg/dL

Tinggi

SGOT SGPT Urea

41.82 43.73 33.78

0-21 u/L 0-22 u/L 10-50 mg/dL

Tinggi Tinggi Normal

Pemberian terapi farmakologi 1. Cefazolin 2. Ketorolac 3. Ranitidin 4. Infuse RL 20 tpm dan ANALISA DATA

Nomor Data Fokus I

Etiologi

Masalah Nyeri akut

DS : Agen injury fisik - Pasien mengatakan nyeri : P : Luka Post OP Q : Cekot-cekot R : tibia fibula dextra sinistra dan femur sinistra S:6 T : Terus menerus DO : - Pasien merintih kesakitan - Pasien menahan sakit - Pasien tampak kesusahan menggerakkan kaki kiri - Terdapat balutan luka pada tibia dextra sinistra dan femur sinistra DS : pasien mengatakan nyeri, terasa panas dan gatal, terasa nyeri bertambah jika bergerak. DO - Pasien pos ORIF tibia dextra sinistra dan femur sinistra Terdapat balutan luka yang ditutup kassa dan plester Suhu

II

Tidak adekuat Resiko Infeksi pertahanan tubuh sekunder (penurunan Hb, penekanan respon infllamasi)

aksila : 36,5C, Leukosit : 18,8 mm^3, Hb: 11,1 gr/dl. Terjadi pembengkakan, merah, panas, kehilangan fungsi

III

DS : pasien mengatakan keinginan makan pasien besar tapi Pemasukan karena terpasang viksasi jadi adekuat kesulitan makan DO : mulut pasien terpasang viksasi mandibula, HB : 11,1 gr/dL, HT : 31.2, Leukosit :

tidak Resiko tinggi kekurangan nutrisi

18.800 mm^3Trombosit :209.000 mm^3, pasien menghabiskan

makanan yang disediakan ahli gizi berupa mkanan cair dan ditambah jus setiap siang (a) Antropometri BB sebelum operasi : tidak terkaji BB sesudah operasi : tidak terkaji TB : 155 cm (b) Biochemical Hb : 11.1 gr/dl HT : 31.2 Leukosit : 18.800 mm^3 Trombosit :209.000 mm^3 GDS : 123 gr/ dL Protein total : tidak terkaji (c) Clinical Sign

Rambut hitam lurus, lurus, rontok Badan besar kulit sawo matang, pasien tidak mual dan kuat, tidak

muntah. Tidak ada penolakan terhadap diit yg diberikan. (d) Diit Pasien makan

dengan diit TKTP 1500 kalori, pasien menghabiskan porsi. Dengan lauk sayur, tahu dengan cair dan bubur

konsistensi

IV

DS : pasien mengatakan Penekanan mekanik Resiko tinggi balutannya terlalu kencang, (balutan) disfungsional gerakan jadi susah, neurovaskuler DO : luka bedah otropedia, pasien di bandage di kedua ekstermitas bawah (penekanan mekanik), akral hangat, kapilari refill kurang dari 3 detik, tidak ada cyanosis,

DS : - Pasien mengatakan nyeri Penurunan ketika bergerak kekuatan otot - Pasien mengatakan dirinya masih lemas DO :

Gangguan mobilitas fisik

- Pasien tampak menahan nyeri ketika bergerak - Pasien tampak lemah untuk mencoba berpindah - Pasien bedrest - Kekuatan otot pasien 5 5 2 3

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. 2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik Resiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuat pertahan tubuh sekunder (penurunan Hb, penekanan respon inflamasi) 3. 4. 5. Resiko tinggi kekurangan nutrisi berhubungan dengan pemasukan tidak adekuat Resiko tinggi disfungsional neurovaskuler b.d penekanan mekanik (balutan) Gangguan mobilitas fisik behubungan dengan penurunan kekuatan otot

NURSING CARE PLAN Nomor Diagnosa I Tujuan dankriteria hasil NOC : Pain Level, Pain control, Comfort level Kriteria Hasil : Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal Intervensi NIC : Pain Management Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu

Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

II

NOC : Immune Status Knowledge : control Risk control Kriteria Hasil : Infection

NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu Protection (proteksi terhadap

Pasien bebas dari tanda dan gejala infeksi Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat

Infection infeksi)

Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung

Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif

III

NOC :

NIC :

Nutritional Status : food and Nutrition Management Fluid Intake Kaji adanya alergi makanan Kriteria Hasil : Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang Adanya peningkatan berat dibutuhkan pasien. badan sesuai dengan tujuan Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Berat badan ideal sesuai Fe dengan tinggi badan Anjurkan pasien untuk meningkatkan Mampu mengidentifikasi protein dan vitamin C kebutuhan nutrisi Berikan substansi gula Tidak ada tanda tanda Yakinkan diet yang dimakan mengandung malnutrisi tinggi serat untuk mencegah konstipasi Tidak terjadi penurunan berat Berikan makanan yang terpilih ( sudah badan yang berarti dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

IV NIC : Evaluasi adanya /kualitas nadi perifer Gerakan terkoordinasi terhadap cedera melalui palpasi Status neurologis Kaji aliran kapiler,warna kulit, dan Perfusi jaringan perifer kehangatan distal pada fraktur Kriteria Hasil : Lakukan tes sensasi saraf perifer dengan menusuk pada kedua selaput antara ibu Mengenali tanda dan jari pertama dan kedua gejala disfungsional Pertahankan peninggian ekstrimitas yang neurovaskuler cedera Tetap bebas dari cedera Kaji keseluruhan panjang ekstrimitas yang akibat penekanan alat atau cedera untuk pembentukan edema restrain Pantau tanda iskemia Tidak mengalami Dorong pasien secara rutin latihan jari gangguan kekuatan di (ambulasi sedini mungkin) ekstermitas Pantau nyeri tekan,pembengkakan pada Memperlihatkan dorsofleksi (tanda human) penyembuhan yang Berikan kompres es sekitar fraktur sesuai optimal dan adaptasi indikasi terhadap balutan luka NOC :

 Memiliki tonus otot yang baik dan pergerakan ekstermitas yang kuat

Awasi Hb/ Ht, pemeriksaan koagulasi contoh kadar protrombin

NOC :

NIC : Exercise therapy : ambulation Joint Movement : Active Monitoring vital sign sebelm/sesudah Mobility Level latihan dan lihat respon pasien saat latihan Self care : ADLs Konsultasikan dengan terapi fisik tentang Transfer performance rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan Kriteria Hasil : Bantu pasien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera Pasien meningkat dalam Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain aktivitas fisik tentang teknik ambulasi Mengerti tujuan dari Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi peningkatan mobilitas Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan Memverbalisasikan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan perasaan dalam Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi meningkatkan kekuatan dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps. dan kemampuan Berikan alat Bantu jika pasien memerlukan. berpindah Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi Memperagakan dan berikan bantuan jika diperl penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)

IMPLEMENTASI Tanggal Nomor Diagnosa Implementasi Respon TTD

29 Mei 2013 I,II, 16.10 III,IV,V WIB

Mengukur vital sign Pasien DS awinka Mengkaji nyeri yang Pasien mengatakan nyeri pada dirasakan Pasien Kaki sebelah kanan dan kiri apabila dibuat bergerak, skala nyeri 5 DO :wajah tampak menahan nyeri TD: 150/90 mmHg N: 84x / menit RR: 22x/ menit S: 36,5 C Pasien menahan nyeri Pasien merintih kesakitan P:luka fraktur digerakkan sakit Q:cekot cekot R:tibia fibula dekstra & sinitra, femur S: 6 T: terus menerus Mengajarkan relaksasi teknik Ds: Pasien mengatakan teknik awinka relaksasi membantunya menahan nyeri DO: Pasien mengikuti teknik yang di ajarkan, pasien memahami teknik yang diajarkan,

16.20 WIB

I,II,IV,V

16.30WIB I,II,IV,V

Memberikan injeksi obat : Cefotaxime 1gr/iv Ketorolac 1x30 mg/iv Ranitidin 50 mg

DS Pasien mengatakan tidak Awinka mempunyai alergi obat & DO whisnu Obat masuk intra vena Tidak ada reaksi alergi terhadap obat

17.00 WIB

III,IV,V

Mengkaji ADLs pasien

kemampuan DS : pasien mengatakan nyeri dibagian fraktur kaki kanan dan kiri sehingga kesulitas bergerak, whisnu skala 6 DO : kemampuan pasien Makan / Minum dibantu keluarga ,Mandi,Toileting,Berpakaian

tergantung total, Mobilitas awinka ditempat tidur dibantu keluarga , Berpindah dan Ambulasi / ROM tergantung total

17.30 WIB

I,II,IV,V

Menganjurkan keluarga DS : untuk memberikan kompres DO: keluarga memahami es sekitar fraktur sesuai pentingnya menjaga kebersihan indikasi dan menjaga pasien dengan mengikuti yg di whisnu kebersihan pasien (sibin) anjurkan

18.15 WIB

I, II,IV,V

Menciptakan lingkungan DS : pasien mengatakan tidak yang nyaman bagi pasien merasa terganggu dengan (pembatasan pengunjung) pengunjung, pasien mengatakan awinka ingin mencoba tidur. DO : pasien tampak nyaman dan tenang dan berbincang dengan pengunjung Mengevaluasi tingkat nyeri DS : pasien mengatakan nyeri Pasien masih terasa cekot cekot, masih pada daerah fraktur, terasa nyeri awinka terus menerus, dengan skala 5 DO : TTV TD :150/90 S: 36.5, N:84, RR: 22 P: sakit ketika digerakkan daerah fraktur digerakkan Q: Cekot cekot R: Daerah tibia fibula dextra dan sinistra S: 5 T: Terus menerus Mengkaji tanda-tanda DS:masih kenyang kekurangan nutrisi DO : Hb : 11.1 gr/dl, ,GDS : 123 gr/ dL ,Rambut hitam lurus, lurus, Whisnu kuat, tidak rontok,Badan besar kulit tidak sianosis

18.35 WIB

I,II,IV,V

19.00 WIB

III

20.00 WIB

I ,II,IV,V

Mengajurkan istirahat tidur DS : pasien mngatakn kesulitan tidur karena nyeri DO : mengikuti anjuran yang

Whisnu

diberikan pasien memulai tidur

21.00 WIB

I,II,III,IV,V Mengobservasi umum pasien

keadaan DS:DO: pasien tertidur, tampak tenang

pasien Rani

Rani 24.00 WIB I,II, IV,V Memberikan injeksi obat Ketorolak 30 mg DS: pasien mengatakan tidak merasa nyeri DO: tidak ada tanda tanda alergi,tidak oedem,aliran infuse lancar

30 Mei 2013 05.00 WIB

I,II,III,IV,V Mengukur vital sign Pasien DS Yusuf Mengkaji nyeri yang Pasien mengatakan nyeri pada dirasakan Pasien Kaki sebelah kanan dan kiri apabila dibuat bergerak, skala nyeri 5 DO :wajah tampak menahan nyeri TD: 140/90 mmHg N: 82x / menit RR: 20x/ menit S: 36,7 C Pasien menahan nyeri Pasien merintih kesakitan P:luka fraktur digerakkan sakit Q:cekot cekot R:tibia dekstra & sinitra, femur S: 5 T: terus menerus

05.30 WIB

I,II,IV,V

DS : Rani Menganjurkan keluarga DO: keluarga memahami untuk memberikan kompres pentingnya menjaga kebersihan es sekitar fraktur sesuai pasien dengan mengikuti yg di indikasi dan menjaga anjurkan kebersihan pasien (sibin) DS Afif Pasien mengatakan tidak ada alergi terhadap obat DO Obat masuk intra vena Tidak ada reaksi atau tanda-tanda alergi terhadap obat,tidak ada

08.00 WIB

I,II, IV,V

Memberikan injeksi obat: - Cefazoline 1 gr - Ketorolac 30 mg -Ranitidin 50 mg

oedem DS Afif Pasien mengatakan nyeri berkurang, skala nyeri 4 DO Balutan terganti Keadaan luka bersih, tidak ada rembesan darah,tidak ada pes Warna kulit merah tidak ada Ekspresi Pasien menahan nyeri Drain terisi darah 3cc

10.00 WIB

I,II,IV,V

Mengganti balutan dengan prinsip steril sambil mengobservasi keadaan luka ,drain dan tingkat nyeri dan tes sensasi saraf perifer dengan menusuk pada kedua selaput antara ibu jari pertama dan kedua

10.45 WIB

I,II,III,IV

mengkaji aliran kapiler,warna kulit, dan kehangatan distal pada fraktur

Ds: pasien mengatakan balutan Afif luka terasa kencang DO: pasien tampak menahan sakit akral hangat,capillary refill , < 3 detik warna kulit tidak sianosis

11.00 WIB

III

DS Memberikan pendidikan Pasien mengatakan setuju untuk Afif kesehatan kepada Pasien diberi Penkes tentang nutrisi rawat jalan DO Pasien antusias,mengerti bahwa telur dan ikan membantu proses penyembuhan luka

12.00 WIB

Mengobservasi I,II,III,IV,V tanda vital

randa- DS : Pasien mengatakan setuju DO TD : 140/70 mmHg N : 80x/menit S : 36,8C RR : 20x/menit

Afif

12.30 WIB

I,II,IV,V

DS Dorong pasien secara rutin Pasien mengatakan kakinya masih Afif latihan jari (ambulasi sedini nyeri mungkin) dan Kolaborasi DO dengan fisioterapi untuk Pasien kooperatif pemberian tindakan non Pasien dapat menggerakkan kaki farmakologi kanannya pelan-pelan

13.00 WIB III

Menganjurkan memberikan

keluarga Ds:makanan Do: keluarga tampak menyuapi Afif

selagi hangat 13.45 WIB I,II,III,IV,V

diit yang baru didapat dari ahli gizi

Mengajurkan istirahat tidur DS : DO : mengikuti anjuran yang Afif diberikan

16.00 WIB

I,II, III,IV,V

Mengukur vital sign Pasien DS Mengkaji nyeri yang Pasien mengatakan nyeri pada awinka dirasakan Pasien Kaki sebelah kanan dan kiri apabila dibuat bergerak, skala nyeri 5 DO :wajah tampak menahan nyeri TD: 150/90 mmHg N: 84x / menit RR: 22x/ menit S: 36,5 C Pasien menahan nyeri Pasien merintih kesakitan P:luka fraktur digerakkan sakit Q:cekot cekot R:tibia fibula dekstra & sinitra, femur S: 6 T: terus menerus Mengajarkan relaksasi teknik Ds:awinka DO: Pasien mengikuti teknik yang di ajarkan, pasien memahami teknik yang diajarkan, DS Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi obat awinka DO Obat masuk intra vena Tidak ada reaksi alergi terhadap obat

16.20 WIB

I,II,IV,V

16.30WIB I,II,IV,V

Memberikan injeksi obat : Cefotaxime 1gr/iv Ketorolac 1x30 mg/iv Ranitidin 50 mg

17.00 WIB

I,II,IV,V

Mengkaji ADLs pasien

kemampuan DS : pasien mengatakan nyeri dibagian fraktur kaki kanan dan awinka kiri sehingga kesulitas bergerak, skala 6 DO : kemampuan pasien Makan / Minum dibantu keluarga ,Mandi,Toileting,Berpakaian awinka tergantung total, Mobilitas

ditempat tidur dibantu keluarga , Berpindah dan Ambulasi / ROM tergantung total 17.30 WIB I,II,IV,V Menganjurkan keluarga DS : untuk memberikan kompres DO: keluarga memahami es sekitar fraktur sesuai pentingnya menjaga kebersihan indikasi dan menjaga pasien dengan mengikuti yg di awinka kebersihan pasien (sibin) anjurkan

18.15 WIB

I, II,IV,V

Menciptakan lingkungan DS : pasien mengatakan tidak yang nyaman bagi pasien merasa terganggu dengan (pembatasan pengunjung) pengunjung, pasien mengatakan awinka ingin mencoba tidur. DO : pasien tampak nyaman dan tenang dan berbincang dengan pengunjung

18.35 WIB

I,II,IV,V

Mengevaluasi tingkat nyeri DS : pasien mengatakan nyeri Pasien masih terasa cekot cekot, masih awinka pada daerah fraktur, terasa nyeri terus menerus, dengan skala 5 DO : TTV TD :150/90 S: 36.5, N:84, RR: 22 P: sakit ketika digerakkan daerah fraktur digerakkan Q: Cekot cekot R: Daerah tibia fibula dextra dan sinistra S: 5 T: Terus menerus DS: pasien bertanya apakah boleh Menganjurkan pasien minum jus mengkonsumsi makanan DO: pasien menghabiskan diet awinka yang mengandung banyak yang disediakan ahli gizi serat dan Fe

19.00 WIB

III

20.00 WIB

DS : Pasien mengatakan sudah I,II,III,IV,V Mengajurkan istirahat tidur mulai bisa tidur Awinka DO : mengikuti anjuran yang diberikan pasien memulai tidur I,II,III,IV Mengobservasi umum pasien keadaan DS: pasien mengatakan keadaannya lebih bak dari Yusuf

21.00 WIB

kemarin DO: pasien tertidur, tampak tenang , I,II, IV,V

pasien

24.00 WIB

Memberikan injeksi obat Ketorolak 30 mg

DS: pasien mengatakan tidak Whisnu merasa nyeri DO: tidak ada tanda tanda alergi,tidak oedem,aliran infuse lancar

31 Mei I,II,III,IV,V Mengukur vital sign Pasien DS Yusuf 2013 Mengkaji nyeri yang Pasien mengatakan nyeri pada 05.00 dirasakan Pasien Kaki sebelah kanan dan kiri WIB apabila dibuat bergerak, skala nyeri 4 DO :wajah tampak menahan nyeri TD: 130/70 mmHg N: 82x / menit RR: 18x/ menit S: 36,7 C Pasien menahan nyeri P:luka fraktur digerakkan sakit Q:cekot cekot R:tibia dekstra & sinitra, femur S: 4 T: terus menerus

05.30 WIB

I,II,III,IV,V Menganjurkan keluarga DS : pasien mengatakan lebih Whisnu untuk memberikan kompres nyaman ketika disibin, es sekitar fraktur sesuai DO: keluarga memahami indikasi dan menjaga pentingnya menjaga kebersihan kebersihan pasien (sibin) pasien dengan mengikuti yg di anjurkan

08.00 WIB

I,II,IV,V

Memberikan injeksi obat: - Cefazoline 1 gr - Ketorolac 30 mg -Ranitidin 50 mg

DS : Pasien mengatakan tidak ada Tias & alergi terhadap obat Rani DO : Obat masuk intra vena Tidak ada reaksi atau tanda-tanda alergi terhadap obat,tidak ada oedem

10.00 WIB

I,II,IV,V

Mengganti balutan dengan DS : Pasien mengatakan nyeri Tias prinsip steril sambil berkurang, skala nyeri 4 mengobservasi keadaan DO : Balutan terganti luka ,drain dan tingkat Keadaan luka bersih, tidak ada nyeri dan tes sensasi saraf rembesan darah,tidak ada pes perifer dengan menusuk Warna kulit merah tidak ada pada kedua selaput antara Ekspresi Pasien masih menahan ibu jari pertama dan kedua nyeri Drain terisi darah 3cc

10.45 WIB

I,II,III,IV

mengkaji aliran kapiler,warna kulit, dan kehangatan distal pada fraktur

Ds: pasien mengatakan balutan Rani luka terasa kencang DO: pasien tampak menahan sakit akral hangat,capillary refill , < 3 detik warna kulit tidak sianosis

12.00 WIB

I,II,III,IV,V Mengobservasi tanda tanda DS : vital Pasien mengatakan setuju, pasien Rani mengatakan tidak terasa pusing DO : TD : 130/70 mmHg N : 80x/menit S : 36,8C RR : 18x/menit

12.30 WIB

I,II,IV,V

Dorong pasien secara rutin DS Tias latihan jari (ambulasi sedini Pasien mengatakan kakinya masih mungkin) dan Kolaborasi nyeri dengan fisioterapi untuk DO pemberian tindakan non Pasien kooperatif farmakologi Pasien dapat menggerakkan kaki kanannya pelan-pelan

13.00 WIB

III

Menganjurkan memberikan selagi hangat

keluarga Ds: pasien mengatakan nafsu Rani makanan makan mulai meningkat dibanding hari-hari sebelumnya Do: keluarga tampak menyuapi diit yang baru didapat dari ahli gizi, pasien menghabiskan 5-8 sendok makan.

13.45 WIB

I,II,III,IV,V Mengajurkan istirahat tidur DS : Tias DO : mengikuti anjuran yang diberikan

EVALUASI Tanggal Nomor Diagnosa I S: - Pasien mengatakan nyeri pada fraktur, terasa cekot cekot dan terus menerus di area kaki, skala nyeri 6, - Pasien merasa lebih enak setelah di suntik obat. - Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi obat - Pasien mengucapakan terimakasih kepada perawat jaga. Evaluasi Paraf

29/05/2013

Tim perawat

O : - TD: 150/90 mmHg, N: 84x / menit, RR: 22x/ menit, S: 36,5 C - Pasien menahan nyeri dan merintih kesakitan - Obat masuk intra vena - Tidak ada reaksi alergi terhadap obat - Pasien lebih rileks setelah disuntik obat. A : Masalah teratasi sebagian untuk diagnosa nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik P : Pertahankan intervensi - Monitor vital sign - Anjurkan terus melakukan teknik relaksasi, nafas dalam dan distraksi - Kolaborasi pemberian obat analgetik sesuai dengan advice dokter

II

S :O: - Luka post ORIF pada kaki . - Ada kemerahan pada kulit disekitar luka. - Suhu axila : 36,5C - Leukosit : 18.800 mm^3 - Hb : 11,1 gr/dl, GDS: 123 mg/dl - Terapi masuk sesuai advis. - Obat masuk intra vena - Tidak ada reaksi alergi terhadap obat A : Ditemukan adanya tanda-tanda resiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuat pertahanan tubuh sekunder (peningkatan Hb, , penekanan respon inflamasi) P : Pertahankan intervensi - Observasi kondisi luka pasien - Monitor suhu axila - Medikasi dengan prinsip steril - Kolaborasi pemberian obat antibiotik sesuai dengan advice dokter Tim perawat

III

S: - Pasien mengtakan nafsu makan menurun - Susah mengunyah karena alat yang dipasang di daerah mulut - Diit dari RS tidak enak - Pasien makan 2 3 sendok makan O: - mulut pasien terpasang viksasi mandibula, Tim perawat

- HB : 11,1 gr/dL, - HT : 31.2, - Leukosit : 18.800 mm^3 - Trombosit :209.000 mm^3 - GDS : 123 gr/dL - Diit TKTP - Menghabiskan porsi A: - Ditemukan adanya resiko tinggi kekurangan nutrisi (terpasang viksasi mandibula, pasien tidak nafsu makan, hanya menghabiskan porsi) P: Pertahankan intervensi - Kaji status nutrisi pasien - Penkes nutrisi tinggi kalori tinggi protein - Anjurkan makan selagi hangat

IV

S: - Pasien mengatakan balutan terlalu kencang - Pasien mengatakan gerakan menjadi susah O: Luka post ORIF pasien di bandage di kedua ekstermitas bawah (penekanan mekanik), A: Ditemukan adanya resiko tinggi disfungsional neurovaskuler (penekanan mekanik : balutan) akral hangat, kapilari refill kurang dari 3 detik, tidak ada cyanosis, Tim perawat

P: Pertahankan intervensi Evaluasi adanya /kualitas nadi perifer terhadap cedera melalui palpasi Kaji aliran kapiler,warna kulit, dan kehangatan distal pada fraktur Lakukan tes sensasi saraf perifer dengan menusuk pada kedua selaput antara ibu jari pertama dan kedua Pertahankan peninggian ekstrimitas yang cedera Kaji keseluruhan panjang ekstrimitas yang cedera untuk pembentukan edema Pantau tanda iskemia Dorong pasien secara rutin latihan jari (ambulasi sedini mungkin) Pantau nyeri tekan,pembengkakan pada dorsofleksi (tanda human) Berikan kompres es sekitar fraktur sesuai indikasi Awasi Hb/ Ht, pemeriksaan koagulasi contoh kadar protrombin

S : V O: Pasien tampak menahan nyeri ketika bergerak Pasien tampak lemah untuk mencoba berpindah Pasien bedrest Kekuatan otot pasien 5 5 2 3 Tim perawat Pasien mengatakan nyeri ketika bergerak Pasien mengatakan dirinya masih lemas

A: Ditemukan adanya gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot P: Pertahankan intervensi latihan dan lihat respon pasien saat latihan Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps. Berikan alat Bantu jika pasien memerlukan. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

S: 30 Mei 2013 - Pasien mengatakan nyeri pada fraktur, terasa cekot I cekot dan terus menerus di area kaki, skala nyeri 5, - Pasien merasa lebih enak setelah di suntik obat. - Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi obat - Pasien mengucapakan terimakasih kepada perawat jaga.

O : Tim - TD: 140/90 mmHg, N: 82x / menit, RR: 20x/ menit, S: 36,7 C - Pasien menahan nyeri dan merintih kesakitan - Obat masuk intra vena - Tidak ada reaksi alergi terhadap obat - Pasien lebih rileks setelah disuntik obat. A : Masalah teratasi sebagian untuk diagnosa nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik perawat

P : Pertahankan intervensi - Monitor vital sign - Anjurkan terus melakukan teknik relaksasi, nafas dalam dan distraksi - Kolaborasi pemberian obat analgetik sesuai dengan advice dokter II

S :O: - Luka post ORIF pada kaki . - Ada kemerahan pada kulit disekitar luka. - Suhu axila : 36,7C - Leukosit : 18.800 mm^3 - Hb : 11,1 gr/dl, GDS: 123 mg/dl - Terapi masuk sesuai advis. - Obat masuk intra vena - Tidak ada reaksi alergi terhadap obat Tim A : Ditemukan adanya tanda-tanda resiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuat pertahanan tubuh sekunder ( penekanan respon inflamasi) P : Pertahankan intervensi - Observasi kondisi luka pasien - Monitor suhu axila - Medikasi dengan prinsip steril - Kolaborasi pemberian obat antibiotik sesuai dengan advice dokter perawat Tim perawat

S: III - Pasien mengtakan nafsu makan menurun

- Susah mengunyah karena alat yang dipasang di daerah mulut - Diit dari RS tidak enak - Pasien makan 2 3 sendok makan O: - mulut pasien terpasang viksasi mandibula, - HB : 11,1 gr/dL, - HT : 31.2, - Leukosit : 18.800 mm^3 - Trombosit :209.000 mm^3 - GDS : 123 gr/dL - Diit TKTP - Menghabiskan porsi A: - Ditemukan adanya resiko tinggi kekurangan nutrisi (terpasang viksasi mandibula, pasien tidak nafsu makan, hanya menghabiskan porsi) P: Pertahankan intervensi - Kaji status nutrisi pasien - Penkes nutrisi tinggi kalori tinggi protein - Anjurkan makan selagi hangat Tim perawat

S: IV O: Luka post ORIF pasien di bandage di kedua ekstermitas bawah (penekanan mekanik), akral hangat, kapilari refill kurang dari 3 detik, - Pasien mengatakan balutan terlalu kencang - Pasien mengatakan gerakan menjadi susah

A:

tidak ada cyanosis, Tim perawat

Ditemukan adanya resiko tinggi disfungsional neurovaskuler (penekanan mekanik : balutan)

P: Evaluasi adanya /kualitas nadi perifer terhadap cedera melalui palpasi Kaji aliran kapiler,warna kulit, dan kehangatan distal pada fraktur Lakukan tes sensasi saraf perifer dengan menusuk pada kedua selaput antara ibu jari pertama dan kedua Pertahankan peninggian ekstrimitas yang cedera Kaji keseluruhan panjang ekstrimitas yang cedera untuk pembentukan edema Pantau tanda iskemia Dorong pasien secara rutin latihan jari (ambulasi sedini mungkin) Pantau nyeri tekan,pembengkakan pada dorsofleksi (tanda human) Berikan kompres es sekitar fraktur sesuai indikasi Awasi Hb/ Ht, pemeriksaan koagulasi contoh kadar protrombin Tim perawat

S : O: V Pasien tampak menahan nyeri ketika bergerak Pasien tampak lemah untuk mencoba berpindah Pasien bedrest Pasien mengatakan nyeri ketika bergerak Pasien mengatakan dirinya masih lemas

Kekuatan otot pasien 5 5 2 3 Tim perawat

A: Ditemukan adanya gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot P: 31 Mei 2013 Pertahankan intervensi latihan dan lihat respon pasien saat latihan Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps. Berikan alat Bantu jika pasien memerlukan.

S: - Pasien mengatakan nyeri pada fraktur, terasa cekot cekot dan terus menerus di area kaki, skala nyeri 4, - Pasien merasa lebih enak setelah di suntik obat. I - Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi obat - Pasien mengucapakan terimakasih kepada perawat jaga.

O : - TD: 130/70 mmHg, N: 82x / menit, RR: 18x/ menit, S: 36,7 C - Pasien menahan nyeri - Obat masuk intra vena - Tidak ada reaksi alergi terhadap obat - Pasien lebih rileks setelah disuntik obat. A : Masalah teratasi sebagian untuk diagnosa nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik Tim perawat

P : Pertahankan intervensi - Monitor vital sign - Anjurkan terus melakukan teknik relaksasi, nafas dalam dan distraksi - Kolaborasi pemberian obat analgetik sesuai dengan advice dokter

S :O: - Luka post ORIF pada kaki . - Ada kemerahan pada kulit disekitar luka. - Suhu axila : 36,7C II - Leukosit : 18.800 mm^3 - Hb : 11,1 gr/dl, GDS: 123 mg/dl - Terapi masuk sesuai advis. - Obat masuk intra vena - Tidak ada reaksi alergi terhadap obat Tim perawat A : Masalah teratasi sebagian Ditemukan adanya tanda-tanda resiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuat pertahanan tubuh sekunder (penekanan respon inflamasi) P : Pertahankan intervensi - Observasi kondisi luka pasien - Monitor suhu axila - Medikasi dengan prinsip steril - Kolaborasi pemberian obat antibiotik sesuai dengan advice dokter

S: - Pasien mengtakan nafsu makan mulai meningkat III - Susah mengunyah karena alat yang dipasang di daerah mulut - Diit dari RS mulai diterima - Pasien makan 5 8 sendok makan O: - mulut pasien terpasang viksasi mandibula, - HB : 11,1 gr/dL, - HT : 31.2, - Leukosit : 18.800 mm^3 - Trombosit :209.000 mm^3 - GDS : 123 gr/dL - Diit TKTP - Menghabiskan porsi Tim perawat

A : masalah teratasi sebagian - Ditemukan adanya resiko tinggi kekurangan nutrisi (terpasang viksasi mandibula, pasien tidak nafsu makan, hanya menghabiskan porsi) P: Pertahankan intervensi - Kaji status nutrisi pasien - Anjurkan makan selagi hangat

S: - Pasien mengatakan balutan terlalu kencang - Pasien mengatakan gerakan menjadi susah IV O: Luka post ORIF pasien di bandage di kedua ekstermitas bawah

(penekanan mekanik), akral hangat, kapilari refill kurang dari 3 detik, tidak ada cyanosis,

A : masalah teratasi sebagian Ditemukan adanya resiko tinggi disfungsional neurovaskuler (penekanan mekanik : balutan)

P: Pertahankan intervensi Evaluasi adanya /kualitas nadi perifer terhadap cedera melalui palpasi Kaji aliran kapiler,warna kulit, dan kehangatan distal pada fraktur Lakukan tes sensasi saraf perifer dengan menusuk pada kedua selaput antara ibu jari pertama dan kedua Pertahankan peninggian ekstrimitas yang cedera Kaji keseluruhan panjang ekstrimitas yang cedera untuk pembentukan edema Pantau tanda iskemia Dorong pasien secara rutin latihan jari (ambulasi sedini mungkin) Pantau nyeri tekan,pembengkakan pada dorsofleksi (tanda human) Berikan kompres es sekitar fraktur sesuai indikasi

S : V Pasien mengatakan nyeri ketika bergerak Pasien mengatakan dirinya masih lemas

O: Pasien tampak menahan nyeri ketika bergerak Pasien tampak lemah untuk mencoba berpindah Pasien bedrest Kekuatan otot pasien 5 5 2 3 A : masalah teratasi sebagian Ditemukan adanya gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot P: Pertahankan intervensi latihan dan lihat respon pasien saat latihan Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps. Berikan alat Bantu jika pasien memerlukan.