PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 2 BELAWANG
Jl Pinang Habang Kec. Wanaraya Kode Pos 70563

NOMOR FORMULIR

NO PENDAFTARAN

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

TAHUN PELAJARAN 2013/2014
1
2
3
4

5
6
7
8

Nama
Tempat Tanggal Lahir
Agama
Nama orang Tua
a. Ayah
b. Ibu
Nama Penanggung Jawab
Pekerjaan Orang Tua
Alamat
Asal Sekolah
a. SD / Madrasah
b. Tanggal & No. STTB
c. Nomor STK

: ..................................................
: ..................................................
: ..................................................
:
:
:
:
:

..................................................
..................................................
..................................................
..................................................
..................................................

: ..................................................
: ..................................................
: ..................................................

ISILAH DAFTAR DI BAWAH INI SESUAI DENGAN NOMOR STK

NO MATA PELAJARAN

NILAI
Tertulis
Praktik

1 Bahasa Indonesia
2 Matematika
3 IPA

Jumlah nilai keseluruhan

Rata-rata
Prestasi yang pernah di
peroleh dibidang Olah raga /
Kesenian dan lain-lain
Hoby / kegemaran

Mengetahui / menjamin

NO MATA PELAJARAN
1
2
3
4
5
6

NILAI
Tertulis
Praktik

Pend. Agama
Pkn
IPS
Penjaskes
Kertakes
Mulok
1.
2.
3.

: ..................................................
: ..................................................

: ..................................................
: ..................................................

Pinang Habang, ...............2013

Terlaksananya perjanjian
Orang tua wali,

Calon Siswa,

...................................

....................................