Introduccin.

Las enfermedades renales estn en parte genticamente determinadas. Los individuos con historia familiar de insuficiencia renal tienen un riesgo de 3 a 9 veces mayor de padecer nefropatias. La reduccin de la masa nefronal implica por s mismo una degradacin progresiva de la estructura y funcin de las nefronas restantes independientemente del factor lesional inicial. Bajo el trmino de nefropatas se engloban aquellas enfermedades que afectan de forma predominante al intersticio renal. Aunque pueden encontrarse afectos en mayor o menor medida todos los integrantes del parnquima renal (glomrulos, tbulos, intersticio y vasos), se requiere que la agresin patognica y la mayor lesin estructural se localicen en el intersticio para calificar como intersticial una determinada afeccin renal.

ANATOMIA Y FIOLOGIA DEL RION

Los riones son rganos excretores en los vertebrados, tienen forma de juda o habichuela. En los seres humanos, cada rin tiene, aproximadamente, el tamao de un puo cerrado.Los riones estn situados en la parte posterior del abdomen. Hay dos, uno a cada lado de la columna vertebral. El rin derecho descansa exactamente debajo del hgado y el izquierdo debajo del diafragma y adyacente al bazo. Sobre cada rin hay una glndula suprarrenal. La asimetra dentro de la cavidad abdominal causada por el hgado, da lugar a que el rin derecho est levemente ms abajo que el izquierdo. Los riones estn ubicados en el retroperitoneo, por lo que se sitan detrs del peritoneo, la guarnicin de la cavidad abdominal. Se ubican entre la ltima vrtebra torcica, y las tres primeras vrtebras lumbares (de T12 a L3).2 Los polos superiores de los riones estn protegidos, parcialmente, por las costillas 11 y 12, y cada rin est rodeado por dos capas de grasa (perirrenal y pararrenal) que ayudan a protegerlos. Los riones filtran la sangre del aparato circulatorio y eliminan los desechos (diversos residuos metablicos del organismo, como son la urea, el cido rico, la creatinina, el potasio y el fsforo) mediante la

orina, a travs de un complejo sistema que incluye mecanismos de filtracin, reabsorcin y excrecin. Diariamente los riones procesan unos 200 litros de sangre para producir hasta 2 litros de orina. La orina baja continuamente hacia la vejiga a travs de unos conductos llamados urteres. La vejiga almacena la orina hasta el momento de su expulsin. Se puede dar la ausencia congnita de uno o ambos riones, conocida como agenesia renal unilateral o bilateral. En casos muy raros, es posible haber desarrollado tres o cuatro riones.3 Las especialidades mdicas que estudian los riones y las enfermedades que afectan al rin se llaman urologa y nefrologa, esta ltima proviene del nombre griego antiguo para el rin. El significado del adjetivo "relacionado con el rin" proviene del latn renal. Funciones renales

Los desperdicios filtrados de la sangre pasan a la vejiga. Excretar los desechos mediante la orina. Regular la homeostasis del cuerpo. Secretar hormonas: la eritropoyetina, la renina y vitamina D Regular el volumen de los fluidos extracelulares. Regular la produccin de la orina. Participa en la reabsorcin de electrolitos. Regula la presin arterial

Enfermedades que afectan los riones Casi todas las enfermedades del rin actan sobre las nefronas y les hacen perder su capacidad de filtracin generando uremia. La afectacin de las nefronas puede suceder rpidamente, a menudo como resultado de un traumatismo de rin o intoxicacin. Pero casi todas las patologas del rin destruyen las nefronas lenta y silenciosamente, y pueden transcurrir aos o dcadas antes de que se manifieste el dao. Podemos mencionar al rion lobulado, rion poliqustico, sndrome de Alport, albuminuria, glomerulonefritis,

[[nefrosis lipoide o enfermedad de cambios minimos]] y lupus.Las dos causas de enfermedad de los riones ms comunes son la diabetes y la hipertensin (tensin arterial alta). Listado de enfermedades Clculo renal Nefropata diabtica Glomerulonefritis Hipertensin arterial Enfermedades hereditarias o congnitas de los riones Insuficiencia renal Lupus Nefropata por IgA Pielonefritis

Histologa Normal del Rion El tbulo urinfero est constituido por el nefrn, de 30 a 40 mm de largo como promedio y por el tbulo colector, de cerca de 20 mm de longitud. Hay aproximadamente un milln de nefrones en cada rin, cifra que se alcanza despus del ao de edad. Cada nefrn est formado por el corpsculo renal o corpsculo de Malphigi y por el tbulo renal, que termina con el segmento de unin en el tbulo colector. El corpsculo renal consta del glomrulo y de la cpsula parietal de Bowman, que delimita el espacio urinario o espacio capsular de Bowman (Fig. 5-7). El glomrulo u ovillo capilar del corpsculo renal tiene una estructura compleja, formada por capilares agrupados en ocho a diez lobulillos (arquitectura lobulillar). Los capilares se disponen en forma helicoidal alrededor de un eje, correspondiente al mesangio, a lo largo de todo el lobulillo hasta reunirse en la arterola eferente glomerular. El mesangio est formado por clulas mesangiales ubicadas en la matriz

mesangial. Esta zona se contina con la lmina rara interna del asa capilar libre y con el aparato yuxtaglomerular hacia el polo vascular. Por fuera del polo vascular del corpsculo de Malpighi (por donde entra la arterola aferente y sale la eferente) se encuentra el aparato yuxtaglomerular, formado por clulas granuladas, clulas agranuladas y por una diferenciacin del tbulo contorneado distal: la mcula densa. Todos los capilares glomerulares estn revestidos en su interior por clulas endoteliales, cuyo cuerpo celular se sita generalmente hacia el mesangio, y que distalmente emite una delgada lmina de citoplasma con numerosos poros u orificios, la lmina fenestrada (Fig. 5-8). Por ltimo, el glomrulo est cubierto en su superficie externa por los podocitos: clulas epiteliales viscerales especializadas, del mismo origen que el epitelio tubular y que se continan con las clulas del epitelio parietal de Bowman. Los pedicelios son prolongaciones de los podocitos, los cuales se imbrican, como los dedos de dos manos que se juntan, con los pedicelios de podocitos vecinos. La membrana basal est formada bsicamente por una malla de colgeno IV. Tiene adems otros componentes. Posee cargas elctricas negativas correspondientes a su componente polianinico, de gran importancia en el paso de albminas, y que representa posibles sitios de unin con antgenos o anticuerpos catinicos FISIOLOGA RENAL

Las funciones bsicas del rin son de tres tipos: 1. Excrecin de productos de desecho del metabolismo. Por ejemplo, urea, creatinina,fsforo, etc. 2. Regulacin del medio interno cuya estabilidad es imprescindible para la vida. Equilibrio hidroelectroltico y acidobsico.

3. Funcin endocrina. Sntesis de metabolitos activos de la vitamina D, sistema Reninaangiotensina,sntesis de eritropoyetina, quininas y prostaglandinas. 4. Estas funciones se llevan a cabo en diferentes zonas del rin. Las dos primeras, es decir, la excretora y reguladora del medio interno, se consiguen con la formacin y eliminacin de una orina de composicin adecuada

FUNCIONES ENDOCRINAS DEL RIN El rin tiene la capacidad de sintetizar diferentes sustancias con actividad hormonal:

1.- Eicosanoides. - Se trata de un grupo de compuestos derivados del cido

araquidnico, entre los que se incluyen las prostaglandinas E2 y F2, prostaciclina y tromboxano ~. Se sintetizan en diferents estructuras renales (glomrulo, tbulo colector, asa de Henle, clulas intersticiales y arterias y arteriolas). Determinadas sustancias o situaciones aumentan su produccin, como la angiotensina II, hormona antidiurtica, catecolaminas o isquemia renal, mientras que otras inhiben su produccin, como los antiinflamatorios no esteroideos. Actan sobre el mismo rin de varias formas: Control del flujo sanguneo y del filtrado glomerular: en general producen vasodilatacin. Ejercen un efecto natriurtico, inhibiendo la reabsorcin tubular de cloruro sdico. Aumentan la excrecin de agua, interfiriendo con la accin de la HAD. Estimulan la secrecin de renina.

2.- Eritropoyetina.- Esta sustancia que acta sobre clulas precursoras en la mdula sea, favoreciendo su multiplicacin y diferenciacin, se sintetiza en un 90% en el rin,probablemente en clulas endoteliales de los capilares periglomerulares. El principal estimulo para su sntesis y secrecin es la hipoxia. 3.- Sistema renina-angiotensina.- La renina es un enzima que escinde la molcula de angiotensingeno, dando lugar a la angiotensina I. En el pulmn, rin y lechos vasculares, sta es convertida en angiotensina II, forma activa de este sistema, por accin de conversin de la angiotensina. La renina se sintetiza en las clulas del aparato yuxtaglomerular (agrupacin de clulas con caractersticas distintivas situada en la arteriola aferente del glomrulo), en respuesta a diferentes estmulos como la hipoperfusin. La angiotensina II acta a diferentes niveles, estimulando la sed en el sistema nervioso central, provocando vasoconstriccin del sistema arteriolar y aumentando la reabsorcin de sodio en el tbulo renal al estimular la secrecin de aldosterona por la glndula suprarrenal.

4.- Metabolismo de la vitamina D.- El metabolito activo de la vitamina D, denominado 1,25 (OH)2 colecalciferol, se forma por

accin de un enzima existente en la porcin cortical del tbulo renal, que hidroxila el 25(OH) colecalciferol formado en el hgado. La produccin de este metabolito, tambin denominado calcitriol, es estimulada por la hipocalcemia, hipofosforemia y parathormona. La hipercalcemia, en cambio, inhibe su sntesis. El calcitriol, por su parte, acta sobre el rin aumentando la reabsorcin de calcio y fsforo, sobre el intestino favoreciendo la reabsorcin de calcio y sobre el hueso permitiendo la accin de la parathormona. Su dficit puede producir miopata y exige unos niveles mayores de calcemia para que se inhiba la secrecion de parathormona por las glandulas paratiroides.

Nefropata

La nefropata se refiere al dao, enfermedad o patologa del rin. Otro trmino ms antiguo para ella es nefrosis. Una causa de la nefropata es el uso de analgsicos a largo plazo. Las medicinas para el dolor que pueden causar problemas del rin incluyen la aspirina, acetaminofn, y los antiinflamatorios no esteroideos, o AINEs. Esta forma de nefropata es la "nefritis analgsica crnica", un cambio inflamatorio crnico caracterizado por prdida y atrofia de los tbulos, y fibrosis intersticial e inflamacin (patologa de BRS, 2da edicin). Especficamente, el uso a largo plazo del analgsico phenacetin se ha ligado a la necrosis papilar renal (papilitis necrotizante). Una segunda posible causa de la nefropata es debido a la disminuida funcin de la oxidasa de xantina en la ruta de la degredacin de la purina. La oxidasa xantina degradar la hipoxantina en la xantina y entonces en cido rico. Debido a que la xantina no es muy soluble en agua, un aumento en xantina formar cristales (que pueden conducir a piedras del rin) y resultado en dao del mismo. Las drogas como el alopurinol que son usadas para inhibir la oxidasa de xantina por lo tanto pueden posiblemente causar nefropata.

Aspectos Morfolgicos Las nefropatas primarias son las enfermedades renales cuya causa no es atribuible a una enfermedad general o localizada en otro rgano. Se excluyen las enfermedades renales congnitas y las hereditarias, los tumores y las lesiones por agentes txicos o medicamentosos. Se acepta que en la patogenia pueden intervenir mecanismos generales que lesionan el rin. Clsicamente se distinguen tres grupos de nefropatas primarias segn el componente del tejido renal afectado predominantemente: 1) nefropatas predominantemente glomerulares o glomerulopatas primarias, en que los glomrulos tienen el dao morfolgico predominante y ms caracterstico; 2) predominantemente intersticiales y 3) predominantemente tubulares, en que la lesin se presenta especialmente en los epitelios tubulares. En la actualidad se tiende a reunir los dos ltimos grupos en uno solo: las enfermedades tbulointersticiales. Las causas de las nefropatas primarias se desconocen. En la patogenia, a lo menos en algunas de ellas, intervienen diversos mecanismos inmunes. La microscopa de luz no evidencia muchas de las alteraciones glomerulares tpicas, que permiten el reconocimiento de una determinada glomerulopata, por lo que es necesaria la microscopa electrnica y la inmunofluorescencia. Para el diagnstico exacto de cualquier nefropata en un paciente es necesaria la biopsia renal, que deber examinarse con las tres tcnicas clsicas: microscopa de luz, inmunofluorescencia y microscopa electrnica. Pero para su adecuada interpretacin es necesaria la correlacin clnica. Sobre la base de esta experiencia antomo-clnica hemos clasificado las nefropatas primarias en enfermedades o entidades, en lugar de describir simplemente las lesiones morfolgicas.

Nefropatas en el embarazo Los riones crecen alrededor de 1 cm de largo durante el embarazo. Este aumento de tamao y tambin de peso es debido a un incremento del volumenvascular e intersticial. El flujo plasmtico renal aumenta hasta un 75% sobre los niveles de la mujer no embarazada, alcanza un promedio de 840 ml/min a las 16

semanas de gestacin, y disminuye discreta pero significativamente al trmino del tercer trimestre (Dunlop, 1981). La dilatacin de los urteres y de la pelvis renal comienza al segundo mes de embarazo y alcanza su mximo en la mitad del segundo trimestre.

El urter derecho se presenta casi siempre ms dilatado que el izquierdo. Las causas mecnicas y la relajacin muscular por efecto de la progesterona son las responsables de estos cambios anatmicos (Rubi & Sala, 1968; Hytten & Lind, 1973). La filtracin glomerular, medida por el clearance de insulina, aumenta precozmente en el embarazo, desde las 5-7 semanas, alcanza un 50% ms sobre el clearance de la mujer no embarazada y as se mantiene hasta el trmino de la gestacin (Cruikshank & Hays, 1986). Clnicamente, la filtracin glomerular se mide por el clearance de creatinina, aunque ste es un poco menos preciso que el de insulina, ya que la creatinina es secretada por los tbulos, aparte de ser filtrada por el glomrulo. Por este motivo el clearance de creatinina es generalmente un poco ms elevado que la filtracin glomerular real. El clearance de creatinina aumenta en forma considerable durante el embarazo. Se han encontrado valores de 150-200 ml/min (como cifras

normales) desde la 5 a la 7 semana hasta el trmino de la gestacin (Lind y cols., 1984). Otro efecto que se observa como resultado del aumento de filtracin glomerular es la disminucin de la concentracin de urea y creatinina. El nitrgeno ureico disminuye en un 25% y se observan valores de 89 mg/dl al trmino del primer trimestre, los que se mantienen hasta despus delparto. La creatinina plasmtica disminuye de 0,8 mg/dl en el estado no gestante a 0,5-0,6 mg/dl al trmino del embarazo. El nivel de cido rico desciende desde el inicio del embarazo y alcanza los valores ms bajos, 2,0 3,0 mg/dl, a las 24 semanas de gestacin. Desde este momento sube nuevamente en forma progresiva y logra los niveles del estado no grvido al trmino del embarazo. Esto se debe a que en los tbulos aumentara la reabsorcin de cido rico, por razones que an se desconocen (Lind y cols., 1984). La osmolaridad plasmtica comienza a disminuir a la 2 semana despus de la concepcin y llega a valores de 270-280 mosmol/kg ya a la 5 semana de gestacin. Esto se debe principalmente a una reduccin en la concentracin plasmtica de sodio y sus electrolitos asociados. Entre los factores que favorecen la prdida de sodio en el embarazo estn el aumento de la filtracin glomerular y la accin natriurtica de la progesterona. Para contrarrestar estos efectos, los tbulos renales deben aumentar la reabsorcin de sodio por los tbulos renales representan elcambio fisiolgico ms importante del sistema renal durante el embarazo.La reabsorcin de sodio es favorecida por la aldosterona, los estrgenos y la desoxicorticosterona, cuyas concentraciones estn elevadas durante el embarazo. El aumento importante de aldosterona es el factor ms decisivo para prevenir la natriuresis masiva que ocurrira por la filtracin glomerular elevada. La aldosterona plasmtica eleva sus concentraciones de 100-200 ng/l en la no embarazada, a 200-700 ng/l durante la gestacin (Hytten & Lind, 1973). Durante el embarazo, el sistema renina-angiotensina aumenta su actividad entre cinco y diez veces. Asimismo, los valores de angiotensingeno aumentan cuatro a cinco veces sus niveles. Sin embargo, la embarazada normal tiene poca sensibilidad al efecto hipertensivo de este sustrato, por el efecto homeosttico de la aldosterona.

La excrecin de glucosa en la embarazada tambin est elevada (Banon & Lindheimer, 1983). Algunas pacientes con funcin renal normal, excretan entre 1 a 10 g de glucosa al da (Devison & Hytten, 1975). La causa ms importante del aumento de excrecin de glucosa es el aumento de la filtracin glomerular. Algunos autores postulan que existe tambin una disminucin en la capacidad de reabsorcin a nivel de los tbulos proximales (Kuntzman & Pillay, 1973; Devison & Hytten, 1975). La Excrecin de protenas no se ve alterada durante la gestacin normal. Los valores de 100-30 mg/24h son similares a los de la mujer no embarazada.

NEFROPATAS INTERSTICIALES.

GLOMERULARES,

TUBULARES

Enfermedades glomerulares:. En el glomrulo se elimina agua, reabsorbindose en los tbulos. Eliminndose 1'5 litros de orina/dia. Se elimina as urea, creatinina... En el tbulo se elimina K. GLOMERULONEFRITIS AGUDA DIFUSA. (Proceso alrgico Ag-Ac). Enfermedad de origen infeccioso, que oferta a todos los glomrulos de los dos riones, de una manera rpida. Es frecuente en nios Etiopatogenia:

Idntica a la del RCA. Origen alrgico: Toxina estreptoccica (acta como Ag) ataca a glomrulos. El capilar del glomrulo se inflama y se obstruye. Evolucin: Infeccin por Streptococo: amigdalitis, anginas (5 das). Sin Tto se curan. Perido latente. A los 10 das, el complejo Ag-Ac ataca a los glomrulos.

Sntomas: Urinarios: Oliguria Anuria Albuminuria Hematuria (sangre acafetada) Cilindruria (el glomrulo inflamado desprende clulas de la pared del capilar: leucos, hemates, mezclado con albmina, se hace una pasta que al pasar por los tbulos adopta forma de cilindro. Cilindros leucocitarios, granulosos, hialinos... Generales: Edema (por retencin de agua en los tejidos. Se orina menos, al retenerse agua pasa al intersticio). Hipertensin (se eleva la mnima, al estar inflamado el rin, estn hinchados los glomrulos, llega poco O2 , el mecanismo de defensa del organismo para que llegue O2 es aumentar la presin y as aumentar el riego sanguneo; esto lleva a una insuficiencia cardaca. Tambin se puede producir encefalopata hipertensiva. Si HTA hay filtracin de agua, edema cerebral en crneo al no ser flexible, aumenta la presin producindose dolor de cabeza, bradicardia, vmitos sin nausea...) NOTAS: Exudado: agua con mucha albmina. Transudado: agua sin albmina.

Aumento de la urea y creatinina en sangre: son txicas y producen sndrome urmico (mortal) se pierde el sentido, pudiendo entrar en un coma urmico. Pronstico: Curacin. Muerte, como consecuencia de IC o Encefalopata hipertensiva. Glomerulonefritis difusa crnica: no desaparece albmina, edema, HTA, sintomatologa.

Tratamiento:

Reposo absoluto (para favorecer la circulacin sangunea a nivel del rin). Rgimen sin sal (evitar edemas) con restriccin mxima de protenas. En nios se tiene que dar el mnimo protico (1 gr protenas/Kg peso) en forma de huevo, leche, carne.

Dilisis peritoneal. Hemodilisis. Hipertensores. ATB: penicilina. Tras brote grave de glomerulonefritis, valoracin de una amigdalectoma para evitar brotes futuros.

GLOMERULONEFRITIS DIFUSA CRNICA Es ms larga en el tiempo. Al cabo de aos el cuadro clnico llega a una esclerosis renal. Sntomas: Albuminuria (ms exagerada que en la aguda), hace que las protenas plasmticas vayan disminuyendo hipoproteinemia aumento de edemas (por falta de presin onctica: capacidad que tienen las protenas de retener agua). Tratamiento:

Reposo relativo. Igual que antes. Esteroides, prolongan la vida. GLOMERULONEFRITIS FOCAL. (Proceso infeccioso). Afecta al rin en slo unos puntos. El resto de los glomrulos estn sanos.

Etiopatogenia: Causado por embolias de grmenes. No hay mecanismo alrgico ni periodo de latencia. Se padece al mismo tiempo que se padece la enfermedad causal (amigdalitis, flemn dentario, lupus, txicos).

Sntomas:

Hematuria, a nivel de esos focos al estar alterados los glomrulos dejan pasar H (sangre acafetada por orina). Albuminuria, en poca cantidad. Cilindruria, en poca cantidad. Nunca habr HTA ni edema, ni uremia, ni creatinina eleveda. Tratamiento: ATB Extirpacin de foco. Esteroides, sobre todo si lupus. Enfermedades tubulares: Al principio los glomrulos quedan indemnes, pero la mayora de veces a la larga se afectan. A nivel del tbulo se produce la

reabsorcin de sustancias filtradas en el glomrulo. Se afecta la reabsorcin de glucosa.

Congnitas: Diabetes renal: en la orina aparece glucosa. El enfermo no posee trastorno metablico de los hidratos de carbono (Nivel insulina normal) como consecuencia de no haberse reabsorbido por los tbulos. Diabetes fosftica. Diabetes insipidorenal: a nivel de los tbulos no se reabsorbe toda el agua que debera. Los tbulos no responden bien al estmulo de la ADH (adiuretina) el individuo orina un litro por da. Rin poliqustico o poliquistosis renal: a partir de los tbulos, durante la poca fetal o primeros aos de infancia se producen unos quistes que sin ser malignos van creciendo. A los 60 aos aprox los quistes aumentan considerablemente de tamao, al presionar sobre la funcin renal se resiente. Se suele asociar a aneurismas cerebrales (dilatacin localizada de las arterias cerebrales) tambin quistes hepticos. Se produce un aumento del volumen renal.

Sntomas: Dolor persistente, clico; HTA; Hematuria y albuminuria; Aumenta la uremia; facilidad de retencin urinaria; infecciones. Tratamiento: Para la HTA, la infeccin.

Nefropata diabtica

Este trmino se utiliza en la actualidad slo para sealar las lesiones microangiopticas renales. Es una complicacin vascular crnica, especfica de la diabetes, en la que se afecta la microcirculacin renal y se originan una serie de alteraciones funcionales y estructurales a nivel glomerular, aunque tambin pueden afectarse los tbulos renales. El sndrome clnico se caracteriza por proteinuria persistente, HTA y deterioro progresivo de las funciones renales. Hsticamente se puede encontrar glomerulosclerosis nodular difusa, as como hialinosis glomerular.2 En su aparicin y desarrollo se involucran diversas teoras.2,3 1. Teora metablica: relacionada con la presencia crnica de hiperglicemia. 2. Teora gentica: dada porque no todos los diabticos la desarrollan. La frecuencia es mayor en la DMID con historia familiar de HTA y en especial en aqullos que tienen incrementado el cotransporte sodio-ltico eritrocitario.

3. Teora hemodinmica: la hiperfiltracin glomerular producir un estmulo para la produccin de matriz mesangial y para la proliferacin de estas clulas. diagnostico La nefropata diabtica se desarrolla despus de 12 a 25 aos de duracin de la diabetes, la incidencia es nula en los primeros 5 aos despus del comienzo de la enfermedad, hace un pico en la segunda dcada y declina despus a diferencia de otras complicaciones crnicas (por ejemplo: las retinopatas). Del 50 al 70 % de los diabticos no la desarrollan a pesar de una larga evolucin de la enfermedad. La microalbuminuria es mayor en aqullos que comienzan como diabticos antes de los 20 aos de edad y se asocia frecuentemente con HTA, retinopata proliferativa y neuropata perifrica. Alrededor de 1/3 de los diabticos insulinodependientes (DMID) hacen nefropata, superior al 1/5 de los diabticos no insulinodependientes (DMNID).2-6 Resulta til para el diagnstico emplear la clasificacin de Mogensen:2 ETAPA I: Hipertrofia e hiperfiltracin glomerular. El aumento de tamao renal as como del filtrado glomerular coinciden con el descontrol metablico del comienzo diabtico pero son reversibles con el tratamiento insulnico adecuado.

ETAPA II: Aparecen lesiones funcionales y estructurales sin presencia an de microalbuminuria. Esta etapa se caracteriza por un mal control glicmico, as como hiperfiltracin glomerular (filtrado glomerular superior a 150 mL/min), niveles elevados de prorrenina srica y de apoprotena A. ETAPA III: Nefropata diabtica in-cipiente: aparece la microalbuminuria (excrecin urinaria de albmina entre 20 y 200 g/min que equivalen a 30 a 300 mg/24 horas), el filtrado glomerular se mantiene normal, pero al final de esta etapa comienza a descender. La existencia de microalbuminuria permite predecir la nefropata diabtica, pues un 80 % de los pacientes la desarrollarn si no se interviene adecuadamente. La tensin arterial primero es normal (pero ms elevada que en los pacientes sin albuminuria), posteriormente muy correlacionada con los niveles de microalbuminuria se va elevando de 3 a 4 % anualmente. La

enfermedad progresa en la medida que existe descontrol metablico y de la tensin arterial. El control de estos 2 factores, as como la dieta hipoproteica reducen la microalbuminuria. Esta se acompaa de retinopata avanzada, neuropata, trastornos lipdicos, control glicmico ms deficiente e incremento del dao vascular aunque la filtracin glomerular est todava conservada. ETAPA IV: Nefropata diabtica manifiesta. Se caracteriza por proteinuria persistente (excrecin urinaria de albmina superior a 200 g/min 300 mg/24 horas). Puede ser intermitente durante aos hasta hacerse persistente; cuando se asocia con HTA se empeora el pronstico. El intervalo entre el inicio de la proteinuria puede variar desde pocos hasta 20 aos. Nefropatas intersticiales crnicas Aunque la etiologa de la nefropata intersticial crnica es multifactorial (tabla 3), al igual que en las nefritis intersticiales agudas, los frmacos son la causa ms frecuente, destacando, especialmente, la asociada al consumo crnico de analgsicos. El consumo de analgsicos en grandes cantidades y durante perodos de tiempo prolongados (generalmente ms de 5 aos y con cantidades acumuladas de ms de 3 kg) puede dar lugar a una nefropata intersticial crnica. El uso concomitante de cido acetilsaliclico y de AINE, a travs de la inhibicin en la sntesis de prostaglandinas que produce, puede potenciar la nefrotoxicidad de los analgsicos. Algunos estudios sugieren que la toma continuada de AINE sin otros analgsicos puede causar lesin intersticial crnica. Es importante sealar que en cualquier nefropata glomerular crnica se observa una lesin tubulointersticial cuya gravedad tiene una importancia pronostica decisiva. La proteinuria de los procesos glomerulares ejerce un efecto nocivo directo sobre las clulas tubulares, estimulando la sntesis de numerosas sustancias proinflamatorias y profibrticas que atraen macrfagos y otras clulas al intersticio renal y promueven la aparicin de fibrosis. Por este motivo, la cuanta de la proteinuria en cualquier tipo de enfermedad renal es un factor de gran importancia pronstica, y toda medida teraputica que la disminuya contrarresta la progresin de la insuficiencia renal. Anatoma patolgica

En las biopsias renales predominan las lesiones de atrofia tubular y fibrosis intersticial, siendo los focos de infiltrados celulares intersticiales muchos ms aislados que en las formas agudas. Segn va progresando la gravedad de las lesiones tubulointersticiales, son ms frecuentes las alteraciones glomerulares: fibrosis periglomerular y glomerulosclerosis global. Los vasos presentan un engrosamiento fibrointimal progresivo. Manifestaciones clnicas A diferencia del curso explosivo de las agudas, las nefropatas intersticiales crnicas suelen presentar una evolucin lenta y poco expresiva clnicamente. Los sntomas acostumbran a ser inespecficos (astenia, anorexia), y slo la deteccin de determinados datos analticos orienta al diagnstico. Un aspecto constante y relativamente precoz es la prdida de la concentracin de la orina, lo que se manifiesta por poliuria, polidipsia y nicturia. La reabsorcin tubular del sodio se altera tambin, y cuando el trastorno es muy acusado se habla de nefropatas pierde sal, que puede conducir a hipotensin arterial, astenia, hiponatremia y una marcada predisposicin a los episodios de insuficiencia renal aguda funcional ante cualquier evento precipitante. La capacidad de acidificacin est tambin afectada; dependiendo del tipo de nefropata y de su localizacin se pueden observar todos los tipos de acidosis tubular renal, de las que la ms frecuente es la acidosis tubular tipo IV. Si la acidosis es grave puede requerir tratamiento crnico con bicarbonato. Algunos pacientes presentan sndrome de Fanconi, que expresa una alteracin global de las funciones reabsortivas del tbulo proximal. La anemia es ms grave y de aparicin ms precoz que en otras nefropatas, probablemente por estar ms afecta la produccin de eritropoyetina en las clulas tubulares e intersticiales. El volumen de diuresis suele ser normal, o incluso estar aumentado por la incapacidad de concentrar la orina, hasta estadios avanzados del proceso. La mayora de los pacientes presentan una presin arterial normal hasta que la insuficiencia renal es grave. La proteinuria es casi siempre moderada, inferior al rango nefrtico, y en el sedimento urinario es habitual la leucocituria. La progresin de la insuficiencia renal es generalmente lenta, aunque vara de unas etiologas a otras. La nefropata intersticial crnica por analgsicos puede producir episodios de necrosis papilar que cursan con hematuria y clico renoureteral al expulsar la papila necrosada, o con insuficiencia renal aguda cuando se necrosan varias papilas o hay sobreinfeccin

bacteriana. El riesgo de tumores uroteliales est significativamente elevado a largo plazo. La tomografa axial computarizada tiene un alto valor diagnstico cuando muestra riones de tamao reducido y contornos irregulares, junto con la presencia de calcificaciones papilares. La progresin de la insuficiencia renal es muy lenta. El pronstico es favorable si se logra erradicar el consumo de analgsicos en las fases iniciales de proceso. Tratamiento de otros tipos de nefropata intersticial crnica El tratamiento debe procurar la suspensin o reduccin de la exposicin o el consumo de txicos y frmacos. Los esteroides y otros inmunosupresores son el pilar del tratamiento en la nefropata intersticial crnica asociada a enfermedades con base inmunolgica.

Nefropata por iga (tambin llamada nefritis por IgA, enfermedad de Berger y glomerulonefritis sinfaringtica)

Es una forma de glomerulonefritis(inflamacin del glomrulo renal), de hecho, la forma ms comn de glomerulonefritis en el mundo. La nefropata por IgA primaria se caracteriza por un depsito delanticuerpo IgA en el glomrulo. Existen otras enfermedades asociadas a un depsito de IgA, el ms comn es la prpura de Schnlein-Henoch, el cual se considera una forma sistmica de la nefropata por IgA. Tpicamente la enfermedad se presenta

conhematuria en adultos y puede evolucionar a una insuficiencia renal crnica. Pronostico El sexo masculino, la aparicin de proteinuria (especialmente mayor a 2 g/da), hipertensin arterial, el tabaquismo, la hiperlipidemia, la edad avanzada, una historia familiar y una creatinina elevada son todos marcadores de un peor pronstico. La franca hematuria parece estar asociada a un mejor pronstico, quizs por razn de un diagnstico precoz, excepto en el grupo en el que se ha reportado ya un mal pronstico. La proteinuria y la hipertensin son los factores ms poderosos de un mal pronstico en este grupo.2 Ciertos elementos encontrados en la biopsia, como la cicatrizacin intersticial se asocian a un mal pronstico. Ha sido recientemente demostrado que el polimorfismo del gen ACE tiene un impacto con el genotipo dominante asociado con una ms certera evolucin hacia la insuficiencia renal.

Nefropatas hipertensiva En medicina, la nefropata hipertensiva se refiere a un trastorno daino del rin causado por una persistente elevacin de lapresin arterial. No es lo mismo que la hipertensin renovascular, que es una forma de hipertensin secudaria.1 En la nefropata hipertensiva, la hipertensin arterial es la que causa la enfermedad renal y no al revs. Se le llama tambin nefroesclerosis, que significa endurecimiento renal como resultado de la sustitucin del tejido renal por abundante material colgenoso.2 Patologia Como resultado de la hipertensin arterial, se acumulan en los riones un material hialino (amorfo y homogneo), especialmente en las paredes de las pequeas arterias y arteriolas, haciendo que sus paredes se vuelvan ms gruesas y la luz del vaso ms angosta:arteriolosclerosis hialina. La consecuente isquemia produce atrofia tubular en el

rin, fibrosis intersticial, alteraciones glomerulares (algunas leves, otras esclerticas) y fibrosis periglomerular.3 Por lo general el dao, tanto al parnquima renal como a su vasculatura, es paulatino, evolutivo y sintomticamente silencioso.4 En estados avanzados, las lesiones producen insuficiencia renal. Sintomas Se le llama a la hipertensin, el asesino silente, precisamente porque sus letales efectos no son percibidos por el individuo, hasta en las etapas tardas. Es por eso que la aparicin de los sntomas puede ser, en la mayora de los casos, seal de un trastorno crnico y posiblemente insuficiencia renal. Para entonces, los pacientes comienzan a retener urea, cido rico y creatinina plasmticas y al evolucionar aparecen trastornos en la concentraciones de electrolitos como el sodio, potasio, fosfato y tambin protenas y anemia (por disminucin en la produccin renal de eritropoyetina). Prevencin Al ser la elevada presin arterial la causa de estas y otras enfermedades, el control temprano y constante de sus valores alarga la aparicin de trastornos limitantes y de alto riesgo para la vida del individuo. El tratamiento adecuado de la hipertensin, el monitoreo rutinario de la presin arterial y el cambio de hbitos de vida y dietticos son las medidas preventivas mas eficaces.5

Bibliografa

Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edicin www.google.com lecciones de anatoma patolgicas dr helmar rosenberg pontifica universidad catlica de chile