FORMULIR PENDAFTARAN KOLEKTIF PESERTA INDONESIAN MEDICAL OLYMPIAD (IMO) 2013 Universitas Alamat Fakultas Nama Koordinator Jabatan
dalam BEM No. HP : : : : : ______________,_______________ Koordinator Pendaftaran
(___________________) I. Cabang* 1. Nama Ketua Tim NIM : No. HP : Email : Semester : 2. Nama Anggota : NIM : No. HP : Email : Semester : :___________________ :