Neurologie curs 5

- Sindromul extrapiramidal
Date anatomo-funcionale: Etajul cortical: scoar fronto-prefrontal (arii 4, 6, 8 Brodman) Etaj subcortical: nucleul lenticular: - globul palid (paleostriat) - putamen (neostriat) nucleul caudat (neostriat) Etaj diencefalo-mezencefalic: Substana neagr Soemmering (locus niger)->limita dintre piciorul i calota mezencefalic Nucleul rou->regiunea de frontier diencefalo-mezencefalic Nucleul Luys->lentil biconvex situat n regiunea sublenticular;prin lezare->hemibalism Roluri: - Asigur postura i tonusul de baz pe care i prin care se execut micrile voluntare. - Asigur executarea micrilor automate->balansarea braelor pe lng corp n timpul mersului,clipit, vorbire,rs - Inhib micrile involuntare Activitatea sa este asigurat de conexiuni cu: - Scoara cerebral - Hipotalamusul - Substana reticulat - Formaiuni mezencefalice - Mduv Manifestrile clinice apar sub forma a trei mari sindroame: I) Sdr. hipertonico-hipokinetic (palido-nigric): caracterizeaz leziunile paleostriatului i formaiunilor subiacente (esp.substana neagr) i este manifestarea bolii Parkinson i a sindroamelor parkinsoniene.Apar: A) Tulburri ale staticii, atitudinii i dinamicii: 1. Atitudine rigid, sudat, statuificat 2. Trunchi nclinat anterior, braele lipite de trunchi, antebrae flectate 3. Mini n pronaie i uoar flexie 4. Membre inferioare uor flectate 5. Facies imobil, aspect fixat ntr-o atitudine (fig,de masc) 6. Clipit absent sau rar 7. Mers ncetinit (bradikinetic), cu pai mici,cu trunchiul nclinat 8. Micri active ncetinite (bradi- sau akinezie) 9. Aceste modificri se datoreaz hipertoniei i pierderii automatismului kinetic datorit proceselor inhibitorii care acioneaz asupra mecanismelor dopaminergice neostriate B) Tulburri ale tonusului muscular: apare rigiditatea (contractura, hipertonia extrapiramidal): 1. Mai exprimat la trunchi i rizomielic,la muchii cu aciune antigravific (muchii paravertebrali i ai cefei) 2. Global 3. Intereseaz egal agonitii i antagonitii ( nu este electiv) 4. Cedeaz discontinuu la mobilizare: fenomenul roii dinate (v. semnul Negro, semnul Noica) 5. Plastic,ceroas->membrul i pstreaz poziia imprimat 6. Se accentueaz dac pacientul nchide ochii sau se plaseaz n situaie critic de echilibru 7. Accentuat de frig, oboseal, mers,emoii 8. Diminu la atropin, scopolamin, antiparkinsoniene 9. Se datoreaz scderii aciunii inhibitorii dopaminergice asupra reflexelor miotatice C) Tremurtura extrapiramidal:

Oscilaii mai mult sau mai puin regulate, cu frecvena de 4-8/secund Static i postural Diminu sau dispare n micrile active Mai accentuat distal (ectromielic) Extremitate cefalic->micri de afirmaie,negaie;poate interesa buzele,limba,musculatura vestibulului 6. Se datoreaz blocrii inhibiiei corticale la nivelul substanei reticulate mezencefalice, ceea ce duce la deblocarea mecanismului de facilitare supraspinal ce acioneaz asupra neuronilor motori spinali. D) Tulburri de reflexe: exagerarea reflexelor de postur. E) Tulburri vegetative: hipersalivaie, hipersudoraie,sialoree,bufeuri de cldur,exagerarea secreiei sebacee F) Tulburri de vorbire: vorbire lent, monoton,ntrerupt de pauze (bradilalie), cu tendin de stingere, pn la mutism. II) Sdr. hipotonico-hiperkinetic (sdr. de striat): apare n leziunile neostriatului A) Hipotonie muscular A) Micri involuntare (diskinezii): hiperkinezii de tip coreic, atetozic, mioclonic, hemibalic. -apare n : -coreea acut Sydenham -coreea cronic Huntington -coreea senil -atetoza dubl (sdr.Vogt) III) Sdr.strio-palidal: apare n leziuni mixte, manifestrile fiind o combinaie n proporie variabil a celor de la I) i II). Este caracteristic bolii Wilson i bolii Wesphall-Strmpell, care merg ambele cu degenerescen hepatolenticular.

1. 2. 3. 4. 5.

- Boala Parkinson
Este o afeciune neurologic progresiv cauzat de degenerarea neuronilor dopaminergici. Epidemiologie: Cea mai frecvent afeciune neurologic dup bolile cerebrovasculare i epilepsie. Cea mai frecvent boal neuro-degenerativ dup boala Alzheimer. Rspndit pe tot globul, n toate regiunile geografice, n toate populaiile. Prevalen: n populaia general 1; peste 65 ani, 1%; peste 85 ani,2% Inciden: 20 / 100 000 de persoane Predominan: - rasa alb - brbai - populaia din regiunile nordice - mediul rural (pesticide?) Este o afeciune sporadic. Nu prezint n general tendin familial. Incidena familial este de 1-2%. Formele familiale prezint caractere de transmitere de tip autosomal dominant i autosomal recesiv. Nu s-a identificat nici un tip mendelian de transmitere. Gena responsabil s-ar gsi pe braul lung (q) al cromosomului 4, locusurile 21-23. n aria linkage-ului se gsete gena synnucleinei (protein presinaptic ce se gsete n bulb,tract olfactiv,hipotalamus,substana neagr i este o component abundent a corpilor Levy) Patogenie: Anomaliile rspunztoare sunt la nivelul circuitelor motorii extrapiramidale. Rol important au ganglionii bazali:

striatum: nucleul caudat, putamen, nucleul acumbes septi palidum: segment intern i extern nucleii subtalamici substana neagr->pars compacta (dopaminergic) i pars reticulata De asemenea cu rol important: ariile corticale motorii, premotorii,somatomotorii regiunea ventral talamic segmentul pedunculo-pontin Circuitele ganglionilor bazali -direct->globus palidus intern i substana neagr reticulat -indirect->globus palidus extern i nucleii subtalamici -bucle de feed-back de la cortex la substana neagra -neurotransmitori excitatori->acetilcolin,glutamat -neurotransmitori inhibitori->GABA -neurotransmitori excitatori i inhibitori->dopamina Striosomii: cele mai studiate molecule din striat nivele crescute de receptori opiacei i receptori D1 pentru dopamin neuropeptide: dinorfina i substana P Matricea extrastriosomal: bogat n receptori D2, markeri colinergici,enkefaline

Histopatologie: Degenerarea neuronilor dopaminergici din sistemul nervos central, cu o pondere de peste 60%. Degenerarea se produce n: locus caeruleus, talamus, cortex cerebral, sistemul nervos autonom (vegetativ). Prezena corpilor Lewy, markeri genuini (veritabili) ai bolii Parkinson; sunt incluziuni intracitoplasmatice eozinofile. Factori implicai n lezarea neuronal: - producia de radicali liberi - stressul oxidativ - producia de glutation disulfid - eliberare de aminoacizi excitatori - oxizii nitrici Date neurochimice: - concentraia de dopamin. - Dopamina i alte catecolamine se sintetizeaz din tirozin. - Dopamina se metabolizeaz: MAO (70%) Catecol O-metil transferaz (10%) Repreluare de ctre neuroni prin intermediul unui transportor specializat (20%) - Confirmarea importanei sistemului dopaminergic apare din observaiile asupra intoxicaiilor accidentale la drogai cu 1 metil 4 fenil 1, 2, 3, 6 tetrahidroxipiridin (MPTP), cnd este distrus neuronul dopaminergic->boal Parkinson Clinic: Debut insidios, n general n decada a 6-a, cu o medie n jurul vrstei de 55 ani, cu manifestri asimetrice, printr-o tremurtur uoar sau o akinezie mai mult sau mai puin global. I) Tremor: - semnul cel mai frecvent - este postural - frecven de cca. 4-6 / secund - predomin la mini, dar poate afecta i m.i., trunchi, buze, limb - diminu n micrile voluntare,dispare n somn - accentuat de emoii,frig,dac pacientul se concentreaz

II) Rigiditate: - domin la musculatura troncular i a gtului - atitudine particular->trunchi uor aplecat nainte,coatele i genunchii uor flectai,degete n flexie,articulaiile minii n extensie III) Akinezia/hipokinezia: - micrile se fac cu ntrziere - facies imobil, de masc,fijat,de poker IV) Tulburri de postur: - pierdere particular a micrilor mici spontane, normale, de adaptare postural - bolnavul are tendina de cdere n fa sau n spate V) Tulburri psihice: - anxietate - depresie - demen (pn la 1/3 din pacieni) VI) Tulburri n sfera sistemului nervos autonom: - hipercrinie sebacee - hiperhidroz palmar i plantar - hipersudoraie - ncetinirea tranzitului intestinal - tulburri urinare VII) Examen obiectiv neurologic -tremor -rigiditate -akinezie -tulburri de postur -reflectivitate normal (cu excepia reflexelor de postur) -sensibilitate normal Forme clinice: Generalizat: se ntlnesc toate elementele Hemiparkinsonism Parkinsonism: - tremulant - akinetic - akinetic-hipertonic Evoluie: dependent de forma clinic, de condiiile de via i tratament. Investigaii complementare: CT cerebral: - nu se evideniaz modificri specifice ale substanei negre - poate totui arta atrofia cerebral n evoluie RMN: poate releva diminuarea de volum a substanei negre (pars compacta) PET: se utilizeaz fluoro dezoxiglucoza, evideniindu-se o scdere cu peste 50% a captrii n nucleii bazali. Diagnostic pozitiv: pe baza criteriilor Societii Britanice de Studiu al Bolii Parkinson. 1. Prezena a cel puin 2 din urmtoarele: tremor, rigiditate, bradikinezie, tulburri posturale. 2. Debut unilateral. 3. Asimetria manifestrilor este persistent. 4. Rspuns bun la L-Dopa. 5. Absena unor semne care pot exclude diagnosticul de boal Parkinson: - antecedente de encefalit, AVC, tratamente cu antagoniti dopaminergici - crize oculogire - semn Babinski - semne cerebeloase - paralizii supranucleare - disautonomii severe i precoce

- demen sever i precoce - rspuns negativ la L-Dopa - remisiuni persistente ale simptomelor - modificri particulare la CT,RMN,PET Definiii: Boala Parkinson: tablou clinic datorat unei degenerri primare. Sdr. parkinsonian: grup de manifestri similare celor din boala Parkinson, care apar n afeciuni sau condiii determinante (n mod secundar). Parkinson plus: afeciuni neurologice care, ca i boala Parkinson, sunt degenerative, idiopatice, dar sunt acompaniate de leziuni la nivelul altor centri, ci nervoase, nuclei, cortex cerebral, cerebel. Diagnostic diferenial: Sdr. parkinsonian postencefalitic. Sdr. parkinsonian toxic, n intoxicaii cu disulfit de carbon, alcool metilic, CO, MPTP. Sdr. parkinsonian medicamentos (iatrogen): - Fenotiazine (tioridazin, prometazin, clorpromazin) - Depletive de dopamin->rezerpin - Substane care acioneaz ca fali transmitori ( metildopa, Dopegyt) - Alte preparate: antagoniti de calciu, metoclopramid, Haloperidol,amfotericin Sdr. parkinsonian vascular. Sdr. parkinsonian posttraumatic. Sdr. parkinsonian posttumoral. Sdr. parkinsonian metabolic: pancreatita acut, disfuncii paratiroidiene, tulburri ale metabolismului acidului folic. Sdr. parkinsonian prin degenerri sistemice neuronale. - paralizii supranucleare progresive - degenerescena striato-nigral - atrofia olivo-ponto-cerebeloas - degenerescena cortico-bazal - sdr.Shy-Drger Sdr. demeniale. Eredoataxii. Boala Wilson. Coreea Huntington. Boala Halleborden-Spatz Atrofia palidal primar Atrofii multisistemice Tratament: - individualizat - trebuie s in cont de profesie, vrst, angrenare social i starea emoional - n principiu, terapia trebuie s fie ghidat de severitatea simptomelor i de gradul de disabilitate funcional - s se controleze adecvat simptomele i semnele - s se evite ct mai bine efectele secundare - s fie eficient un timp ct mai ndelungat Dieta: s fie bogat n legume, fructe; aminoacizii de origine animal, resorbii intestinal n cantitate mare, pot inhiba competitiv L-Dopa. Activitate fizic:adaptat posibilitilor dar constant. Medicamentos: 1. Ageni dopaminergici: L-Dopa , precursor dopaminic: - cel mai eficient, dar nu reuete s compenseze pierderea neuronal. - strbate bariera hematoencefalic

n timp apar efecte secundare: fluctuaii sau variaii n rspunsul farmacologic (de sfrit de doz,on-off,paradoxale,circadiene,paroxostice,freezing), micri involuntare (diskinezii, distonii), halucinaii - se asociaz cu medicamente care i inhib metabolizarea n afara neuronului: inhibitori de decarboxilaz (carbidopa-Sinemet, benserazid-Medopar), care favorizeaz trecerea L-Dopa prin bariera hematoencefalic; inhibitori de COMT (Entacapone, Tolcapone); agoniti ai dopaminei (Bromcriptina, Pergolid, Lisurid, Apomorphina, Pramipexole); eliberatori de dopamin (Amantadin); blocani ai receptorilor de dopamin (Dromperidone); IMAO (Selegilina, Lazabemide, Rasagiline) 2. Ageni nondopaminergici: - anticolinergice->trihexifenidil,benztropin,biperiden,ethopropazine - antihistaminice->difenhidramin,orfenadin,clorfenozamin - antidepresive triciclice->amitriptilin - antipsihotice - antistress->BZD - miorelaxante - vitamine - antioxidante n timp, terapia cu L-Dopa i pierde eficiena, ceea ce duce la reapariia progresiv a manifestrilor. Din acest motiv sunt ncurajate cercetrile asupra unor substane trofice, care s stopeze degradarea neuronal: -efect neuroprotector->selegilina -factor neurotrofic ce deriv din linia celular glial (GDNF)->refacerea sistemului nigrostriat 3. Chirurgical: - chirurgie stereotaxic: talamotomie, palidotomie - talamostimulare - implante neuronale cu esut fetal potenial dopaminergic 4. Altele: - kineziterapia - psihoterapia -

- Sindromul cerebelos
Date anatomo-funcionale: Cerebelul: situat n loja posterioar, subtentorial (semne de loj posterioar, semne subtentoriale) Alctuit din vermis (poriunea median) i emisferele cerebeloase Alctuit din substan alb i substan cenuie Faa superioar este acoperit de emisferele cerebrale iar faa inferioar vine n contact cu trunchiul cerebral Trei perechi de pedunculi, care fac legtura cu mezencefalul, puntea, respectiv mduva Nuclei->dinat,emboliform,globiform,fastigii Arhicerebel: conexiuni vestibulare Paleocerebel: aferene spinale Neocerebel: aferene corticale Rolul cerebelului: - Mare centru reflex spre care converg impulsuri proprioceptive i labirintice i de la care pleac impulsuri reglatorii pentru tonus, funciile echilibrului, aciunile voluntare ale trunchiului i membrelor. - Important influen asupra musculaturii, distribuind tonusul, asigurnd ajustrile fine i precise ale micrilor care fac grupele musculare s lucreze armonios; reglarea contraciei agonitilor i antagonitilor participani la o anumit aciune motorie; moduleaz intensitatea, fora, viteza, amplitudinea, continuitatea unei micri. Manifestri clinice: I) Ataxia cerebeloas:

A) Dismetria: dimensionarea greit a micrilor, cu depirea intei propuse (dismetrie cu hipermetrie) sau neajungnd la ea (dismetrie cu hipometrie). Se poate evidenia prin: 1. Proba indice-nas 2. Proba indice-indice 3. Proba gtului sticlei (Grigorescu) 4. Proba liniilor paralele 5. Proba punctului 6. Proba prehensiunii 7. Proba scrisului->scris diform,dezordonat,linii mari neregulate,inegale 8. Proba clci-genunchi 9. Proba clci-creasta tibiei B) Adiadocokinezia (disdiadocokinezia): incapacitatea de a executa micri alternative succesive. Evideniat prin: 1. Proba marionetelor 2. Proba flexiei i extensiei degetelor minii 3. Proba baterii tobei cu degetele 4. Proba flexiei plantare i dorsale a picioarelor C) Asinergia: imposibilitatea coordonrii diverselor grupe musculare n vederea realizrii unor aciuni motorii complexe, care astfel se descompun n micrile componente elementare. Evideniat prin: 1. Proba rsturnrii pe spate->cerebelosul cade pe spate 2. Proba flexiei gambei pe coaps i a coapsei pe bazin (clci-fes) 3. Proba depunerii piciorului pe scaun 4. Proba indice-nas 5. Proba mersului D) Modificri de vorbire: vorbirea devine sacadat, scandat, expansiv datorit tulburrilor de coordonare ce intereseaz musculatura fonatorie E) Tremurtura intenional (este kinetic, de aciune nu de postur): apare n cursul execuiei micrilor, alterndu-le.Lipsete n repaus. Se datoreaz lipsei aciunii frenatoare a antagonitilor. Contribuie la alterarea mersului II) Simptome cerebelo-vestibulare: A) Astazia: imposibilitatea meninerii ortostaiunii. B) Mers modificat: - ebrios, ezitant, titubant - nu poate menine linia dreapt - cu baz larg de susinere C) Vertij i nistagmus D) Proba devierii braelor: dac se ntind braele i se nchid ochii se observ devieri spre partea leziunii; se poate sensibiliza prin pendularea vertical a braelor. III) Tulburri datorate alterrii aferenelor proprioceptive: A) Hipotonia: se remarc la palpare (flasciditatea musculaturii); micrile pasive au amplitudine exagerat, iar reflexele miotatice sunt pendulare. -la mobilizarea pasiv a m.s.->se atinge cu uurin umrul cu articulaia radio-carpian -flexii pasive m.i.->se atinge fesa cu clciul;flexia coapsei pe bazin se face cu uurin cu amplitudine exagerat -extensia minii peste limitele fiziologice -proba pasivitii Barany->la micri de rsucire a trunchiului se produce extensia ampl a m.s. din articulaia scapulo-humeral -proba rezistenei Holmes-Stewart->flexia antebraelor pe bra i opunere;dac se d drumul antebraului pacientul lovete umrul cu mna -proba reflexelor pendulare->reflex rotulian pendular (serie de micri mai ample i pendulare de partea bolnav) -proba simetriei tonice dinamice->pacientul ridic ambele brae i le oprete brusc->pe partea lezat braul se ridic mai mult B) Tulburri n aprecierea poziiilor. -un membru se ridic la orizontal iar cellalt membru trebuie ridicat la acelai nivel->membrul de partea afectat se ridic mai sus

IV) Crizele cerebeloase: crize de opistotonus, cu hiperextensia membrelor, care seamn cu cele din decerebrare, dar acestea apar n leziuni cerebeloase masive, acute. Probleme etiopatogenetice: -tumorile cerebeloase -afeciuni infecioase (cerebelite): n cadrul encefalitelor sau independente;pot apare abcese.; determinri tuberculoase. -boli demielinizante (e.g. scleroza multipl) -afeciuni vasculare (hemoragii, hematoame, ischemii) -atrofii cerebeloase -ataxii toxice (alcool, plumb, mercur, hidantoin) -sdr. cerebeloase posttraumatice -ataxia teleangiectazic familial: sdr. cerebelos + teleangiectazii conjunctivale, cutanate etc. + deficit de IgA.

- Sindroame diencefalice
A) Sindroame talamice: Date anatomo-funcionale: Raporturi cu planeul ventriculilor laterali, hipotalamus, capsula alb intern Nuclei de releu (popas pt.impulsurile senzitivo-senzoriale->corpi geniculai interni/externi, nucleul ventral posterior/intern,nucleul anterior,primete i aferene de la scoar Nuclei de asociaie->nucleul lateral posterior/anterior,nucleu dorso-median Nuclei cu conexiuni subcorticale->nucleu paraventricular,nuclei intralaminari Tabloul clinic e dominat net de tulburri senzitive. Pot apare: Sindromul senzitiv talamic: durere foarte intens, aspect cauzalgic, rsunet afectiv neplcut (hiperpatie talamic) pe hemicorpul opus leziunii. Tulburri obiective de sensibilitate: mai ales de sensibilitate profund, cea superficial avnd reprezentare bilateral. Hemiataxie opus leziunii Micri involuntare (coreice, atetozice) de partea opus Hemianopsie omonim lateral de partea opus Hemiparez Tulburri vegetative: cianoz, edeme, tulburri vasomotorii Sdr.vasculare talamice: -Sdr. talamic prin lezarea pediculului talamo-geniculat: tulburri de sensibilitate predominnd la membre,esp.m.i.cu respectarea feei i hemianopsie -Sdr. talamic prin lezarea pediculului talamo-perforat: tulburrile de sensibilitate afecteaz predominant faa, mai puin m.s. i deloc m.i.. -Sdr. talamic prin lezarea pediculului lenticulo-optic: tulburri de sensibilitate ce intereseaz esp.m.i.i m.s.i nu sunt nsoite de tonalitate afectiv B) Sindroame hipotalamice: Date anatomo-funcionale: pe faa inferioar a creierului, n spaiul optopeduncular delimitat de chiasma optic, bandeletele optice,spaiul perforat posterior cuprinde: lama terminal, tija pituitar, corpii mamilari, tuber cinereum -importante conexiuni: -aferente->scoara cerebral,rinencefalul,cile optice,formaiuni extrapiramidale,talamus -eferente->scoar,hipofiz,mezencefal (calea hipotalamo-mezencefalo-bulbar) Rol: - mecanisme de reglare a alternanei veghe-somn - reglarea secreiei hipofizare - termoreglare

reglarea funciei sexuale reglarea metabolismului grsimilor, glucidelor reglarea activitii gastrointestinale reglarea tensiunii arteriale reglarea unor ci biochimice reglarea unor funcii psihice

Manifestri clinice: 1) Diabet insipid->lezarea nucleilor supratalamici i a tractului hipotalamo-hipofizar-> poliurie, polidipsie. 2) Distrofia adipozo-genital (Babinski-Frlich): - obezitate - insuficien sexual - nanism n raport cu vrsta la care apare: -tip infantil (prepuberal) -tip adolescent sau adult 3) Sdr. Lawrence-Bardet-Moon-Biedle: - caracter familial - obezitate - infantilism sexual - retinit pigmentar - polidactilie - deficit intelectual 4) Sdr. Stewart-Morgagni-Morel (numai la femei): - obezitate - tulburri menstruale - virilism pilar - tulburri psihice - cefalalgie - hiperostoz frontal intern 5) Tulburri ale funciei veghe-somn: - hipersomnii (paroxistice sau continue) - insomnii - sdr. Kleine-Levine-Critchley: hipersomnie periodic, cu dipsomanie (sete de nestpnit, cu necesitatea de a consuma lichide) i hiperfagie 6) Tulburri de reglare termic 7) Tulburri respiratorii i cardiovasculare 8) Tulburri metabolice 9) Tulburri ale hematopoezei 10) Tulburri sexuale 11) Tulburri psihice: - caracteriale - perversiuni - impulsuri - accese maniacale/melancolice 12) Epilepsia diencefalic (Penfield): crizele sunt vegetative (vasodilataie, hipersecreie lacrimal, sudoral, bradipnee, midriaz etc.) -