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como prevenir erroes medicos en el ambiente quirurgico
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Errores médicos en el ambiente quirúrgico. Como prevenirlos / Gonzalo Campaña V 
Errores médicos en el ambiente quirúrgico.Como prevenirlos*Parte II. Errores de medicación en el pabellón quirúrgico
Surgical adverse events. Prevention.Chapter II. Medication errors in the operating room
Dr. GONZALO CAMPAÑA V 
1
1
Servicio de Cirugía, Clínica Indisa, Santiago, Chile 
 
Rev. Chilena de Cirugía. Vol 58 - Nº 4, Agosto 2006; págs. 305-307 
DOCUMENTOS
*
Recibido el 2 de Marzo de 2006 y aceptado para publicación el 10 de Abril de 2006.e-mail: gonzalocampana@manquehue.net
INTRODUCCIÓN 
El error de medicación (EM) es un eventoprevenible que puede o no terminar con daño alpaciente, causado por una inapropiada medicacióndebido a una falla en el control del sistema relacio-nado con el uso de medicamentos, desde la pres-cripción, comunicación de la orden, hasta erroresde etiquetación del producto.El pabellón de cirugía es una zona de altoriesgo de presentar EM debido a múltiples factores: – El pabellón de cirugía, como pocas áreasdentro de un recinto hospitalario, cuenta con unafarmacia local sin farmacéutico. – Muchas de las órdenes son dadas oralmentey no por escrito. – Las órdenes verbales son dadas bajo unamascarilla puesta, pudiendo distorsionar la comuni-cación. Se describen errores muy frecuentes porpalabras que fonéticamente son similares, comoefedrina y epinefrina, mil o diez mil unidades. – La transferencia de medicamentos al campoestéril hace perder el control por:
Pierde su etiqueta o caja original.
Luz apagada con traspaso a oscuras, prin-cipalmente en cirugía laparoscópica.
Traspaso a través de la distancia, al aspirarcon jeringa, medios de contraste, anesté-sicos locales, entre otros, sin poder tomar elfrasco para corroborar información del pro-ducto.El asistente quirúrgico no cuenta con los co-nocimientos suficientes de farmacología(propósito del medicamento, dosis y con-centraciones, reacciones adversas) y a pe-sar de esto, toma decisiones. – El paciente quirúrgico pasa dentro de suestadía hospitalaria por muchas unidades comopreanestesia, pabellón, recuperación, unidad de cui-dados intensivos o intermedio, pieza, domicilio, etc.A pesar de todos estos factores, el pabellón decirugía no está dentro de las áreas en que conmayor frecuencia caen en este tipo de error, perosus consecuencias parecen ser más graves.Un informe de la USP Medmarx
1
reveló mu-chos datos que desenmascaran el misterio de estetipo de error, principalmente los ocurridos en elpabellón de cirugía. Hasta el 2001 eran 150.000 losreportes de EM generales y 731 tipos específicosde EM en pabellón de cirugía. Aunque esta infor-mación pudiera ser parcial, es la más completa alrespecto. Algunos datos interesantes son:
Medicamentos más frecuentemente relacio-nados con el EM:
 – Cefazolina – Heparina – Epinefrina – Morfina y meperidina
 
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Errores médicos en el ambiente quirúrgico. Como prevenirlos / Gonzalo Campaña V 
 – Fentanyl – Bupivacaína y lidocaína – Gentamicina – Acetaminofeno
5 focos de error en el proceso de medica-ción:
 – Prescripción: la indicación del medicamento(18,1%). – Documentación: la transcripción manual oelectrónica de esa indicación (8,8%). – Dispendio: es la salida del medicamento desu sitio en la farmacia (9,4%). – Administración: es la aplicación al ser huma-no (62%). – Monitorización: la evaluación de la respuestadel medicamento (1,5%).
Personal más frecuentemente involucrado:
 Enfermera54% Cirujano21% Auxiliar de anestesia9% Anestesista7% – Encargado de farmacia3% Otros6%
Secretaria
Paciente (pobre anamnesis entregada porel paciente)
Arsenalera
Estudiante
Tecnólogo de rayos.
Categorías de error
Los EM se clasifican en 9 categorías, depen-diendo si hubo presencia de error o sólo riesgo,presencia de daño y su gravedad o secuela, inclu-yendo la muerte. Esta clasificación en categoríastiene como principal finalidad la estandarización dela información que ha comenzado a reportarse. – A. No hubo error, pero las circunstanciastienen la capacidad de causar error. Ej. dar ordenbajo mascarilla. – B. El error no alcanzó al paciente. Ej: seencontró una jeringa conteniendo lidocaína 2% +epinefrina, rotulado solo como lidocaína 2%. – C. El error alcanzó al paciente pero no causódaño. Ej: dosis equivocada de paracetamol. – D. El error no causó daño, pero obliga amonitorizar. Ej: excesiva dosis de heparina obligan-do a monitorizar síntomas o signos y laboratorio decoagulación ante eventual sangramiento, que final-mente no se produjo. – E. Error que resulta en la necesidad de trata-miento o intervención y causa daño temporal al pa-ciente. Ej: heparina con aumento en el tiempo decoagulación y que requiere revertirse con protamina. – F. Errores que resultan en la hospitalizacióno prolongación de ésta y que causa daño temporalal paciente. – G. Errores que resultan en permanente daño. – H. Errores que resultan en un evento querequiere intervención para salvar la vida del paciente. – I. Error que lleva a la muerte.ASin dañoBCError sin daño, 90%.DEFError con daño, 10%GHIDaño con muerte, 0,1%
Tipos de error
Se reconocen 11 tipos diferentes de error, peroen pabellón de cirugía, son los primeros 5 tipos losmás frecuentes. – Omisión – Uso no autorizado Error de prescripción80% – Dosis equivocada – Fármaco equivocado Error en el horario de administración6% Error en la técnica de administración4% Paciente equivocado2%
Factores que contribuyen al EM
 Distracción148,5% Inexperiencia17% Aumento en la carga de trabajo15,2% Personal part-time11,5% Urgencia7,3% – No acceso a la información delpaciente6,1% Personal insuficiente4,8% Pobre luz3% Cambio de turno3%A pesar de no ser información local de nuestrarealidad, de nuestras instituciones sanitarias, todaesta información colabora en la toma de decisio-nes, principalmente en las medidas correctivas opreventivas a tomar con el fin de tener pabellonesde cirugía con alta calidad orientada a la seguridadde nuestros pacientes.

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