1 ATENCIN BSICA AL PACIENTE HOSPITALIZADO

SICALIDAD
PLACE: ABPH
1

Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Direccin General de Calidad y Educacin en Salud Direccin General Adjunta de Calidad Direccin de Enfermera Comisin Permanente de Enfermera

INDICE

Proteccin inefectiva Dficit de autocuidado: bao / higiene Referencias bibliogrficas y electrnicas Participantes

4 10 12 12

PLACE: ABPH

Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Direccin General de Calidad y Educacin en Salud Direccin General Adjunta de Calidad Direccin de Enfermera Comisin Permanente de Enfermera

ATENCIN BSICA AL PACIENTE HOSPITALIZADO

Se refiere al ingreso de una persona a una empresa institucin de salud en calidad de paciente para recibir la prestacin de servicios de salud la cual debe garantizar el

cumplimiento de todas las normas de calidad en cada uno de los procesos y procedimientos que se realicen y se vean reflejados en la evaluacin de resultados, dicho en otras palabras, en la mejora o recuperacin de la salud de la persona en un determinado perodo de tiempo.

Durante este periodo es habitual que el paciente aumente sus niveles de ansiedad y de temor y probablemente se sienta amenazado ante lo desconocido. Por eso la importancia de brindar la informacin necesaria al paciente y familia para brindarle confianza garantizando su seguridad durante su estancia hospitalaria. 1

Nuevo Manual de la Enfermera / ocano Centrum. Editorial Ocano. Edicin en espaol 2008.
3

PLACE: ABPH

Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Direccin General de Calidad y Educacin en Salud Direccin General Adjunta de Calidad Direccin de Enfermera Comisin Permanente de Enfermera

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: ATENCIN BSICA AL PACIENTE HOSPITALIZADO

Dominio: 11 Seguridad / proteccin Clase: 2 lesin fsica RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIN
1. Desviacin grave del rango normal. 2. Desviacin sustancial del rango normal. 3.Desviacin moderada del rango normal. 4. Desviacin leve del rango normal. 5. Sin desviacin del rango normal.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA)

PUNTUACIN DIANA
Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente

Etiqueta (problema) (P)

Mantener signos vitales

los en

Temperatura corporal. Frecuencia del pulso apical. Frecuencia cardiaca apical. Frecuencia del pulso

Proteccin ineficaz

parmetros normales.

Factores relacionados (causas) (E)

radial. Frecuencia respiratoria. Presin arterial sistlica. Presin arterial diastlica.

Proceso infeccioso, lesin neurolgica, agentes lesivos, nutricin insuficiente, efectos de farmacoterapia, perfiles hematolgicos anormales, etc.

Respuesta Caractersticas definitorias (signos y sntomas) favorable a la medicacin. Cifras de signos vitales y de coagulacin alteradas, deficiencia inmunitaria, debilidad, desorientacin, etc.

Efectos teraputicos esperados presentes. Cambio esperado en los sntomas. Mantenimiento concentraciones sanguneas y de la de

1. Gravemente comprometido 2. Sustancialmente comprometido 3. Moderadamente comprometido 4. Levemente comprometido 5. No comprometido

aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.

medicacin teraputica.

PLACE: ABPH

INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN DE SIGNOS VITALES

ACTIVIDADES

INTERVENCIONES (NIC): VIGILANCIA: SEGURIDAD

ACTIVIDADES

Minimizar y eliminar los factores ambientales estresantes. Monitorizar peridicamente la calidad de la presin sangunea, pulso, temperatura y estado respiratorio en profundidad y simetra, adems de la frecuencia y los sonidos cardiacos. Registrar principalmente tendencias y fluctuaciones de la presin sangunea. Monitorizar la presin sangunea despus de que el paciente tome la medicacin si es posible. Observar si se producen esquemas respiratorios anormales como: CheyneStokes, Kussmaul, Biot, etc. Monitorizar los pulsos perifricos, el llenado capilar, la temperatura y el color de las extremidades. Observar peridicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel. Comprobar el buen funcionamiento y la precisin de los instrumentos utilizados para la recoleccin de los datos del paciente. Registrar la presencia de signos y sntomas signos vitales. Registrar los valores obtenidos de la toma de signos vitales en el formato correspondiente de registros clnicos de enfermera acorde a la NOM 168 SSA 1998 de los registros clnicos. de alguna alteracin de los

Observar la presencia de alteraciones fsicas o cognitivas del paciente que alteren los signos vitales. Minimizar riesgos del medio ambiente para disminuir el peligro y potenciar la seguridad del paciente, acorde a la normatividad institucional. Registrar en el formato correspondiente la informacin de los riesgos que presente el paciente para enterar a los miembros del equipo multidisciplinario de salud, responsables de la atencin y cuidado del mismo. Vigilancia continua y supervisin del paciente para implementar las acciones teraputicas necesarias.

PLACE: ABPH

INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACIN DE MEDICACIN

ACTIVIDADES

Corroborar la fecha de caducidad en el envase del frmaco y eliminar los no utilizados o caducados, de acuerdo a la normatividad de cada institucin. Etiquetar correctamente los medicamentos antes de ser ministrados. Valorar los signos vitales y los valores de laboratorio antes de la administracin de los medicamentos. Ayudar y asesorar al paciente a tomar la medicacin. Seguir los cinco principios de administracin de la medicacin. Preparar los medicamentos utilizando el equipo, tcnicas y lugar correcto designado, acorde a la normatividad de cada institucin de salud. Valorar los factores que puedan impedir al paciente la administracin de los frmacos tal como se han prescrito. Informar al paciente y a la familia acerca de las acciones esperadas de la medicacin as como de posibles efectos adversos. Explicar al paciente el objetivo de la medicacin por el mtodo prescrito, asegurndose de que el paciente lo comprenda. Administrar la medicacin con la tcnica y va correcta (consultar las diversas vas de administracin, de acuerdo a la prescripcin. En caso de los narcticos y otros frmacos restringidos, seguir protocolo acorde a normatividad institucional. Verificar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones respecto de los medicamentos, as como si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en el paciente por los medicamentos administrados. Observar los efectos y respuesta teraputica de la medicacin en el paciente. Desarrollar estrategias de cuidado para controlar efectos secundarios de los frmacos (lceras gstricas, hipermesis, pirosis, nauseas, etc.). Coordinarse con el mdico tratante para los cambios de la medicacin de acuerdo a la respuesta teraputica del paciente, si fuera necesario. Registrar en el formato de registros clnicos de enfermera la administracin, cambio o respuesta que presente el paciente acorde a la NOM 168 SSA 1998 de los registros clnicos.

PLACE: ABPH

INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACIN DE MEDICACIN POR INHALACIN.

ACTIVIDADES Valorar la habilidad del paciente para utilizar el inhalador, tomando en cuenta la edad, estado de salud, capacidad cognitiva, etc. Ensear al paciente el uso del inhalador, si fuera necesario. Solicitar al paciente, incline la cabeza ligeramente hacia atrs y pedirle que aspire. Ayudar al paciente a colocarse el inhalador en la boca o la nariz. Pedir al el paciente respire lenta y profundamente, con una breve pausa al final y una espiracin pasiva mientras utiliza el nebulizador. Observar las respiraciones del paciente y realizar la auscultacin pulmonar, segn sea conveniente. Ensear y retroalimentar la tcnica de autoadministracin, si es conveniente.

INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACIN DE MEDICACIN INTRADRMICA

ACTIVIDADES Elegir la aguja y la jeringa correcta segn el tipo de inyeccin. Preparar correctamente la dosis a partir de una ampolla o vial. Elegir el lugar de inyeccin y examinar que en la piel no haya contusiones, edemas, lesiones o decoloraciones. Realizar la antisepsia con una torunda alcoholada, siguiendo los principios. Introducir la aguja a un ngulo de entre 5 y 15. Inyectar la medicacin mientras se observa si se presentan pequeas ampollas en la superficie de la piel. Marcar el lugar de inyeccin y examinarlo pasado un intervalo de tiempo considerable despus de la inyeccin (p. ej; 48-72 horas). Anotar la zona y la apariencia de la piel del lugar de la inyeccin en el formato correspondiente.

INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACIN DE MEDICACIN INTRAMUSCULAR

ACTIVIDADES Verificar indicaciones y contraindicaciones de la inyeccin intramuscular, como: implantes, edema, masas, cicatrices, contusiones, abrasiones, infecciones, entre otros. Preparar correctamente la dosis a partir de una ampolleta, vial o jeringa preparada. Elegir el lugar ms idneo para la inyeccin: deltoides, vasto externo del muslo. Elegir la aguja y la jeringa correcta segn el tipo de medicamento. Administrar la inyeccin utilizando tcnica asptica y los principios bsicos. Aspirar antes de inyectar, si no se aspira sangre, inyectar lentamente la medicacin, esperar 10 segundos despus de inyectar la medicacin y entonces retirar suavemente la aguja y soltar la piel. Si se llegase a aspirar sangre retirar la aguja y preparar el medicamento nuevamente. Presionar suavemente el sitio de inyeccin sin masajear.

INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACIN DE MEDICACIN INTRAVENOSO

ACTIVIDADES Comprobar posibles incompatibilidades entre frmacos intravenosos para evitar la presencia de algn evento adverso. Preparar la concentracin correcta de medicacin intravenosa de una ampolla o vial. Verificar la colocacin y permeabilidad del catter intravenoso. Administrar la medicacin intravenosa a una velocidad adecuada. Controlar el equipo intravenoso, la velocidad de flujo y la solucin a intervalos regulares. Vigilar si se produce infiltracin y flebitis en el lugar de infusin.

PLACE: ABPH

INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACIN DE MEDICACIN NASAL

ACTIVIDADES Ensear al paciente a limpiar las fosas nasales con suavidad antes de administrar la medicacin nasal, a menos que este contraindicado. Ayudar al paciente a colocarse en posicin supina y acomodarle la cabeza para tener expuestos los sernos paranasales. Ensear al paciente a respirar por la boca durante la administracin de las gotas nasales. Colocar el gotero a un centmetro por encima de las fosas nasales e instilar el nmero de gotas prescrito. Dejar al paciente en posicin supina durante cinco minutos despus de administrar las gotas nasales. Recomendar al paciente que no debe limpiar sus fosas nasales durante los minutos posteriores a la administracin.

INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACIN DE MEDICACIN OFTLMICA

ACTIVIDADES Colocar al paciente en posicin supina con el cuello ligeramente estirado y pedirle que mire hacia el techo. Instilar la medicacin en el saco conjuntival utilizando tcnica asptica. Ejercer una suave presin el conducto nasolagrimal si la medicacin tiene efectos sistmicos. Ensear al paciente a cerrar los ojos suavemente para ayudar a distribuir la medicacin. Ensear y retroalimentar la demostracin de la tcnica de autoadministracin, si es conveniente.

INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACIN DE MEDICACIN ORAL

ACTIVIDADES Verificar la existencia de alguna contraindicacin para la medicacin oral por ej; dificultad para deglutir, nauseas, vmito, inflamacin intestinal, peristaltismo disminuido, ciruga gastrointestinal reciente, disminucin del nivel de conciencia, etc.). Mezclar los medicamentos de mal sabor con la comida o lquidos, si fuera necesario y permitido. Cuando se trate de medicacin sublingual colocarla debajo de la lengua del paciente e indicarle que no debe deglutir la pastilla y permanecer con l hasta que se disuelva. Observar si presenta riesgo de posible aspiracin.

INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACIN DE MEDICACIN TICA

ACTIVIDADES Colocar al paciente en decbito lateral exponiendo el odo que se medicara hacia arriba o sentarlo en una silla. Poner recto el canal auditivo tirando el pabelln auricular hacia abajo y hacia atrs en nios o hacia arriba y hacia atrs en adultos. Instilar la medicacin sujetando el cuenta gotas a un centmetro de distancia del canal auditivo. Indicarle al paciente que debe permanecer en la misma posicin entre cinco y 10 minutos. Realizar una suave presin o masajear el odo con el dedo.

PLACE: ABPH

INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACIN DE MEDICACIN RECTAL

ACTIVIDADES Valorar si se presentan seales o sntomas de alteraciones gastrointestinales por ej; estreimiento, diarrea, sangrado, ciruga rectal, u otros. Valorar las condiciones del paciente para retener el supositorio. Ayudar a l paciente a colocarse en posicin de sims, colocndolo del lado izquierdo con la parte superior de la pierna flexionada hacia arriba. Colocarse el guante de la mano dominante, lubricar el dedo ndice y el extremo redondeado del supositorio. Ensear al paciente a realizar respiraciones lentas y profundas a travs de la boca para relajar el esfnter anal. Introducir suavemente el supositorio en el ano, ms all del esfnter anal interno y contra la pared rectal. Recomendar al paciente permanecer horizontal o de lado durante cinco minutos.

INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACIN DE MEDICACIN SUBCUTNEA

ACTIVIDADES Elegir la aguja y la jeringa correctas para la medicacin del paciente. Preparar correctamente la dosis a partir de una ampolla o vial. Elegir el lugar de inyeccin que puede ser el tercio medio de la cara externa del muslo, tercio medio de la cara externa del brazo, abdomen o zona escapular de la espalda. Palpar el lugar de inyeccin seleccionado, valorar si hay edemas, masas o si encuentra blando; evitar zonas con cicatrices, contusiones, fibrosis, abrasiones o infecciones. Administrar la inyeccin utilizando tcnica asptica y los principios bsicos. Introducir la aguja en un ngulo de 45 y 90 en funcin del tamao del paciente. Despus de la medicacin, aplicar una presin suave en el sitio, evitar masajearlo.

INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACIN DE MEDICACIN TPICA

ACTIVIDADES Valorar y determinar las condiciones de la piel del paciente en la zona donde se aplicar la medicacin. Tomar la cantidad correcta de medicacin tpica que se aplicar en la zona del cuerpo. Aplicar el frmaco tpico acorde a prescripcin. Aplicar parches transdrmicos y medicaciones tpicas prescritas en zonas de la piel sin vellos, segn sea conveniente. Alternar los sitios de aplicacin de las medicaciones sistmicas tpicas. Controlar y registrar si se producen efectos locales, sistmicos y adversos a la medicacin.

INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACIN DE MEDICACIN ENTERAL

ACTIVIDADES Explicar al paciente el objetivo de la medicacin por el mtodo prescrito que puede ser por sonda nasogstrica, orogstrica o de gastrostoma). Preparar la medicacin, por ej; triturado o mezclado con lquidos, si fuera necesario. Antes de administrar el medicamento, colocar al paciente en posicin semifowler, si no est contraindicado. Comprobar la colocacin del tubo mediante la aspiracin del contenido gastrointestinal. Lavar la sonda con la cantidad correspondiente de agua. Extraer el mbolo de la jeringa y poner la medicacin en la jeringa. Administrar la medicacin permitiendo que fluya libremente desde el cilindro de la jeringa, utilizando el mbolo solo cuando sea necesario para facilitar el flujo. Limpiar la sonda con una pequea cantidad de agua, despus de administrar la medicacin.

PLACE: ABPH

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: ATENCIN BSICA AL PACIENTE HOSPITALIZADO

Dominio: 4 actividad / reposo Clase: 5 autocuidados RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIN PUNTUACIN DIANA
Cada indicador tendr una puntuacin

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA)

Etiqueta (problema) (P)

Realiza autocuidado de

Se baa en la regadera. Se lava la parte superior e inferior del cuerpo. Se lava la zona

1.Gravemente comprometido

Dficit de autocuidado: bao / higiene

bao.

2. Sustancialmente comprometido

correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que

Factores relacionados (causas) (E)

perianal Seca su cuerpo.

3. Moderadamente comprometido

sirve para evaluar el resultado esperado.

Disminucin de la tolerancia a la actividad y sensorial o perceptiva, dolor, limitacin del movimiento, etc. 4. Levemente comprometido Realiza autocuidado Caractersticas definitorias (signos y sntomas) higiene. de Se lava las manos. Mantiene higiene corporal y del cabello. Mantiene una Incapacidad para la higiene / bao y aseo personal, incomodidad, insatisfaccin, mal aspecto, verbalizacin o expresin verbal del paciente, etc. apariencia pulcra.
Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e

5.No comprometido

idealmente aumentarla.

PLACE: ABPH

10

INTERVENCIONES (NIC): AYUDA AL AUTOCUIDADO

ACTIVIDADES

INTERVENCIONES (NIC): AYUDA CON LOS AUTOCUIDADOS: BAO / HIGIENE

ACTIVIDADES

Comprobar

la

capacidad

del

paciente

para

ejercer

autocuidados

Proporcionar los objetos personales deseados necesarios cerca de cama o en el bao, como: desodorante, cepillo de dientes, jabn de bao, toallas, equipo de afeitar y dems accesorios Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados. Dar las facilidades para que el paciente se bae l mismo o ayudar con el bao en silla, baera, bao de pie o bao de asiento, si lo desea. Facilitar y ayudar a que el paciente se cepille los dientes. Comprobar o ayudar a realizar la limpieza de uas considerando la capacidad

independientes. Observar la necesidad que presenta el paciente para realizar las actividades de higiene personal, como el vestido, arreglo personal y el aseo. Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia. Considerar la edad del paciente al promover las actividades de autocuidado. Establecer una rutina de actividades de autocuidados. Proporcionar la ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los cuidados. Animarlo a que sea independiente destacando sus atribuciones y

de autocuidado del paciente. Fomentar la participacin de los familiares a la hora del bao. Inspeccionar el estado de la piel durante el bao. Ayudar a lavar el cabello y a afeitarse si es necesario. Ayudar con el cuidado perianal si es necesario. Permitir el uso de perfume o desodorante para la comodidad del paciente. Mantener la piel lubricada e hidratada. Aplicar ungentos y crema hidratante en las zonas de piel seca. Ensear al paciente o familiares la rutina de aseo si fuera necesario. Proporcionar dispositivos de ayuda como: andadera, bastn u otros. Disponer de la intimidad durante la eliminacin. Favorecer el lavado de manos antes y despus de ir al bao comida. y de cada

capacidades. Facilitarle los medios y los recursos para que l realice su autocuidado. Ensear a los padres a fomentar la independencia e intervenir solamente cuando el paciente no pueda realizar las acciones.

PLACE: ABPH

11

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS:

1. NANDA I, Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y clasificacin 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid Espaa 2008 2. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificacin de los resultados de enfermera (NOC) 3. Edicin. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid Espaa 2005 3. McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC) 4. Edicin, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid Espaa 2005. 4. Kozier B. Fundamentos de enfermera Vol. 1. 5 ed. Mxico D.F: MC Graw Hill Interamericana, 1999. 5. Barrera S. Fundamentos de enfermera. 3 ed. Mxico D.F. El Manual Moderno. 221 p. 6. Dugas Witter B. Tratado de enfermera prctica, 4ta ed, Mxico D.F: Interamericana; 508-525 pp. 7. Blasco P. Mario E. Aznar M. Pol E. Desarrollo de un mtodo observacional prospectivo de estudio de errores de medicacin para su aplicacin en hospitales. Proyecto de investigacin SEFH. En prensa. 8. MC. Van Barbar. Referencias Farmacuticas. Mxico D.F. El manual Moderno; 1995. 10. Velzquez P. Farmacologa bsica clnica. 17 ed. Buenos Aires: Panamericana; 2005. 250 pp 11. Barrera Rosales S. Fundamentos de Enfermera. 3ed. Mxico D.F: El manual Moderno. 221 PP.

PARTICIPANTES:
Coordinacin del proyecto: Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Lic. Enf. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES

Elabor: Mtro. Juan Gabriel Rivas Espinosa. Facultad de Estudios Superiores Plantel Zaragoza UNAM. MCE. Luz Mara Vargas Esquivel.- Hospital Regional Lic. Adolfo Lpez Mateos ISSSTE; Facultad de Estudios Superiores Plantel Zaragoza UNAM. Lic. Enf. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES

PLACE: ABPH

12