BAB I I TINJAUAN PUSTAKA A.

Diagnosis Ulkus Gaster Diagnosis ulkus gaster dapat ditegakkan melalui anamnesis mengenai gambaran klinis ulkus peptikum, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. 1. Anamnesis Secara umum, pasien ulkus gaster biasanya mengeluh dispepsia. Dispepsia merupakan sindrom klinis atau kumpulan keluhan beberapa penyakit saluran cerna, seperti mual, muntah, kembung, nyeri ulu hati, sendawa, rasa terbakar, rasa penuh ulu hati, dan cepat merasa kenyang. Rasa nyeri pada ulkus gaster timbul setelah makan. Rasa nyeri pada ulkus gaster dirasakan di sebelah kiri. Rasa nyeri bermula dari bermula pada satu titik ( pointing sign) yang akhirnya difus, dan menjalar hingga ke punggung. Hal ini kemungkinan disebabkan penyakit yang bertambah berat atau komplikasi berupa penetrasi ke organ pankreas. 2. Pemeriksaan Fisik Ulkus tanpa komplikasi biasanya jarang menimbulkan kelainan fisik. Rasa nyeri ulu hati pada daerah kiri atau kanan dari garis tengah perut dan penurunan berat badan merupakan tanda fisik yang dapat dijumpai. Goncangan perut (succusion splashing) yang dijumpai 4-5 jam setelah makan disertai muntah-muntah (isinya biasanya makanan yang dimakan beberapa jam sebelumnya) merupakan tanda adanya retensi cairan lambung karena komplikasi ulkus (gastric outlet obstruction atau stenosis pilorus). 3. Pemeriksaan Penunjang Gambaran endoskopi ulkus berupa luka terbuka dengan pinggiran teratur, mukosa licin dan normal disertai lipatan yang teratur keluar dari pinggiran ulkus. Sedangkan gambaran pada proses keganasan adalah Boorman I/polipoid, B-II/ulseratif, B-III infiltratif, B-IV/ linitis plastika (scirrhus). Untuk memastikan apakah terdapat keganasan, dilakukan pemeriksaan histopatologi dengan biopsi melalui endoskopi. Biopsi diambil dari pinggiran dan dasar ulkus minimal 4 sampel untuk 2 kuadran.
14

Bila ukuran ulkus besar, sampel diambbil dari 3 kuadran yaitu dari dasar, pinggir, dan sekitar ulkus. B. Diagnosis Banding Ulkus Gaster Diagnosis banding untuk ulkus gaster, antara lain: - Kanker lambung - Kolesistitis - Pankreatitis - Abses hepar C. Komplikasi Ulkus Gaster Perdarahan Insiden perdarahan 15-25%, meningkat pada usia lanjut (>60 tahun) akibat adanya penyakit degeneratif dan meningkatnya pemakaian NSAID. Sebagian perdarahan dapat berhenti spontan, sebagian memerlukan tindakan endoskopi terapi, tetapi bila gagal dilanjutkan dengan tindakan operasi. Pantozol/PPI 2 ampul/100 cc NaCl 0,9% drip selama 10 jam secara parenteral dan diteruskan selama beberapa hari dapat menurunkan kejadian ulang perdarahan. Sedangkan pemberian transfusi dilakukan bila : a) TD sistolik <100 mmHg, b) Hb < 10 gr%, c) Nadi > 100 x/mnt, d) HT < 30/jam, dianjurkan pemberian transfusi darah segar sampai HT 30. Perforasi, rasa sakit tiba-tiba, sakit berat, sakit difus pada perut Insidennya 6-7%, dimana insiden perut meningkat pada usia lanjut karena proses aterosklerosis dan meningkatnya penggunaan NSAID. Perforasi ulkus gaster biasanya ke lobus hati kiri, dapat menimbulkan fistula gastrokolik. Penetrasi adalah suatu bentuk perforasi yang tidak terbuka/tanpa pengeluaran isi lambung karena tertutup omentum/organ perut sekitar. Terapi perforasi adalah dekompresi, pemasangan nasogastrik tube, aspirasi cairan lambung terus menerus, pasien dipuasakan dan diberi nutrisi parenteral total, dan pemberian antibiotika yang diikuti tindakan operasi.

15

D. Penatalaksanaan Ulkus Gaster Penatalaksanaan ulkus gaster terdiri dari terapi medikamentosa dan non medikamentosa. 1. Terapi Non Medikamentosa - Istirahat Istirahat yang cukup dapat mempercepat penyembuhan. - Diet Cabai, makanan yang merangsang, dan makanan yang mengandung asam dapat menimbulkan rasa sakit, walaupun belum didapat bukti keterkaitannya. Pasien mungkin mengalami intoleransi terhadap makanan tersebut, atau makanan tersebut mempengaruhi motilitas usus. Dalam hal ini dianjurkan untuk menghindari makanan tersebut. Beberapa peneliti menganjurkan makanan biasa, lunak, tidak merangsang, dan diet seimbang. Merokok sebaiknya dihindari. Merokok dapat menghalangi penyembuhan ulkus gaster kronik, menghambat sekresi bikarbonat pankreas, menambah keasaman bulbus duodenum, menambah refluks duodenogastrik akibat relaksasi sfingter pilorus, sekaligus meningkatkan kekambuhan ulkus. Alkohol sebaiknya dihindari karena dapat meningkatkan risiko perdarahan dan komplikasi lain. Air jeruk yang asam, coca cola, bir, kopi tidak mempunyai pengaruh ulserogenik pada perut kosong. - Obat-obatan Menghindari penggunaan NSAID karena seperti telah dijelaskan sebelumnya bahwa NSAID dapat menekan produksi prostaglandin yang sangat berperan dalam proteksi mukosa lambung. Saat ini telah tersedia COX 2 inhibitor yang selektif untuk penyakit osteoartritis/rematoid artritis yang kurang menimbulkan keluhan pada lambung. mukosa lambung, tetapi dapat menambah sekresi asam lambung sehingga sebaiknya jangan dikonsumsi saat

16

2. Terapi Medikamentosa Antasida Antasida bekerja sebagai penetralisir asam. Antasida diberikan dengan dosis 3 x 1 tablet atau 4 x 30 cc (3 kali sehari, dan sebelum tidur/ 3 jam setelah makan). Preparat yang mengandung magnesium dapat menyebabkan BAB tidak berbentuk, serta tidak dianjurkan pada penderita gagal ginjal karena dapat menyebabkan hipermagnesemia dan kehilangan fosfat. Preparat yang mengandung aluminium dapat menyebabkan konstipasi, dan neurotoksik, tetapi bila dikombinasi kedua komponen saling menghilangkan efek sammping sehingga tidak terjadi diare ataupun konstipasi. Preparat kalsium dapat menyebabkan Milk Alkaline Syndrome (MAS) yaitu hiperkalsemia, hiperfosfatemia, renal calcinosis, dan progresi ke arah gagal ginjal. Obat Penangkal Kerusakan Mukus Koloid Bismuth Mekanisme kerjanya belum jelas, kemungkinan membentuk lapisan penangkal bersama protein pada dasar ulkus dan melindunginya dari pengaruh asam dan pepsin, berikatan dengan pepsin, merangsang sekresi prostaglandin, bikarbonat, dan mukus. Obat ini memiliki efek bakterisidal terhadap H.pylori sehingga mengurangi kemungkinan terjadinya relaps. Obat ini diberikan dengan dosis 2 x 2 tablet sehari. Efek sampingnya berupa tinja berwarna kehitaman sehingga menimbulkan keraguan terhadap perdarahan. Efek samping jangka panjang berupa neurotoksik. Sukralfat Mekanisme kerjanya melalui pelepasan kutub aluminium hidroksida yang berikatan dengan kutub positif molekul protein membentuk lapisan fisikokemikal pada dasar ulkus sehingga dapat melindungi ulkus dari pengaruh agresif asam dan pepsin. Selain itu, sukralfat dapat membantu sintesis prostaglandin, bekerja sama dengan EGF, meningkatkan sekresi

17

bikarbonat dan mukus, serta meningkatkan daya pertahanan dan perbaikan mukosa. Dosisnya 4 x 1 gram sehari. Efek samping berupa konstipasi. Prostaglandin Obat ini bekerja dengan cara mengurangi sekresi asam lambung, menambah sekresi mukus, bikarbonat, dan meningkatkan aliran darah mukosa serta meningkatkan pertahanan dan perbaikan mukosa. Biasanya digunakan sebagai penangkal terhadap ulkus akibat pemakaian NSAID. Contoh prostaglandin adalah misoprostol dan telah diakui oleh FDA. Dosisnya 4 x 200 mg atau 2 x 400 mg pagi dan malam hari. Efek sampingnya berupa diare, mual, muntah, dan menimbulkan kontraksi otot uterus/perdarahan sehingga tidak dianjurkan pada ibu hamil. Antagonis Reseptor H2 Contoh dari obat ini adalah ranitidin, cimetidin, dll. Obat ini bekerja dengan cara memblokir efek histamin pada sel parietal sehingga sel tersebut tidak dapat dirangsang untuk mengeluarkan asam lambung. Inhibisi ini bersifat reversibel. Dosis terapi untuk ranitidin 300 mg malam hari, dan cimetidin 2 x 400 mg atau 800 mg malam hari. Dosis pemeliharaan untuk ranitidin 150 mg, dan cimetidin 400 mg. Efek sampingnya berupa pansitopenia. neutropenia, anemia, trombositopenia, ginekomastia, konfusi mental khusus pada usia lanjut, dan gangguan fungsi ginjal terutama pada pemberian cimetidin. Proton Pump Inhibitor/PPI Contoh obat ini adalah omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, dll. Mekanisme kerjanya adalah memblokir kerja enzim K+H+ ATPase yang akan memecah K+H+ ATP untuk menghasilkan energi yang digunakan untuk mengeluarkan asam HCl dari kanalikuli sel parietal ke dalam lumen lambung. Efek penekanan sekresi asam maksimal 2-6 jam dan lama efek kerjanya 72-96 jam. Dosis yang diberikan untuk omeprazole 2 x 20 mg/ standar dosis atau 1 x 40 mg/ dobel dosis, dan lanzoprazole/pantoprazole 2 x 40 mg/standar dosis atau 1 x 60 mg/ dobel dosis. Efek sampingnya pada jangka panjang akan menimbulkan kerusakan gastrin darah dan menimbulkan tumor karsinoid.

18

Pengobatan Untuk Infeksi Helicobacter Pylori Terapi tripel Kombinasinya adalah : 1. PPI 2 x 1 Amoksisilin 2 x 1 g/hari Klaritromisin 2 x 500 mg 2. PPI 2 x 1 Amoksisilin 2 x 1 g/hari Metronidazol 2 x 500 mg 3. PPI 2 x 1 Klaritromisin 2 x 500 mg/hari Metronidazol 2 x 500 mg Masing-masing diberikan selama 7-10 hari Terapi kuadripel Jika gagal dengan terapi tripel maka dianjurkan memberikan regimen dengan terapi kuadripel, yaitu : PPI 2 x 1 Bismuth Subsalisilat 4 x 2 tablet MNZ 4 x 250 Tetrasiklin 4 x 500 mg 3. Tindakan Operasi Indikasi operasi pada ulkus gaster adalah : - Elektif, karena gagal terhadap pengobatan - Darurat, karena terdapat komplikasi berupa perforasi, perdarahan, atau stenosis pilorik - Ulkus gaster dengan dugaan keganasan pada korpus dan fundus (70% keganasan)

19

Ulkus

pada

daerah

antrum

dilakukan

anterektomi,

dan

Bilroth

anastomosis/gastroduodenostomi, bila disertai ulkus duodenum dilakukan vagotomi. Ulkus di daerah esofago-gastrik dilakukan operasi radikal/subtotal gastrektomi dengan Roux-en-Y/esofagogastro jejunostomi (prosedur Csendo). 2.12 Prognosis Pada sebagian besar kasus ulkus gaster, bila terapi diberikan dengan tepat dan teratur maka kesembuhan akan terjadi dalam enam sampai delapan minggu. Beberapa dapat mengalami kekambuhan sehingga memerlukan terapi jangka panjang.

Daftar Pustaka Selgrad M, Kandulski A, Malfertheiner P. Helicobacter pyloridiagnosis and treatment. Curr opin gastroenterol. 2009; 25:549-56. Lew E. Peptic ulcer disease. In: Current Diagnosis and Treatment GastroenterologyHepatology-Endoscopy, 3rd ed. Greenberger NJ (editor). New York: McGraw Hill: 2009.p.175-83. Kim CG, Choi IJ, Lee JY, Cho SJ, Nam BH, Kook MC et al. Biopsy site for detecting Helicobacter pylori infection in patients with gastric cancer. J Gastroenterol Hepatol. 2009;24:469-74. Gisbert JP, Fuentes J, Carpio D, Tito L, Guardiola J, Tomas A, et al. 7-day rescue therapy with ranitidine bismuth citrate after Helicobacter pylori treatment failure. Aliment Pharmacol Ther. 2005;21:1249-54. Suzuki H, Nishizawa T, Hibi T. Helicobacter pylori eradication therapy. Future Virol. 2010;5:639-48.

20