Pregam ompliu aquest qestionari posant mxima atenci en la fidelitat de les

dades.
NOM I LLINATGES DE LALUMNE/A:_____________________________________________
DNI:_____________________________
DATA DE NAIXEMENT:______________________SEXE_______________________________
NACIONALITAT:___________________ PAS DE NAIXEMENT:________________________
PROVNCIA: __________________________ MUNICIPI:________________________________
GERMANS AL CENTRE (NOM I LLINATGES)_______________________________________
__________________________________________________________________________________
NM. DE FILLS:_____________________ LLOC QUE OCUPA:__________________________
ADREA DOMICILI FAMILIAR:____________________________________________________
POBLACI:________________________________ CODI POSTAL:________________________
TELFONS:_________________________TELFONS DURGNCIA:_____________________
NM. SEGURETAT SOCIAL:_____________________________
ALTRA ENTITAT ASSEGURADORA:_____________________NM:______________
DADES TUTOR/A 1
RELACI AMB LALUMNE:
LLINATGE 1:______________

PARE

MARE

TUTOR/A

DIFUNT
CUSTDIA

LLINATGE 2: ___________________ NOM:________________

DNI/NIE/PASSAPORT:_____________________(OBLIGATORI) SEXE:______________________
DATA DE NAIXEMENT:_____________________(OBLIGATORI)
LLOC DE NAIXEMENT:________________________NACIONALITAT:__________________
PROFESSI:___________________________ ESTUDIS: Escolaritat obligatria amb ttol
Escolaritat obligatria sense ttol
Sense estudis
Ttol de batxillerat
Ttol dFP grau mitj
Ttol dFP grau superior
Ttol universitari grau mitj
Ttol universitari grau superior

TELEFONS FIXES:___________________________
TELFONS MBILS:__________________

(PER REBRE SMS)

TELFON DE LA FEINA:___________________
CORREU ELECTRNIC: _________________________________________

(PER REBRE E-MAIL)

ADREA DEL TUTOR/A

TIPUS DE VIA_______ ADREA ______________________________________________________
NMERO_____________PIS ________________ CP ________________
PROVNCIA________________________MUNICIPI_________________LOCALITAT__________
DADES TUTOR/A 2
RELACI AMB LALUMNE:

PARE

MARE

TUTOR/A

DIFUNT
CUSTDIA

LLINATGE 1:______________

LLINATGE 2: ___________________ NOM:________________

DNI/NIE/PASSAPORT:_____________________________________SEXE: ____________________
DATA DE NAIXEMENT:_____________________
LLOC DE NAIXEMENT:________________________NACIONALITAT:__________________
PROFESSI:___________________________ ESTUDIS: Escolaritat obligatria amb ttol
Escolaritat obligatria sense ttol
Sense estudis
Ttol de batxillerat
Ttol dFP grau mitj
Ttol dFP grau superior
Ttol universitari grau mitj
Ttol universitari grau superior
TELEFONS FIXES:___________________________
TELFONS MBILS:__________________

(PER REBRE SMS)

TELFON DE LA FEINA:___________________
CORREU ELECTRNIC: _________________________________________

(PER REBRE E-MAIL)

ADREA DEL TUTOR/A

TIPUS DE VIA_______ ADREA ______________________________________________________
NMERO_____________PIS ________________ CP ________________
PROVNCIA________________________MUNICIPI_________________LOCALITAT__________

SERVEIS DEL CENTRE QUE FAR SERVIR

En el cas que el nen/nena faci s del TRANSPORT ESCOLAR ( servei

gratut de la Conselleria):

Utilitza el transport escolar:

A LANADA:__________
A LA TORNADA:___________

Indiqueu quina parada utlitza:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

CERMICA (CAN MUSSON)

BENZINERA CEPSA
CAN REIET
CAN SANDIC
CAN BEIA
CAN XIQUET POU
CRULLA CARRETERA JESS
ITV
SHORT NOU
CAN PAU
CAN PERETA
CAN MAYANS
CAN ROIG
CAM DEN REAL
CP SANTA GERTRUDIS

- El nen/nena far s del MENJADOR ESCOLAR: _____

- El nen/nena far s del ESCOLA MATINERA: _____
En el cas qu feu s dalguns daquets serveis haureu de demanar i presentar
lautoritzaci en secretaria)
NOMS PER ALS ALUMNES DE PRIMRIA:
-

Marqui amb una creu lopci que ha triat:

RELIGI CATLICA
ATENCI EDUCATIVA

( Aquesta opci tan sols podr ser modificada a linici de cada curs escolar i durant els
primers 15 dies lectius.)