TUTORIAL KLINIK Identitas Pasien Nama : Ny.A Usia : 26 tahun Jenis Kelamin : Perempuan A. PROBLEM Anamnesis : a.

Keluhan utama : ingin melahirkan namun belum terasa kencang-kencang b. Riwayat Penyakit Sekarang : Datang seorang G2P1A0, 26 tahun, datang dari poliklinik kandungan dengan keluhan tensi tinggi. Pasien merasa hamil 9 bulan, namun kenceng-kenceng belum dirasakan, gerakan janin masih dirasakan, lendir darah belum keluar. c. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat asma, riwayat alergi, riwayat hipertensi atau penyakit jantung, dan riwayat DM disangkal, riwayat operasi sebelumnya (+) sectio Seccarea 2 tahun sebelumnya dengan anestesi spinal Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum Kesadaran Vital Sign : Tekanan Darah Nadi RR Suhu BB TB : Baik : CM : 170/120 mmHg : 92 x / menit : 16 x / menit : afebris : 76 kg :160 cm

Status Generalis : Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor Jalan nafas : tersumbat (-), ompong (-), gigi palsu (-), oedem (-), kekakuan sendi rahang (-), kaku leher (-) Thorax : retraksi (-) Cor : BJ I II intensitas normal, reguler bising (-) Pulmo : Suara dasar vesikuler : kanan/kiri = +/+ Suara tambahan whezing kanan/kiri = -/RBK kanan/kiri = -/- RBH kanan/kiri = -/Abdomen : lihat status obstetri Ekstremitas : Oedem akral dingin + + Status Obstetri Abdomen

1) Inspeksi

: tampak membuncit, dinding perut lebih tinggi dari dinding dada, striae alba (+), linea fuscha (+) 2) Palpasi :supel, nyeri tekan (-), teraba janin tunggal intra uterin, memanjang, presentasi kepala, punggung kanan, kepala masuk panggul < 1/3 bagian, TFU : 31 cm ~ TBJ : 3100 gram, his (-) 3) Auskultasi: DJJ 148 x/m Genital VT : vulva/uretra tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio lunak, mendatar, kepala di Hodge I, kulit ketuban dan penunjuk sulit dinilai, air ketuban (-), STLD (-) RENCANA ANESTESI 1. Persiapan Operasi a. Persetujuan operasi tertulis (+) b. Puasa > 6 jam c. Infus RL 20 tetes /menit Jenis Anestesi : Regional Anestesi Teknik Anestesi : SAB spinal anestesi Premedikasi : Analgesi spinal : Decain 15 mg, Maintenance : O2 3 lt/menit Monitoring : tanda vital selama operasi tiap 5 menit, kedalaman anestesi, cairan, perdarahan. Perawatan pasca anestesi di ruang pemulihan

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

B. HIPOTESI Preeklamsi berat pada pasien G2P1A0 hamil aterm belum dalam persalinan dengan rencana operasi re SC dengan kategori ASA II C. MEKANISME

D. MORE INFO Pemeriksaan penunjang (Laboratorium) : Hemoglobin : 11,6 g/dl Hct : 40 % Eritrosit : 4,71.106 ul Lekosit : 10,5.103 ul Trombosit : 246.103 ul Gol darah : O PT : 14 detik APTT : 32,5 detik Protein Urin : +2

GDS Ureum Creatinin Albumin Natrium Kalium Clorida HbsAg

: : : : : : : :

79 mg/dl 13 mg/dl 0,5 mg/dl 3,5 g/dl 137 mmol/L 3,2 mmol/L 105 mmol/L Non reaktif

E. DONT KNOW a. Bagaimanakah permasalahan dari segi medik, bedah dan anastesi pada pasien ini? b. Bagaimanakah pemulihan dan instruksi pasca anastesi pada pasien ini? F. LEARNING ISSUE a. Banyak hal yang harus diperhatikan dalam melakukan tindakan anestesi pada wanita hamil yang akan melakukan persalinan. Karena dalam melakukan tindakan anestesi harus memperhatikan teknik anestesi yang akan dipakai demi menjaga keselamatan ibu, bayi, serta kehamilan itu sendiri. Untuk menghindari hal-hal yang tidak diinginkan saat melakukan tindakan anestesi pada wanita hamil, maka kita harus mengetahui perubahanperubahan fisiologis wanita hamil serta efek masing-masing obat anestesi. Pada pasien ini, dilakukan anestesi secara regional karena memiliki keuntungan yaitu: 1. Bahaya kemungkinan terjadinya aspirasi kecil karena pasien dalam keadaan sadar. 2. Relaksasi otot yang lebih baik. 3. Analgesi yang cukup kuat. A. PERMASALAHAN DARI SEGI MEDIK 1. Emergensi 2. Menyangkut dua nyawa yaitu nyawa ibu dan anak B. PERMASALAHAN DARI SEGI BEDAH 1. Apabila tidak segera dilakukan pembedahan maka bisa mempersulit proses persalinan dan mengancam jiwa janin dan ibu. 2. Kemungkinan perdarahan durante dan post operasi. 3. Resiko kerusakan organ yang diakibatkan pembedahan. 4. Obat-obat yang membantu kontraksi uterus harus dipersiapkan karena pengosongan uterus lebih cepat pada Sectio Caesaria dari pada pervaginam, untuk meminimalkan bahaya perdarahan pasca persalinan Dalam mengantisipasi hal tersebut, maka perlu dipersiapkan jenis dan teknik anestesi yang aman untuk operasi yang lama, juga perlu dipersiapkan darah untuk mengatasi perdarahan. C. PERMASALAHAN DARI SEGI ANESTESI 1. Premedikasi

Puasa pasien sudah mencapai 6 jam atau lebih. Namun sayangnya pada pasien tidak diberikan anti mual/muntah (misal : ondansetron). Pemberian ondansentron 4 mg dapat mencegah mual muntah pasien selama dan sesudah operasi. 2. Analgesi spinal Pada kasus ini digunakan decain 15 mg, karena mula kerjanya cepat, lebih kuat, lebih lama dibandingkan lidokain, dan aman untuk kehamilan karena paling minimal melintasi plasenta.

Ketorolac adalah golongan NSAID (Non steroidal anti-inflammatory drug) yang bekerja menghambat sintesis prostaglandin. Ketorolac diberikan untuk mengatasi nyeri akut jangka pendek post operasi, dengan durasi kerja 6-8 jam.
3. Maintenance Dipakai O2 3 liter/menit 4. Terapi Cairan a. Defisit cairan karena puasa 6 jam. 2 cc x 76 x 6 = 912 cc b. Kebutuhan cairan selama operasi sedang 1 jam = kebutuhan dasar selama operasi + kebutuhan operasi sedang = (2 cc x 76 kg x 1 jam) + (6 cc x 76 kg x 1 jam) = 152 cc + 456 cc = 608 cc c. Pendarahan yang terjadi = 400 cc EBV = 65 cc x 76 kg = 4940 cc Jadi kehilangan darah = 400/4940 x 100% = 8,09 % Karena kehilangan darah < 10 % jadi diganti dengan cairan kristaloid 3 x 200 = 600 cc Produksi urine jam I = 25 cc d. Kebutuhan cairan basal total Jam I = (1/2 x 912) +608 = 1064 cc Jam II = (1/4 x 912) + 608 = 836 cc Jam III = (1/4 x 912) + 608 = 836 cc Jam IV = 608 cc e. Cairan yang sudah diberikan : Pra anestesi : 500 cc Saat anestesi : 1000 cc (RL 500 cc, HES 500 cc) Pada kasus ini, yang dilakukan anestesi spinal, saat operasi terjadi penurunan tekanan darah. Tekanan darah yang turun setelah anestesi spinal biasanya sering terjadi. Hipotensi dapat terjadi pada sepertiga pasien yang menjalani anestesi spinal. Hipotensi terjadi karena : 1. Penurunan venous return ke jantung dan penurunan cardiac out put. 2. Penurunan resistensi perifer. Jika tekanan darah sistolik turun di bawah 75 mmHg atau terdapat gejala-gejala penurunan tekanan darah, maka harus cepat diatasi untuk menghindari cedera ginjal, jantung dan otak, di antaranya dengan memberikan oksigen dan menaikkan kecepatan tetesan infus dan jika perlu diberikan vasokonstriktor seperti efedrin 10 g yang telah diencerkan jika tekanan sistolik dibawah 100 mmHg. Penurunan venous return juga dapat menyebabkan bradikardi. Untuk mengatasi bradikardi yang terjadi dapat diberikan sulfas atropin 0,25 mg IV.

Anestesi spinal terutama yang tinggi dapat menyebabkan paralisis otot pernafasan, abdominal, intercostal. Oleh karenanya, pasien dapat mengalami kesulitan bernafas. Untuk mencegah hal tersebut, perlu pemberian oksigen yang adekuat dan pengawasan terhadap depresi pernafasan yang mungkin terjadi. b. Pemulihan : Pasca anestesi dilakukan pemulihan dan perawatan pasca operasi dan anestesi yang biasanya dilakukan di ruang pulih sadar atau recovery room yaitu ruangan untuk observasi pasien pasca operasi atau anestesi. Ruang pulih sadar menjadi batu loncatan sebelum pasien dipindahkan ke bangsal atau masih memerlukan perawatan intensif di ICU. Dengan demikian pasien pasca operasi atau anestesi dapat terhindar dari komplikasi yang disebabkan karena operasi atau pengaruh anestesinya. Untuk memindahkan pasien dari ruang pulih sadar ke ruang perawatan perlu dilakukan skoring tentang keadaan pasien setelah anestesi dan pembedahan. Untuk regional anestesi digunakan skor Bromage. BROMAGE SCORING SYSTEM Kriteria Gerakan penuh dari tungkai Tak mampu ekstensi tungkai Tak mampu fleksi lutut Tak mampu fleksi pergelangan kaki Bromage skor< 2 boleh pindah ke ruang perawatan. Skor 0 1 2 3

Pemulangan Pasien Kriteria pemulangan (kriteria klinis): 1. Apabila pasien sudah sadar dan mengenal lingkungan dicoba untuk setengah duduk(kepala diganjal dengan beberapa bantal). Bila pasien merasa pusing ditidurkan kembali (ganjal diambil). Prosedur ini dapat diulangi bila pasien merasa sudah enak kembali. 2. Bila selama 15 menit pasien tidak mengeluh apa-apa , dapat dicoba untuk duduk. Bila ada keluhan (pusing, mual atau muntah) dikembalikan posisi semula, atau kalau perlu posisi tidur lagi. Kemudian prosedur dapat diulang lagi. 3. Bila selama 15 menit dalam posisi duduk tidak ada keluhan . dicoba duduk dengan kaki menjuntai. Ini dilakukan pula selama 15 menit. Sementara itu pasien dicoba untuk minum dengan diber air putih. 4. Bila pasien dapat tahan pada posisi ini, maka coba untuk turun dari tempat tidur, dan diminta untuk memakai pakaiannnya sendiri. Pasien dapat memakai pakaian sendiri berarti fungsi koordinasi pasien sudah kembali, dengan demikian pasien siap untuk dipulangkan. Pada pasien ini pemberian anti nyeri yaitu ketorolac juga dapat menjadi salah satu alternatif tidak melonjaknya tekanan darah saat stimulus nyeri hebat post operatif dialami pasien. Selain itu tetap diberikan obat antihipertensi post operatif untuk mengontrol tekanan darah.

Pasien sudah mengalami flatus dan gerakan peristaltik pasien kembali normal sehingga pasien dapat minum dan makan karena traktus gastrointestinal kembali seperti semula, sehingga resiko muntah post general anesthesi dapat terhindari.
G. DECISION MAKING Preeklamsi berat pada pasien G2P1A0 hamil aterm belum dalam persalinan dengan rencana operasi re SC dengan kategori ASA II