LAPORAN KASUS I. PENDAHULUAN Nama Umur Alamat : Tn. Maesar Adhi Setyawan : 21 Tahun : Jl.Pondok Mojopahit Blok T No.

1 Kelurahan Bandungrejo Kec. Mranggen Kab. Demak Jenis Kelamin : Laki laki Agama : Islam Pekerjaan : Pegawai Swasta Masuk RS: 29 Maret 2005 No. CM : 5056498 II. DAFTAR MASALAH No 1. Masalah Aktif Penyakit ginjal kronik Stage V dengan hiperkalemia dan 2. 3. 4. 5. asidosis metabolik. Anemia normositik normokromik Hipertensi stage I Hiperurisemia Febris 29-3-2005 29-3-2005 02-4-2005 09-4-2005 Tanggal 29-3-2005 No Masalah Pasif Tanggal

III. A.

DATA DASAR Anamnesis Keluhan Utama : Badan Lemas Riwayat Penyakit Sekarang : Sejak 5 Bulan sebelum masuk RS, penderita merasa badannya lemas sehingga ia kurang mampu beraktifitas / bekerja.Badan

terasa sempoyongan, pusing (-), mual (-), panas (+),sesak (+), nyeri ulu hati (+), batuk (-). Buang air besar dan buang air kecil tidak ada kelainan. 2 minggu sebelum masuk RS, penderita masih mengeluh badannya lemas. Lemas dirasakan makin berat,penderita tidak mampu berjalan lebih dari 10 meter bahkan sering terjatuh saat berdiri atau berjalan. Pusing (-), mual (+), muntah (-). Nyeri ulu hati (+), seperti diremas-remas, nyeri dirasakan terus menerus, tidak hilang saat berubah posisi atau makan. Selain itu penderita sering merasakan seluruh tubuhnya kaku, tidak bisa digerakkan juga penderita merasa gatal-gatal pada seluruh tubuhnya. Buang air besar tidak ada kelainan, Buang air kecil terasa panas dan jumlahnya lebih sedikit dari biasanya. 2 hari sebelum masuk RS, karena keluhannya tidak berkurang,penderita berobat ke dokter. Oleh dokter diberi obat dan disarankan periksa ke Poliklinik RSDK. Obat diminum tetapi tidak ada perubahan.Justru penderita mengeluh mukanya bengkak. Buang air besar tidak ada kelainan, Buang air kecil terasa panas dan jumlahnya lebih sedikit dari biasanya. Kemudian penderita berobat ke Poliklinik RSDK. Riwayat Penyakit Dahulu Penderita baru pertama kali sakit seperti ini. Riwayat Hipertensi sebelumnya disangkal Riwaya Sakit Kuning disangkal Penderita punya kebiasaan merokok ( 3 batang/hari )

Riwayat Penyakit Keluarga seperti ini Ayah mempunyai tekanan darah rendah sedangkan ibu mempunyai riwayat darah tinggi. Tidak ada anggota keluarga yang lain yang sakit

Riwayat Sosial Ekonomi Penderita sebelumnya bekerja sebagai supir truk bersama ayahnya. Ibu penderita tidak bekerja.Penderita mempunyai seorang kakak yang sudah mandiri dan seorang adik yang belum mandiri. Biaya perawatan dan pengobatan ditanggung sendiri. Kesan B. : sosial ekonomi kurang PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 30 Maret 2005. Keadaan Umum : lemah, pucat, kesadaran composmentis Tanda Vital : Tensi : 160/110 mmHg Nadi : 100 x/menit BB TB Kepala Kulit Mata Hidung Telinga Mulut Leher Thorax Cor : mesosefal : turgor kulit cukup, gatal (+) : Konjunctiva palpebra anemis +/+ Sklera ikterik -/: sekret (-), nafas cuping hidung (-) : sekret (-) : bibir kering (+), bibir pucat (+) : JVP R-2 cm, pembesaran limfonodi (-), trakhea di tengah : :I Pa : Ictus Cordis tak tampak : Ictus Cordis teraba di SIC V 2 cm lateral LMCS, tidak melebar, tidak kuat angkat, Sternal Lift (-), Pulsasi parasternal (-). Pe Au Pulmo : I : Konfigurasi jantung dalam batas normal : Suara jantung I II murni, bising (-), Gallop (-) : simetris statis dinamis : 55 kg : 163 cm RR t : 28 x/menit : 36,7oC

BMI : 20,75

Pa Pe Au

: stem fremitus kanan = kiri : sonor seluruh lapangan paru : Suara dasar vesikuler (+). Suara tambahan (-)

SD Vesikuler, ST (-)

SD Vesikuler ST (-)

SD Vesikuler, ST (-) Paru belakang

Paru depan Abdomen : I : datar, venektasi (-)

A : bising usus (+) normal, bising hepar (-) Pe : timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-) Pa : supel, hati dan limpa tidak teraba, nyeri tekan ulu hati(+) Nyeri ketok costovertebral kiri (+) Ekstremitas : Oedema Sianosis Akral dingin Capillary refill Kekuatan Reflek fisiologis Reflek Patologis Superior -/-/-/<2 5/5 +/+ -/Inferior -/-/-/<2 5/5 +/+ -/-

C. Darah Rutin Hb Ht : 5,28 : 15,6 gr % % fL pg g/dL /mm2

PEMERIKSAAN PENUNJANG Elektrolit Na K Cl Ca : 130 : 6,5 : 106 mmol / L mmol / L mmol / L

MCV : 91,5 MCH : 25,70 MCHC: 33,90 Leuko : 5.430

: 1,62 mmol / L

Tromb : 177.000 / mm2

CCT :

(140 umur ) BB( kg) (140 - 21) 55

72 kreatinin serum

72 28, 29

= 2036,88 = 3,21 ml/menit

6545

Kimia Klinik Ureum Creatinin Asam Urat Albumin Globulin : 304 mg / dL : 28,29 mg / dL : 11,50 mg / dL g / dL g / dL g / dL : 3,3 : 2,6

Urin rutin : Warna kuning agak keruh pH : 7,00 Prot : 500 mg/dl Reduksi : Sedimen : epitel : 0-1 LPK Leu : 5-7 LPB Erit : 8-10 LPB Amorf urat : +

Protein Total : 5,9

BGA : pH pCO2 pO2 = 7,385 = 23,3 = 86

Sil. Granula ksr : +/0-1 Bakteri : ++

HCO3 = 14,1 BE ecf = -11,1 SaO2 = 96,7 %

IV.

RESUME Seorang laki-laki umur 21 tahun dirawat di RSDK dengan keluhan utama badan lemas. Penderita sering jatuh saat berdiri atau berjalan,sehingga ia kurang mampu beraktifitas / bekerja.Badan terasa sempoyongan, pusing (-), mual (-), panas (+),sesak (+),batuk (-). Buang air besar dan buang air kecil tidak ada kelainan. Nyeri ulu hati (+) seperti diremas-remas, nyeri dirasakan terus menerus, tidak hilang saat berubah posisi atau makan. Selain itu penderita sering merasakan seluruh tubuhnya kaku, tidak bisa digerakkan juga penderita merasa gatal-gatal pada seluruh tubuhnya.Penderita juga mengeluh mukanya bengkak Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran komposmentis, tampak lemah. Tekanan darah 160/110 mmHg, nadi 100x/menit, RR 28x/menit, suhu 36,7C aksiler. Konjungtiva palpebra anemis +/+. Bibir pucat (+)nyeri tekan ulu hati(+) Nyeri ketok costovertebral kiri (+) Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil anemia normositik

normokromik, hiperkalemia, ureum dan kreatinin yang meningkat serta klirens kreatinin yang menurun (3,21 ml/menit).

V. DAFTAR ABNORMALITAS 1. Sesak nafas 2. Badan lemah 3. Muka bengkak 4. Nyeri Ulu Hati (+), mual (+) 5. Nyeri ketok Costovertebral kiri (+) 6. BAK 3-4 kali/hari, sedikit, terasa panas 7. Badan terasa gatal 8. Muka bengkak 9. Hipertensi : 160/110 mmHg 10. Konjungtiva palpebra pucat

11. Bibir kering (+) pucat (+) 12. Anemia normositik normokromik (Hb: 5,28 gr/dl, MCV: 91,5 fl, MCH : 25,6 pg, MCHC: 33,90 gr/dl) 13. Hiperkalemia = 6,5 mmol/L 14. Creatinin = 28,29 mg/dl 15. CCT = 3,21 ml/menit 16. BGA : Asidosis metabolik VI. DAFTAR PROBLEM 1. Penyakit ginjal kronik Stage V dengan hiperkalemia dan asidosis metabolik 2. Anemia normositik normokromik 3. Hipertensi stage I VII. RENCANA PEMECAHAN MASALAH 1. Problem : Penyakit ginjal kronik stage V dengan hiperkalemia dan asidosis metabolik. Ass : - Mengatasi kegawatan : sindroma uremia - Mencegah progresifitas penyakit Initial Plan : Dx Rx :S :O : USG Ginjal, protein total, Albumin-Globulin : Bed rest duduk, O2 3 L/menit Diet uremia 1700 kkal, 25 gr protein, rendah purin Inf RL 500 cc 12 tts/menit CaCO3 3 x 500 mg Kalitake 3 x 1 sachet Mx Ex : Keadaan umum, tanda vital, balance cairan, ureum, kreatinin : Menerangkan kepada pasien tentang penyakit dan pengelolaannya

2. Problem : Anemia normositik normokromik Ass : etiologi : penyakit ginjal kronik

Initial Plan : Dx Rx Mx Ex :S :O :: Tranfusi PRC 1 x 1 kolf : Keadaan umum, Hb pascatranfusi : Menerangkan kepada pasien tentang penyakit dan pengelolaannya

3. Problem : Hipertensi stage I Ass Dx Rx Mx Ex : Komplikasi ke organ target : S: O: funduskopi, Cholesterol total, HDL, LDL, asam urat : Amlodipin 1 x 100 mg : KU, tekanan darah : Menerangkan kepada pasien tentang penyakit dan pengelolaannya Initial Plan :