REVISTA MDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMRICA LXVIII (596) 23-27 2011

OFTALMOLOGA

RETINObLASTOMA

Marcia Espinoza Sanabria*

SUMMARY
Retinoblastoma is the most common primary intraocular tumor in children. Due to advances in diagnosis and treatment, more than 90% of children are treated prior to extraocular extension or metastatic disease. Early diagnosis and recent advances in the management of Retinoblastoma particulary the use of chemotherapy have improved the prognosis of this fatal disease. 11, 12 ABREVIATURAS: Retinoblastoma RB:

INTRODUCCIN
El retinoblastoma (RB ) es el tumor, ms comn y maligno, que aparece en la retina y representa alrededor del 4% de todas las malignidades peditricas, se produce en aproximadamente 1 de cada 20 000 recin nacidos vivos. 1, 2,6, 8,10 . Se estima que la incidencia anual es alrededor de 4 casos por cada milln de nios. Aunque puede ocurrir a cualquier edad, se presenta con mayor frecuencia en preescolares en un 90% de los casos diagnosticados antes de la edad de 5 aos. 1,8. Entre 250 o 300 casos nuevos de Retinoblastoma son diagnosticados en un ao en USA y 5000 casos a nivel mundial. La mayora de

los nios con Retinoblastoma ( > 95% ) en USA sobreviven a su malignidad, mientras que alrededor del mundo solo un 50%. La pobre sobrevivencia se debe a la deteccin tarda; a menudo con invasin a orbita o metstasis.

CLNICA
El retinoblastoma, clsicamente aparece como una masa nodular gris translucida o una masa blanca opaca, a menudo con lquido subretiniano. 2. Las manifestaciones clnicas varan segn la etapa de la enfermedad. Los sntomas ms frecuentes del RB pueden variar en cada paciente, sin embargo se debe descartar o corroborar ante la presencia del signo de pu-

* Medicina General, UCIMED. Cdigo 8184. 8851-2912

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pila blanca o leucocoria, estrabismo, dolor o enrojecimiento ocular y cambios en la agudeza visual. A menudo la deteccin precoz de la enfermedad puede evitar que los sntomas de este se manifiesten. 1,9. Los nios con retinoblastoma estn en riesgo de sufrir tres situaciones que ponen en peligro su vida; metstasis, tumor intracraneal neuroblstico y cncer secundario. Tpicamente, la metstasis de retinoblastoma se desarrolla dentro del primer ao del diagnstico del tumor intraocular. La mayora de los pacientes con RB presentan enfermedad extensa dentro del ojo, al momento del diagnstico, con tumores masivos que afectan ms de la mitad de la retina, tumores mltiples que afectan difusamente las retina, o impregnacin obvia del humor vtreo. 1,2. El tumor puede ser unilateral un 75% de los casos o bilateral 25%. El RB trilateral en un sndrome bien reconocido que consiste en RB germinolineal unilateral o bilateral asociado a un tumor neuroblstico intracraneal. 1.

GENTICA
El RB deriva de la transformacin maligna de las clulas retinianas primitivas antes de la diferenciacin final. Estas clulas desaparecen durante los primeros aos de

vida, por lo que el tumor raramente se va despus de los tres aos de edad. 6. El RB se presenta como lnea germinal en un 40% o espordico 60%. La enfermedad germinolineal corresponde a aquellos pacientes con historial familiar con individuos positivos a esta enfermedad, y aquellos pacientes que han heredado una mutacin germinolineal de uno de los padres no afectados. Solo 6%-10% de los pacientes afectados tienen historia familiar con RB, el resto con genotipos hereditario o no hereditarios, han surgido de nuevas mutaciones. Los nios con RB germinolineal tienen particularmente una alta incidencia de RB trilateral, el cual es casi siempre mortal. Tambin se ha descubierto que los pacientes que son asintomticos al momento de ser diagnosticados con tumor intracraneal, gozan de una mejor supervivencia en sentido general, que aquellos pacientes sintomticos. 1,5,13. Cuando el RB es hereditario, la primera mutacin se hereda de uno de los padres, mientras que la segunda se produce durante el desarrollo de la retina. Cuando el RB es espordico ambas mutaciones se producen durante el desarrollo de la retina. En el RB aparece una delecin visible en el cariotipo de parte del brazo largo del cromosoma 13 en el 3%-7% de todos los

casos de RB. Cuanto mayor sea esta delecin, mas grave ser el sndrome fenotpico, que incluye retraso mental y del desarrollo, microcefalia, malformaciones de manos y pies y genitales ambiguos. Aunque el patrn hereditario del RB familiar es el de una mutacin autosmica dominante, el defecto es recesivo a nivel celular. La predisposicin del RB est producida por hemicigosidad del locus Rb de la banda 13q14 del cromosoma humano. Aproximadamente 5% de los nios afectados son portadores de tumores bilaterales y de herencia autosmica dominante. 1,5,10

CLASIFICACIN
A pesar de que existen varios sistemas de clasificacin actualmente disponibles para RB, para los fines de tratamiento, el RB se categoriza como enfermedad intraocular y extraocular. El RB intraocular se localiza en el ojo y puede limitarse a la retina o puede extenderse afectando el globo ocular; sin embargo, no se extiende ms all del ojo en los tejidos de alrededor del ojo o a otras partes del cuerpo. La supervivencia libre de enfermedad a 5 aos plazo es mayor al 90%. El RB extraocular se ve extendido ms all del ojo, puede limitarse a tejidos alrededor del ojo o puede haberse

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diseminado tpicamente al sistema nervioso central o a otras partes del cuerpo. La supervivencia libre de enfermedad a 5 aos plazo es menor del 10%. 1. Desde 1960 la clasificacin de Reese-Ellsworth

se ha utilizado para clasificar los RB intraoculares., diseada en el tiempo en que la terapia de radiacin con haz externo era la primera opcin del tratamiento conservador de RB. (Figura 1).

En la mitad de los aos 90 el paradigma de tratamiento de RB, pas de utilizar de primera lnea terapia de radiacin de haz externo y enucleacin a utilizar quimioreduccin y consolidacin focal.4.

Clasificacin ReeseEllsworth para el tratamieno conservador de Retinoblastoma

GrupoI MuyFavorable GrupoII Favorable B GrupoIII Dudoso A B GrupoIV Desfavorable GrupoV Muy desfavorable A B A B Tumorsolitariomayora10dimetrosdiscalesdetrsdelecuador Tumoresmltiples,algunosmayoresde10dimetrosdiscales Cualquierlesinqueseextiendeanteriormentealaoraserrata Tumoresmasivosqueafectanmasdelamitaddelaretina Diseminacinvtrea Tumoresmltiples,de4dimetrosdiscalesentamao,localizadosdetrs delecuador Cualquierlesinanterioralecuador A B A Tumoresmltiples,ningunomayorde3dimetrosdiscales,localizadosen odetrsdelEcuador. Tumorsolitario,de410dimetrosdiscalesentamao,localizadoseno detrsdelecuador Tumorsolitario,menosde4dimetrosdiscales,localizadoenodetrsdel Ecuador.

Figura 1 Clasificacin Reese-Ellsworth para el tratamiento conservador del Retinobastoma. Tomado de la referencia 1.

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En el 2003, un grupo de expertos en RB, disearon un nuevo sistema de clasificacin, para predecir

el xito del tratamiento con quimioreduccin y consolidacin focal como primera eleccin;

Clasificacin Internacional de RB. 3 ( Figura 2 )

CLASIFICACIN INTERNACIONAL DE RETINOBLASTOMA

GRUPO A B SUBGRUPO REFERENCIA A B Tumorpequeo Tumorgrande Macula Yuxtapapilar Liquidosubretinal FUNCIONESESPECIFICAS Retinoblastoma<3mm Retinoblastoma>3mm Localizacinmacular(<3mmalafvea) Localizacinyuxtapapilar(<1.5mmaldisco) Liquidosubretinalclaro<3mmdelmargen C C1 C2 C3 D D1 D2 D3 E E Diseminacinfocal Diseminacindifusa Retinoblastoma extenso Retinoblastomacon Diseminacinsubretineal<3mmdelretinoblastoma Diseminacinvtrea<3mmdelretinoblastoma Diseminacinsubretinealyvtrea<3mmdelretinoblastoma Retinoblastomacon Diseminacinsubretineal>3mmdelretinoblastoma Diseminacinvtrea>3mmdelretinoblastoma Diseminacinsubretinealyvtrea>3mmdelretinoblastoma Retinoblastomaconmasdel50%delgloboocular Glaucoma Hemorragiaencmaraanterior,vtreooespaciosubretineal. Invasindelnervioptico,coroide,esclera,orbitaocmara anterior
Figura 2. Clasificacin Internacional de Retinoblastoma. Tomado de referencia 3

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DIAGNSTICO
La exactitud del diagnstico del RB ha sido un tema de preocupacin debido a las consecuencias de un mal diagnstico. El RB contina siendo un dilema en el diagnstico como hace 15 aos; por la dificultad para examinar a los pacientes peditricos. Hay ciertas caractersticas clnicas y demogrficas que ayudan a diferenciar un RB; historia familiar positiva es altamente sugestiva de RB. Leucocoria est ms relacionado con RB que con otras lesiones, lo mismo que la disminucin de la agudeza visual. La lateralidad tambin es importante, las lesiones bilaterales se deben considerar RB hasta que se demuestre lo contrario. Finalmente la edad es un factor de ayuda para el diagnstico. La edad promedio de presentacin de RB bilateral es en pacientes de 9 meses. 7

globo ocular en estos pacientes. Las modalidades de tratamiento disponibles en la actualidad para RB pueden clasificarse de la siguiente manera: Terapia focal que incluye: crioterapia, fotocoagulacin convencional con laser, termoterapia transpupilar, terapia fotodinmica y radioterapia. Radioterapia con haz externo. Quimioterapia sistmica. Enucleacin. 11

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RESUMEN
El RB es el tumor intraocular primario ms comn en nios. Debido a los avances en diagnstico y tratamiento, ms del 90% de los nios son tratados antes de extensin extraocular o enfermedad metastsica. El diagnstico temprano y el manejo del RB, particularmente; la quimioterapia han mejorado el pronstico de esta enfermedad.
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13.

TRATAMIENTO
Los nios con RB tpicamente sobreviven su cncer debido a los avances en un precoz diagnstico y tratamiento. Aunque el RB es una de las neoplasias con ms alta tasa de curacin entre los tumores malignos, es casi siempre fatal si no se trata. 11,12. La quimioterapia sistmica se ha convertido en la piedra angular de la terapia del RB, y es actualmente la modalidad ms importante para salvar el

bIbLIOGRAFA
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