BAB I STATUS PENDERITA

I. Identifikasi Nama Umur Jenis Kelamin Agama Status Kebangsaan Pekerjaan Tanggal Pemeriksaan : Tn. AL : 64 Tahun : Laki-laki : Islam : Menikah : Indonesia :: 07 Januari 2013

II.

Anamnesis a) Keluhan Utama Nyeri pinggang bawah sebelah kiri yang semakin lama semakin hebat sejak sekitar 1 minggu yang lalu. b) Riwayat Perjalanan Penyakit Sejak 1 tahun yang lalu, os mengeluh nyeri pada punggung bawah kiri, nyeri dirasakan tumpul pertama kali saat mengangkat kotak yang berat. Lalu nyeri bersifat hilang timbul terutama setelah mengangkat beban berat. Nyeri masih bersifat ringan dan tidak menjalar. Nyeri berkurang saat istirahat. Nyeri semakin memberat sejak 5 bulan terakhir, dirasakan seperti terkena aliran listrik menjalar dari bokong kiri sampai paha kiri bagian belakang, betis dan telapak kaki kiri. Os mengaku juga mengalami nyeri saat berjalan, naik turun tangga, dan mengangkat beban berat. BAK dan BAB tidak mengalami kesulitan, tidak ada riwayat jatuh sebelumnya, terdapat kelemahan tungkai tanpa adanya gangguan sensibilitas. Kemudian os berobat ke RSMH.

c)

Riwayat Penyakit Terdahulu Riwayat hipertensi (+) sejak 2 tahun yang lalu, dan berobat teratur. Riwayat jatuh sebelumnya disangkal. Riwayat DM dan stroke tidak pernah.

d) Riwayat Pekerjaan Penderita adalah seorang pensiunan pegawai negri sipil. e) Riwayat Sosisal Ekonomi Penderita adalah seorang pensiunan PNS, sudah menikah dan memiliki 4anak dengan jumlah anggota keluarga yang tinggal serumah ada 3 orang. Penghasilan yang didapat cukup memenuhi kebutuhan kelurga. Pasien tinggal di lingkungan yang baik.

III.

Pemeriksaan Fisik A. Pemeriksaan Umum Keadaan Umum Kesadaran : Tampak sakit ringan : GCS : 15 : 172cm/75 kg : : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada BMI : 25,35

Tinggi Badan / Berat Badan Cara berjalan / Gait Antalgik gait Hemiparese gait Steppage gait Parkinson gait Waddle gait Lain lain

Tredelenberg gait : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Bahasa / bicara Komunikasi verbal : Baik

Komunikasi nonverbal: Baik

Tanda vital Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu Kulit : 140/90 mmHg : 86 x/menit : 20 x/menit : 36,5 0C : Anemis (-), eritema (-), ulkus dekubitus (-) Status Psikis Sikap Ekspresi wajah B. Saraf saraf otak Nervus N.Olfaktorius N.Opticus N.Occulomotorius N.Trochlearis N.Trigeminus N.Abducens N.Fascialis N.Vestibularis N.Glossopharyngeus N.Vagus N.Accesorius N.Hypoglosus Kanan normal normal normal normal normal normal normal normal normal normal normal disartria Kiri normal normal normal normal normal normal normal normal normal normal normal normal : kooperatif : wajar Orientasi : baik

Perhatian : baik

C. Kepala Bentuk Ukuran Posisi - Mata : normal : normocephali : : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), strabismus (-), exoftalmus (-) - Hidung - Telinga - Mulut - Wajah Gerakan abnormal : deviasi septum (-) : serumen (-) : normal : simetris : (-) -

D. Leher Inspeksi : dinamis, simetris, posisi trakea normal, pembesaran KGB (-), kontrol terhadap kepala baik Palpasi : JVP tidak meningkat, kaku kuduk (-), : 650/500 : 400/400 : 450/450

Luas Gerak Sendi Ante / retrofleksi Laterofleksi (D/S) Rotasi Test provokasi Lhermitte test / Spurling Test Valsalva Distraksi test Test Nafziger : tidak dilakukan : negatif : tidak dilakukan : tidak dilakukan (D/S) (n 65/50) (n 40/40) (n 45/45)

E. Thorak Bentuk Pemeriksaan Ekspansi Thoraks : normal : tidak dilakukan

Paru- paru - Inspeksi - Palpasi - Perkusi - Auskultasi Jantung - Inspeksi - Palpasi - Perkusi - Auskultasi : iktus kordis tak terlihat : iktus kordis tak teraba : batas jantung dalam batas normal : suara jantung normal, murmur (-), gallop (-) : simetris statis dan dinamis : stem fremitus sama kanan-kiri : sonor : vesikuler (+) normal, ronki (-), wheezing (-)

F. Abdomen - Inspeksi - Palpasi - Perkusi - Auskultasi : datar : lemas, hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan (-) : timpani : bising usus (+) normal

G. Trunkus Inspeksi : Simetris Palpasi : Spasme otot-otot para vertebrae Nyeri tekan : (-) : (+) otot-otot paralumbal, processus spinosus Deformitas Lordosis Scoliosis Gibbus Hairy spot Pelvic Tilt : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

Luas gerak sendi lumbosakral Ante /retro fleksi (95/35) Laterofleksi (D/S) (40/40) Rotasi (D/S) (35/35) : 70/30 : 30/30 : 25/25

Test provokasi Valsava test Laseque Test Baragard dan Sicard Nafziger test Test SLR Test: OConnell FNST Test Patrick Test Kontra Patrick Test Gaenslen Test Thomas Test Obers Nachalas knee flexion test Mc.Bride sitting test Yeomans hyprextension Mc.Bridge toe to mouth sitting test Test Schober :: -/+ : -/: : -/: -/: -/: -/: -/: -/: tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan

H. Anggota Gerak Atas kanan Inspeksi Deformitas Edema Tremor : : : (-) (-) (-) (-) (-) (-) kiri

Neurologi Motorik Gerakan Kekuatan - Abduksi lengan - Fleksi siku - Ekstensi siku - Ekstensi Wrist 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 normal eutropi luas luas

- Fleksi jari- jari tangan 5 - Abduksi jari tangan Tonus Tropi Refleks Fisiologis - Refleks tendon biseps normal - Refleks tendon triseps normal 5 normal eutropi

normal normal

Refleks Patologis - Hoffman - Tromner Sensorik Protopatik Proprioseptik Vegetatif : : normal normal normal normal normal normal (-) (-) (-) (-)

Penilaian fungsi tangan Anatomical Grips Spread Palmar abduct Pinch

kanan normal normal normal normal normal

kiri normal normal normal normal normal

Luas Gerak Sendi Luas gerak Sendi Aktif Dextra Aktif Sinistra 180 180 180 60 Pasif Dextra 180 180 180 60 Pasif Sinistra 180 180 180 60

Abduksi bahu 180 Adduksi bahu 180 Fleksi bahu Ekstensi bahu Endorotasi bahu(f0) Eksorotasi bahu (f0) Endorotasi bahu(f90) Eksorotasi bahu (f90) Fleksi siku Ekstensi Pergelangan tangan Fleksi pergelangan tangan Supinasi Pronasi Test Provokasi normal normal normal normal normal normal normal normal normal 180 60

normal

normal

normal

normal

normal

normal

normal

normal

normal

normal normal normal

normal normal normal

normal normal normal

Ekstensi siku normal

normal

normal

normal

normal normal normal : tidak dilakukan

normal normal normal

normal normal normal

Anggota Gerak Bawah Inspeksi Deformitas Edema Tremor Palpasi Nyeri tekan Diskrepansi : : (-) (-) (-) (-) : : : kanan (-) (-) (-) kiri (-) (-) (-)

Neurologi Motorik Gerakan Kekuatan Fleksi paha Ekstensi paha Ekstensi lutut Fleksi lutut Dorsofleksi pergelangan kaki Dorsofleksi ibu jari kaki Plantar fleksi pergelangan Tonus Tropi Refleks Fisiologis Refleks tendo patella Refleks tendo achilles Refleks patologi Babinsky Chaddock Sensorik Protopatik : tidak ada kelainan negaitif negatif negatif negatif normal normal normal normal 5 5 5 5 5 5 5 normal eutropi 4+ 4+ 5 5 5 5 5 normal eutropi Kanan luas Kiri luas

Proprioseptik Vegetatif

: tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

Luas gerak sendi Aktif Dextra -Fleksi paha -Ekstensi paha -Endorotasi paha -Adduksi paha -Abduksi paha -Fleksi lutut -Ekstensi lutut -Dorsofleksi pergelangan kaki -Plantar fleksi pergelangan kaki -Inversi kaki Eversi kaki 500 normal normal 500 normal normal 500 normal normal 500 normal normal 200 200 200 200 normal normal normal normal normal 1350 1350 Aktif Sinistra normal normal normal normal normal 1350 1350 Pasif Dextra normal normal normal normal normal 1350 1350 Pasif Sinistra normal normal normal normal normal 1350 1350

Test Provokasi sendi lutut Stres test Drawers test Test Tunel pada sendi lutut Test Homan

kanan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan

kiri tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan

III. Pemeriksaan- pemeriksaan lainnya Bowel test / Bladder test - Sensorik peri anal - Motorik sphincter ani eksternus - BCR (Bulbocavernosis Refleks) : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan

10

Fungsi luhur - Afasia - Apraksia - Agrafia - Alexia : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

IV.

Pemeriksaan Penunjang A. Radiologis: Penipisan diskus intervertebralis antara L4-L5, L5-S1. B. Laboratorium C. Lain-lain CT-Scan/ MRI MRI: kesan diskus intercertebralis L4-L5 protrusi dan L5-S1 ekstrusi

V.

Resume KU: Os mengeluh nyeri pinggang bawah sebelah kiri yang semakin lama semakin hebat sejak sekitar 1 minggu yang lalu. RPP: Sejak 1 tahun yang lalu, os mengeluh nyeri pada punggung bawah kiri, nyeri dirasakan tumpul pertama kali saat mengangkat kotak yang berat. Lalu nyeri bersifat hilang timbul terutama setelah mengangkat beban berat. Nyeri masih bersifat ringan dan tidak menjalar. Nyeri berkurang saat istirahat. Nyeri semakin memberat sejak 5 bulan terakhir, dirasakan seperti terkena aliran listrik menjalar dari bokong kiri sampai paha kiri bagian belakang, betis dan telapak kaki kiri. Os mengaku juga mengalami nyeri saat berjalan, naik turun tangga, dan mengangkat beban berat. BAK dan BAB tidak mengalami kesulitan, tidak ada riwayat jatuh sebelumnya, terdapat kelemahan tungkai tanpa adanya gangguan sensibilitas. Kemudian os berobat ke RSMH.

11

Pemeriksaan Fisik : Pada pemeriksaan fisik umum, tekanan darah 140/90 mmHg. Pada pemeriksaan fisik trunkus, ditemukan adanya penurunan luas gerak sendi lumbosakral, ante/retrofleksi dan

laterofleksi. Hasil positif juga ditemukan pada pemeriksaan fisik laseque. Pemeriksaan Penunjang : Pada pemeriksaan radiologis didapatkan penipisan diskus intervertebralis antara L4-L5 dan L5-S1 dan hasil MRI didapatkan protrusi pada L4-L5 dan ekstrusi pada L5-S1.

VI.

Evaluasi No Level ICF 1. Struktur dan Fungsi Kondisi Saat Ini HNP diskus intervertebralis L4-L5 protrusi dan L5-S1 ekstrusi sehingga menekan radiks saraf iskiadikus yang menjalar ke tungkai bawah yang menyebabkan low back pain dan keterbatasan gerakan pada sendi pinggang. 2. Aktivitas Nyeri saat berjalan , naik turun tangga dan mengangkat beban berat. 3. Partisipasi Pasien sulit melakukan aktivitas sehari-hari akibat keterbatasan gerak karena rasa nyeri. Pasien dapat berjalan , naik turun tangga tanpa merasa nyeri. Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa merasa nyeri. Sasaran Mengurangi nyeri pinggang sehingga pasien dapat menggerakkan pinggang tanpa rasa nyeri dan dapat memperbaiki fungsi sendi pinggang.

VII. Diagnosa Klinis Low Back Pain e.c. Multiple HNP L4-L5 protrusi, L5-S1 ekstrusi.

12

VIII.

Program Rehabilitasi Medik Fisioterapi Terapi panas Terapi dingin Stimulasi Listrik Terapi Latihan Traksi Okupasi terapi ROM exercise ADL exercise Ortotik prostetik Ortotic Prostetic Alat bantu ambulasi Terapi wicara Social medik : : ::: pasien tetap dapat melakukan kegiatan sehari-hari. Edukasi : 1. Tirah baring 1 2 hari, diatas kasur yang dilapisi papan agar kasur tidak melengkung lalu kedua lutut ditopang bantal. 2. Latihan punggung setiap hari - berbaring terlentang pada lantai/matras yang kuat. Tekukkan 1 lutut dan gerakkan menuju ke dada lalu tahan beberapa detik. Lakukan juga pada kaki yang lain. Lakukan beberapa kali. - berbaring terlentang, kaki ditekuk lalu diluruskan bokong dan perut dikencangkan, punggung ditekankan kelantai lalu ditahan beberapa detik dan diulangi beberapa kali. - pasien berbaring terlentang lalu kaki ditekuk, telapak kaki flat di lantai, ulangi beberapa kali. 3. berhati-hati saat mengangkat Korset lumbal : latihan punggung setiap hari :: SWD lumbal sakral : : :: (+) lumbal sakral, beban 12 kg

13

- gerakkan tubuh kepada barang yang akan diangkat sebelum mengangkatnya. - tekukkan lutut, bukan punggung untuk mengangkat benda yang lebih rendah - peganglah benda dekat perut dan dada. - tekukkan lagi kaki saat menurunkan benda. - Hindari memutar punggung saat mengangkat benda. 4. lindungi punggung saat duduk dan berdiri - hindari duduk dikursi yang empuk dalam waktu yang lama, bila lama lutut harus sejajar paha gunakan ganjalan/bantalan kaki bila perlu. - bila harus berdiri lama maka letakkan salah satu kaki pada bantalan kaki secara berlebihan dan berjalan sejenak untuk mengubah posisi secara periodik. - Tegangkan kursi mobil sehingga lutut dapat tertekuk dengan baik dan tidak teregang. - beri bantal di punggung bila tidak bersandar saat duduk di kursi 5. sikap-sikap yang benar - berdiri yang benar: kepala dan punggung tegak perut ditarik kedalam lengan tergantung lurus disisi badan

- duduk yang benar: punggung tegak, bersandar penuh, saling menopang kaki punggung tegak, bersandar penuh, kedua kaki ditopang bangku kecil - sikap berbaring yang benar terlentang: kepala diatas 1 bantal dan kedua lutut ditopang bantal tengkurap: bantal diletakkan dibawah perut 14

miring: siku bagian bawah ditekuk, lengan lain diatas badan, bantal diletakkan diantara kedua lutut.

- Sikap mengemudi punggung bersandar penuh lutut masih tetap sedikit tekuk saat menginjak rem penuh

- memasukkan/mengeluarkan barang dalam/luar mobil: punggung tegak, satu kaki diberi tumpuan dan barang diangkat sedekat mungkin dengan tubuh - bekerja: duduk dengan punggung tegak meja/tempat menulis sedekat mungkin dari tubuh.

IX.

Terapi Medikamentosa Meloxicam 1x1 (sebagai obat antiinflamasi) Neurodex 1x1 (vit B1, B16, B12) Fitbon 1x1 (mengandung glukosamin)

X.

Prognosa Quo ad vitam Quo ad functionam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

15