HEALTH RESEARCH ETHICAL COMMITTEE

Of North Sumatera
c/o MEDICAL SCHOOL, UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Jl. Dr. Mansyur No. 5 Medan, 20155 INDONESIA Tel: +62-61-8211045; 8210555 Fax: +62-61-8216264, E-mail: komet_fkusu@yahoo.com

FORMULIR ISIAN OLEH PENELITI

Nama lengkap anda : 1 dr. Muldjadi Affendy, Sp.OG Alamat (harap ditulis dengan lengkap) : 2 Jl. H. Agus Salim no 2C Medan Telp/Fax/HP/E-mail/lain-lain : 3 (061)4510186 / 0811642971 / muldjadi_affendy@yahoo.com Alamat lain yang dapat dihubungi :
4

Telp/Fax/HP/E-mail/lain-lain :
5

Nama Institusi Anda (tulis beserta alamatnya) :

6

SMF Kebidanan RSUD Dr. Pirngadi Medan Jln. Prof. M. Yamin SH No 41 Medan

Judul Penelitian :
7.

Gambaran Penggunaan Partograf APN di Puskesmas Poned Kota Medan

DAFTAR PERTANYAAN : 1. Subyek yang digunakan pada penelitian Anda : penderita Non Penderita

Hewan

2. Jumlah Subyek yang digunakan dalam penelitian Anda : Seluruh bidan di puskesmas Poned Kota Medan 3. Keterangan Bidan yang sudah mengikuti APN 4. Waktu yang dibutuhkan untuk melaksanakan penelitian ini (pekiraan) untuk setiap subjek : 1 hari

5. Rangkaian usulan penelitian mencakup objektif penelitian manfaat/relevansi dari hasil penelitian disertai alasan/motivasi dilakukannya penelitian dan resiko yang mungkin timbul disertai cara penyelesaian masalahnya (ditulis dengan bahasa yang dapat dimengerti secara umum). Tingginya Angka Kematian Ibu di Indonesia sehingga perlu kompetensi bidan di dalam penggunaan partograf APN. Hal ini dipengaruhi oleh umur pendidikan dan masa kerja untuk dapat memberi masukan kepada pembuat kebijakan dan introspeksi dan evaluasi bagi bidan. 6. Apakah masalah etik menurut Anda dapat terjadi pada penelitian Anda ini : Tidak ada masalah etika dalam penelitian ini. 7. Jika subjeknya manusia, apakah percobaan terhadap hewan sudah pernah dilakukan?. Jika tidak , sebutkan alasan mengapa langsung dilakukan terhadap manusia ( berikan argumentasi anda secara jelas dan mudah dimengerti) : Subjeknya adalah manusia dan belum pernah dilakukan pada hewan. Langsung dilakukan kepada manusia karena penelitian ini merupakan observasi penggunaan Partograf. 8. Prosedur pelaksanaan penelitian atau percobaan (frekwensi, interval, dan jumlah total segala tindakan invasif yang dilakukan, dosis dan cara penggunaan obat, isotop, radiasi atau tindakan lainnya)sebutkan! : Observasi, wawancara, check list. 9. Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung, segera atau kemudian dan cara yang digunakan guna pencegahannya (disebutkan jenis bahayanya) : Tidak ada 10. Pengalaman terdahulu sebelum atau sesudah penelitian dari tindakan yang akan dilakukan (baik sendiri ataupun perorangan) Belum ada. 11. Jika penelitian dilaksanakan pada orang sakit, sebutkan apa kegunaan bagi si sakit, dan bagaimana pula kompensasi yang diberikan jika terjadi kerugian pada jiwanya. Penelitian dilakukan bukan kepada orang sakit. 12. Bagaimana cara memilih penderita dan sukarelawan yang sehat? Seluruh bidan APN di Puskesmas Poned kota Medan 13. Apa hak dan kewajiban yang bisa Anda berikan sebagai jaminan dan imbalan bagi objek tersebut?. Jika terdapat ganti rugi, sebutkan pula berapa jumlah yang diberikan! Diberikan souvenir pada responden penelitian

14. Sejauh mana hubungan antara subjek manusia yang diteliti dengan peneliti? (ceklist yang benar) : a. Hubungan dokter pasien b. Hubungan guru murid c. Hubungan majikan - anak buah d. Mitra e. Keluarga f. Lain-lain 15.Jelaskan cara pencatatan selama penelitian termasuk efek samping dan komplikasinya bila ada! Pencatatan dengan wawancara, check list dan observasi. Tidak ada efek samping dan komplikasi. 16. Jelaskan cara memberitahu dan mengajak subjek (lampiran contoh surat persetujuan penderita)! Bila memberitahukan dan kesediannya secara lisan, tulisan atau karena sesuatu hal penderita tidak dapat diminta pernyataan ataupun persetujuannya, beri pula alasan untuk itu. Surat persetujuan mengikuti penelitian terlampir. 17. Apakah subjek diansuransikan? (pilih salah satu) a. Ya b. Tidak Medan, Maret 2013 Menyatakan : Peneliti Utama

( Dr. Muldjadi Affendy, Sp.OG )