OM SWASTYASTU

PENGERTIAN
Sindrom Guillain Barre (GBS) adalah sindrom klinis yang ditunjukan oleh onset (awitan) akut dari gejala-gejala yang mengenai saraf tepi dan kranial. Proses penyakit mencakup demielinisasi dan degenerasi selaput mielin dari saraf tepid an cranial. (Sylvia A. Price dan Lorraine M. Wilson, 1995). GBS merupakan sindrom klinik yang penyebabnya tidak diketahui yang menyangkut saraf tepi dan cranial. (Suzanne C. Smeltzer dan Brenda G., 2002).

Lanjutan
Sindroma Guillain Barre (SGB) merupakan suatu sindroma klinis yang ditandai adanya paralisis flasid yang terjadi secara akut berhubungan dengan proses autoimun dimana targetnya adalah saraf perifer, radiks, dan nervus kranialis. ( Bosch, 1998 )

ETIOLOGI
Adapun penyebab dari SGB yaitu: 1. Infeksi saluran pernafasan 2. Infeksi GI 3. Pembedahan saraf

PATHOFISIOLOGI
Organisme (misalnya infeksi virus ataupun bakteri) telah mengubah keadaan alamiah sel-sel sistem saraf, sehingga sistem imun mengenalinya sebagai sel-sel asing. Organisme tersebut kemudian menyebabkan sel-sel imun, seperti halnya limfosit dan makrofag, untuk menyerang myelin. Limfosit T yang tersensitisasi bersama dengan limfosit B akan memproduksi antibodi melawan komponenkomponen selubung myelin dan menyebabkan destruksi dari myelin. Sehingga menyebabkan kerusakan pada selubung mielin maka terjadi Sindrom Guillain Barre

MANIFESTASI KLINIS
Adapun gejala klinis dari GBS yaitu 1.Kelumpuhan 2.Gangguan sensibilitas 3.Gangguan Saraf Kranialis 4.Gangguan fungsi otonom 5.Kegagalan pernafasan 6.Papiledema

KOMPLIKASI
1. 2.

3.
4. 5. 6. 7. 8.

Polinneuropatia terutama oleh karena defisiensi atau metabolic Tetraparese oleh karena penyebab lain Hipokalemia Miastenia Gravis adhoc commite of GBS Tick Paralysis Kelumpuhan otot pernafasan Dekubitus

PEMERIKSAAN DIAGNOSIS
1.

2.
3.

4.
5.

6.

Cairan serebrospinal (CSS) Pemeriksaan kecepatan hantar saraf (KHS) dan elektromiografi (EMG) Pemeriksaan darah Elektrokardiografi (EKG) Tes fungsi respirasi (pengukuran kapasitas vital paru) Pemeriksaan patologi anatomi

PENATALAKSANAAN MEDIS
Terapi khusus adalah mengurangi beratnya penyakit dan mempercepat penyembuhan melalui sistem imunitas (imunoterapi). A. Kortikosteroid B. Plasmaparesis C. Pengobatan imunosupresan: 1. Imunoglobulin IV 2. Obat sitotoksik

ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN 1. Pengkajian umum Identitas klien Keluhan utama Riwayat keperawatan 2. Pemeriksaan Fisik B1 (Breathing) B2 (Bleeding) B3 (Brain) B4 (Bladder) B5 ( Bowel) B6 (Bone)

B. DIAGNOSA
1. 2.

3.

4.

5.

6.

7.

Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kekuatan otot-otot pernafasan Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi sekret Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan kontraktilitas jantung Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakmampuan mengunyah dan menelan makanan Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan kerusakan penerima rangsang sensori Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kemampuan bicara menurun

Lanjutan
8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

Perubahan eleminasi urin berhubungan dengan fungsi neurologis berkemih menurun Gangguan citra diri berhubungan dengan paralisis unilateral pada wajah Defisit perawatan diri berhubungan dengan ketidakmampuan merawat diri akibat kelemahan otot Koping individu tidak efektif berhubungan dengan ketidakberdayaan dan merasa tidak ada harapan Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi Ansietas berhubungan dengan prognosis penyakit yang buruk Resiko cidera berhubungan dengan pandangan terganggu

C. INTERVENSI
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kekuatan otot-otot pernafasan Rencana Tujuan : Setelah diberikan askep selama 3 x 24 jam pola napas kembali efektif. Kriteria hasil: Secara subjektif sesak napas (-), RR 16-20 x/mnt,tidak menggunakan otot banti napas, gerakan dada normal.

INTERVENSI

1. Kaji fungsi paru, adanya bunyi napas Menjadi tambahan, perubahan irama

Lanjutan. bahan parameter

dasar intervensi selanjutnya.
dan gejala

RASIONAL

monitoring

dan serangan gagal napas dan menjadi data

kedalaman, penggunaan otot-otot aksesori.

2.Evaluasi keluhan sesak napas baik secara Tanda verbal dan nonverbal.

meliputi

adanya

kesukaran bernapas saat bicara, pernapasan dangkal dan irregular, menggunakan otototot aksesoris, takikardia, dan perubahan pola napas.

3.Beri ventilasi mekanik.

Ventilasi

mekanik

digunakan

jika

pengkajian sesuai kapasitas vital, klien

memperlihatkan perkembangan kea rah

kemunduran, yang mengindikasi kea rah memburuknya pernapasan. kekuatan otot-otot

Lanjutan.
INTERVENSI
4.Lakukan pernapasan. pemeriksaan kapasitas

RASIONAL
vital Kapasitas vital klien dipantau lebih sering dan dengan interval yang teratur dalam penambahan

kecepatan pernapasan dan kualitas pernapasan,

sehingga pernapasan yang tidak efektif dapat diantisipasi. Penurunan kapasitas vital

dihubungkan dengan kelemahan otot-otot yang

digunakan saat menelan, sehingga hal ini

menyebabkan kesukaran saat batuk dan

menelan, dan adanya indikasi memburuknya fungsi pernapasan. 5.Kolaborasi : Pemberian humidifikasi oksigen 3 l/mnt Membantu pemenuhan oksigen yang sangat diperlukan tubuh dengan kondisi laju

metabolism sedang meningkat.

2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi sekret Rencana Tujuan : Setelah diberikan askep selama 3 X 24 jam jalan napas kembali efektif. Kriteria hasil: Secara subjektif sesak napas (-), RR 16-20 x/mnt, tidak menggunakan otot bantu napas, retraksi ICS (-), ronkhi (-/-), dapat mendemonstrasikan cara batuk efektif.

INTERVENSI 1.Kaji fungsi paru, adanya bunyi napas Memantau tambahan, perubahan irama dan kedalaman, potensial.

RASIONAL dan mengatasi fungsi komplikasi pernapasan

Pengkajian

penggunaan otot-otot aksesori, warna, dan dengan interval yang teratur adalah penting kekentalan sputum. karena pernapasan yang tidak efektif dan

adanya kegagalan, karena adanya kelemahan

atau paralisis pada otot-otot interkostal dan difragma yang berkembang dengan cepat. 2.Atur posisi yang nyaman bagi pasien (fowler Peninggian kepala tempat tidur memudahkan , semifowler) pernapasan, meningkatkan ekspansi dada, dan meningkatkan batuk lebih efektif. 3.Ajarkan cara batuk efektif. Klien berada pada resiko tinggi bila tidak dapat batuk dengan efektif untuk membersihkan jalan napas dan mengalami kesulitan dalam menelan, yang dapat menyebabkan aspirasi saliva dan mencetuskan gagal napas akut.

Lanjutan.
INTERVENSI 4.Lakukan fisioterafi dada; vibrasi dada. RASIONAL Terapi fisik dada membantu meningkatkan

batuk lebih efektif.

5.Penuhi hidrasi cairan via oral seperti Pemenuhan cairan dapat mengencerkan minum air putih yang hangat dan mucus yang kental dan dapat membantu pemenuhan cairan yang banyak keluar dari

pertahankan intake cairan 2500ml/hari.

tubuh.
6.Lakukan pengisapan lender di jalan Pengisapan mungkin diperlukan untuk napas. mempertahankan kepatenan jalan napas menjadi bersih. 7.Kolaborasi dengan dokter dalam Mukolitik dapat membantu memecah

pemberian mukolitik.

mukus yang berlebih.

3.Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan kontraktilitas jantung Rencana Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan pasien tidak mengalami Penurunan curah jantung tidak terjadi Kriteria hasil: Stabilitas hemodinamik baik (tekanan darah dalam batas normal (120/80 mmHg), curah jantung kembali meningkat, intake dan output sesuai, tidak menunjukkan tanda-tanda distritmia).

INTERVENSI 1.Auskultasi TD. Bandingkan kedua lengan, Hipotensi

RASIONAL dapat terjadi sampai dengan

ukur dalam keadaan berbaring, duduk, atau disfungsi ventrikel, hipertensi juga fenomena berdiri bila memungkinkan. umum karena nyeri cemas pengeluaran

katekolamin. 2.Evaluasi kualitas dan kesamaan nadi. Penurunan curah jantung mengakibatkan
menurunnya kekuatan nadi. 3.Catat murmur. Menunjukan gangguan aliran darah dalam jantung, (kelainan katup, kerusakan septum, atau vibrasi otot papilar).

4.Pantau frekuensi jantung dan irama.

Perubahan frekuensi dan irama jantung

mengakibatkan komplikasi disritmia.

5. Kolaborasi. Berikan O2 tambahan sesuai Oksigen indikasi.

yang

dihirup

akan

langsung

meningkatkan saturasi oksigen darah.

4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakmampuan mengunyah dan menelan makanan Rencana Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan nutrisi klien terpenuhi, dengan kriteria hasil: 1. Berat badan pasien tidak turun. 2. Keinginan makan klien meningkat. 3. Klien dapat menghabiskan setengah porsi dari makanan yang disiapkan.
4. Kemampuan makan klien meningkat.

INTERVENSI

RASIONAL

1. Timbang berat badan pasien.

1.

Mengetahui

perkembangan

berat badan klien. 2. Sajikan makanan yang mudah 2. Meningkatkan selera makan.

dicerna
hangat.

dan

dalam

keadaan

3. Berikan makanan sedikit demi 3. Meningkatkan asupan makanan sedikit tetapi sering. klien. Memudahkan makanan

4. Berikan makanan setengah 4. padat dengan sedikit air.

tertelan.

Lanjutan.
INTERVENSI RASIONAL

5. Kaji kemampuan makan klien. 5. Mengetahui kesulitan menelan dan mengunyah klien.

6. Ajarkan manajemen mencapai 6.

kemampuan menelan.

Meningkatkan
dan

kemampuan
membantu

menelan

pemenuhan nutrisi klien secara oral. 7. Kolaborasi dengan ahli gizi 7. Memberikan makanan yang dalam pemberian diet. sesuai dengan kondisi klien.

8. Kolaborasi dalam pemasangan 8. Memenuhi kebutuhan nutrisi

NGT bila diperlukan

klien secara enteral apabila klien

5. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot Rencana Tujuan : Setelah diberikan askep selama 3 X 24 mobilitas klien meningkat atau teradaptasi. Kriteria hasil: Peningkatan kemampuan otot dan tidak terjadi thrombosis vena profunda dan emboli paru merupakan ancaman klien paralisis yang tidak mampu menggerakkan ekstremitas, dekubitus tidak terjadi.

INTERVENSI

RASIONAL

1.Kaji tingkat kemampuan klien dalam Merupakan data dasar untuk melakukan melakukan mobilitas fisik. intervensi selanjutnya.

2. alat dan sarana yang dibutuhkan klien Bila pemulihan nmulai untuk dilakukan,

dalam pemenuhan aktivitas sehari-hari.

klien

dapat

mengalami

hipotensi

ortostatik (dari disfungsi otonom) dan kemungkinan membutuhkan meja tempat

tidur

untuk

menolong

mereka

mengambil posisi duduk tegak. 3.Hindari faktor yang memungkinkan Individu terjadinya trauma pada saat klien kemungkinan paralisis mengalami mempunyai kompresi

melakukan mobilisasi.

neuropati, paling sering saraf ulnar dan peritoneal. Bantalan dapat di tempatkan

di

siku

dan

kepala

fibula

untuk

mencegah terjadi masalah ini.

Lanjutan.
INTERVENSI RASIONAL 4.Sokong ekstremitas yang mengalami Ekstremitas paralisis disokong dengan paralisis. posisi fungsional dan memberikan latihan

rentang gerak secara pasif paling sedikit

dua kali sehari. 5.Monitor komplikasi gangguan mobilitas Deteksi awal trombosis vena profunda dan fisik. dekubitus sehingga dengan penemuan yang cepat penangan lebih mudah dilaksanakan. 6.Kolaborasi dengan tim fisioterapis. Kolaborasi dengan ahli terapi fisik untuk mencegah deformitas kontraktur dengan menggunakan pengubahan posisi yang hati-hati dan latihan rentang gerak.

6 Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan kerusakan penerima rangsang sensori

Rencana tujuan : Setelah diberikan askep selama 3 X 24 jam gangguan sensori tidak terjadi dengan criteria hasil : pasien dapat mempertahankan mental/orientasi umum, komplikasi sensori dapat diminimalkan.

INTERVENSI 1.Pantau status neorulogis secara periodik

RASIONAL Mengetahui perkembangan dan munculnya kembali tanda dan gejala yang mungkin sangat bervariasi

2.Beri stimulasi sensori yang sesuai, seperti Pasien (biasanya sadar) merasa terisolasi total
suara music yang lembut, jam, TV, bercakap- karena terjadi paralisis dan selama fase cakap santai 3.Berikan lingkungan yang penyembuhan aman Kehilangan sensasi dan control motorik

(penghalang tempat tidur, proteksi terhadap menjadikan pasien perhatian untuk mencegah trauma termal) trauma

4.Berikan kesempatan untuk istirahat pada Menurunkan stimulus berlebihan yang dapat

daerah yang tidak mengalami gangguan

meningkatkan kecemasan besar

5.Kolaborasi dengan sumber penolong untuk Semua pelayanan mengkoordinasikan usaha

membantu seperti terapi fisik,okupasi,dan untuk meminimalkan gejala sisa penurunan terapi wicara neurologis.

7. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kemampuan bicara menurun

Rencana Tujuan: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan pasien dapat meningkatkan kemampuan berkomunikasi secara bertahap Dengan Kriteria hasil: 1. Adanya peningkatan volume bicara. 2. Klien dapat berkomunikasi dengan sumber yang ada.

INTERVENSI 1. Kaji kemampuan klien dalam 1.

RASIONAL Mengetahui kemampuan komunikasi

berkomunikasi.

klien, seperti volume, pelambatan, dan

kejelasan bicara.

2. Tentukan cara cara berkomunikasi, 2. Membantu klien dalam berkomunikasi dan seperti memberikan pertanyaan dengan memperjelas arti dari komunikasi yang

jawaban ya atau tidak, menggunakan kertas disampaikan. dan pensil atau bolpoin, dan bahasa isyarat. 3. Suruh klien untuk menulis nama/kalimat 3.Menguji ketidakmampuan menulis

pendek,bila tidak mampu untuk menulis (agrafia) dan defisit membaca (aleksia) yang suruh klien untuk membaca kalimat pendek juga merupakan bagian dari afasia reseptif

dan ekspretif 4. Kolaborasi : konsultasikan ke akhli terapi Mengkaji kemmpuna verbal individuan dan
baca sensirik motorik dan fungsi kognitif untuk mengidentifikasi defisit dan kebutuhan terapi

8. Perubahan eleminasi urin berhubungan dengan fungsi neurologis berkemih menurun Rencana tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan klien mampu mengendalikan pengeluaran urine sesuai batas kemampuannya, dengan kriteria hasil: 1. Klien dapat mengontrol pengeluaran urine setiap 4 jam 2. Tanda tanda inkontinensia urine berkurang 3. Klien berkemih dalam keadaan rileks

INTERVENSI

RASIONAL

1. Monitor keadaan bladder setiap 1. Membantu mencegah 2 jam. 2. Hindari faktor pencetus inkontinensia urine, seperti cemas. 3. Berikan HE tentang penyebab 3. Meningkatkan pengetahuan komplikasi karena infeksi. 2. Mengurangi dan menghindari inkontinensia.

inkontinensia, pengobatan, dan dan diharapkan klien menjadi

pemasangan kateter 4. Kolaborasi dengan lebih kooperatif. dokter 4. Sebagai perawatan holistik

dalam pegobatan dan pemasangan untuk membantu mempercepat kateter. kesembuhan klien.

9. Gangguan citra diri berhubungan dengan paralisis unilateral pada wajah

Rencana Tujuan : Setelah diberikan askep selama 3 X 24 jam konsep diri klien meningkat
Kriteria hasil : Klien dapat mengungkapkan dan mendemonstrasi kan penerimaan penampilan

INTERVENSI

RASIONAL

1.Kaji dan jelaskan kepada klien tentang Intervensi awal bisa mencegah distress keadaan paralisis wajahnya psikologis pada klien

2.Bantu klien menggunakan mekanisme Mekanisme koping yang positif dapat

koping yang positif

membantu klien lebih percaya diri, lebih

koopertif terhadap tindakan yang akan dilakukan dan mencegah terjadinya kecemasan tambahan

3.Orientasikan klien terhadap prosedur Orientasi dapat menurunkan kecemasan

yang rutin dan aktivitas yang diharapkan

4.Libatkan sistem pendukung dalam Kehadiran perawatan klien sistem pendukung

meningkatkan citra diri klien

10.Defisit perawatan diri berhubungan dengan ketidakmampuan merawat diri akibat kelemahan otot Rencana Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan perawatan diri klien terpenuhi, dengan kriteria hasil: 1. Klien mampu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan tingkat kemampuannya. 2. Klien dapat menunjukkan perubahan gaya hidup untuk memenuhi kebutuhan merawat diri.

INTERVENSI

RASIONAL

1. Kaji kemampuan aktivitas perawatan 1. diri klien.

Mengetahui

kemampuan

klien

sehingga dapat membantu perawatan diri klien yang tidak dapat dilakukan secara mandiri.

2. Hindarkan apa yang tidak dapat 2. Menghindari klien dari keadaan dilakukan klien dan bantu bila perlu. cemas dan ketergantungan untuk

mencegah frustasi dan harga diri klien rendah.

3.

Modifikasi

lingkungan,

seperti 3. Modifikasi lingkungan diperlukan

untuk mengompensasi ketidakmampuan klien.

mendekatkan tempat makanan.

4. Gunakan pagar di sekeliling tempat 4. Pagar di sekeliling tempat tidur dapat tidur. memberi bantuan dalam mendorong diri

11. Koping individu tidak efektif berhubungan dengan ketidakberdayaan dan merasa tidak ada harapan Rencana Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan koping individu meningkat Kriteria hasil: Mampu menyatakan atau mengomunikasikan dengan orang terdekat tentang situasi dan perubahan yang sedang terjadi, mampu menyatakan penerimaan diri terhadap situasi, mengakui dan menggabungkan perubahan ke dalam konsep diri dengan cara yang akurat tanpa harga diri yang negative.

INTERVENSI

RASIONAL

1.Kaji perubahan dari gangguan persepsi dan hubungan Menentukan bantuan untuk individu dalam menyusun dengan derajat ketidakmampuan rencana perawatan atau pemilihan intervensi

2.Identifikasi arti dari kehilangan atau disfungsi pada Beberapa klien dapat menerima dan mengatur perubahan klien. fungsi secara efektif dengan sedikit penyesuaian diri sementara klien yang lain mempunyai mengenal dan mengatur kekurangan kesulitan

3.Anjuran

klien

untuk

mengekspresikan

perasaan Menunjukkan
mengenal tersebut

penerimaan

membantu

klien

untuk

termasuk permusuhan dan kemarahan.

dan mulai menyusuaikan dengan perasaan

4.Catat ketika klien menanyakan pernyataan pengakuan Mendukung penolakan terhadap bagian tubuh atau terhadap penolakan tubuh,seperti sekarat atau perasaan negative terhadap gambaran tubuh dan

mengingkari dan ingin mati

kemampuan yang menunjukkan kebutuhan dan intervensi

serta dukungan emosional

5.Ingatkan kembali fakta kejadian tentang realitas bahwa Membantu klien untuk melihat perawat menerima kedua masih dapat menggunakan sisi yang sakit dan belajar bagian sebagai sebagian dari seluruh tubuh.membiarkan mengontrol sisi yang sehat klien untuk merasakan adanya harapan dan mulai menerima situasi baru

Lanjutan.
INTERVENSI
memperbaiki kebiasaan

RASIONAL
dan mengendalikan lebih dari satu area kehidupan

6.Bantu dan anjurkan perawat yang baik dan Membantu meningkatkan perasaan harga diri

7.Anjurkan orang yang berdekatan untuk mengijinkan Menghidupkan kembali perasaan kemandirian dan klien melakukan sebanyak-banyaknya hal-hal untuk membantu dirinya perkembangan harga diri serta

mempengaruhi proses rehabilitasi

8.Dukung perilaku atau usaha seperti peningkatan Klien dapat beradaptasi terhadap perubahan dan minat atau partisipasi dalam aktivitas reabilitasi 9.Dukung penggunaan alat-alat yang pengertian tentang peran individu masa mendatang kemandiriian pemenuhan untuk membantu fisik dan

membentu Meningkatkan

adaptasi klien seperti tongkat ,alat bantu jalan,tas pemenuhan panjang untuk kateter

kebutuhan

menunjukkan posisi untuk lebih aktif dalam kegiatan sosial

10.Monitor gangguan tidur peningkatan kesulitan Dapat mengidentifikasi terjadinya depresi umumnya konsentrasi,latergi dan menarik diri terjadi sebagai pengaruh dari stroke ketika intervensi dan evaluasi lebih lanjut di perlukan 11.Kolaborasi : rujuk pada ahli neuropsikologi dan Dapat memfasilitasi perubahan peran yang penting konseling bila ada indikasi untuk perkembangan perasaan

12. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi Rencana Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan pasien dapat menerima informasi tentang penyakitnya, dengan kriteria hasil: 1. Klien mengatakan mengerti dengan informasi yang diberikan. 2. Klien mampu mengulang informasi yang telah diberikan.

INTERVENSI

RASIONAL

1. Kaji pengetahuan klien mengenai 1. Mengetahui tingkat pengetahuan klien penyakitnya sehingga memudahkan perawat dalam memberikan informasi

2. Jelaskan mengenai hal hal yang 2. Memenuhi kebutuhan belajar klien

ingin diketahui oleh klien 3. Berikan informasi tentang pengobatan 3. Memberikan pengetahuan dan

dan perawatan tentang penyakitnya

pemahaman tentang pengobatan dan

perawatan diri sehingga klien dapat bersikap kooperatif.

4.Dorong

klien

mengekspresikan Memberikan

kesempatan

untuk

ketidaktahuan / kecemasan dan beri mengoreksi persepsi yang salah dan informasi yang dibutuhkan mengurangi kecemasan

13. Ansietas berhubungan dengan prognosis penyakit yang buruk

Rencana Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan kecemasan pasien berkurang Kriteria hasil: mengenal perasaannya, dapat mengidentifikasi penyebab atau faktor yang mempengaruhinya

INTERVENSI

RASIONAL

1.Bantu klien mengekspresikan perasaan Cemas marah, kehilangan, dan takut.

berkelanjutan

memberikan

dampak seranagn jantung selanjutnya. verbal/nonverbal dapat

2.Kaji tanda verbal dan nonverbal Reaksi

kecemasan, damping klien, dan lakukan menunjukan ras agitasi, marah, dan tindakan merusak. 3.Hindari konfrontasi Konfrontasi dapat meningkatkan rasa marah, menurunkan kerja sama, dan mungkin memperlambat penyembuhan. bila menunjukan perilaku gelisah.

4.Mulai

melakukan

tindakan

untuk Mengurangi rangsangan eksternal yang

mengurangi kecemasan. Beri lingkungan tidak perlu. yang tenang dan suasana penuh istirahat.

Lanjutan.
INTERVENSI
5.Tingkatkan control sensasi klien. Kontrol sensasi

RASIONAL
klien (dan dalam menurunkan ketakutan) dengan cara memberikan informasi tentang keadaan klien, menekankan pada penghargaan terhadap sumber-sumber koping (pertahanan diri), yang positif, membantu latihan relaksasi, dan teknik-teknik

pengalihan dan memberikan respons balik yang positif. 6.Orientasikan klien terhadap prosedur rutin dan Orientasi dapat menurunkan kecemasan. aktivitas yang diharapkan. 7.Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan Dapat kecemasannya. 8.Berikan privasi untuk klien dan orang terdekat. menghilangkan ketegangan terhadap

kekhawatiran yang tidak diekspresikan. Member waktu untuk mengekspresikan perasaan, menghilangkan cemas, dan membentuk perilaku

adaptasi. Adanya keluarga dan teman-teman yang dipilh klien melayani aktivitas dan pengalihan

(misalnya membaca) akan menurunkan perasaan terisolasi.

14. Resiko cidera berhubungan dengan pandangan terganggu Rencana Tujuan : Setelah diberikan Asuhan Keperawatan 3 x 24 jam diharapkan resiko cedera tidak terjadi. Dengan kriteria hasil: 1. Pasien tidak mengalami cedera selama perawatan. 2. Pasien terhindar dari barang barang yang membuat resiko cedera

INTERVENSI

RASIONAL

1. Tinggikan

pinggiran 1. Mencegah

pasien

jatuh

tempat tidur pasien

dari tempat tidur

2.Jauhkan alat alat yang 2.Menghindarkan pasien dari

berpotensi
bahaya

menimbulkan
misal:gunting,

luka tusuk/ gores

pisau, barang pecah belah

3.Meminta keluarga untuk 3.Mengawasi mengawasi pasien pasien bila

memerlukan bantuan

D.

IMPLEMENTASI

Implementasi merupakan tindakan

keperawatan yang sudah direncanakan kedalam renpra. Tindakan keperawatan mencakup kolaborasi dan independent.

E. EVALUASI
Pada tahap akhir proses keperawatan adalah

mengevaluasi respon pasien terhadap perawatan yang diberikan untuk memastikan bahwa hasil yang diharapkan telah dicapai. Pada tahap evaluasi mengacu pada tujuan yang telah ditetapkan yaitu : pola nafas efektif, jalan nafas efektif, tidak terjadi penurunan curah jantung, nutrisi adekuat, pasien tidak cemas, pasien dapat beraktivitas seperti biasa, klien mampu mengendalikan pengeluaran urine, pengetahuan pasien tentang penyakitnya bertambah, resiko cidera tidak terjadi, koping individu meningkat, konsep diri meningkat, perawatan diri meningkat, dapat meningkatkan kemampuan berkomunikasi, tidak terjadi gangguan persepsi sensori

Thanks for Your Attention