NYERI PERUT PADA KASUS BEDAH ANAK

Jakarta 13 April 2013

PAIN
a basic bodily sensation that is induced by a noxious (unpleasant, offensive) stimulus, is received by naked nerve endings, is characterized by physical discomfort (as pricking, throbbing), and typically leads to evasive action

(Merriam Webster medical)

MITOS SALAH : NYERI NEONATUS

MITOS SALAH : NYERI NEONATUS

- neonatus

tak merasa nyeri

MITOS SALAH : NYERI NEONATUS

- neonatus tak merasa nyeri - nyeri

tak diingat

MITOS SALAH : NYERI NEONATUS

- neonatus tak merasa nyeri - nyeri tak diingat - nyeri

tak ada pengaruh

MITOS SALAH : NYERI NEONATUS

- neonatus tak merasa nyeri - nyeri tak diingat - nyeri tak ada pengaruh

Tahun 70 : - Sirkumsisi ) - PDA )

MITOS SALAH : NYERI NEONATUS

- neonatus tak merasa nyeri - nyeri tak diingat - nyeri tak ada pengaruh

Tahun 70 : - Sirkumsisi ) - PDA )

tanpa anestesi

FAKTA :
Sirkumsisi tanpa anestesi :

FAKTA :
Sirkumsisi tanpa anestesi :
- distress

pada nyeri berikut (imunisasi dll)

FAKTA :
Sirkumsisi tanpa anestesi :
- distress pada nyeri berikut (imunisasi dll) - Gangguan

fase maturasi neurologik

FAKTA :
Sirkumsisi tanpa anestesi :
- distress pada nyeri berikut (imunisasi dll) - Gangguan fase maturasi neurologik - Sensitasi

hiperalgesia ansietas

CEGAH NYERI * Batasi frekuensi tindakan (bila mungkin) * Lakukan di daerah kurang nyeri :

venipuncture kurang nyeri dari heel stick.

PERSYARAFAN

NEONATUS

Sejak kehamilan 26 mg : * Syaraf perifer, spinal, supraspinal

sudah terbentuk.

PERSYARAFAN

NEONATUS

Sejak kehamilan 26 mg : * Syaraf perifer, spinal, supraspinal

sudah terbentuk.
* Serabut Asendens

Serabut Desendens

PERSYARAFAN

NEONATUS

Sejak kehamilan 26 mg : * Syaraf perifer, spinal, supraspinal

sudah terbentuk.
* Serabut Asendens penghantar nyeri Serabut Desendens modulasi / mengurangi nyeri

PERSYARAFAN

NEONATUS

Sejak kehamilan 26 mg : * Syaraf perifer, spinal, supraspinal

sudah terbentuk.
* Serabut Asendens SUDAH sempurna penghantar nyeri Serabut Desendens BELUM sempurna modulasi / mengurangi nyeri

PERSYARAFAN

NEONATUS

Sejak kehamilan 26 mg : NEONATUS * Syaraf perifer, spinal, supraspinal

sudah terbentuk.
*

lebih sensitif Serabut Asendens SUDAH sempurna DEWASA penghantar nyeri Serabut Desendens BELUM sempurna modulasi / mengurangi nyeri

Nyeri Perut

NYERI PERUT

1. Dinding Perut 2. Intraperitoneal 3. Retroperitoneal 4. Asal luar perut (referred)

NOCICEPTIVE PAIN
1.

Nyeri Viseral (splanchnic) Nyeri Parietal (somatik)

2.

3. Referred pain

1. NYERI VISERAL (SPLANCHNIC)

- Tegangan, tarikan, dan iskemia organ rangsang serabut viseral. - Serabut nyeri Viseral : bilateral, tak ber-myelin masuk medulla spinalis multiple levels. - Sensasi nyeri dull, poorly localized, di garis tengah.

NOCICEPTIVE PAIN

Epigastrium. Organ foregut : esophagus distal, gaster Peri Umbilikal. Organ Midgut : usus halus kolon transversum Peri Vesica Organ Hindgut : kolon

2. NYERI PARIETAL (SOMATIK) :

- Iskemia, inflamasi , regangan/tarikan

peritoneum parietal. - Serabut : - satu sisi, ber myelin, - masuk medulla spinalis pada lokasi specifik. - Sensasi Nyeri : Tajam, intense, ter lokalisasi.

SURGICAL

ABDOMINAL

PAIN.

viseral Kolik Gelisah vs vs

somatik Peritonitis Imobil

SURGICAL

ABDOMINAL

PAIN.

1. Golongan umur 2. Identifikasi lokasi/organ penyebab nyeri. 3. diagnosis penyakit dari gejala khas.

SURGICAL ABDOMINAL
Laki, 7 thn Gejala infeksi Massa perut Ka bawah . Tk bergerak di tempat tidur

PAIN Laki , 7 bulan Gejala infeksi Massa perut Ka bawah Gelisah, menangis intermitent Invaginasi

Periappendicular mass

SURGICAL ABDOMINAL
Laki, 7 thn Gejala infeksi Massa perut Ka bawah . Tk bergerak di tempat tidur

PAIN Laki , 7 bulan Gejala infeksi Massa perut Ka bawah Gelisah, menangis intermitent Invaginasi

Periappendicular mass

SURGICAL ABDOMINAL
Laki, 7 thn Gejala infeksi Massa perut Ka bawah . Tk bergerak di tempat tidur

PAIN Laki , 7 bulan Gejala infeksi Massa perut Ka bawah Gelisah, menangis intermitent Invaginasi

Periappendicular mass

SURGICAL ABDOMINAL
Laki, 7 thn Gejala infeksi Massa perut Ka bawah . Tk bergerak di tempat tidur

PAIN Laki , 7 bulan Gejala infeksi Massa perut Ka bawah Gelisah, menangis intermitent Invaginasi

Periappendicular mass

SAMPAI

USIA

1 TAHUN

Invaginasi

Volvulus

Hernia

Strangulata

2 - 5 TAHUN

Trauma dengan perdarahan Apendisitis Konstipasi Invaginasi kronik / intermiten Volvulus Torsio testis

6 11 TAHUN

Apendisitis

Konstipasi

Trauma

Torsio

testis

12 18 TAHUN

KET

Torsio

Ovarium / Testis

Apendisitis

Konstipasi

2 kelainan :
1.

Apendisitis Kronis Invaginasi kronis / Intermiten

2.

1. APENDISITIS

KRONIS

Apakah ada ??

KOLIK USUS = APENDISITIS KRONIS ??

Kolik

abdomen Suhu normal Palpasi nyeri perut kanan bawah (+) / (-) Peritonitis (-) WD/ Dugaan Apendisitis Kronis S/ Apendikogram : non filling appendix = apendisitis kronis

KOLIK USUS = APENDISITIS KRONIS ??

S/ Apendikogram : non filling = non visualized ??

Nyeri kolik abdomen : - konstipasi - ductus choledochus - tr urinarius - sistitis - torsio ovarium - invaginasi : klasik, kronik - Obstruksi apendix

Nyeri kolik abdomen : - konstipasi - ductus choledochus - tr urinarius - sistitis - torsio ovarium - invaginasi : klasik, kronik - Obstruksi apendix

Konstipasi Sederhana Dapat menimbulkan nyeri kolik hebat. Coba laxative.

Konstipasi kronik Bayi : MH Anak besar : fissura ani

DIAGNOSTIK

USG abdomen :

- kondisi organ lain - kondisi apendix ukuran, isi

1. kolik usus 2. fecolith dlm apendix = obstruksi apendix apendektomi

OBSTRUKSI

APENDIKS

Fecolith / Calculi berhubungan dng : * perforasi atau * massa periapendiculer.

KOLIK APPENDIX

Fecolith menyebabkan kolik appendix pd 70% kasus. Apendektomi menghilangkan kolik. Anjurkan apendektomi bila ditemu fecolith atau calculi.

Diagnosis apendisitis tidak mudah :

Anak

< 4 th - Insidens rendah - Rate perforasi tinggi 80% to 100%. 10 to 17 yr - Insidens lbh tinggi - perforasi rendah 10%-20%

Usia

 Kesulitan

diagnosis missed diagnosis sampai = 30% - 60%. missed diagnosis perforasi,sepsis dan komplikasi lain. appendectomy 12%-18% acceptable.

BAHAYA

Negative

PEMERIKSAAN
Pemeriksaan

klinis teliti

Laboratorium

Pencitraan

Febris tingkatkan kemungkinan apendisitis. APPENDICITIS

Adanya defence musculaire meningkatkan kemungkinan 3x. Nyeri epigastrium pindah ke kanan bawah meningkatkan kemungkinan. Nyeri berpindah lbh menyokong dp langsung nyeri Kanan Bawah. Leukosit < 10 000/L atau Absolute Neutrophil count < 6750/L menurunkan kemungkinan.

Febris tingkatkan kemungkinan apendisitis. APPENDICITIS

Adanya defence musculaire meningkatkan kemungkinan 3x. Nyeri epigastrium pindah ke kanan bawah meningkatkan kemungkinan. Nyeri berpindah lbh menyokong dp langsung nyeri Kanan Bawah. Leukosit < 10 000/L atau Absolute Neutrophil count < 6750/L menurunkan kemungkinan.

Febris tingkatkan kemungkinan apendisitis. APPENDICITIS

Adanya defence musculaire meningkatkan kemungkinan 3x. Nyeri epigastrium pindah ke kanan bawah meningkatkan kemungkinan. Nyeri berpindah lbh menyokong dp langsung nyeri Kanan Bawah. Leukosit < 10 000/L atau Absolute Neutrophil count < 6750/L menurunkan kemungkinan.

Febris tingkatkan kemungkinan apendisitis. APPENDICITIS

Adanya defence musculaire meningkatkan kemungkinan 3x. Nyeri epigastrium pindah ke kanan bawah meningkatkan kemungkinan. Nyeri berpindah lbh menyokong dp langsung nyeri Kanan Bawah. Leukosit < 10 000/L menurunkan kemungkinan.

Febris tingkatkan kemungkinan apendisitis. APPENDICITIS

Adanya defence musculaire meningkatkan kemungkinan 3x. Nyeri epigastrium pindah ke kanan bawah meningkatkan kemungkinan. Nyeri berpindah lbh menyokong dp langsung nyeri Kanan Bawah. Leukosit < 10 000/L menurunkan kemungkinan.

LABORATORIUM

Laboratorium saja :
tk

dpt konfirmasi diagnosis pasti

Berguna

utk screening yang harus diperiksa lebih lanjut.

DIAGNOSTIC IMAGING CT SCAN

Keterbatasan :
CT

Scan semua RS mempunyai.

Tk

Harga.

 CT-scan

merupakan pemeriksaan standard di > institusi. tk disebut dlm

Appendicogram

kepustakaan.

Pemeriksaan USG oleh yg kompeten Cukup

2. Invaginasi Kronik / intermiten

Gambaran Klinis berbeda dri Invaginasi Klasik Bukan recurrent Intussusception

Istilah lain : * Invaginasi pada anak besar

* Intermittent intussusception * Non strangulating/non ischemic intussusception

KLASIK Usia 3 bl 12 bl Gizi sangat baik Gejala : - menangis / menjerit intermiten - Hematochezia - massa abdomen

KRONIK / INTERMITEN Usia > 2 tahun BB kurang Gejala : - kronik : massa abdomen - intermiten : nyeri hebat

Invaginasi Kronik / Intermittent

Usia

> 2 tahun Gizi kurang

Invaginasi Kronik / intermittent

Usia

> 2 tahun Gizi kurang Usus dapat selalu dalam keadaan invaginasi = kronik
Invaginasi

Intermitent

Invaginasi Kronik / intermittent

Usia

> 2 tahun Gizi kurang Usus dapat selalu dalam keadaan invaginasi = kronik - Tanpa kolik - USG massa intraabdomen Invaginasi Intermitent

 Usus

dapat selalu dalam keadaan invaginasi = kronik - Tanpa kolik - USG massa intraabdomen tk iskemik

 Invaginasi

Intermitent

- Massa baru ditemu saat kolik hebat.

PERJALANAN PENYAKIT - INTERMITEN

1.

Laki 4 tahun - Mual, kolik hebat , kembung sejak bbrp mg-bulan - BAB normal, darah (-) - Datang dng Foto Barium enema, USG, CT scan normal PF saat tenang : abdomen normal. pencitraan saat tenang : normal . USG abdomen saat kolik : Target sign dan sandwich sign (+).

TARGET SIGN

LONGITUDINAL

Sandwich sign

 Invaginasi

pd anak besar

indikasi operasi / reseksi

PATOLOGI

Polypoid Nodular Lymphoid Hyperplasia of the Terminal Ileum Ileocecal Intussusception with Histomorphological Features of Inflammatory Neuropathy Sinus Histiocytosis with Massive Lymphadenopathy Florid reactive lymphoid hyperplasia of terminal ileum.

KESIMPULAN NYERI
Tentukan : 1. Obstruksi 2. Peritonitis biasa

PERUT

3. Peritonitis dengan kelainan pembekuan darah DHF

KESIMPULAN NYERI
Tentukan : 1. Obstruksi 2. Peritonitis biasa

PERUT

3. Peritonitis dengan kelainan pembekuan darah DHF

kontra indikasi operasi !!

PESAN BAYI PADA AHLI BEDAH

My dear surgeon, Beware, haste not, Listen to my mother, and then-examine and again examine me This will improve my lot And assure you accuracy.

terima kasih