ABSES LEHER DALAM

ARFIANA TALITA ASRI

PENDAHULUAN
Abses leher dalam terbentuk di dalam ruang potensial diantara fasia leher dalam sebagai akibat penjalaran infeksi dari berbagai sumber seperti gigi, mulut, tenggorok, sinus paranasal, telinga tengah dan leher

 Rumah Sakit dr. M. Djamil Padang didapatkan abses leher dalam sebanyak 33 orang.
Abses submandibula (26%) abses peritonsil (32%) abses parafaring (18%) abses retrofaring (12%) abses mastikator (9%) abses pretrakeal (3%)

Anatomi Leher
Pada leher terdapat beberapa ruang potesial yang dibatasi oleh fasia servikalis. Fasia servikalis terdiri dari jaringan ikat fibrous yang membungkus organ, otot, saraf dan PD serta membagi leher menjadi beberapa ruang potensial.

Ruang Potensial

1. ruang retrofaring 2. ruang bahaya (danger space) 3. ruang prevertebra.

1. ruang submandibula 2. ruang parafaring 3. ruang parotis 4. ruang mastikor 5. ruang peritonsil 6. ruang temporalis

ruang pretrakeal

ABSES PERITONSIL (QUINSY)

suatu rongga yang berisi nanah didalam jaringan peritonsil yang terbentuk sebagai hasil dari suppuratif tonsilitis
Komplikasi tonsilitis akut Aerob
Streptococcus pyogenes Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae

Anaerob
Fusobacterium Prevotella Porphyromonas Fusobacterium Peptostreptococcus spp

Gambaran Klinis
Odinofagia Otalgia Muntah (regurgitasi) Mulut berbau (foetor ex ore) Suara gumam (hot potato voice) Hipersalivasi Suara sengau (rinolalia) Sukar membuka mulut (trismus) Sakit kepala Rasa lemah Demam Pembengkakan kelenjar submandibula dengan nyeri tekan Nyeri pada saat menggerakkan lehernya Sesak

Bengkak, menonjol kedepan dan berfluktuasi

Tonsil mebengkak dan hiperemis

Pemeriksaan Penunjang
Darah lengkap Elektrolit Kultur darah Gold standar mengumpulkan pus dari abses menggunakan aspirasi jarum kultur Pemeriksaan radiologi posisi anteroposterior hanya menunjukkan distorsi dari jaringan tapi tidak bisa menentukan pasti lokasi abses.

CT scan pada tonsil dapat terlihat daerah yang hipodens yang menandakan cairan rencana operasi

USG dapat membantu dalam membedakan antara selulitis dan awal dari abses

Komplikasi
Abses pecah spontan perdarahan aspirasi paru, atau piema. Penjalaran infeksi dan abses ke daerah parafaring abses parafaring, Kemudian dapat terjadi penjalaran ke mediastinum menimbulkan mediastinitis. Bila terjadi penjalaran ke daerah intrakranial thrombus sinus kavernosus, meningitis, dan abses otak.

Diagnosa Banding
Abses retrofaring Abses parafaring Abses submandibula Angina ludovici

Terapi
STADIUM INFILTRASI AB = Penisilin +
Dewasa = 600mg IV tiap 6 jam selama 12-24 jam Anak = 12.500-25.000 U/Kg tiap 6 jam

Metronidazol
dewasa 15mg/kg 6 jam dosis rumatan setelah dosis awal dengan infus 7,5mg/kg selama 1 jam diberikan selama 6-8 jam dan tidak boleh lebih dari 4 gr/hari.

Simtomatik (analgetik dan steroid) Kumur air hangat dan kompres dingin pada leher

Terapi
TERBENTUK ABSES : pungsi pada daerah abses Insisi untuk mengeluarkan nanah.
Daerah yang paling menonjol dan lunak

X
Insisi dan drainase pada mukosa overlying abses, biasanya diletakkan di lipatan supratonsillar

Terapi
Jika infeksi sudah tenang Tonsilektomi yaitu pada minggu ke 6-8 Tonsilektomi merupakan indikasi absolut pada abses peritonsilaris yg berulang atau abses yang meluas pada ruang jaringan sekitarnya kecenderungan besar untuk kambuh.

ABSES RETROFARING
Abses retrofaring adalah suatu peradangan yang disertai pembentukan pus pada daerah retrofaring.

Etiologi
Aerob Streptococcus beta hemolyticus group A (paling sering) Streptococcus pneumoniae Streptococcus nonhemolyticus Staphylococcus aureus Haemophilus sp. Anaerob Bacteroides sp Veillonella Peptostreptococcus Fusobacteria

Gejala Klinis
Demam Sukar dan nyeri menelan Suara sengau Dinding posterior faring membengkak (bulging) dan hiperemis pada satu sisi. Pada palpasi teraba massa yang lunak, berfluktuasi dan nyeri tekan Pembesaran kelenjar limfe leher (biasanya unilateral). Kekakuan otot leher (neck stiffness) disertai nyeri pada pergerakan Air liur menetes (drooling) Obstruksi saluran nafas seperti mengorok, stridor, dispnea

Penatalaksanaan
1. Mempertahankan jalan nafas yang adekuat :
Posisi pasien supine dengan leher ekstensi Pemberian O2 Intubasi endotrakea dengan visualisasi langsung / intubasi fiber optik Trakeostomi / krikotirotomi

2. Medikamentosa
Antibiotik ( parenteral )
kombinasi Penisilin G dan Metronidazole clindamycin dapat diberikan sendiri atau dikombinasikan dengan sefalosporin generasi kedua (seperti cefuroxime) atau lactamase resistant penicillin seperti ticarcillin/ clavulanate, piperacillin/ tazobactam, ampicillin/ sulbactam.

selama lebih kurang 10 hari.

 Simtomatis Dehidrasi berikan cairan untuk memperbaiki keseimbangan cairan elektrolit. Pada infeksi Tuberkulosis diberikan obat tuberkulostatika R. Batuk lama

3. Operatif Aspirasi pus (needle aspiration) Insisi dan drainase :

Pendekatan intraoral (transoral) Insisi vertikal pd daerah yg berfluktuasi Anterior Pendekatan eksterna Posterior

Insisi vertikal setinggi krikoid

insisi pada batas posterior m. sternokleidomastoideus

Komplikasi
Massa itu sendiri : obstruksi jalan nafas Ruptur abses : asfiksia, aspirasi pneumoni, abses paru Penyebaran infeksi ke daerah sekitarnya :
inferior : edema laring , mediastinitis, pleuritis, empiema, abses mediastinum lateral : trombosis vena jugularis, ruptur arteri karotis, abses parafaring posterior : osteomielitis dan erosi kollumna spinalis

Infeksi itu sendiri : necrotizing fasciitis, sepsis dan kematian.

ABSES PARAFARING
Abses parafaring adalah kumpulan nanah yang terbentuk di dalam ruang parafaring. Kuman penyebab biasanya campuran aerob dan anaerob. pada anak dan dewasa

Gejala klinis
Demam, leukositosis, nyeri tenggorok, nyeri menelan, trismus, indurasi atau pembengkakan di daerah sekitar angulus mandibula, dan pembengkakan dinding lateral faring hingga menonjol ke arah medial.

Pemeriksaan Penunjang
Foto jaringan lunak AP menunjukkan penebalan jaringan lunak parafaring dan pendorongan trakea ke samping depan. Dengan tomografi komputer terlihat jelas abses dan penjalarannya.

Penatalaksanaan
Pasien dirawat inap Berikan antibiotik dosis tinggi terhadap kuman aerob dan anaerob secara parenteral. Penisilin 600.000-1.200.000 unit atau Ampisilin 3-4 x 1-2 gram atau Gentamisin 2 x 40-80 mg Kloramfenikol 3 x 250-500 mg Metronidazol 3 x 250-500 mg.

Komplikasi
Peradangan intrakranial Mediastinum; kerusakan dinding pembuluh darah sehingga terjadi perdarahan hebat akibat ruptur pembuluh karotis Komplikasi pada nervus vagus Edema laring Pendorongan trakea; periflebitis, endoflebitis, tromboflebitis Septikemia

ABSES SUBMANDIBULA
Abses submandibula adalah suatu peradangan yang disertai pembentukan pus pada daerah submandibula.

Infeksi dari gigi, dasar mulut, faring, kelenjar limfe submandibula

Aerob dan Anaerob

Gejala Dan Tanda Klinis

demam, hipersalivasi, trismus akibat keterlibatan musculus pterygoid, disfagia dan sesak nafas akibat lidah yang terangkat ke atas dan terdorong ke belakang. Pemeriksaan fisik pembengkakan di daerah submandibula, fluktuatif, dan nyeri tekan, angulus mandibula dapat diraba.

Pada insisi didapatkan material yang bernanah atau purulent (merupakan tanda khas)

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium DR leukositosis. Aspirasi pus uji resistensi antibiotik Radiologis Rontgen jaringan lunak kepala AP Rontgen panoramik Dilakukan apabila penyebab abses submandibuka berasal dari gigi.

 Rontgen thoraks evaluasi mediastinum, empisema subkutis, pendorongan saluran nafas, dan pneumonia akibat aspirasi abses. Tomografi komputer (CT-scan) CT-scan dengan kontras pemeriksaan baku emas pada abses leher dalam. Gambaran abses tampak lesi hipodens, batas jelas, kadang ada air fluid level

Pasien dengan keluhan trismus, pembengkakan submandibula yang nyeri . CT-scan axial menunjukkan pembesaran musculus pterygoid medial (tanda panah), peningkatan intensitas ruang submandibular dan batas yang jelas dari musculus platysmal (ujung panah).

Axial CT-scan menunjukan infeksi pada ruang submandibula. Tampak abses multifokal

Terapi
kombinasi ceftriaxone dengan metronidazole masih cukup baik. Belum terbentuk abses konservatif dengan antibiotik IV Terbentuk abses Insisi dibuat pada tempat yang paling berfluktuasi atau setinggi os hioid, tergantung letak dan luas abses.

 Mengingat adanya kemungkinan sumbatan jalan nafas, maka tindakan trakeostomi perlu dipertimbangkan. Pasien dirawat inap 1-2 hari hingga gejala dan tanda infeksi reda

Komplikasi
Medistinitis Ruptur arteri karotis perdarahan hebat Periflebitis atau endoflebitis Tromboflebitis Septikemia.

ANGINA LUDOVICI
Infeksi ruang submandibular berupa selulitis atau flegmon yang progresif dengan tanda khas berupa pembengkakan seluruh ruang submandibula, tidak membentuk abses dan tidak ada limfadenopati

Gejala KLinis
malaise, lemah, lesu, malnutrisi Stridor atau kesulitan bernapas. Ekstraoral eritema, pembengkakan, perabaan yang keras seperti papan (boardlike) serta peninggian suhu pada leher dan jaringan ruang submandibula-sublingual yang terinfeksi, disfonia (hot potato voice)

 Intraoral pembengkakkan, nyeri dan peninggian lidah, sulit menelan (disfagia), hipersalivasi (drooling), kesulitan dalam artikulasi bicara (disarthria).

Pembengkakkan berat dari submandibula bilateral dan regio cervikal anterior

Edema dan indurasi dari dasar mulut mengakibatkan peninggian lidah

Tampak depan dan samping menunjukkan pembengkakkan submandibular dan sublingual.

memperlihatkan drainase submandibula bilateral dan occluded tracheostomy tube

Terapi
Menjaga patensi jalan napas. Terapi antibiotik secara progesif, dibutuhkan untuk mengobati dan membatasi penyebaran infeksi. Dekompresi ruang submandibular, sublingual, dan submental.

Terima Kasih