PRESENTASI KASUS MEKANISME PERSALINAN SPONTAN

Moderator : Dr. Bambang antayuda, Sp.OG Presentan: Budiyanto Kelompok Penyusun : 1. Budiyanto 2. Eddy Chandra 3. Sylvi 4. Desty Saduwa 5. Fairuz Nurliyana Opponent 1. Tony Yulianto 2. Freciyana 3. Siti Nurain 4. Rosaida 5. Rizki Aprilia

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA RSUD KOJA PERIODE 17 Mei 2010 24 Juli 2010 JAKARTA 2010

IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PASIEN Nama lengkap : Ny. A Tempat/tanggal lahir : Jakarta, IDENTITAS SUAMI Nama Lengkap: Tn. S Tempat/tanggal lahir: Jakarta, 5 Mei 1972 Jenis Kelamin: Laki-laki Suku Bangsa: Jakarta Status Pernikahan: Menikah Agama: Islam Pekerjaan: Karyawan Pendidikan: SD Alamat: Jl. Bambu Kuning RT 02/02 Kelurahan Marunda

12

Maret 1975 Jenis Kelamin: Perempuan Suku Bangsa : Jakarta Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SD Alamat: Jl. Bambu Kuning RT 02/02 Kelurahan Marunda Anamnesis Masuk RSUD Koja pada tanggal

: 21 Mei 2010, pukul 20.00 WIB : 21 Mei 2010, pukul 20.10 WIB

Diambil dari autoanamensis pada tanggal Keluhan Utama Mules-mules sejak 1 hari SMRS Keluhan Tambahan

Keluar air berwarna jernih, tidak berbau sejak 1 hari SMRS. Riwayat Kehamilan Sekarang Nyonya A usia 35 tahun datang dengan keluhan mules-mules sejak 20 Mei 2010 pukul 23.00. Os menyangkal adanya cairan atau darah yang keluar dari kemaluannya. Os mengaku mules yang dirasakan makin lama makin sering dan makin kuat. Os mengaku tidak ada cairan atau darah yang keluar dari kemaluannya. Os mengatakan ini kehamilan ke-4 dan mengaku tidak pernah mengalami keguguran sebelumnya. Os mengaku memeriksakan kehamilannya secara teratur di Puskesmas dengan hasil USG janin tunggal dengan letak memanjang dan presentasi bokong. Os mengatakan hari pertama haid terakhirnya adalah 5 September 2009.

Riwayat Kehamilan Dahulu Os mengatakan kehamilan pertamanya ditolong oleh bidan dengan cara persalinan pervaginam pada tahun 2000 dan melahirkan anak perempuan dengan berat badan 2200 gram dan panjang badan 49 cm. Os mengatakan kehamilan ke duanya ditolong oleh bidan dengan cara persalinan pervaginam pada tahun 2001 dan melahirkan bayi perempuan dengan berat badan 2200 gram dan panjang badan 49 cm. Os mengatakan kehamilan ke tiganya ditolong oleh bidan dengan cara persalinan pervaginam pada tahun 2006 dan melahirkan bayi laki-laki dengan berat 2200 gram dan panjang badan 50 cm. Riwayat Penyakit Dahulu Os mengatakan tidak ada riwayat operasi sebelumnya. Os tidak memiliki riwayat DM, asma, hipertensi dan penyakit jantung. Riwayat Penyakit Keluarga Os mengatakan tidak ada riwayat asma, alergi, DM, hipertensi dan jantung pada keluarganya. Riwayat Keluarga Berencana Os sebelum hamil ini menggunakan KB pil selama 2 tahun. Riwayat Antenatal Os memeriksakan kehamilannya secara teratur di Puskesmas oleh Bidan. Riwayat Perkawinan Kawin 1 kali, dengan suami sekarang sudah menikah 4 tahun. PEMERIKSAAN FISIK STATUS GENERALIS Keadaan umum Kesadaran Tinggi badan : baik : compos mentis : 162 cm

Berat badan

: 75 kg

Tanda-Tanda Vital Tekanan Darah Nadi Nafas Suhu Mata Jantung Paru-paru Abdomen : 120/80 mmHg : 84 kali/menit : 20 kali/menit : 36,50C : Conjungtiva Anemis -/-, Sklera Ikterik -/: BJ I-II regular murni, Gallop -, Murmur : suara nafas vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/: perut membuncit, linea nigra +, striae gravidarum +

Ekstremitas : varices -/-, edema --/++ STATUS OBSTETRI Pemeriksaan Luar o o Inspeksi : Abdomen tampak membesar, tampak linea nigra, dan striae gravidarum Palpasi : o o o o o o o Leopold I : tinggi fundus uterus 2 jari di bawah processus xiphoideus (35 cm). Teraba bagian bulat, keras, dan melinting. Leopold II : teraba bagian keras memanjang seperti papan di sebelah kanan Leopold III : teraba bagian bulat, lunak, dan tidak melenting Leopold IV : konvergen, 2/5 bagian bokong masuk PAP

HIS : 3 kali dalam 10 menit, selama 30 detik, kualitas kuat TBJ : (35-12) X 155=3565 gram Auskultasi : DJJ : 148 kali/menit

Pemeriksaan Dalam o Vaginal Toucher: o o o Portio teraba tebal dan lunak Pembukaan 3 cm Ketuban (+)

Presentasi bokong

RESUME Nyonya A berusia 35 tahun datang dengan keluhan mules-mules sejak 20 Mei 2010 pukul 23.00. Os menyangkal adanya cairan atau darah yang keluar dari kemaluannya. Os mengaku mules yang dirasakan makin lama makin sering dan makin kuat. Os mengaku tidak ada cairan atau darah yang keluar dari kemaluannya. Os mengatakan ini kehamilan ke-4 dan mengaku tidak pernah mengalami keguguran sebelumnya. Os mengaku memeriksakan kehamilannya secara teratur di Puskesmas dengan hasil USG janin tunggal dengan letak memanjang dan presentasi bokong. Os mengatakan terakhirnya adalah 5 Oktober 2009. Pada pemeriksaan luar didapatkan hasil: o o Inspeksi : Abdomen tampak membesar, tampak linea nigra, dan striae gravidarum Palpasi : o o o o o o o Leopold I : tinggi fundus uterus 2 jari di bawah processus xiphoideus (35 cm). Teraba bagian bulat, keras, dan melinting. Leopold II : teraba bagian keras memanjang seperti papan di sebelah kanan Leopold III : teraba bagian bulat, lunak, dan tidak melenting Leopold IV : konvergen, 2/5 bagian bokong masuk PAP hari pertama haid

HIS : 3 kali dalam 10 menit, selama 30 detik, kualitas kuat TBJ : (35-12) X 155=3565 gram Auskultasi : DJJ : 148 kali/menit Pada pemeriksaan dalam (vaginal toucher) didapatkan pembukaan

sebesar 3 cm, bokong. DIAGNOSA Ibu

portio tebal lunak, pembukaan 3 cm, ketuban (+), presentasi

: G4P3A0, hamil aterm, inpartu kala I fase laten

Janin : tunggal, hidup, letak memanjang, presentasi bokong

PENATALAKSANAAN Rencana diagnosis 1. CTG 2. USG 3. Lab: Hb, Ht, Leukosit, Trombosit Rencana Terapi 1. Pro partus spontan presentasi bokong 2. Pemasangan catheter 3. Observasi His, DJJ 4. Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital tiap 30 menit 5. Observasi kemajuan persalinan 4 jam kemudian Rencana Pendidikan Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang jenis-jenis presentasi pada kehamilan dan tindakan yang akan dilakukan serta resiko-resiko yang akan terjadi. PROGNOSIS Kehamilan Ibu : dubia ad bonam Janin : dubia ad bonam Persalinan Ibu : dubia ad bonam Janin : dubia ad bonam

FOLLOW UP 22 Mei 2010 pukul 00.00 WIB S: keluhan mules semakin sering dan keluar cairan jernih yang tidak dapat ditahan O: Status generalis Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu : baik : compos mentis : 120/70 mmHg : 82 kali/menit : 20 kali/menit : 36 C

Status Obstetrikus His DJJ VT : 3 kali dalam 10 menit dan tiap his berlangsung 40 detik : 148 kali permenit regular : portio tipis lunak, pembukaan 7 cm, ketuban (-), presentasi

bokong, Hodge IV A: P: Ibu : G4P3A0 hamil aterm, inpartu kala I fase aktif Janin: tunggal, hidup, letak memanjang, presntasi bokong Observasi TTV His, dan DJJ, Observasi kemajuan persalinan 3 jam kemudian Pro partus spontan presentasi bokong FOLLOW UP 22 Mei 2010 pukul 2.33 WIB S: Os merasa lemas sehabis melahirkan O: Status generalis Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi : baik : compos mentis : 110/60 mmHg : 76 kali/menit

Pernafasan Suhu Bayi

: 24 kali/menit : 36.5 C

Lahir spontan presentasi bokong dengan Apgar Score 6/7 dengan jenis kelamin laki-laki-laki, berat badan 3100 gram dan panjang badan 49 cm. Anus (+) dan cacat (-). A: P: Ibu : P4A0 Post Partus Spontan (bracht) Inj. Syntocinon 10 IU IM Pimpin kala III Evaluasi 15 menit FOLLOW UP 22 Mei 2010 Pukul 2.40 WIB S: O: Pasien merasa kelelahan Plasenta lahir spontan lengkap TFU : 2 jari di bawah pusat Ruptur perineum (-) TD Nadi : 120/80 mmHg : 88x/menit

Nafas : 22x/menit Suhu : 36,7C A: P: P4A0 post partus spontan (bracht) Observasi perdarahan pervaginam Obervasi KU dan TTV pasien, jika sudah stabil pindah ke RPKK Medikamentosa Asam mefemanat 3 x 500 mg Amoxycillin 3 x 500 mg Inbion 2 x 1

TINJAUAN PUSTAKA MEKANISME PERSALINAN SPONTAN Definisi Partus adalah suatu pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar. Partus immaturus kurang dari 28 minggu lebih dari 20 minggu dengan berat janin antara 500-1000 gram. Partus prematurus adalah suatu partus dari hasil konsepsi yang dapat hidup tetapi belum cukup bulan. Berat janin antara 1000 sampai 2500 gram atau tua kehamilan antara 28 minggu sampai 36 minggu. Partus postmaturus atau serotinus adalah partus yang terjadi 2 minggu atau lebih dari waktu partus yang diperkirakan. Partus spontan adalah partus pervaginam yang sepenuhnya dibantu oleh tenaga dari ibu dan his tanpa induksi dengan presentasi diluar presentasi belakang kepala.1 Mekanisme Persalinan Pada mekanisme persalinan ada 4 kunci utama yang perlu dikuasai yaitu 1 : 1. Letak Untuk mengemukakan bagaimana sumbu ibu terhadap sumbu janin. Umpamanya : letak memanjang, letak melintang. 2. Sikap Menunjukkan 3. Posisi Dipakai untuk menetapkan apakah bagian janin yang ada dibagian bawah uterus sebelah kiri, sebelah kanan, sebelah depan atau sebelah belakang. Contoh : ubun-ubun kecil kiri depan. 4. Presentasi Digunakan untuk menentukan pada pemeriksaan bagian janin yang ada di bagian bawah uterus. Contoh : presentasi kepala, presentasi bokong. Dengan demikian yang dapat dikatakan persalinan spontan pervaginam adalah persalinan sungsang. Jenis pimpinan persalinan sungsang : hubungan bagian-bagian janin terhadap sumbunya khususnya terhadap tulang punggungnya. Contoh: Flexi, Defleksi.

a. Persalinan spontan (spontaneous breech) Janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara Bracht. b. Manual aid (partial breech extraction;assistes breech delivery) Janin dilahirkan sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong. c. Ekstraksi sungsang (total breech extraction) Janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga penolong. Dalam makalah ini hanya akan dibahas mengenai persalinan spontan dengan cara braht menurut definisi di atas. Persalinan Sungsang Spontan (Spontaneous breech --> cara Bracht) Terdapat perbedaan antara persalinan belakang kepala dengan presentasi sungsang. Pada presentasi belakang kepala, bila kepala sudah lahir maka sisa tubuh janin akan mengalami proses persalinan selanjutnya. Pada presentasi sungsang, lahirnya bokong dan bagian tubuh janin tidak selalu dapat diikuti dengan peralinan kepala secara spontan. Dengan demikian maka pertolongan persalinan sungsang pervaginam memerlukan keterampilan khusus dari penolong.2 Persalinan spontan (spontan bracht) terdiri dari 3 tahapan : 1. Tahap pertama Fase lambat, yaitu mulai lahirnya bokong sampai pusar (scapula depan). Disebut fase lambat karena fase ini hanya untuk melahirkan bokong yaitu bagian janin yang tidak berbahaya. 2. Tahap kedua Fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusar sampai lahirnya mulut. Disebut fase cepat karena pada fase ini kepala janin mulai masuk pintu atas panggul, sehingga kemungkinan tali pusat terjepit. Oleh karena itu, fase ini harus segera diselesaikan dan tali pusat segera dilonggarkan. Bila mulut sudah lahir, janin dapat bernapas lewat mulut.

3. Tahap ketiga Fase lambat, yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala lahir. Disebut fase lambat karena kepala akan keluar dari ruangan yang bertekanan tinggi (uterus) ke dunia luar yang tekanannya lebih rendah, sehingga kepala harus dilahirkan secara perlahan-lahan untuk menghindari terjadinya perdarahan intra cranial. Mekanisme Persalinan Spontan (cara Bracht) Engagement dan desencus bokong terjadi melalui masuknya diameter bitrochaenteric bokong melalui diameter oblik panggul. Panggul anterior anak umumnya mengalami desencus lebih cepat dibandingkan panggul posterior. Pada saat bertemu tahanan jalan lahir, terjadi putaran paksi dalam sejauh 45 derajat dan diiukuti pemutaran panggul anterior kearah arkus pubis sehingga diameter bitrochaenteric menempati diameter anteroposterior pintu bawah panggul. Setelah putaran paksi dalam desencus bokong terus berlanjut sampai perineum teregang sehingga bokong dan panggul anterior terlihat pada vulva. Melalui gerakan lateralofleksi tubuh janin panggul posterior janin lahir melalui perineum. Tubuh anak menjadi lurus sehingga panggul anterior lahir dibawah arcus pubis. tungkai dan kaki dapat lahir secara spontan atau atas bantuan penolong persalinan. Setelah bokong lahir, terjadi puaran paksi luar bokong sehingga punggung berputar kearah anterior dan keadaan ini menunjukan bahwa saat itu diameter bisacromial bahu sedang melawati diameter obliq pintu atas panggul. Bahu selanjutnya mengalami desencus dan mengalami putar paksi dalam sehingga diameter bisacromial berada pada diamater anteroposterior jalan lahir. Segera setelah bahu, kepala anak umumnya dalam keadaan flexi maksimum mask panggul melalui diameter obliq dan kemudian dengan cara yang sama melalui putaran paksi dalam sehngga bagian tengkuk jann berada dibawah simpisis pubis. selanjutnya kepala anak lahir melalui gerakan fleksi. Engagement bokong dapat terjadi pada diameter transversal panggul dengan sakrum dianterior atau posterior. Mekanisme persalinan pada posisi

transversal ini sama dengan yang diuraikan diatas, perbedaan terdapat pada jauhnya putaran paksi dalam ( berlangsung sejauh 90 derajat ). Kadang kadang putaran paksi dalam sedemikian rupa sehingga punggung anak berada diposterior dan pemutaran semacam ini sedapat mungkin dicegah karena kepala dengan dagu didepan akan jauh lebih sulit daripada dagu dibelakang selain itu dengan arah pemutaran seperti itu dapat terjadi hiperekstensi kepala yang sangat besar dan menyebabkan terjadinya after coming head yang lebih besar.

Teknik persalinan spontan Bracht : 1. Sebelum melakukan pimpinan persalinan penolong harus memperhatikan sekali lagi persiapan untuk ibu, janin maupun penolong. Pada pesiapan kelahiran janin harus selalu disediakan cunam piper. 2. Ibu tidur dalam posisi litotomi, sedang penolong berdiri di depan vulva. Ketika timbul his, ibu disuruh mengejan dengan merangkul kedua pangkal paha. Pada waktu bokong mulai membuka vulva disuntikkan 2-5 unit oksitosisn intra muskuler. Pemberian oksitosin ini untuk merangsang kontraksi rahim sehingga fase cepat dapat diselesaikan dalam 2 his berikutnya. 3. Episiotomi dilakukan pada saat bokong membuka vulva. Segera setelah bokong lahir, bokong dicengkam secara Bracht, yaitu kedua ibu jari penolong sejajar sumbu panjang paha, sedangkan jari-jari lain memegang panggul.

Gambar 1. bokong dicengkram secara Bracht 3

4. Pada saat setiap his ibu disuruh mengejan. Pada waktu tali pusat lahir dan tampak sangat teregang, tali pusat dikendorkan terlebih dahulu. 5. Kemudian penolong melakukan hiperlordosis pada badan janin untuk mengikuti gerakan rotasi anterior yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu. Penolong hanya mengikuti gerakan ini tanpa melakukan tarikan sehingga gerakan tersebut hanya disesuaikan dengan gaya berat badan janin. Bersamaan dengan dimulainya gerakan hiperlordosis ini, seorang asisten melakukan ekspresi kristeller pada fundus uteri sesuai dengan sumbu panggul.

Gambar 2. hiperlordosis4 Maksud ekspresi kristeller ini adalah 2 : a. Agar tenaga mengejan lebih kuat sehingga fase cepat dapat segera diselesaikan. b. Menjaga agar kepala janin tetap dalam posisi flexi c. Menghindari terjadinya ruang kosong antara fundus uterus dan kepala janin sehingga tidak terjadi lengan menjungkit. 6. Dengan gerakan hiperlordosis ini berurutan lahir pusar, perut, bahu dan lengan, dagu, mulut dan akhirnya seluruh kepala. 7. Janin yang baru lahir diletakkan diperut ibu. Seorang asisten menghisap kendir dan juga penolong memotong tali pusat. Keuntungan persalinan spontan

1. Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi bahaya infeksi. 2. Cara ini adalah cara yang paling mendekati persalinan fisiologik, sehingga mengurangi trauma pada janin. Kerugian 1. 5-10% persalinan secara bracht mengalami kegagalan, sehingga tidak semua persalinan letak sungsang dapat dipimpin secara brancht. 2. Persalinan secara bracht mengalami kegagalan terutama dalam keadaan panggul sempit, janin besar, jalan lahir kaku misalnya pada primigravida, adanya lengan menjungkit atau menunjuk.2

ANALISIS MASALAH Pada kasus ini, dilihat dari definisi merupakan kehamilan dengan letak sungsang, dimana keadaan janin terletak memanjang dengan kepala difundus uteri dan bokong dibagian bawah kavum uteri. Sesuai dengan teori yang ada bahwa diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan fisik yang telah dilakukan. Pada pemeriksaan Leopold ditemukan bahwa Leopold I dif undus akan teraba bagian yang keras dan bulat yakni kepala. Leopold II teraba punggung disisi kanan. Leopold III-IV teraba bokong dibagian bawah uterus. Pada kasus ini, diagnosis letak sungsang dikuatkan lagi dengan hasil pemeriksaan dalam yang menunjukkan bahwa pembukaan servik 7 cm, bagian terbawah janin teraba bokong murni sebagai denominatornya dan ketuban telah pecah sebelumnya. Telah terjadi tanda-tanda persalinan pada kasus ini seperti pembukaan servik 7 cm, adanya his 3x dalam 10 menit dan pecahnya ketuban secara spontan. Proses persalinan pada penderita terdapatnya his yaitu kekuatan ibu mengedan semakin sering dan semakin lama yang menyebabkan serviks membuka dan mendorong bayi ke bawah. Saat bokong membuka vulva, dilakukan episiotomi. Segera setelah bokong lahir, bokong dicengkram secara Bracht, yaitu kedua ibu jari penolong sejajar sumbu panjang paha, sedangkan jari-jari lain memegang panggul. Bayi dapat melalui jalan lahir dengan murni sempurna dengan kekuatan ibu mengedan.

DAFTAR PUSTAKA 1. Wiknjosastro H; Fisiologi dan mekanisme persalinan normal; Dalam Ilmu kebidanan; Edisi ke-3; cetakan ke 9; Jakarta: Yayasan bina pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2006; Hal: 180-191. 2. Angsas MD, Setjalilakusuma L; Persalinan sungsang; Dalam Ilmu bedah kebidanan; Edisi pertama; cetakan ke 7;Jakarta: Yayasan bina pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2007; hal. 104-122. 3. Letak sungsang (lengkap). Edisi 2008. Diunduh dari : http://www.scribd.com/doc/12863508/Letak-Sungsang-lengkap ,26 Mei 2010. 4. Persalinan pada presentasi sungsang. Edisi 2009. Diunduh dari http://reproduksiumj.blogspot.com/2009/09/persalinan-pada-presentasisungsang.html, 26 Mei 2010.