BAB III LAPORAN KASUS

A. Biodata Pasien Pasien bernama Ny.D umur 75 tahun dengan jenis kelamin perempuan, agama islam, status janda, alamat Desa Kalisapu-Slawi Kabupaten Tegal. Masuk Rumah Sakit tanggal 18 Mei 2013 pukul 07.15 dengan diagnosa medis Cerebro Vaskular Desease.

B. Pengkajian 1. Riwayat Pasien Pada saat pengkajian tanggal 22 Mei 2013 pukul 07.30 WIB di ruang Kemuning RSUD Dr.Soeselo Slawi, Ny.D mengatakan pusing, sesak nafas, tangan dan kaki sebelah kiri tidak bisa digerakkan. Riwayat penyakit sekarang pasien satu hari sebelum masuk RS pernah pingsan kemudian besok harinya tanggal 18 Mei 2013 jam 07.15 dibawa ke IGD RSUD Dr.Soeselo Slawi dengan keluhan pusing sudah tiga hari, merasa mual, tangan dan kaki sebelah kiri tidak bisa digerakkan. Klien mendapatkan terapi di IGD IVFD D 5%-1/4Ns (2A) 20 tetes per menit (tpm) mendapatkan injeksi cefotaxime 1 gram/IV, ranitidin 50 mg/IV, piracetam 3 gram/IV, citicoline 250 mg/IV dan lapibal 500 g/IV. Riwayat penyakit sebelumnya pasien mengatakan setahun yang lalu dirawat dengan penyakit hipertensi.

29

30

2.

Pengkajian Pola Fungsional Pada pengkajian didapat data persepsi dan pemeliharaan kesehatan

bahwa pasien mengatakan penyakitnya timbul karena dirinya kurang menjaga kesehatan dan klien mengatakan pengobatan yang dijalaninya dimaksudkan agar dirinya sembuh dari penyakitnya. Pola nutrisi, pasien sebelum masuk rumah sakit makan tiga kali sehari hanya menghabiskan setengah porsi, minum enam gelas air putih/hari. Sedangkan selama di rumah sakit pasien makan tiga kali sehari hanya menghabiskan setengah porsi dan minum empat gelas air

putih/hari. Pasien mempunyai BB : 50 Kg, TB : 160 cm dan IMT : 19,53 (cukup/normal). Pada pola eliminasi, sebelum masuk RS pasien mengatakan BAB sekali per dua hari dengan konsistensi lembek, warna kuning dan bau khas. Sedangkan setelah masuk RS pasien belum BAB selama tiga hari. Pada pola BAK, sebelum masuk RS pasien BAK lima kali per hari. Sedangkan setelah masuk RS pasien BAK dengan menggunakan kateter dengan pengeluaran urine 1500 cc per hari. Pola aktivitas dari makan/minum, mobilitas di tempat tidur dan ambulasi pasien dibantu oleh orang lain (keluarga). Kemudian berpindah, berpakaian, dan mandinya pasien tergantung total. Sedangkan toileting dilakukan dengan bantuan alat dan orang lain (keluarga). Terpasang oksigen 2 liter/menit per binasal.

31

Pola tidur dan istirahat, sebelum dan selama di rumah sakit pasien tidur enam jam sehari dan tidak ada keluhan saat tidur. Pola perseptual, pasien dan keluarga mengatakan tidak mengalami gangguan penglihatan, pengecapan, pendengaran tetapi mengalami gangguan sensori pada ekstremitas sebelah kiri. Pola persepsi diri, pasien terlihat cemas mengatakan ingin segera pulang ke rumah dan sangat berharap dapat segera sembuh dari penyakitnya. Pola seksual dan reproduksi, pasien mengatakan sudah tidak mengalami menstruasi. Pasien sudah mempunyai empat orang anak dan sebelas cucu. Pola peran dan hubungan, pasien merupakan kelua dan merupakan sosok yang sangat rajin membantu aktivitas rumah tangga anaknya. Klien sangat dekat dengan anak keduanya. Pola manajemen koping stres, pasien mengatakan sering

memikirkan anak-anaknya yang belum pernah menjenguknya dan klien suka menyendiri saat mengalami stres. Sistem nilai dan keyakinan, pasien beragama Islam tetapi pasien tidak dapat menjalankan sholat lima waktu, karena penyakit yang dideritanya. 3. Pemeriksaan Fisik Hasil pemeriksaan fisik pada pasien, didapatkan data: keadaan umum lemah, kesadaran compos mentis dengan Glow Coma Scale (GCS)

32

15, tekanan darah (TD) 170/90 mmHg, nadi (N) 88 kali per menit, suhu (S) 37 C, respirasi rate (RR) 26 kali per menit, berat badan 50 kg, tinggi badan 160 cm. Pemeriksaan fisik head to toe, kepala bentuk mesosepal dan tidak ada jejas. Rambut kotor, hitam beruban dan panjang. Telinga tidak ada jejas dan serumen. Hidung tidak mengalami epistaksis dan tidak ada polip. Mata konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil diameter 3 mm, edema palpebra (-). Mulut dan gigi pasien kotor, mukosa kering, lidah dan rongga mulut bersih, stomatitis (-). Leher tidak ada pembesaran Jugularis Vena Pressure (JVP) dan kelenjar tiroid. Pemeriksaan dada (thoraks), inspeksi pengembangan dada (+), jejas (-), penggunaan otot bantu nafas, (+), palpasi pengembangan dinding dada (+), vocal fremitus (+/+), perkusi paru terdapat bunyi sonor, jantung terdapat bunyi redup dan auskultasi paru terdapat bunyi vesikuler, jantung S1-S2 reguler. Pada pemeriksaan perut (abdomen), inspeksi dinding abdomen supel, simetris, jejas (-), auskultasi terdengar bunyi bising usus (+) 14x/menit, perkusi terdengar bunyi tympani, palpasi abdomen splen tak teraba, hepatomegali (-), nyeri tekan (-), nyeri lepas (-). Pada pemeriksan genetalia, pasien terpasang kateter dari hari pertama masuk rumah sakit, keadaan kateter bersih, genetalia bersih. Pemeriksaan ekstremitas atas di dapat data turgor kulit elastis, edema (-), terpasang IV line ditangan kanan 2A 20 tpm, kekuatan otot

33

4b/1t; ekstermitas bawah turgor kulit elastis, kulit bersih, kekuatan otot 4b/1t. 4. Pemeriksaan Penunjang Hasil pemeriksaan EKG tanggal 18 Mei 2013 adalah sinus arhytm. Hasil dari pemeriksaan laboratorium tanggal 19 Mei 2013 adalah eosinofil 5.40 % (tinggi), limfosit 18.70 % (rendah), kolesterol total 300 mg/dl (tinggi), bilirubin indirect 1.10 (tinggi), globulin 3.20 mg/dl (tinggi). Pemeriksaan CT Scan tanggal 19 Mei 2013 hasilnya adalah terdapat hematom/edema serebri. Program terapi pada saat di IGD tanggal 18 Mei 2013 jam 07.15 WIB yaitu IVFD D5% Ns 20 tpm, cefotaxime 1 gr/IV, ranitidin 50 mg/IV, piracetam 3 gram/IV, citicolin 250 mg/IV dan lapibal 500 g/IV. Program terapi di ruangan tanggal 19 mei 2013 yaitu IVFD D5% Ns 20 tpm, cefotaxime 2x 1 gram/IV, ranitidin 2x 50 mg/IV, piracetam 3x 3 gram/IV, citicolin 3x 250 mg/IV dan lapibal 1x 500 g/IV dan KSR 2x 600 mg/oral. Program terapi di ruangan tanggal 20, 21 dan 22 Mei 2013 yaitu IVFD D5% Ns 20 tpm, cefotaxime 2x 1 gr/IV, ranitidin 2x 50 mg/IV, piracetam 3x 3 gram /IV, citicolin 3x 250 mg /IV dan lapibal 1x 500 g/IV, asam traneksamat 3x 250 mg/IV, manitol 3x 100 ml /IV dan KSR 2x 600 mg tablet per oral.

34

C. Rumusan Masalah Berdasarkan hasil pengkajian tanggal 22 Mei 2013 jam 07.30 maka didapatkan tiga prioritas diagnosa keperawatan, diantaranya adalah sebagai berikut: Diagnosa keperawatan yang pertama perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebri dibuktikan dengan data subyektif, pasien mengatakan pusing, sesak nafas, tangan dan kaki sebelah kiri tidak bisa digerakkan serta data obyektif didapat nilai GCS 15, KU lemah respiratory rate 26x/menit, tekanan darah 170/90 mmHg, hasil CT Scan tanggal 19 Mei 2013 terdapat hematom/odema serebri, kekuatan otot ekstremitas atas 4b/1t, kekuatan ekstremitas bawah 4b/1t dan kolesterol 300 mg/dl. Diagnosa keperawatan yang kedua adalah pola nafas tidak efektif berhubungan dengan disfungsi neuromuskular (dinding dada) dibuktikan dengan data subyektif, pasien mengatakan sesak nafas dan data obyektif didapat respiratory rate 26x / menit, terlihat cemas, penggunaan otot bantu nafas (+). Diagnosa yang ketiga adalah kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular dibuktikan dengan data subyektif, pasien mengatakan tangan dan kaki sebelah kiri tidak dapat digerakkan dan data obyektif didapat kekuatan otot ekstremitas atas 4b/1t, kekuatan ekstremitas bawah 4b/1t.

35

D. Intervensi Diagnosa keperawatan yang pertama, perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebri. Tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 7 jam diharapkan perubahan perfusi jaringan serebral teratasi dengan kriteria hasil respiratory rate :12 20 x/menit, tidak pusing, tekanan darah sistolik 110-120/diastolik 70-80 mmHg, kolesterol 200 mg/dl, kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah 5b/5b dan 5b/5b. Intervensi yang akan dilakukan adalah kaji factor yang mempengaruhi peningkatan TIK, Pantau TTV, ukur GCS, berikan posisi yang nyaman dengan kepala ditinggikan (300), anjurkan untuk tidak mengejan saat batuk atau defekasi, dan kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi oksigen, obat anti biotik, dan neuro protektor. Diagnosa yang kedua, pola nafas tidak efektif berhubungan dengan disfungsi neuromuskular (dinding dada). Tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 7 jam diharapkan pola nafas efektif dengan kriteria hasil respiratory rate (RR): 12-20x/menit, penggunaan otot bantu nafas (-), tidak mengalami sesak nafas dan terlihat rileks. Intervensi yang akan dilakukan adalah kaji pola nafas, monitor TTV, berikan posisi semi fowler, ajarkan latihan nafas dalam, dan kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi oksigen. Diagnosa yang ketiga, kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular. Tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 7 jam diharapkan kerusakan mobilitas fisik teratasi

36

dengan kriteria hasil tidak ada kekakuan sendi, dan kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah 5b/5b dan 5b/5b. Intervensi yang akan

dilakukan kaji kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah, ubah posisi pasien setiap empat jam, ajarkan latihan ROM aktif dan pasif, dan kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk pemberian terapi gerak yang tepat.

E. Implementasi dan Evaluasi Diagnosa keperawatan yang pertama perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebri. Implementasi yang dilakukan pada tanggal 22 Mei 2013 jam 08.00 adalah mengkaji gejala pemicu stress (pusing) pada pasien, mengukur GCS, memposisikan semi fowler, memonitor TD, RR dan Nadi, menganjurkan keluarga pasien agar mengubah posisi pasien setiap dua jam, menganjurkan pasien untuk tidak mengejan saat batuk atau buang air besar, kolaborasi dengan dokter untuk memberikan injeksi cefotaxime 1 gram/IV, ranitidin 50 mg/IV, citicoline 250 mg/IV, piracetam 3 gram/IV, lapibal 500 g/IV, asam traneksamat 250 mg/IV, manitol 100 cc/IV, memasang O2 2 liter melalui kanul nasal. Evaluasi tanggal 22 Mei 2013 jam 13.00 pasien mengatakan masih pusing, sesak nafas dan tangan dan kaki kiri tidak bisa digerakkan, data obyektif didapat KU lemah, RR 26 x/menit, GCS 15, TD 160/90 mmHg, RR 28x/menit, N 88x/menit, terpasang O2 2 liter/menit, kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah 4b/1t dan 4b/1t , terihat dalam posisi semi fowler. Masalah belum teratasi. Lanjutkan intervensi.

37

Diagnosa keperawatan kedua, pola nafas tidak efektif berhubungan dengan disfungsi neuromuskular. Implementasi yang dilakukan pada tanggal 22 Mei 2013 jam 08.00 adalah memonitor TD, nadi, dan RR pasien, mengkaji irama, bunyi, kedalaman, dan frekuensi nafas pasien, memposisikan pasien semi fowler, mengajarkan latihan nafas dalam pada pasien, kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi oksigen 2 liter/menit, citicoline 250 mg/IV dan piracetam 3 gram/IV. Evaluasi tanggal 22 Mei 2013 jam 13.00 pasien mengatakan masih sesak nafas dengan KU lemah, RR 28x/menit, TD 160/90 mmHg, N 88x/menit, terlihat dalam posisi semi fowler, terpasang oksigen 2 liter/mnt. Masalah belum teratasi. Lanjutkan Intervensi. Diagnosa keperawatan ketiga, kerusakan mobilitas fisik

berhubungan dengan gangguan neuromuskular. Implementasi yang dilaksanakan pada tanggal 22 Mei 2013 jam 08.00 adalah mengkaji kekuatan otot ekstremitas pasien, mengubah posisi minimal setiap 2 jam, mengajarkan latihan ROM aktif dan pasif pada pasien dibantu keluarga, menganjurkan klien untuk melakukan ROM dibantu oleh keluarga. Evaluasi pada tanggal 22 Mei 2013 jam 14.00 pasien mengatakan tangan dan kaki sebelah kiri tidak bisa digerakkan, terlihat dalam posisi sims, kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah 4b/1t dan 4b/1t. Masalah belum teratasi. Lanjutkan intervensi. Catatan perkembangan hari kedua untuk diagnosa pertama tanggal 23 Mei 2013 pada jam 07.30 pasien mengatakan pusing, sesak nafas,

38

tangan dan kaki sebelah kiri tidak bisa digerakkan, data obyektif didapat pasien rawat inap hari ke enam dengan diagnosa CVD mempunyai KU lemah, nilai GCS 15, terlihat dalam posisi supinasi, respiratory rate 28x/menit, TD 160/90 mmHg, S 36,80C terpasang oksigen 2 liter/menit per binasal, kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah 4b/1t dan 4b/1t . Masalah belum teratasi. Lanjutkan Intervensi. Implementasi pada jam 08.00 mengukur GCS, memonitor TD, RR dan Nadi, memposisikan semi fowler, membatasi pengunjung yang masuk ke ruangan, menganjurkan keluarga pasien agar mengubah posisi pasien setiap dua jam, menganjurkan pasien untuk tidak mengejan saat batuk atau buang air besar, kolaborasi dengan dokter untuk memberikan injeksi cefotaxime 1 gram/IV, ranitidin 50 mg/IV, citicoline 250 mg/IV, piracetam 3 gram/IV, lapibal 500 g/IV, asam traneksamat 250 mg/IV, manitol 100 cc/IV, memasang O2 2 liter per binasal. Evaluasi tanggal 23 Mei 2013 jam 13.00 pasien mengatakan masih pusing, sesak nafas, tangan dan kaki kiri tidak bisa digerakkan, data obyektif didapat KU lemah, RR: 28 x/menit,GCS 15, TD 140/70 mmHg, RR 28x/menit, N 88x/menit, S 37 C, terpasang O2 2 liter/menit, kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah 4b/1t dan 4b/1t, terihat dalam posisi semi fowler dan ruangan pasien tampak tenang. Masalah belum teratasi. Lanjutkan intervensi. Catatan perkembangan hari kedua untuk diagnosa kedua tanggal 23 Mei 2013 jam 07.30 pasien mengatakan sesak nafas, data obyektif didapat pasien rawat inap hari ke enam dengan diagnosa CVD mempunyai KU

39

lemah, nilai GCS 15, terlihat dalam posisi supinasi, respiratory rate 28x/menit, tekanan darah 160/90 mmHg, S 36,8 0C, terpasang oksigen 2 liter/menit per binasal. Masalah belum teratasi. Lanjutkan Intervensi. Implementasi jam 08.00 memonitor TD, Nadi, dan RR pasien, memposisikan pasien semi fowler, kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi oksigen 2 liter/menit, citicoline 250 mg/IV dan piracetam 3 gram/IV. Evaluasi tanggal 23 Mei 2013 jam 13.00 pasien mengatakan masih sesak nafas dengan KU lemah, RR 28x/menit, TD 140/70 mmHg, N 88x/menit, terlihat dalam posisi semi fowler, terpasang oksigen 2 liter/menit. Masalah belum teratasi. Lanjutkan Intervensi. Catatan perkembangan hari kedua untuk diagnosa ketiga pada tanggal 23 Mei 2013 jam 07.30 pasien mengatakan tangan dan kaki sebelah kiri tidak bisa digerakkan, data obyektif didapat pasien rawat inap hari ke enam dengan diagnosa CVD mempunyai KU lemah, nilai GCS 15, terlihat dalam posisi supinasi, respiratory rate 28x/menit, tekanan darah 160/90 mmHg, S 36,80C, terpasang oksigen 2 liter/menit per binasal, kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah 4b/1t dan 4b/1t. Masalah belum teratasi. Lanjutkan Intervensi. Implementasi jam 08.00 mengkaji kekuatan otot ekstremitas pasien, menganjurkan pasien untuk mengubah posisinya minimal setiap dua jam, menganjurkan klien untuk melakukan ROM aktif dan pasif dibantu oleh keluarga, memposisikan pasien dari posisi semi fowler ke posisi sims. Evaluasi pada tanggal 23 Mei 2013 jam 14.00 pasien mengatakan tangan dan kaki sebelah kiri tidak bisa digerakkan,

40

data obyektif didapatkan keluarga berperan aktif saat latihan ROM, terlihat dalam posisi sims, kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah 4b/1t dan 4b/1t. Masalah belum teratasi. Lanjutkan intervensi. Catatan perkembangan hari ketiga untuk diagnosa pertama tanggal 24 Mei 2013 pada jam 07.30 pasien mengatakan pusing, sesak nafas, tangan dan kaki sebelah kiri tidak bisa digerakkan, data obyektif didapat pasien rawat inap hari ke enam dengan diagnosa CVD mempunyai KU lemah, nilai GCS 15, terlihat dalam posisi supinasi, respiratory rate 28x/menit, tekanan darah 160/90 mmHg, S 36,80C, terpasang oksigen 2 liter/menit per binasal, kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah 4b/1t dan 4b/1t. Masalah belum teratasi. Lanjutkan Intervensi. Implementasi pada jam 08.00 mengukur GCS, memonitor TD, RR dan Nadi, memposisikan semi fowler, membatasi pengunjung yang masuk ke ruangan,

menganjurkan keluarga pasien agar mengubah posisi pasien setiap dua jam, menganjurkan pasien untuk tidak mengejan saat batuk atau buang air besar, kolaborasi dengan dokter untuk memberikan injeksi cefotaxime 1 gram/IV, ranitidin 50 mg/IV, citicoline 250 mg/IV, piracetam 3 gram/IV, lapibal 500 g/IV, asam traneksamat 250 mg/IV, manitol 100 cc/IV, memasang O2 2 liter per binasal. Evaluasi tanggal 24 Mei 13.00 pasien mengatakan masih pusing berkurang, sesak nafas berkurang tetapi tangan dan kaki kirinya masih tidak bisa digerakkan, data obyektif didapat KU sedang, RR: 24 x/menit, GCS 15, TD 140/70 mmHg, RR 28x/menit, N 88x/menit, S 37 C, terpasang O2 2 liter/menit, kekuatan otot ekstremitas

41

atas dan bawah 5b/1t dan 5b/1t, terihat dalam posisi semi fowler dan ruangan pasien tampak tenang. Masalah teratasi sebagian. Lanjutkan intervensi. Catatan perkembangan hari ketiga untuk diagnosa kedua tanggal 24 Mei 2013 jam 07.30 pasien mengatakan sesak nafas, data obyektif didapat pasien rawat inap hari ke enam dengan diagnosa CVD mempunyai KU lemah, nilai GCS 15, terlihat dalam posisi supinasi, respiratory rate 28x/menit, tekanan darah 160/90 mmHg, S 36,8 0C, terpasang oksigen 2 liter/menit per binasal. Masalah belum teratasi. Lanjutkan Intervensi. Implementasi jam 08.00 memonitor TD, Nadi, dan RR pasien, memposisikan pasien semi fowler, kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi oksigen 2 liter/menit, citicoline 250 mg/IV dan piracetam 3 gram/IV. Evaluasi tanggal 24 Mei 2013 jam 13.00 pasien mengatakan sesak nafas berkurang, data obyektif didapat KU sedang, RR 24x/menit, TD 140/70 mmHg, N 88x/menit, terlihat dalam posisi semi fowler, terpasang oksigen 2 liter/mnt. Masalah teratasi sebagian. Lanjutkan Intervensi. Catatan perkembangan hari ketiga untuk diagnosa ketiga pada tanggal 24 Mei 2013 jam 07.30 pasien mengatakan tangan dan kaki sebelah kiri tidak bisa digerakkan, data obyektif didapat pasien rawat inap hari ke enam dengan diagnosa CVD mempunyai KU sedang, nilai GCS 15, terlihat dalam posisi supinasi, respiratory rate 28x/menit, tekanan darah 160/90 mmHg, S 36,80C, terpasang oksigen 2 liter/menit per binasal,

42

kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah 4b/1t dan 4b/1t. Masalah belum teratasi. Lanjutkan Intervensi. Implementasi pada jam 08.00 mengkaji kekuatan otot ekstremitas pasien, menganjurkan pasien untuk mengubah posisinya minimal setiap dua jam, menganjurkan klien untuk melakukan ROM aktif dan pasif dibantu oleh keluarga, memposisikan pasien dari posisi semi fowler ke posisi sims. Evaluasi pada tanggal 24 Mei 2013 jam 14.00 pasien mengatakan tangan dan kaki sebelah kiri tidak bisa digerakkan, data obyektif didapatkan KU sedang, keluarga berperan aktif saat latihan ROM, terlihat dalam posisi sims, kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah 5b/1t dan 5b/1t. Masalah teratasi sebagian. Lanjutkan intervensi.