Mataram Nephrology & Hypertension Update I, 2 Juli 2011

KOMPLIKASI KARDIOVASKULER PADA PENYAKIT GINJAL KRONIK

Dr. I Made Sujaya, Sp.PD-FINASIM PENDAHULUAN Progresi dari penyakit ginjal kronik (PGK) menjadi penyakit ginjal tahap akhir (PGTA) sampai saat ini masih menjadi masalah kesehatan masyarakat yang penting. Pada 2 dekade terakhir prevalensi dari PGK masih tetap tinggi, dimana angka kejadian PGTA hampir mencapai dua kali lipatnya. (4) Penyakit ginjal kronik (PGK) merupakan salah satu faktor resiko terpenting dari penyakit kardiovaskular (PKV). Sedangkan PKV merupakan penyebab utama dari morbiditas dan mortalitas pada penderita PGK. Penderita dengan PGK stadium lanjut mempunyai resiko kematian akibat penyakit jantung 10-20 kali lebih besar dibandingkan dengan populasi umum pada umur dan jenis kelamin yang sama (8) Adanya faktor-faktor resiko kardiovaskular tradisional dan non tradisional (Uremic-related) ikut berkontribusi terhadap tingginya angka kejadian PKV pada PGK. Manifestasi dari PKV pada PGK sangat bervariasi termasuk diantaranya adalah hipertropi ventrikel kiri (HVK), penyakit jantung iskemia (PJI), gagal jantung, penyakit vaskular perifir. (8,9) Rekomendasi dari National Kidney Foundation (NKF) yang dipublikasikan tahun 2005, tentang evaluasi dan terapi PKV pada penderita dengan dialysis, dimana kuncinya adalah diperlukan pendekatan diagnosis dan terapi yang agresif pada penderita PGTA akibat tingginya resiko PKV pada kelompok ini. (9) EPIDEMIOLOGI Penelitian yang dilakukan Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI) mendapatkan prevalensi PGK sebesar 12, 5%, hampir sama seperti di negara maju. Dari survey National Health Nutrition Examination Surveys (NHANES) yang dilakukan oleh The US centers for disease control and prevention, di AS terjadi peningkatan prevalensi dari 12% pada tahun 1988 -1994 menjadi 15% pada tahun 2003-2006. Semakin rendah estimasi LFG (e-LFG) semakin tinggi morbiditas dan mortalitas kardiovaskuler. Hampir sebagian besar penderita PGK yang menjalani dialisis meninggal akibat komplikasi kardiovaskular. Kematian per tahun sangat tinggi pada penderita golongan umur muda (25-44 tahun), sampai 100 kali lebih banyak dibandingkan dengan populasi umum, seperti tampak pada gambar dibawah ini. (7,9)

Mataram Nephrology & Hypertension Update I, 2 Juli 2011

Gambar 1. Cardiovascular disease mortality for patients on dialysis, by age, gender, and race, in comparison to the general population.(9)

SPEKTRUM PKV PADA PGK Ada tiga bentuk kelainan patologis dari PKV yang prevalensinya tinggi pada penderita PGK yaitu (1,6): 1. Perubahan geometri jantung, terdiri dari HVK Eccentric , HVK Concentric dan remodeling ventrikel kiri. Pada HVK concentric, dimana tebalnya dinding melebihi diameter ventrikel kiri, sedangkan pada HVK Eccentric meningkatnya tebal dinding sesuai dengan meningkatnya diameter ventrikel kiri. Faktor resiko dari HVK Concentric adalah adanya beban tekanan berlebihan sekunder akibat hipertensi, arterio sklerosis, stenosis aorta. Sedangkan faktor resiko untuk HVK Eccentric meliputi beban volume yang berlebihan sekunder akibat retensi air, anemia atau fistula arterio-venous. 2. Aterosklerosis Seperti diketahui bahwa aterosklerosis merupakan penyebab utama dari penyakit jantung iskemia (PJI) pada penderita yang menjalani dialisis. Satu penelitian yang dilakukan pada era-preeritropoeitin mendapatkan bahwa 50% penderita non diabetic dengan terapi dialisis disertai angina, tidak menunjukan secara bermakna adanyaLarge Vessel Coronary Artery Disease. Sebaliknya dikatakan bahwa iskemia yang terjadi pada kasus tersebut akibat dari small Vessel Disease yang berkombinasi dengan HVK berat. Dibandingkan dengan populasi umum, plak arteri koroner pada penderita yang mendapatkan dialisis cendrung lebih berat dan disertai kalsifikasi. 3. Arteriosklerosis atau Large Vessel Disease.

Mataram Nephrology & Hypertension Update I, 2 Juli 2011

Kelainan ini paling sering dijumpai pada penderita PGK yang biasanya mengenai arteria karotis atau aorta . Proses disini melibatkan remodeling pembuluh darah, hilangnya elastisitas dan terbentuknya Non Compliant Vessel. Sebagai akibat akhir dari proses ini terjadi peningkatan tekanan nadi dengan segala akibatnya.

FAKTOR-FAKTOR RESIKO PKV PADA PGK Ada dua jenis faktor resiko kardiovaskular yang telah diketahui pada penderita PGK. Selain faktor resiko seperti pada penelitian Framingham untuk populasi umum, juga pada PGK terdapat lebih banyak faktor resiko baru, yang terjadi sebagai konsekuensi dari menurunya fungsi ginjal. (6) Faktor-faktor resiko tersebut dikelompokan menjadi faktor resiko tradisional dan non tradisional. 1. Faktor resiko tradisional, yaitu faktor resiko yang terdapat pada populasi umum dalam penelitian Framingham, yang mana pada PGK prevalensinya sangat tinggi 2. Faktor resiko non tradisional atau faktor resiko uremic yaitu faktor resiko yang dihubungkan dengan menurunnya fungsi ginjal atau proses dialysis.(6,8) Tabel. Traditional and Non Traditional Cardiovascular Risk Factor In Chronic Kidney Disease. (9)
Traditional risk factors Older age Male gender Hypertension Higher LDL cholesterol Lower HDL cholesterol Diabetes Smoking Physical inactivity Menopause Family history of cardiovascular Disease Left ventricular hypertrophy Non traditional factors Albuminuria Homocysteine Lipoprotein (a) and apo (a) isoforms Lipoprotein remnants Anemia Abnormal calcium/phosphate metabolism Extracellular fluid volume over load Electrolyte imbalance Oxidative stress Inflammation (C-reactive protein) Malnutrition Trombogenic factors Sleep disturbances Altered nitric oxide/endothelin Balance

Mataram Nephrology & Hypertension Update I, 2 Juli 2011

PENGARUH ANEMIA PADA PGK Anemia merupakan komplikasi yang sering dijumpai pada PGK dan dihubungkan dengan timbulnya HVK dan meningkatnya resiko kardiovalkular. Anemia mulai terjadi ketika LFG dibawah 60 ml/menit dan prevalensinya terus meningkat sejalan dengan semakin menurunnya LFG. Anemia dapat meningkatkan Cardiac Output, dan bila tidak dikoreksi dapat mengakibatkan terjadinya HVK dan arteriosklerosis. (6,8) Suatu penelitian observasional membuktikan bahwa anemia merupakan faktor resiko PKV pada penderita yang menjalani dialisis. Foley dkk (1996) dalam penelitiannya mendapatkan bahwa kadar Hb rendah (< 8.8 g/dl) adalah faktor resiko untuk All Cause Mortality. Disamping itu juga didapatkan bahwa anemia secara independen dihubungkan dengan resiko yang lebih besar untuk terjadinya dilatasi ventrikel kiri, gagal jantung dan kematian Anemia juga dihubungkan dengan terjadinya PKV pada stadium dini dari PGK. Levin dkk (1996) melakukan penelitaian prospektif selama 12 bulan, melibatkan 246 penderita dengan kliren kreatinin 25-75 ml/menit mendapatkan bahwa pada setiap penurunan kadar Hb 0,5 g/dl dihubungkan dengan peningkatan 32% dari Odds LV Growth (dikutip : 6)
Sampai saat ini belum ada bukti bahwa dengan menormalisasi kadar Hb pada penderita PGK / PGTA dapat mencegah morbiditas dan mortalitas. Bahkan laporan dari penelitian besar Randomized Controlled dan Metaanalisa mendapatkan adanya peningkatan morbiditas dan mortalitas pada target kadar Hb yang lebih tinggi. Oleh karena itu rekomendasi target kadar Hb menurut K-DOQI 11-12 g/dl, sedangkan menurut konsensus PERNEFRI tahun 2001 sebesar 10 g/dl (5,8) KELAINAN METABOLISME KALSIUM-FOSFAT PADA PGK Kelainan metabolism kalsium-fostat secara langsung berhubungan dengan menurunnya fungsi ginjal. Menurunya fungsi ginjal akan diikuti oleh meningkatnya kadar fosfat, menurunya kadar kalsium serta meningkatnya kadar hormon paratiroid (HPTi). (8) Hiperfosfatemia dan hiperparatiroidisme pada PGK diketahui berhubungan dengan meningkatnya kalsifikasi vaskuler, resiko kardiovaskuler dan kematian. Kondisi ini sering nampak ketika LFG menurun dibawah 60 ml/menit, dan akan semakin meningkat jika fungsi ginjal terus memburuk. Meskipun belum ada bukti yang difinitif dimana dengan melakukan koreksi keseimbangan kalsium-fosfat atau hiperparatiroidisme sekunder akan dapat memperbaiki kelainan kardiovaskular, tetapi konsensus tetap merekomendasikan untuk diterapi. Adapun penatalaksanaannya meliputi restriksi fosfat dalam diit, pemberian obat pengikat fosfat (misalnya ; Ca-Co 3, Al (OH)3, sevelamer, Lanthanum Carbonate, Mgtrisilicate, vitamin D (calcitriol atau analaog vitamin D misalnya : paricalcitol) atau terapi calcimimetic (Cinacalcet) (6,8)

Mataram Nephrology & Hypertension Update I, 2 Juli 2011

Belakangan ini beberapa penelitian melaporkan bahwa pada pemberian obat-obat pengikat fosfat atau vitamin D, justru menyebabkan terjadinya kalsifikasi metastatik pada pembuluh darah koroner dan katup seperti pada pembuluh darah besar lainya. Rekomendasi target terapi adalah kadar fosfat serum dibawah 1.65 mmol/L, kalsium serum dalam batas normal dan kadar HPT i 2-3 kali diatas limit yang dianjurkan. Rekomendasi PERNEFRI 2009, untuk PGK stadium 3-4, kadar fosfatserum 2,7-4,6 mg/dl, kadar kalsium serum nilai normal laboratorium kadar HPT i 35-70 pg/ml dan 70-110 pg/ml. Sedangakan untuk PGK stadium 5, kadar fosfat serum 3,5- 5,5 mg/dl, kadar kalsium serum 8,4 - 9,5 mg/dl dan kadar HPTi 150 - 300 pg/ml (5,6,8)

PENATALAKSANAAN Oleh karena penderita PGK merupakan kelompok dengan resiko tinggi terjadinya komplikasi PKV, rupanya sangat beralasan untuk menerapkan rekomendasi terapi yang sama seperti pada penderita dengan resiko kardiovaskuler lainya. Akan tetapi karena sedikitnya penelitian-penelitian Randomized Controlled yang dilakukan pada penderita PGK, bahkan pada penelitian-penelitian dimana penderita dengan kreatinin serum yang tinggi dimasukkan kedalam kriteria eksklusi, sehingga hal ini ikut berkontribusi terhadap langkanya data-data penderita dengan PGK. (9) Pengobatan yang diberikan tergantung dari etiologi penyakitnya serta komplikasi kardiovaskuler yang terjadi. Secara umum seperti pengobatan untuk penderita dengan resiko tinggi yaitu meliputi modifikasi gaya hidup, (berhenti merokok, olah raga teratur), kontrol tekanan darah dengan target sesuai rekomendasi < 130/80 mmHg bila proteinuria < 1g/hari atau < 125/75 mmHg bila proteinuria > 1g/ hari, kontrol gula darah bila penderita diabetes, pemberian ACE-Inhibitor atau ARB, erythropoeisis stimularing agents (ESA) bila ada anemia, aspirin serta pengobatan terhadap hiperfosfatemia. Meskipun demikian sampai saat ini pengobatan PKV pada PGK belumlah optimal. (8,9)

PROGNOSIS Prognosis dari penderita PGK dengan PKV sangat buruk. Angka kematian penderita yang menjalani dialisis berkisar 20% pertahun, dimana PKV merupakan penyebab tersering. Hipertropi ventrikel kiri (HVK) merupaka suatu faktor resiko independen pada PGTA. Menurunnya LFG disertai dengan meningkatnya mortalitas akibat infark miokard akut (IMA). Penelitian terbaru mendapatkan bahwa penderita dengan estimasi LFG > 75 ml/mt angka mortalitas 3 tahun akibat infark miokard sebesar 14% dibandingkan hampir 46% pada penderita dengan estimasi LFG < 45 ml/mt. Demikian pula outcome untuk penderita dengan CHF dan atau penyakit vasculer perifir yang dihubungkan dengan menurunya LFG, hasilnya lebih buruk dibandingkan dengan populasi umum. (9) RINGKASAN

Mataram Nephrology & Hypertension Update I, 2 Juli 2011

Penyakit ginjal kronik (PGK) merupakan salah satu faktor resiko dari PKV, sedangkan PKV merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas penderita PGK. Ada tiga bentuk kelainan patologis PKV pada PGK yaitu perubahan geometri jantung berupa HVK, aterosklerosis dan arteriosklerosis. Adanya faktor-faktor resiko tradisional dan non tradisional (Uremic-Related) ikut berkontribusi terhadap tingginya angka kejadian PKV pada PGK. Rekomendasi terapi PKV pada PGK sama seperti pada penderita dengan resiko kardiovaskuler lainnya, akan tetapi sampai saat ini belum optimal.

DAFTAR PUSTAKA 1. Curtis BM, Levin A, Parfrey PS. Multiple risk faktor intervention in chronic kidney disease : management of cardiac disease in chronic kidney disease patients. Med clin north Amerika. 2005; 89; 511-523. 2. Efendi I. Anemia pada penyakit ginjal kronik. Kongres Nasional X Pernefri annual meeting. Bandung; 2009: 37-42. 3. Gosmanova EO, Le NA. Cardiovascular complications in CKD patients : role of oxidative stress. 2010 ; Cardiology research and practice : 1-8. 4. Perarta CA, Hicks LS, Chertow GM et al. Control of hypertension in adults with chronic kidney disease in the United States Hypertension. 2005 ;415:1119-1129 5. Pernefri Konsensus gangguan mineral dan tulang pada penyakit ginjal kronik (GMT PGK). Pernefri ; 2009: 1-7 6. Sarnak MJ. Cardiovascular complications in chronic kidney disease. Am J Kidney disease. 2003 ; 41 (Suppl 5) : S 11 S16. 7. Suhardjono Resiko kardiovaskular pada penyakit ginjal kronik In : Setiyohadi B, Sumariyono, Salim S, Kurniawan J, Hamonangan R, eds. PIT Ilmu Penyakit Dalam, Jakarta : Interna Publishing ; 2010 : 36-43. 8. Tan Ks. Managing the cardiovascular complications of chronic kidney disease. Aust Prescr 2008 ; 31: 154-158 9. Zalunardo N, Levin A. Cardiovascular disease in chronic kidney disease. In : Lerma EV, Berns JS, Nissenson AR, eds. Current diagnosis & treatment Nephrology& Hypertension, USA : McGraw-Hill companies; 2009 : 160-169