Professional Documents
Culture Documents
Caroline Walker R5
Département médecine interne
22 janvier 2009
La maladie coeliaque est:
a) Une allergie
b) Une infection
c) Un syndrome lymphoprolifératif
d) Une maladie des glandes endocrines
e) Une maladie autoimmune
Vrai ou faux?
La maladie coeliaque n’a aucune origine
génétique?
Vrai ou faux?
La dépression est une des manifestations
possibles de la maladie?
Qu’est-ce que le gluten?
a) Une céréale
b) Un glucide
c) Une protéine
d) Une substance artificielle
e) Aucune de ses réponses
Parmi les aliments suivants,
lequel ne contient pas de
gluten?
c) Sauce soya
d) Galettes de riz
e) Barre de chocolat
f) Sauce à poutine
Qu’est-ce que la maladie
coeliaque?
• Maladie autoimmune unique!
• Facteur précipitant connu!
• Chronique
• Prédisposition génétique
• Tous âges
• Atteinte multiorganique
• 0.51% population
• Sous diagnostiquée
• 50% atypiques ou silencieux
Retour en arrière…
• Sprue coeliaque = enthéropathie au gluten =
sprue non tropicale
• Rare ? 1/3000 USA
• Green : durée maladie au diagnostic
avant 1993 = 9ans après = 4ans
Qu’est-ce que
le gluten?
• Mélange de protéines combiné avec de l’amidon
dans l’endosperme de la plupart des céréales
• 80% des protéines contenues dans le blé
• Composé de gliadine, glutéine, acides gras et
sucres
• À quoi ça sert?
– responsable de l'élasticité de la pâte malaxée ainsi que
de la masticabilité des produits à base de céréales cuits
au four
Ce qui en contient?
SABOT
S pour seigle
A pour avoine
B pour blé
O pour orge
T pour triticale (hybride de blé et de seigle)
Ce qui n’en contient pas…
Maïs
Riz complet
Millet
Sarrasin
Quinoa
Le gluten et nous…
• Peu digéré a/n GI supérieur
• Gliadine : partie alcoolosoluble
résistant aux protéases
contient les composants toxiques
• Passage des peptides à travers la barrière
épithéliale
• Réponse immunitaire
• Infiltration de la lamina propria
• Atrophie villosités
Transglutaminases
Enzymes intestinales qui désaminent les
peptides de la gliadine
Facteurs de risque
• Génétique
• Allèles HLADQ2 (9095%) ou HLADQ8 (510%)
• 10 à 20% atteints dans la famille 1er degré
• Environnementaux
• Introduction gluten à < 4 mois NN
• Protecteur : sevrage allaitement concomitant
• Favorise perméabilité: infections GI (ex.rotavirus)
Manifestations
• 23 X plus de femmes
• Descendance européenne
• Pic détection : 2030ans
• Variable
• Classique : diarrhée, dlr/inconfort abdominal
• < 50% cas
• Silencieuse : déficience fer, ostéoporose,
incidentalome OGD
« The tip of the Iceberg »
• Pertes fœtales
• Constipation récurrentes/infertilité
• Perte de poids • Défaut émail des dents
• Flatulences • Ataxie, neuropathie
• Stéatorrhée périphérique, convulsions
• Déficience nutritionnelle • Aphtes
• Fractures • Dermatite herpétiforme
• Petite taille • Alopécie aerata
• Diagnostic SCI
• Macroamylasémie • Surpoids
• Élévation TFH • Hospitalisations multiples
• Thrombocytose, thrombocytopénie, • Ballonnements
leucopénie, TPP, hyposplénisme • Fatigue chronique
• Syndromes psychiatriques
Maladies associées
• Syndrome de Down, Turner
• Autoimmunes
• Diabète type 1 (38%)
• Thyroïdite
• Autes : psoriasis, HAI, Sjögren, PAR, LED
• Déficience IgA
• AdénoK oesophage et ORL
• Néo hépatique
• Mélanôme
Diagnostic
Biopsie duodénale positive
Réponse à la diète sans gluten
Et les anticorps dans tout ça?
Indications
– Ballonnement ou dlr abdo inexpliquée
– Diarrhée
– SCI
– Malabsorption
– Famille 1er degré atteinte
– Maladies autoimmunes
– Maladies associées
Les anticorps
• Plus sensibles : IgA
• Déficience fréquente (1/40 vs 1/400)
Les anticorps
• Ac antigliadines
» Peu sensibles et spécifiques
• Ac tissu conjonctif
• Ac antiréticuline
» Rarement faits
• Ac antiendomysial
» Standard diagnostic
» Sensibilité 8598%, spécificité ~ 100%
» Se lient au tissu conjonctif entourant les cellules
musculaires lisses
» Transglutaminase tissulaire = autoantigène ciblé pour
développement des Ac antiendomysial
» Diminuent avec diète
» immunofluorescence
• Ac antitransglutaminases
Ac antitransglutaminases
• Sensibilité 9098%, spécificité 9597%
• Corrélation avec degré dommages muqueux
• ↓ sensibilité si peu d’atteinte
• Diminution avec traitement
• ELISA + disponible et - coûteux
• Recommandé comme test dépistage simple
Ac antitransglutaminases
Si titre normal ou absent
et haute suspicion maladie coeliaque =
Déficience IgA à r/o
• Si déficience IgA faire test IgG
antitransglutaminases
Rôle des HLA-DQ2 et
HLA-DQ8
• Tous les patients atteints
• 3040% population générale
• Utile pour r/o chez pts sous diète ou si
diagnostic non clair
• VPN très élevée
Biopsie
• Standard pour le diagnostic avec « challenge au
gluten »
• Devrait toujours être faite si suspicion clinique
élevée
• Au moins 4 à 6 spécimens
• Large spectre pathologique
• « Patchy »
• Histologie caractéristique mais non spécifique
Substitutions pour 1 tasse de
farine de blé
5/8 tasse fécule de patates
7/8 tasse farine de riz blanc ou brun
1 tasse farine de maïs
1 tasse sémoule de maïs fin
3/4 tasse sémoule de maïs brut (coarse)
5/8 tasse plus 1/3 tasse farine de riz blanc ou brun plus fécule
de farine de patates
1 tasse plus 1/4 tasse farine de soya plus fécule de farine de
patates
3/4 tasse plus 1/4 tasse farine de riz plus fécule de maïs
7/8 tasse farine de fêves
Traitement
• Diète sans gluten
• Éviter lactose au début
• Réponse au traitement : ~ 70%
• Amélioration clinique : jrs à mois
• Amélioration histologique : mois à années
– Svt incomplète
• Suppléments vitaminiques
• Acide folique, B12, fer, calcium, etc.
• Dépistage ostéoporose
En développement…
• Enzymes recombinantes qui digèrent les
fractions toxiques de la gliadine
• Blocage de la réponse immunitaire
Si diète non efficace…
• Adhérence?
• Persistance des Ac antitransglutaminases
• Reconsidérer dx différentiel
• Typage HLADQ2 ou HLADQ8
• VPN presque 100%
Complications
• Quand les suspecter?
• Récurrence de diarrhée
• Nouveaux sxs (dlr abdo, perte poids, fièvre)
• Taux de décès 2x population générale
Adénocarcinome du grêle
• ↑ plrs x risque
• Jéjunum
• Capsule endoscopique?
Lymphome cellules T
• ↑ 3-4 x risque LNH
• LNH agressif
• Prolifération clonale des lymphocytes intraépithéliaux
• Soixantaine
• Stade avancé au dx
• Rechute des sxs
• Anorexie, perte poids, diarrhée, dlr, fièvre
• Jéjunum, iléon, extraintestinal
• Pronostic : < 20% à 30 mois
Sprue réfractaire
• ~ 5%
• Type 1 : phénotype de lymphocytes intraépithélial normal
CD3+, CD8+
• Aussi chez non adhérents
• Type 2 : expansion clonale d’une population aberrante
CD3+, CD8
• Pronostic <50% à 5ans !
• Traitements : cortico, immunosuppresseurs (mais
favorisent progression vers lymphome), greffe de moëlle
autologue
Conclusion
• Plus fréquent que vous pensez!
• Suspecter! Pour diagnostiquer!
• Disponibilité de tests sérologiques sensibles
et spécifiques devrait mener à un dépistage
et ainsi un diagnostic plus étendu
• But : prévenir complications
Bibliographie
• L’association canadienne de la maladie coeliaque:
www.celiac.ca
• Green, Peter H.R. and Cellier, Christophe. Celiac Disease.
N Engl J Med 2007;357:173143.
• Harrison, Melanie S. and al. Celiac disease: More common
than you think. Cleveland Clin Journ Med 2007;74(3):209
215.
• Halfdanarson, Thorvardur R. Hematologic manifestations
of celiac disease. Blood. 2007; 109(2): 412–421.