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Indicacion e interpretacion de pruebas complementarias

Jose Mara Avilla* y Laura Espinosa** *FEA de Pediatra. Hospital de Mstoles. Madrid. ** Nefrologa Infantil. Hospital La Paz .Madrid
INTRODUCCIN Para empezar a estudiar la evaluacin de la funcin renal, hay que tener en cuenta que el rin participa en una serie de procesos esenciales: Mantenimiento de un ambiente extracelular constante necesario para un adecuado funcionamiento celular. Esto se consigue mediante la excrecin de algunos productos de desecho del organismo como urea, creatinina y acido rico y ajustando especficamente la excrecin de agua y electrolitos para equilibrar la ingesta y la produccin endgena. El rin es capaz de regular individualmente la excrecin de agua y solutos, como sodio, potasio e hidrgeno, fundamentalmente por cambios en la reabsorcin o secrecin tubular. El rin secreta hormonas que participan en la regulacin de la hemodinmica renal y sistmica (renina, prostglandinas, bradiquinina), en la produccin de clulas rojas (eritropoyetina) y en el metabolismo fosfoclcico y seo (1,25dihidroxivitamina D). En el paciente con enfermedad renal, algunas o todas estas funciones pueden estar disminuidas o totalmente ausentes. Los pacientes con enfermedad renal pueden tener una variedad de diferentes presentaciones clnicas. Algunos tienen sntomas que son directamente relacionados con el rin (hematuria macroscpica, dolor lumbar), mientras otros presentan sntomas extrarrenales (edemas, hipertensin, signos de uremia). Muchos pacientes estn asintomticos y son diagnosticados en los exmenes de rutina. El manejo adecuado del paciente con enfermedad renal depende en gran medida de poder establecer un diagnstico aproximado. El pediatra debe conocer las posibles presentaciones de la enfermedad renal y el conjunto de sntomas y signos que forman los sndromes renales conocidos. Es fundamental obtener una historia clnica detallada, historia familiar e historia social. Un examen fsico con atencin especial a aquellos signos clnicos que pueden reflejar una enfermedad renal subyacente. Y por ltimo una investigacin estructurada debe llevarse a cabo para obtener el mximo de informacin posible con el mnimo inconveniente para el paciente. Las investigaciones innecesarias deben ser evitadas. Por ltimo debe realizarse un plan de manejo efectivo y seguimiento.

HISTORIA CLNICA Motivo de consulta Los nios con enfermedad renal pueden consultar por varias razones: 1. Estn asintomticos pero se ha detectado una anomala en el examen clnico o de laboratorio por investigaciones rutinarias: anlisis de orina, toma de tensin

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arterial, anlisis de sangre rutinarios o estudio familiar de pacientes con una enfermedad renal hereditaria. 2. El paciente presenta sntomas o signos fsicos que directa o indirectamente indican una enfermedad renal subyacente. Trastornos en la miccin: polaquiuria, incontinencia diurna, enuresis, urgencia miccional, tenesmo vesical, disuria, chorro miccional dbil. Llanto con la miccin en lactantes Desrdenes en el volumen de orina: poliuria, oliguria, anuria. Alteracin de las caractersticas macroscpicas de la orina: hematuria, turbidez. Dolor lumbar: localizacin, tipo, modo de inicio. Puede indicar pielonefritis, clculos renales. Edemas: pueden ser debidos a hipoproteinemia como consecuencia de una proteinuria significativa o a oliguria. Cefaleas. Sntoma de hipertensin arterial, generalmente occipital Episodios febriles prolongados o sin causa aparente que podran indicar infecciones de orina no diagnosticadas Alteraciones en la piel: palidez, exantema, prpura. Anorexia, astenia, estancamiento/retraso de la curva pondero estatural para evaluar en que momento se detuvo su crecimiento, vmitos. 3. Paciente con enfermedad sistmica que se asocia a patologa renal.

La historia clnica debe intentar aclarar el inicio, la secuencia e intensidad con la que aparecen los sntomas, as como la duracin y las modificaciones que experimentan los signos. As mismo hay que investigar si existen otros sntomas asociados como la presencia de sntomas del tracto respiratorio superior o ejercicio intenso en el caso de hematuria macroscpica. Es evidente que dentro de la historia clnica se deber hacer ms hincapi en algunos tems, dependiendo del motivo de consulta Antecedentes personales: Enfermedades durante el embarazo, oligoamnios, polihidramnios, edad gestacional, problemas perinatales, arteria umbilical nica. Importante en las fecundaciones in vitro e inseminaciones conocer si los padres son los biolgicos que es fundamental en la patologa hereditaria. Diagnstico prenatal ecogrfico: nmero/tamao/ecogenicidad de los riones, dilatacin de la va urinaria, alteraciones en la vejiga. Edad gestacional en la que se detect la anomala. Sintomatologa clnica similar previa, alteraciones en exmenes de orina realizados anteriormente (orientan sobre el tiempo de evolucin) Enfermedades previas: episodios previos de deshidratacin /hipernatremia Encuesta diettica: ingesta de sodio, calcio protenas animales (hipercalciuria), avidez por la sal (IRC pierde sal)

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Vacunaciones, contactos con enfermedades infecciosas, alergias a medicamentos Medicaciones recientes: AINEs Problemas visuales o de audicin. (Enf.de Alport, nefronoptisis) Antecedentes familiares Consanguineidad Nefropatas, enfermedades inmunolgicas, HTA, IRC, dilisis /transplante renal, enfermedades renales de carcter hereditario con diferentes patrones de transmisin. En enfermedades renales adquiridas tambin puede observase una presentacin familiar cuando el agente etiolgico es de carcter infeccioso o txico; tal es el caso de las glomerulonefritis aguda postestreptoccica. Es importante insistir sobre la historia de infecciones de orina y reflujo durante la infancia en los padres (reflujo vesicoureteral familiar) EXAMEN FSICO Peso y talla: Percentiles Estancamiento/retraso de la curva ponderoestatural Variaciones recientes de peso: aumento brusco (edemas), disminucin (deshidratacin) Tensin arterial con el manguito adecuado. Percentiles en funcin de la talla y el sexo. Debe medirse en las cuatro extremidades (Co Ao)

Estado de hidratacin: fontanela, ojos hundidos, mucosas y piel. Exploracin de la piel: coloracin de la piel y mucosas: palidez (puede indicar IRC); eritema en alas de mariposa (LES); prpura; imptigo, escarlatina o descamacin palmoplantar que se relacionan con glomerulonefritis posestreptoccica; manchas caf con leche y neurofibromas (estenosis de la arteria renal, hipertensin arterial y feocromocitoma). Inspeccin facial: edema periorbitarios, presencia de malformaciones mayores de pabellones auriculares. Trax: Taquipnea que en ausencia de causas extrarrenales sugiere una acidosis de causa renal. Rosario costal (raqutismo) AC: taquicardia, ritmo de galope, soplos AP: estertores basales, hipoventilacin en bases (derrame). Palpacin abdomen: En recin nacidos. Ausencia de un rin, tumoracin renal (hidronefrosis congnita, trombosis de la vena renal, rin displsico multiqustico o poliqustico) Palpacin pulsos femorales (Co Ao) En nios mayores si se palpa rin: posibilidad de un tumor renal La presencia de globo vesical sugiere proceso obstructivo de vas urinarias bajas, Soplo supraumbilical o en la zona lumbar paravertebral en nios con HTA orienta al diagnstico de estenosis de

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la arteria renal o de arteritis inespecfica, El dolor en el ngulo costovertebral puede indicar una distensin brusca de la cpsula renal secundaria a procesos hemorrgicos, infecciosos u obstructivos En el caso de sndrome nefrtico: oleada asctica, dolor a la palpacin profunda (peritonitis primaria) o palpacin superficial (celulitis). Edemas en regin pretibial y maleolar Inspeccin de genitales externos, muchas veces omitida en pacientes peditricos: meato uretral, excoriaciones en el meato urinario (podra explicar la presencia de disuria o hematuria), anomalas congnitas que pueden causar una obstruccin urinaria, genitales ambiguos asociados a enfermedades renales como el sndrome de Drash o el de Frasier. Edema escrotal. Estudio oftalmolgico: fondo de ojo (repercusin sistmica de la HTA, retinitis pigmentaria en nefronoptisis y en otras nefropatas hereditarias), cristales (cistinosis), lesiones congnitas de cristalino, cataratas o lenticono (Sde de Alport). Exploracin neurolgica: particularmente cuando existe una fosita sacra para excluir problemas neurolgicos que pueden estar asociados a vejiga neurgena. FUNCIN GLOMERULAR La estimacin del FG se usa clnicamente para medir el grado de afectacin renal y para seguir el curso clnico de la enfermedad, sin embargo no proporciona informacin sobre la causa de la enfermedad renal.

La medida ms comn del FGR se basa en el concepto de aclaramiento (C) o volumen de plasma que es aclarado de una sustancia en la unidad de tiempo. Su frmula es: Cs = Us x V/ Ps, (V es el volumen/min urinario, Us y Ps las concentraciones urinarias y plasmticas de la sustancia S. En pediatra el aclaramiento se corrige a la superficie corporal del adulto 1,73 m2 para permitir la comparacin entre pacientes de diferente tamao. El FGR vara con la edad siendo a la semana de vida de 45 ml/min/1,73 m2 y a partir del ao 100-120 ml/min/1,73 m2. Para el clculo del FGR se pueden usar marcadores exgenos como la Inulina y el polifructosan, que son polmeros de la fructosa que se filtran libremente por el glomrulo y no se reabsorben ni secretan por los tbulos, pero hay que infundirlas intravenosamente obtener una concentracin estable y recoger muestras de orina minutadas para calcular el aclaramiento. Aunque sigue siendo la prueba de referencia para el clculo del FGR no es una prueba til para el seguimiento del paciente renal. El FGR tambin se puede medir mediante marcadores isotpicos calculando la cantidad de marcador inyectado dividido por el rea integrada de la curva de su concentracin plasmtica en el tiempo. Entre otros se utilizan el Iotamalato marcado con I125 y el EDTA (ac etilendiaminotetracetico) marcado con CR51. Son radiactivos y precisan varias determinaciones sanguneas. El marcador endgeno ms frecuentemente utilizado para la estimacin del FGR es la creatinina plasmtica (Cr). La Cr es un producto metablico de la creatina y la fosfocreatina, que se encuentra casi exclusivamente en el msculo, y su produccin es proporcional a la masa muscular. La cifra de Cr plasmtica proporciona una medida indi-

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recta del FGR, ya que su concentracin aumenta cuando disminuye el FGR y sigue siendo el mtodo indirecto de medida del FG mas usado en la prctica clnica por la facilidad de su determinacin y el bajo coste. Como la Cr depende de la masa muscular, en pacientes desnutridos la cifra de Cr puede sobreestimar el FGR, la medida del CCr obvia este problema pero sin embargo precisa la recogida de una orina minutada que siempre es difcil de realizar. Para valorar si la orina est bien recogida hay que medir la excrecin de Cr en orina (Tabla I). CCr = Cro x V / Crp = ml/min CCr x 1,73 / SC = ml/min/1,73 m2 Para obviar la necesidad de recogida de orina se han buscado frmulas que estimen el FGR a partir de la Cr en plasma.La frmula de mayor uso en pediatra es la frmula de Schwartz, que calcula el FG estimado en funcin de la talla y una constante: F. de Schwartz: FGE= Talla (cm) x K / Crp (mg/dl)= ml/min/1,73 m2

El valor de K es: <1 ao: 0,45 en RN a trmino y 0,33 para RN pretrmino. >1 ao: 0,55. Varones >14 aos: 0,7 Otro marcador endgeno es la cistatina C, protena de bajo peso molecular, filtrada en el glomrulo, cuya produccin es constante, no afectndose por los cambios en la dieta o en la composicin corporal. En la Tabla I se representan los valores normales para la edad de la Cr. En la prctica diaria peditrica lo ms importante es valorar la cifra de Cr y a partir de ah calcular el FGE por la frmula de Schwartz. Las causas que pueden alterar las cifras de Cr se reflejan en la Tabla II. En estos casos hay que recurrir a los mtodos de CCr, cistatina C o istopos para una mayor aproximacin. En la Tabla III se describen los estadios de enfermedad renal crnica.

Tabla I. Valores normales de Cr srica y urinaria.

Edad en aos R.Nacido Lactante a 3 aos 4 7 aos 8 - 10 aos 11 13 aos Mujeres postpuberales Hombres pospuberales

mg/dl 0,2 - 0,3 0,3 - 0,5 0,6 - 0,8 0,8 0,9 0,8 0,9 0,9 1,2

Cr srica mol/l 18 - 26 26 - 44 53 - 71 71 - 80 71 - 80 80 - 106

Cr de la madre

Cr orina (mg/Kg/da) 10 - 16

8 - 22 11 - 20 14 - 26

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Tabla II. Causas que alteran la cifra de Cr independientemente del FGR Aumento de CR Absorcin gastrointestinal: Ingesta de carne roja Inhibicin de la secrecin tubular de Cr: Trimetoprim,cimetidina,amiloride, triamterene, espironolactona, probenecid. Cromgenos: Acetoacetato, ac. ascrbico, piruvato, ac. rico, cefalosporinas. Disminucin de Cr Prdida muscular: Malnutricin severa Hipertiroidismo crnico Distrofia muscular Parlisis muscular Dermatomiosistis

FUNCION TUBULAR Una vez detectado algn sntoma o signo anmalo, se realizaran las pruebas complementarias orientadas por stos, en busca de un diagnstico y tratamiento adecuado. Se estudia fundamentalmente mediante: Capacidad de concentracin de la orina Gasometra Iones en sangre y orina Aminocidos en orina Glucosa en orina Sndrome tubular Bajo este nombre se inscriben varias enfermedades congnitas o adquiridas que afectan a una o varias funciones tubulares. La mayora reducen la capacidad de concentracin y se manifiestan por poliuria. Capacidad de concentracin urinaria: El rin puede diluir la orina hasta 50 mOsm/l y concentrarla hasta 1200 mOsm/l. Esta capacidad de concentracin es una de las funciones que se pierden ms precozmente en los

trastornos renales y provoca la poliuria que padecen estos pacientes. Para medir la concentracin urinaria se recurre a la realizacin de una osmolaridad en ayunas tras la restriccin hdrica nocturna, si esta determinacin es superior a 800 mOsm/l consideramos que la capacidad de concentracin es normal. Si no es as debemos realizar una prueba de DDAVP para comprobarlo. La concentracin urinaria hay que valorarla en todos los nios con poliuria-polidipsia y nos ayuda a descartar una polidipsia psicgena en aquellos que se alcanza una capacidad de concentracin normal.

Equilibrio cido-base: La alteracin ms frecuente del equilibrio cido- base debida a una alteracin renal es la acidosis metablica. La concentracin urinaria de hidrogeniones se mide indirectamente por el pH urinario y refleja el grado de acidificacin de la orina. La mayor utilidad clnica del pH urinario ocurre en pacientes con acidosis metablica. La respuesta apropiada a este desorden es un aumento de la excrecin urinaria de cido, cayendo el pH por debajo de 5.3. Si en esta situacin hay un valor elevado indica la presencia de unas de las formas de acidosis tubular renal: prdida renal de

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Tabla III. Estadios de la enfermedad renal crnica Estadio 1 2 3 4 5 Descripcin Dao renal con FGR normal Dao renal con leve del FGR. moderada del FGR severa del FGR Fallo renal FGR (ml/min/1,73 m2) 90 60 89 30 59 15 29 < 15 (o dilisis)

bicarbonato (proximal) o imposibilidad de acidificacin por ganancia neta de hidrogeniones (distal). En ambos casos existe una hipercloremia con anion-gap plasmtico normal. En la forma primaria o secundaria interfieren con el metabolismo del calcio y fsforo, originando: detencin del crecimiento, raquitismo, nefrocalcinosis y litiasis renal. Los nios con ATR presentan sntomas variados de enfermedad aguda o crnica: pueden estar asintomticos o presentar prdida de apetito, fallo en el crecimiento, vmitos, alteraciones electrolticas, anomalas hematolgicas, hipotona, irritabilidad, letargia, convulsiones, taquipnea, dificultad respiratoria y colapso vascular. Ante un nio con dicha clnica se debera realizar gasometra y pH en orina, y si existe acidosis metablica con pH urinario alcalino ampliar el estudio de funcin tubular y comprobar si hay afectacin de la funcin glomerular (siempre orientadas segn la sospecha clnica): iones en sangre y orina, anion-gap en sangre y orina, BUN, creatinina, osmolaridad en sangre y orina, prueba de concentracin de la orina, gradiente transtubular de potasio, glucosa en orina, aminocidos, proteinuria tubular ,aldosterona, PTH y vitamina D, siendo preciso en ocasiones otras pruebas ms especficas como la infusin intravenosa de bicarbonato o el test de acidificacin renal. La realizacin e

interpretacin de estas pruebas se explican en otros captulos. Las tubulopatas pueden presentarse con acidosis tubular, glucosuria, fosfaturia, hipercalciuria, proteinuria tubular, hiperuricosuria o aminoaciduria aisladamente o en conjunto. Los trastornos de una nica funcin tubular son la mayora congnitos, hereditarios y se denominan tubulopatas primarias, como la hipercalciuria renal o el raquitismo hipofosfatmico ligado al cromosoma X. En ocasiones coinciden las manifestaciones renales con alteraciones metablicas sistmicas como en la cistinosis y en la tirosinosis. El mismo trastorno metablico gentico que lesiona los riones afecta a otros rganos, como el cerebro, los ojos o el hgado. La glucosuria aislada en ausencia de hiperglucemia indica su origen renal y puede ser familiar. Se observa con mayor frecuencia asociada a otras manifestaciones de disfuncin del tbulo proximal. Si se asocia con fosfaturia y aminoaciduria constituye el sndrome de de Fanconi, que se expresa clnicamente con raquitismo y poliuria. Las aminoacidurias suelen acompaar a otros trastornos del tbulo proximal, aunque tambin se pueden presentar de forma aislada, como nico dato de alteracin tubular. Por ltimo, referir que en el estudio de un nio con retraso ponderoestatural y poliuria

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nos podemos encontrar con una alcalosis metablica hipopotasmica, que podra corresponder a un sndrome de Bartter cuyas caractersticas se desarrollan en otro captulo. Sndrome tbulointersticial Diversas enfermedades de naturaleza congnita o adquirida se localizan en la regin tbulo-intersticial, por lo que casi siempre reduce la capacidad de concentracin renal y se presentan con poliuria. Algunas afectan estructuralmente al rin desde su embriognesis, como las enfermedades qusticas, de las cuales destaca la nefronoptisis. Otras son secundarias a la ingestin prolongada de sustancias nefrotxicas como los analgsicos. Tambin son integrantes de ste sndrome la poliuria, la anemia y la detencin del crecimiento. Algunas de las causas que lo producen se inician con insuficiencia renal aguda y la persistencia de los agente agresores pueden determinar su evolucin a la cronicidad. Las malformaciones del parnquima renal o las alteraciones obstructivas del aparato urinario facilitan que agentes bacterianos lleguen por va hematgena o ascendente al parnquima y determinen el desarrollo de pielonefritis que puede evolucionar a la cronicidad; estas situaciones se asocian a poliuria , detencin del crecimiento ponderoestatural, cuadros febriles de repeticin o ambos procesos. DIAGNSTICO POR IMGENES Las pruebas de diagnstico por la imagen tienen como finalidad el estudio de la morfologa y de forma indirecta de la funcin de los riones y de sus vas urinarias. 1.- Radiografa simple de abdomen Informa de las siluetas renales, presencia de clculos, estreimiento y anomalas de la

columna vertebral. Indicada en sospecha clnica de litiasis renal y descartar disrrafismos ocultos y malformaciones del sacro. 2.- Ecografa renal Es la tcnica ms utilizada y el estudio inicial ante la sospecha de enfermedad renal o del aparato urinario. Es un procedimiento no invasivo y no depende de la funcin renal. Tiene el inconveniente de ser observador dependiente. No conlleva contraindicaciones. Debe incluir el parnquima renal, la va urinaria y la vejiga. Rutinariamente se observan todas las estructuras abdominales accesibles. Sus hallazgos incluyen: nmero, morfologa y topologa renal, valoracin de los dimetros renales y ecoestructura parenquimatosa (diferenciacin crtico-medular), alteraciones focales o difusas del parnquima renal, dilatacin de la va urinaria (pelvis y urteres), y caractersticas vesicales (forma tamao, paredes y contenido). Existen tablas para evaluar el tamao renal en relacin con la edad, peso y talla del paciente. Tipos: Convencional Doppler color: permite visualizar el flujo sanguneo tanto de arterias como de venas. Power-doppler color : diagnstico de PNA La ecografa prenatal merece consideracin aparte , desarrollandose en el captulo correspondiente Es til en la caracterizacin de una masa renal, en las complicaciones de una infeccin urinaria, en la deteccin de clculos renales y/o vesicales, en la evaluacin de los injertos renales, en la enfermedad renal, perirre-

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nal o pararrenal, en la trombosis de la vena renal, en los infartos renales y en las anomalas de la va urinaria y la vejiga. En resumen, sera la primera prueba a realizar ante sospecha de enfermedad renal/vas urinarias y ayudara en la eleccin de las pruebas de imagen posteriores. 3.- Cistouretrografa miccional Sera el procedimiento de eleccin para el estudio del tracto urinario inferior, vejiga y uretra y es irremplazable para la deteccin de reflujo vsicoureteral. Es un procedimiento invasivo, recomendndose realizar bajo cobertura antibitica. La indicacin de realizacin de la cistografa se desarrollara en las distintas patologas. Tipos: Convencional o radiolgica: es el nico estudio de imgenes que puede mostrar los detalles anatmicos de la uretra. Es la aconsejada como primer estudio en varones. Cistografa isotpica directa: tcnica similar a la anterior,siendo el medio de contraste un radioistopo, con lo que se reduce la dosis de irradiacin del paciente. Da un detalle anatmico pobre. Recomendada en nias, seguimiento de reflujos vsicoureterales y estudio de reflujos familiares Ecocistografa: realizada con contrastes ecogrficos potenciadotes de la seal, comprobando si aumenta la ecogenicidad de la pelvis renal por ascenso de dicho contraste. Su principal ventaja es la ausencia de radiacin, aunque es una tcnica muy operador dependiente. Sus

indicaciones seran similares a la cistografa isotpica directa Uretrografa retrgrada : indicada en traumatismo de uretra en el varn, estenosis uretrales de cualquier etiologa, investigacin de trayectos fistulosos y controles posquirrgicos. 4.-Medicina Nuclear Se utilizan radionucletidos para valorar la perfusin renal y ciertos aspectos de la estructura y funciones renales. No tiene contraindicaciones. Gammagrafa renal: Se utiliza el Tc-99 cidodimercaptosuccnico (DMSA) y es un estudio esttico. Se fija a los tbulos proximales obtenindose una imagen del parnquima renal. Refleja la masa renal funcionante y permite detectar anormalidades parenquimatosas y una funcin renal diferencial. Se indica en todas las entidades que afecten en forma difusa o focalizada al parnquima renal: diagnstico de pielonefritis en fase aguda, localizacin de cicatrices tras una infeccin de orina, sospecha de hipoplasia/displasia renal por ecografa y bsqueda de tejido renal ectpico. Cuando existe dilatacin de la pelvis renal, el radiotrazador puede acumularse en la pelvis y as obtenerse captacin falsamente elevada del rin hidronefrtico. Renograma isotpico (DTPA, MAG-3) Es un estudio dinmico. Informa sobre la perfusin renal, funcin renal diferencial y drenaje de los sistemas colectores. El radiofrmaco se filtra a travs del glomrulo y se excreta con rapidez. Generalmente se realiza la prueba con

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un estmulo diurtico (furosemida). Se obtiene una curva de actividad/tiempo que consta de tres fases: vascular, parenquimatosa y de eliminacin. Se utiliza en casos de dilatacin de la va urinaria con la intencin de distinguir entre obstruccin y dilatacin pura. Su realizacin junto con la administracin de captopril puede emplearse en el estudio de la hipertensin arterial renovascular. 5.-UIV Actualmente se realiza en pocas situaciones. Valiosa en situaciones en las que se requiera gran definicin anatmica: sospecha de ureterocele con doble sistema, urter ectpico (clnica de incontinencia urinaria en nias) y necrosis papilar. 6.- TAC Las principales indicaciones son el estudio de un traumatismo renal, masas renales, litiasis obstructivas, pielonefritis complicadas (abcesos, pielonefritis xantogranulomatosa) y estudio anatmico de anomalas que no pueden ser bien delimitadas por ecografa. Su realizacin con medio de contraste intravenoso permite conocer el funcionamiento renal al igual que con la UIV. Su principal inconveniente es la alta dosis de radiacin. Actualmente la TAC con multidetectores permite obtener imgenes excelentes tanto en la fase nefrogrfica como en la excretora. 7.-Resonancia magntica Tiene indicaciones similares la TAC, con la ventaja de la ausencia de irradiacin y la desventaja de su alto coste y la necesidad a veces de sedacin 8.- Angiografa renal Indicada ante la sospecha de HTA de causa renovascular.

BIBLIOGRAFA
1. Atiyeh BA, Dabbagh SS, Gruskin AB. Evaluation of renal function during childhood.Pediatr Rev. 1996 May; 17(5):175-80. 2. Davison AM, Grnfeld JP and Fitzpatrick M. History and clinical examination of the patient with renal disease. En: Alex M. Davison ed. (3 ed). Oxford Texbook of Clinical Nephrology. Oxford University Press 2005 . 3. Garca Nieto VM, Santos F, Rodriguez Iturbe B. Pruebas funcionales renales. In: Garca Nieto VM, Santos Rodriguez F, Rodriguez Iturbe B (eds). Nefrologa Peditrica. 2 ed. Madrid: Grupo Aula Mdica, 2006:51-62. 4. Gordillo-Paniagua G, Gordillo de Anda R. Estudio del nio con enfermedad renal. En: Gustavo Gordillo Ed. (2 ed). Nefrologa Peditrica. Elsevier Science 2003; 79-97 5. Sharman M, Sarnaik AP. Aproach to the child with metabolic acidosis UpToDate. 2007. 6. Pri D, Friedlander G. The clinical assesment of renal function. In: Davison AM, Cameron JS, Grnfeld J, et al (eds). Oxford Textbook of Clinical Nephrology. 3th ed. New York: Oxford University Press, 2005:47-64. 7. Rose BD, Post TW. Introduction to renal function In: Rose BD (ed). Waltham, MA.: UptoDate, 2007. 8. Santos F, Garcia Nieto V. Funcin renal basal. En: V. Garca Nieto, F. Santos Rodrguez, B Rodrguez-Iturbe (2 Ed). Nefrologa Peditrica. Aula mdica 2006; 39-49. 9. Schwartz GJ, Haycock GB, Edelman CM,Spitzer A. A simple estimate of glomerular filtration rate in children derived from body length and plasm creatinina. Pediatrics 1976; 58: 259-263.

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