CHOQUE DISTRIBUTIVO

Dr. Noe Arellano Hernndez

PACE-MD, San Miguel de Allende www.pacemd.org

Dr. Rodolfo Serrano Flores

Coordinador de reas Criticas Hospital General Iztapalapa

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CHOQUE DISTRIBUTIVO
Todo lo que el hombre es capz de imaginar llegado el momento es capz de crear...

Julio Verne

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CHOQUE DISTRIBUTIVO
OBJETIVOS:
Conocer y conceptualizar los diferentes trminos que se acuan en forma universal. - Determinar la importancia de la fisiopatologa para evaluar el pronstico y limitar las complicaciones. - Conocer las opciones teraputicas.
-

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CHOQUE DISTRIBUTIVO
DEFINICION:
Crisis energtica a nivel celular, de etiologa mltiple, desencadenada por la incapacidad sbita del organismo para mantener la homoeostsis en los tejdos, que ocaciona un colapso gradual y progresivo de los rganos vitales, cuyas manifestaciones clnicas y fisiopatolgicas varan dependientes del agente causal.
Crit.Care l996
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CHOQUE DISTRIBUTIVO
DEFINICIONES DE CHOQUE: * Gross: Manifestacin de un desajuste en la mquina de la vida. * Warren.: Depresin refleja postraumtica, capz de producir desde una alteracin mnima hasta un transtrono que termina fatalmente.
Med.Crit.Villazn. 3a. Ed
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CHOQUE DISTRIBUTIVO
CONCEPTOS Bacteremia: Presencia de bacterias en la sangre. Septicemia: Enfermedad sistmica inducida por diseminacin de los microorganismos y sus toxinas en el torrente sanguneo.
Terapia Inte. Hall 2a. Ed Crit.Care 2000

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CHOQUE DISTRIBUTIVO

Blalock: Insuficiencia circulatoria perifrica, resultante de la discrepancia entre el tamao del lecho vascular y el volmen del lqui do intravascular.

Villazn 3a.Ed.
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CHOQUE DISTRIBUTIVO
CLASIFICACION DE CHOQUE I.- HIPOVOLEMICO II.- DISTRIBUTIVO
a). Spsis. b). Anafilaxia. c). Neurognico. d).Intoxicaciones.

III.- CARDIOGENICO IV.-OBSTRUCTIVO

Crit.Care. 2000
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CHOQUE DISTRIBUTIVO
SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA: Es una respuesta al insulto celular sea o no de etiologa infecciosa, que debe reunir dos o ms de las siguientes condiciones. Temperatura FC FR Leucocitos >38C < 36C. >90 lpm >20 rpm PaCO2< 32 mmHg. >12 mil <4000 >l0% formas inmaduras.

Crit.Care. 2000
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CHOQUE DISTRIBUTIVO

SEPSIS: Es la presencia del la respuesta inflamatoria sistmica con una infeccin ya documentada. SEPSIS SEVERA: Es la respuesta inflamatoria sistmica asociada a disfuncin orgnica, hipoperfusin o hipotensin.
Crit.Care 2000
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CHOQUE DISTRIBUTIVO
CHOQUE SEPTICO: Es la presencia de sepsis que induce a hipoperfusin sostenida, sin respuesta al manejo con fluidoterapia y presencia de PAM menor de 80 mmHg o sistlicas menores a 90 mmHg.
Crit. Care 2000

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CHOQUE DISTRIBUTIVO
SINDROME DE DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE Es un porceso continuo que representa el resultado de un insulto sostenido infeccioso o no en la economa corporal, y que es irreversible.
Chest l992/Crit.Care 2000

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CHOQUE DISTRIBUTIVO
EPIDEMIOLOGIA - En los ltimos 40 aos se ha incrmentado la incidencia en los E.U. Reportandose de 300 mil a 500 mil casos de spsis por ao. - Se reporta hasta una mortalidad del 46% por choque sptico. - En Mxico se reportan hasta 26 mil muertes por ao.
JAMA l995/Crit.Care 2000/Rev.Ib.Med.Crit l999
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CHOQUE DISTRIBUTIVO
ETIOLOGIA. Bacterias 85 al 90%. Bacilos Gram-negativos 55 al 60%. Bacilos Gram-positivos 35 al 40% Ms frecuentes: S.Aureus, S.Pneumoniae, K.Pneumoniae, P.Aeruginosa, E. Coli. E.Cloaecae.
Crit.Care l999
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CHOQUE DISTRIBUTIVO
Infecciones Respiratoria 1% 20 % 8% 21 % 4% 9% 5% Infecciones Urinarias 2% 2% 6% l0 % 14 % 5% 2l % Infecciones Cardiovasc. 43 % 14 % 2% 5% 1% 5% 6%
Crit.Care l999
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S.Coagulasa Neg. S. Aureus K.Pneumoniae P. Aeruginosa E. Coli Enterobacter Cndida A.

Infecciones Sanguinea 36% 13% 4% 3% 3% 3% 6%

CHOQUE DISTRIBUTIVO
ORIGENES FRECUENTES DE SEPSIS * Infecciones del SNC. * Infecciones respiratorias. * Infecciones abdominales. * Infecciones Genitourinarias. * Infecciones de tejidos blandos. * Infecciones por mtodos invasivos.
Chest l997

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CHOQUE DISTRIBUTIVO
FACTORES DE RIESGO PARA SEPSIS * Malnutricin. * Alcoholismo. * Neoplasias. * Diabetes Mellitus * Quemaduras * Procedimientos invasivos. * Inmunosupresin. (VIH)
Crit.Care Med. 2000
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CHOQUE DISTRIBUTIVO
FACTORES PREDISPONENTES A CHOQUE SEPTICO
Por Bacilos gram-negativos: Diabetes M., Enfermedades linfoproliferativas, Hepatopatas, dispositivos invasivos. Por Bacilos gram-positivos: Catteres vasculares, protsis mecnicas, Quemaduras extensas, consumo de drogas.
JAMA l999

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Shock Cardiognico

Shock hipovolemico

Shock obstructivo

Shock distributivo

Afectacin De la funcin sistlica cardiaca

Reduccin de la carga

Afectacin de la funcin diastlica cardiaca Depresin de la funcin cardiaca

Reflejos homeostticos

Disminucin Del gasto cardiaco

Disminucin de las Resistencias sistmicas

Descenso De la perfusin tisular Afectacin multiorgnica www.reeme.arizona.edu

Afectacin De la microcirculacin

Radicales Libres (IFN,IL) Interacin De neutrlicos

Avancez en emergencian y resuscitacin 2a.ed.

CHOQUE DISTRIBUTIVO
FISIOPATOLOGIA
- ENDOTELIO.Se ha considerado como una verdadera glndula endcrina. Tiene tres actividades fisiolgicas: Tono vascular Inmunidad Coagulacin.
New Engl.J. l999

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FOCO INFECCIOSO
Absceso Neumona Peritonitis Pielonefritis Celulitis

Se fijan a receptores de monocitos, macrfagos y linfocitos T

Liberacin de citocinas, FNT,ILI,IL2.I L4,IL6,IL8.FS C-GM,FAP

PROLIFERACION DE MICROORGANISMOS (BGN,BGP,Virus,Hongos)

Activacin de leucocitos y liberacin de mediadores: leucotrienos,prostaglandinas,protenas, FAP y derivados de oxgeno

LESION ENDOTELIAL de resist.vasc.perif. de permeab.capilar de PA

Invade torrente sanguneo o liberan endo exotoxinas

DEPRESION MIOCARDICA
SDOM: SDRA FALLA RENAL

SRIS, SEPSIS CHOQUE SEPTICO

MUERTE

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CHOQUE DISTRIBUTIVO
FNT alfa.- Fiebre, catabolismo, disfuncin endotelial, disfuncin inmune, relajacin del msculo liso. IL 1 y IL 6.- Fiebre, relajacin del msculo liso, activacin de neutrfilos y quimiotxis. C-5a. Agente quimotctico, adhesin leucocitaria, destruccin endotelial.
Crit.Care med. L999/2000

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CHOQUE DISTRIBUTIVO
HISTAMINA.-Vasodilatacin, alteraciones en el metabolismo, estimulacin de factores celulares. OXIDO NITRICO.- Accin moduladora del tono vascular, accin inmunolgica. ENDOTELINAS.-vasoconstrictoras potentes, acta sobre la portena G, alteraciones en el Calcio.
Crit.Care Med. 2000
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CHOQUE DISTRIBUTIVO
* Leucotrienos. * Bradicininas. * Prostaglandinas. * Tromoboxano * Factor activador plaquetario *Endorfinas.
Crit.Care med. 2000

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FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK

HIPOVOLEMICO CARDIOGENICO OBSTRUCTIVO DISTRIBUTIVO

GC PCP PCV RVS TO2 VO2 EO2 N N N N

AVANCES EN EMERGENCIAS Y RESUSCITACIN 2A EDICIN

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CHOQUE DISTRIBUTIVO
DIAGNOSTICO * Que rena criterios de SRIS y foco infeccioso demostrado * Antecedentes, interrogatorio, clnica.

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PRUEBAS BASICAS DE LABORATORIO

Biometra hemtica completa Tiempos de protrombina y tromboplastina Electrlitos en suero Qumica sangunea Glucosa, PFH, PFR Gasometra arteial Exmen general de orina ECG Cultivos Estudios radiolgicos
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CHOQUE DISTRIBUTIVO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL * Causas cardiognicas. * Hipovolemia * Neurognico

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CHOQUE DISTRIBUTIVO
TRATAMIENTO * FLUIDOTERAPIA Cristaloides Coloides Hemoderivados
Crit. Care Med. l999
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CHOQUE DISTRIBUTIVO
FARMACOTERAPIA VASOPRESORA Dopamina.- 5mcg/kg/min. Dobutamina.- 8 mcg/Kg/min. Norepinefrina.- 8mcg/kg/min. -Vigilancia estrecha de mantener volumen circulante adecuado.
Crit Care Med l999

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CHOQUE DISTRIBUTIVO
ESTEROIDES: * USO CONTROVERSIAL * ACTUALMENTE DEPENDERA SU USO DE ACUERDO A LA FASE

Circulation/Crit Care 1997

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CHOQUE DISTRIBUTIVO
ANTICUERPOS MONOCLONALES
- Se utilizan principalmente dirigido al lpido A de la endotoxina de bacterias gram-negativas. Policlonal humano J5 Murino E5 Monoclonal HA-1A
P-55-IgG

Rev.Cub.Ped. 2002
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CHOQUE DISTRIBUTIVO
ANTIBIOTICOS
- Los antibiticos se inciarn de acuerdo al germen causal. - Se debe tomar en cuaenta la sensibilidad. - El origen y el antecedente deben ser tomados en cuenta - Los betalactmicos, aminoglucosidos y cefalosporinas de segunda genracin son muy bien aceptados para iniciar manejos
Crit. Care Med. 2000

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CHOQUE DISTRIBUTIVO
COMPLICACIONES * DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE
- Falla cardiocirculatoria.- Bradicardia, hipotensin, acidosis metablica. - Falla respiratoria.-Brdipnea, tauipnea, hipercapnia, hipoxemia. - Falla renal.- Oliguria, elevacin de azoados. - Falla SNC.- Deterioro neurolgico, crisis convulsivas. - Falla hematolgica.- Leucopenia, trombocitopenia, anemia, CID
Rev.Ib.Med.Crit l996

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CHOQUE DISTRIBUTIVO
FACTORES DE MAL PRONOSTICO * Edad * Enfermedades concomitantes. *Choque hipovolmico. * Hipotermia

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CHOQUE DISTRIBUTIVO
CONCLUSIONES: El estado de choque, es el evento agudo ms crtico despues del paro cardiorespiratorio Tensin arterial y choque no son sinnimos. El tratamiento intensivo,en la fase inicial del estado de choque,es la accin ms importante en el pronstico del paciente afectado.

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Chin, ya viene la hora de la visita

RI U M Q