BAB II TINJAUAN PUSTAKA LATAR BELAKANG Kulit merupakan salah satu unsur yang paling kompleks pada tubuh

kita, karena mempunyai banyak tipe sel, elemen dermal dan sangat struktural. Meskipun pada awalnya kulit hanya sebagai pelindung dengan lingkungan sekitar. Integritas struktural epidermis menciptakan penghalang semi permeable, penyerapan kimia, mencegah kehilangan cairan, melindungi terhadap penetrasi radiasi matahari, menghalangi agen infeksi untuk masuk. Selain itu kulit juga mampu untuk mengatur panas tubuh. Kemudahan yang relative dalam menganalisa specimen kulit telah membuat kulit menjadi salah satu jaringan tubuh yang terbaik untuk dipelajari. Hal ini juga menjadi focus utama dari subspesialis operasi plastik dan juga dermatologi, dan juga telah mendorong penelitian luas di sejumlah bidang termasuk imunologi dan transplantasi. ANATOMI DAN FISIOLOGI KULIT Secara anatomis kulit dibagi menjadi tiga lapisan, yaitu matriks sedikit, epidermis, membrane sangat terutama basalis, dan dermis. Dengan ekstraseluler epidermis

terdiri dari sel sel khusus yang melakukan fungsi vital. Membrane basalis memenuhi fungsi fungsi biologis termasuk organisasi jaringan, persediaan faktor pertumbuhan dan penghalang selektif semipermeabel. Dermis terdiri dari matriks ekstraseluler yang menyediakan dukungan untuk jaringan yang

kompleks seperti saraf, pembuluh darah, dan struktur adneksa. Matriks ekstraseluler adalah kumpulan protein berserat yang terkait glikoprotein dan proteoglikan. Molekul molekul yang berbeda diorganisir ke dalam jaringan yang terkait dengan sel sel yang memproduksinya. Matriks ekstraseluler dapat mengatur sel sel disekitarnya, termasuk kemampuan untuk bermigrasi, berkembang biak dan bertahan dari cedera.

EPIDERMIS Mempunyai ciri yaitu perdarahannya sedikit dan lapisannya tipis. Terutama terdiri dari keratinosit, epidermis yang bersifat dinamis, berlapis lapis sel yang matang. Dari lapisan internal sampai lapisan eksternal terdiri dari : stratum basale, stratum germinativum, stratum spinosum, stratum lucidum, stratum corneum. Sel basal adalah mitosis aktif, sel tunggal yang terakhir yang dibedakan keratinosit pada struktur dasar dari epidermis. Sebagai sel basal, mereka meninggalkan lamina basalis untuk memulai diffrensiasi dan migrasi ke atas. Pada lapisan spinosus keratinosit dihubungkan oleh tonofibrils dan memproduksi keratin. Sebagai sel sel yang naik ke atas, mereka kehilangan kemampuan mitosis mereka. Dengan masuk ke dalam lapisan granular, sel menumpuk pada granula keratohyalin. Pada lapisan tanduk, keratinosit yang sudah tua, kehilangan hubungan interseluler dan tempatnya. Dari lapisam basal sampai menuju tempatnya, keratinosit mempunyai waktu transit kira kira 40 56 hari. Melanosit dan komponen lainnya dalam kulit mencegah penyerapan radiasi yang berbahaya. Awalnya berasal dari sel precursor dari puncak syaraf, dendritik melanosit memperpanjang proses ke atas, ke jaringan epidermis. Jumlahnya sekitar satu untuk setiap 35 keratinosit, dan menghasilkan melanin dari tirosin dan sistein. Setelah pigemen dikemas ke dalam melanosom dalam melanosit tubuh, molekul pigmen diangkut ke epidermis melalui proses dendritik. Sebagai proses dendritik, melanin di transfer ke keratinosit melalui fagositosis. Meskipun ada perbedaan warna dalam kulit, kepadatan melanosit adalah konstan

antar individu. Ini merupakan tingkat produksi melanin, transfer ke keratinosit, dan degradasi melanosom yang menentukan tingkat pigmentasi kulit. Orang orang keturunan eropa utara mempunyai melanosit yang dilepaskan dalam jumlah yang sedikit dari jumlah melanin, sedangkan orang orang keturunan afrika menunjukkan jumlah melanosit yang sama tetapi memproduksi melanin yang lebih tinggi. Hormon seperti estrogen, adenokortikotropin, dan melanosit stimulating hormon meningkatkan produksi melanosit. Melanosit memainkan peran penting dalam menetralisir sinar matahari yang berbahaya. Sinar UV menyebabkan kerusakan dari fungsi tumor suppressor gen, yang menyebabkan kematian sel dan memfasilitasi transformasi neoplastik. Meskipun sebagian besar radiasi matahari yang mencapai bumi adalah UVA ( 315 400 nm ), sebagian besar kerusakan kulit disebabkan oleh UVB ( 240 315 nm ). UVB adalah faktor utama dalam cedera kulit yang terbakar dan merupakan faktor risiko yang diketahui dalam perkembangan melanoma. Meskipun UVB menyebabkan kerusakan DNA pada kulit, UVA baru baru ini telah terbukti membuat kerusakan pada DNA, protein, dan lemak. Sebagai penghalang terhadap serangan - serangan eksternal, kulit bergantung pada jaringan yang kompleks dari filament untuk menjaga integritas selular. Filament intermediet disebut keratin, ditemukan dalam lapisan spindle dan memberikan penyangga yang fleksibel yang memungkinkan keratinosit melawan stress eksternal. Selain perannya dalam melawan radiasi, penyerapan racun, kulit merupakan barier immunoreaktif. Setelah migrasi ke dalam struktur epidermis dari sumsum tulang, sel langerhans bertindak sebagai makrofag kulit. Selain sebagai penolak benda asing, sel langerhans juga memainkan peran penting dalam immunosurvailens DERMIS Mempunyai perdarahan yang lebih banyak dari epidermis dan lapisannya tebal. Pada dermis terdapat nervus sensorik, folikel rambut, kelenjar ( sebasea, holokrin, keringat, apokrin, dan jaringan ikat ). Dermis juga terbagi atas dua terhadap infeksi virus dan neoplasma kulit.

lapisan, yaitu : lapisan luar atau lapisan papiler yang terdiri dari serat serat kolagen dan retikular, berisi substansia dasar, dan lapisan dalam atau lapisan retikuler yang dibentuk oleh serabut serabut kolagen padat, kasar dan bercabang cabang yang sejajar dengan permukaan kulit. Dermis sebagian besar terdiri dari protein struktural dan komponen struktural. Kolagen, protein fungsional utama dalam dermis. Tropocolagen, preskursor kolagen, terdiri dari tiga rantai polipeptida ( hydroxyprolin, hidroksilin, dan glisin ). Molekul panjang kemudian saling melintasi untuk satu sama lain membentuk serat kolagen. Dari tujuh struktural kolagen yang berbeda, kulit terutama mengandung sebagian besar tipe serat retikulin kolagen, tapi ini hanya di zona membrane basal dan daerah perivaskuler. Serat elastic mampu melawan kekuatan peregangan, serat serat ini memungkinkan kembali ke bentuk awal setelah kulit mengalami respon stress deformitas. Suplai darah ke dermis didasarkan pada jaringan yang rumit dari pembuluh darah yang memberikan aliran untuk struktur yang dangkal, serta mengatur suhu tubuh. Ini dicapai dengan bantuan saluran pembuluh darah vertical yang menghubungkan dua pleksus horizontal, salah satu dalam dermis papiler dan yang lainnya di subkutan. Sensasi kulit dicapai melalui aktivasi pleksus serabut otonom dari kulit yang bersinapsis untuk kelenjar keringat, erector pili, dan pembuluh darah. Serabut ini juga terhubung ke reseptor sel hidup yang menyampaikan informasi dari kulit kembali ke sistem syaraf pusat. Meissner, ruffini, dan Pacini yang mengirimkan informasi pada tekanan lokal, getaran, sentuhan, suhu, nyeri, dan gatal. STRUKTUR ADNEKSA KULIT Kulit memiliki tiga struktur utama, yaitu : kelenjar ekrin, kelenjar pilosebasea, dan kelenjar apokrin. Kelenjar ekrin dan kelenjar apokrin merupakan kelenjar sederhana, tubuler, melingkar pada dasar dermis. Keringat yang diproduksi kelenjar ekrin yang terletak di seluruh tubuh, tetapi banyak terkonsentrasi pada telapak tangan, telapak kaki, ketiak, dan kening, kecuali bibir

dan bagian tertentu genitalia eksterna. Kelenjar ekrin merupakan regulator suhu tubuh. Kelenjar ini tidak berbau ( odorless ). Sedangkan kelenjar apokrin banyak terdapat pada kelopak mata dan ketiak, yang mempunyai bau yang khasbila terjadi dekomposisi oleh bakteri. Folikel rambut tubuh sejak 3 bulan intrauterine. Folikel rambut merupakan mitosis aktif germinal center yang memproduksi rambut. Bersama dengan dengan minyak, yang disekresikan oleh kelenjar sebasea, kedua struktur tersebut membentu unit pilosebasea. Selain memproduksi rambut, folikel rambut juga mempunyai beberapa fungsi penting. Folikel rambut berisi persedian sel induk pluripotent penting dalam produktivitas epidermis. Sel sel ini mampu mengekspansi daerah sekitarnya untuk menggantikan sel yang hilang atau rusak serta menggantikan kelangsungan epidermis setelah terluka. Sebagai contoh, dalam skin graft kulit, folikel rambut yang tersisa memberikan pasokan untuk meregenerasi keratinosit, untuk meregenerasi epidermis dan mengembalikan integritas kulit. Kelenjar sebasea menghasilkan cairan seperti minyak yang berfungsi untuk lubrikasi rambut dan kulit serta menjaga kelembabannya. Banyak pada dahi, pipi dan hidung. Lapisan bawah dermis yang terdiri dari lemak disebut hypodermis atau subdermis EPIDEMIOLOGI Luka bakar adalah kerusakan jaringan yang dihasilkan dari kontak langsung dengan api, cairan / permukaan panas, gas, zat kimia korosif, arus listrik, atau radiasi. Paling sering terkena luka bakar adalah kulit, yang mana mempunyai fungsi sebagai barier kerusakan dan infeksi tubuh serta sebagai regulator suhu tubuh, kehilangan cairan dan sensorik. Menurut laporan tahun 2002 dari American Burn Association, lebih dari 1,1 juta orang di Amerika mengalami luka bakar setiap tahunnya, yang mana lebih dari 50.000 jiwa di rawat di rumah sakit dan 4500 jiwa meninggal. Bagaimana pun tujuan dari perawatan luka bakar sebagai subspesialisasi bedah adalah untuk meningkatkan kelangsungan hidup secara menyeluruh dan memperbaiki kualitas hidup seseorang. atau subkutis.

PATOFISIOLOGI Luka bakar terjadi karena proses koagulasi dan nekrosis dari epidermis dan jaringan yang mendasarinya, dengan kedalaman tergantung dari terpaparnya kulit oleh suhu dan durasinya. Luka bakar diklasifikasi berdasarkan penyebabnya menjadi 5 yaitu : 1. Flame Burns Kerusakan berasal dari suhu yang tinggi 2. Scald Burns Kerusakan berasal dari kontak langsung dengan cairan panas 3. Contact Burns Kerusakan berasal dari kontak langsung dengan material solid yang panas ataupun dingin 4. Chemicals Burns Diakibatkan karena iritasi zat kimia berbahaya 5. Electricity Burns Konduksi listrik langsung ke jaringan. Sedangkan luka bakar berdasarkan kedalamannya dibagi menjadi 4 derajat, yaitu : 1. Derajat 1 6

Kerusakan lokal pada epidermis 2. Derajat 2 ( Superficial ) Kerusakan pada epidermis dan superficial dermis Derajat 2 ( Deep ) Kerusakan pada epidermis dan dermis bagian dalam. 3. Derajat 3 Kerusakan terjadi pada epidermis, dermis, sampai subkutan 4. Derajat 4 Kerusakan terjadi pada kulit, lemak subkutan, sampai otot atau tulang. Kulit menyediakan barier yang kokoh untuk proses pemindahan energi kepada jaringan yang lebih dalam. Karena itu kebanyakan luka terbatas pada lapisan ini. Daerah kulit yang luka dibagi menjadi 3 zona, yaitu : 1. Zona koagulasi Adalah daerah yang langsung mengalami kerusakan ( koagulasi protein ) karena luka bakar. 2. Zona stasis Adalah daerah yang langsung berada diluar zona koagulasi. Di daerah ini terjadi kerusakan endotel pembuluh darah ( tromboxan A2 suatu vasokonstriktor kuat datang dengan konsentrasi tinggi pada luka bakar yang berefek menghambat peningkatan aliran darah ) , trombosit, leukosit sehingga diikuti oleh gangguan perfusi, diikuti oleh perubahan permeabilitas kapiler dan respon inflamasi lokal ( interaksi endothelial lokal dengan neutrofil ) 3. Zona hiperemia

Daerah diluar zona stasis yang ikut mengalami reaksi vasodilatasi tanpa banyak melibatkan reaksi seluler. Dapat mengalami penyembuhan spontan atau berubah menjadi zona stasis bila terapi tidak adekuat

PERUBAHAN SISTEMIK Hematologi Kehilangan plasma Destruksi sel darah merah dalam perbandingan luasnya luka bakar : Sel lisis terhadap panas Thrombosis microvaskular pada area yang terbakar Penurunan platelets Penurunan fibrinogen Penurunan produksi fibrin

Gastrointestinal Kebanyakan pasien dengan luka bakar >25% kemungkinan adanya ileus yang akan selesai antara 3 sampai 5 hari. Permeabilitas gastrointestinal meningkat dengan peningkatan bakteri yang berpindah. Secara umum, pasien membutuhkan NGT dan obat profilaksis dengan H2 blocker. Endokrin Imunologi Kehilangan fungsi barier kulit Bila luas luka bakar >20%, sel sel imun akan menurun sesuai perbandingan luas luka bakar. Penurunan awal pada sel darah putih terutama limfosit kemudian granulosit dan B-limfositosis dengan aktivasi sel T. Penurunan IL-2, IgG, NK cells Peningkatan IL-6, tumor nekrosis faktor ( TNF-a ). Disfungsi PMN yang dapat menyebabkan kerentanan terhadap infeksi. Meningkatnya glucagon, kortisol, dan katekolamin Penurunan insulin dan triiodotironin ( T3 )

Metabolisme dan Nutrisi

Hipermetabolisme : peningkatan konsumsi oksigen, peningkatan CO, peningkatan volume ventilasi per menit, peningkatan temperature, peningkatan nitrogen dalam urin.

Peningkatan aliran darah ke luka Pelepasan katekolamin, terutama norepinefrin. Peningkatan kebutuhan protein dan kalori Awali pemberian nutrisi dengan NGT hari ke 3 dan 4 jika tidak ada asupan oral.

Kardiovaskular Pre resusitasi Peningkatan permeabilitas mikrovaskular untuk melepaskan material vasoaktif Penurunan cardiac output Peningkatan hematokrit karena penuruna volume darah, peningkatan viskositasnya. Oligouria, karena penurunan volume darah dan cardiac output disebabkan oleh aliran darah ginjal menurun dan laju filtrasi glomerulus menurun. Post resusitasi CO meningkat, yang berefek pada aliran darah ginjal dan peningkatan LFG. Peningkatan kebutuhan metabolic

10

Peningkatan glucagon dan katekolamin Penurunan insulin dan thyroxin Udem ( puncaknya pada 8 12 jam ) cairan hilang dari kompartemen intravascular.

Pernapasan Pada luka bakar yang tidak mengenai dada atau tidak ada trauma inhalasi, hipovolemia akan berakibat pada napas dangkal Setelah dengan disfungsi resusitasi, terjadi tanpa atau cepat dan

hiperventilasi

parenkim,

yang dapat menyebabkan alkalosis respiratori ringan.

PEMBAGIAN LUKA BAKAR Luas Luka Bakar Luka bakar biasanya dinilai dengan rule of nine oleh E.S. Pulaski dan Tennison untuk dewasa. Kepala dan leher yaitu 9%, ekstremitas atas ( lengan ) masing masing 9 %, bagian dada dan perut 18%, punggung sampai bokong 18%, ekstremitas bawah ( tungkai ) masing masing 18%, perinenum 1%. Sedangkan untuk anak yaitu kepala dan leher 18%, badan depan dan belakang

11

masing masing 18%, ekstremitas atas kanan dan kiri masing masing 9%, ekstremitas bawah kanan dan kiri masing masing 14%.

Derajat Luka Bakar Dikelompokkan digolongkan menjadi : a) Superficial thickness ( Gr 1 ) b) Partial thickness superficial ( Gr 2a ) c) Partial thickness deep ( Gr 2b ) d) Full thickness ( Gr 3 ). berdasarkan kedalaman kerusakan yang terjadi.

Klasifikasi tradisional mengenal luka bakar derajat 1, 2, 3, sedangkan sekarang

Berat Ringan Luka Bakar Luka Bakar berat a) Derajat 2 3 > 20% pada pasien berusia < 10 tahun atau diatas 50 tahun b) Derajat 2 3 > 25 % pada pasien berkelompok usia selain yang disebutkan pada butir pertama c) Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki dan perineum d) Adanya cedera pada jalan napas tanpa memperhitungkan luas luka bakar. e) Luka bakar listrik tegangan tinggi

12

f) Disertai trauma lainnya g) Pasien pasien dengan resiko tinggi

Luka Bakar Sedang a) Luka bakar dengan luas 15 25 % pada dewasa, dengan luka bakar derajat 3 kurang dari 10%. b) Luka bakar dengan luas 10 20 % pada anak usia kurang dari 10 tahun atau dewasa lebih dari 40 tahun dengan luka bakar derajat 3 kurang dari 10% c) Luka bakar derajat 3 kurang dari 10% pada anak maupun dewasa yang tidak mengenai muka, tangan, kaki dan perineum.

Luka Bakar Ringan a) Luka bakar dengan luas kurang dari 15 % pada orang dewasa b) Luka bakar dengan luas kurang dari 10 % pada anak anak c) Luka bakar dengan luas kurang dari 2 % pada segala usia yang tidak mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum.

MANIFESTASI KLINIS

13

Jenis kedalaman luka bakar bergantung kepada derajat luka bakarnya. Kedalaman luka bakar diklasifikasikan berdasarkan derajat kerusakannya mulai dari epidermis, dermis, lemak subkutan dan struktur yang mendasarinya. Luka bakar derajat 1, kerusakan terbatas pada epidermis saja. Luka bakar ini berasa nyeri, eritem, dan memucat bila ditekan dengan jari. Contohnya luka bakar sengatan matahari. Luka ini tidak akan menimbulkan parut. Terapi luka tersebut bertujuan untuk membuat nyaman dengan pemberian topikal salep yang bersifat lembut yang mengandung ekstrak lidah buaya dan pemberian NSAID. Luka bakar derajat 2 dibagi menjadi 2 tipe yaitu superficial dan dalam. Keduanya mengenai kerusakan dermis. Luka bakar superficial dermis bercirikan eritem, nyeri, memucat bila ditekan dan jarang sampai melepuh. Contohnya termasuk tersiram air panas atau air karburator. Luka ini langsung mereepitelisasi struktur epidermis, folikel rambut, dan kelenjar keringat dalam waktu 7 14 hari. Setelah sembuh, akan menimbulkan diskolorisasi kulit yang ringan sampai batas waktu yang lama. Sedangkan yang luka bakar derajat 2 tipe dalam mempunyai penampakan yang pucat, tidak memudar bila ditekan, tapi masih berasa nyeri bila ditusuk jarum. Luka ini sembuh dalam 14 35 hari mulai dari reepitelisasi folikel rambut dan kelenjar keringat. Sering menimbulkan parut yang berat sebagai hasil deri kehilangan dermis. Luka bakar derajat 3 meliputi epidermis, dermis yang berkarakteristik keras, eschar yang kasar yang tidak nyeri berwarna hitam, putih atau merah ceri. Tidak ada epidermis dan dermis yang tersisa. Luka tersebut harus diobati dengan reepitelisasi dari tepi luka. Luka dermis yang dalam dan luka bakar derajat 3 membutuhkan cangkok kulit ( graft ) dari pasien untuk penyembuhan luka. Luka bakar derajat 4 meliputi organ lain di bawah kulit seperti otot, tulang dan otak.

14

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium darah yaitu darah rutin, ureum kreatinin, elektrolit, GDS, dan analisa gas darah merupakan data dasar untuk menilai dan mendiagnosis awal keadaan pasien. Pada pemeriksaan radiologi foto thorax, apabila dicurigai adanya trauma inhalasi dan pasca pemasangan CVP. Pemeriksaan kultur dan tes resistensi.

PENATALAKSANAAN Pre Hospital 1. Sedapat mungkin penanganan ABC ( sesuai ATLS ) a. Airway, penilaian dan keamanan adalah prioritas nomor satu. Edema jaringan supraglotis berlangsung selama 12 jam pertma dan dapat menghambat jalan napas dengan cepat. Laring melindungi dari cedera panas subglotis langsung, namun tidak dari luka akibat gas beracun yang terhirup. Cedera inhalasi harus dicurigai jika pasien itu 15

terperangkap dalam ruangan tertutup atau ledakan. Tandanya adalah suara serak, stridor, luka bakar wajah, rambut dan wajah hangus, dahak berjelaga dan ada jelaga dalam orofaring. Keputusan untuk intubasi trakea dilakukan lebih awal, tapi lebih baik krikotiroidotomi ( Curr Opin Anaesthesiol 2003; 16:183 ). b. Breathing, evaluasi usaha pernapasan, kedalaman pernapasan, dan auskultasi bunyi pernapasan. Keadaan terberat pada pasien luka bakar adalah insufisiensi paru dan gagal napas. Etiologinya bisa cedera termal langsung ke saluran napas atas atau cedera akut paru sekunder akibat aktivasi peradangan sistemik ( N Engl J Med 2000; 342:1301 ). c. Circulation, resusitasi cairan merupakan manajemen awal luka bakar. Luka bakar menyebabkan ditandai kombinasi syok hipovolemik dan distributive dengan pelepasan mediator inflamasi,

permeabilitas meningkat ( World J Surg 1992; 16:30 ). 2. Jauhkan dari sumber luka bakar 3. Ingatkan pada orang yang terbakar jangan lari atau berdiri karena api akan semakin besar. 4. Padamkan api dengan disiram air jangan memakai es, tutup kain basah atau berguling. 5. Bilas dengan air jika luka bakar kimiawi, jangan dengan anti karena akan timbul reaksi panas. 6. Trauma listrik, putuskan aliran listrik. 7. Pada keracunan CO biasanya karena terjebak dalam ruangan tertutup, timbul gejala seperti pusing, sakit kepala dan muntah muntah, terapi dengan oksigen murni. 8. Lepaskan pakaian dan perhiasan.

16

9. Mencegah Syok : Luka bakar derajat 2 / 3 40 % dalam 4 jam dapat menjadi syok. Bila diberi minum hati hati keracunan air karena cairan tidak diserap akibat fungsi usus tidak baik dan dapat mengakibatkan kembung. Akibatnya akan terjadi gangguan pernapasan. Beri minum bila : Luka bakar > 30%. Keadaan dimana cairan infuse tidak ada atau korban banyak sekali, dapat diberikan : gram dapur 3 gr/1 lt air atau soda ( N3 HCO3 ) 1,5 gr/1 lt air.

Penanganan di IGD 1. Resusitasi. Konsul bedah dimulai untuk semua pasien dengan cedera berat (N Engl J Med 1996;335:1581). a. Oksigen harus diberikan kepada pasien dengan semua luka, paling ringan pun termasuk. Sebuah oksigen 100% kelembaban dengan memakai sungkup dewasa bagi mereka dengan cedera inhalasi mungkin membantu. Bernapas 100% oksigen dapat mengurangi carboxyhemoglonin dari 2,5 jam (di ruang terbuka ) sampai 40 menit. b. Akses intravena. Semua pasien dengan luka bakar 20% atau lebih besar dari Body Surface Area ( BSA ) memerlukan cairan intra vena. Akses perifer pada ekstremitas atas lebih disukai daripada akses vena sentral,karena risiko infeksi kateter terkait. Sebuah kateter intravena dapat ditempatkan melalui luka bakar jka tempat yang lain tidak tersedia yang cocok. Hindari ekstremitas bawah untuk mencegah komplikasi phlebitik. c. Cairan, penatalaksanaan resusitasi cairan pada luka bakar dilakukan berdasarkan manifestasi klinik dari suatu trauma. Metode dan kebutuhan cairan akan berbeda pada setiap kondisi; pada kondisi syok tentunya berbeda dengan kondisi dimana tidak dijumpai syok. Secara umum dalam melakukan resusitasi pada luka bakar ada beberapa hal 17

yang perlu diperhatikan dalam mencapai keberhasilan terapi, yaitu permasalahan yang terjadi pada pasien seperti syok, cedera inhalasi, derajat dan luas luka bakar, berat badan pasien, metode pemberian cairan; jumlah cairan, jenis cairan dan pemantauan yang dilakukan, informasi mengenai fungsi organ-organ penting (ginjal, paru, jantung, hepar dan saluran cerna) dan penggunaan obat-obatan yang rasional. Metode resusitasi dan regimen terapi cairan yang dikenal selama ini merupakan cara atau usaha untuk memperoleh pengetahuan atau gambaran mengenai jumlah kebutuhan cairan dengan hitungan yang tegas; namun bukan suatu patokan yang memiliki nilai mutlak karena pemberian cairan sebenarnya berdasarkan kebutuhan sirkulasi yang dinamik dari waktu ke waktu dan harus dipantau melalui parameterparameter tertentu. Dikenal dua regimen yang dianut beberapa tahun terakhir, yaitu regimen (formula) Evans-Brooke dan regimen (formula) Baxter/ Parkland. Formula Evans Brooke Evans dan Brooke memberikan larutan fisiologik, koloid dan glukosa dalam resusitasi. Ketiga jenis cairan ini diberikan dalam waktu dua puluh empat jam pertama. Dasar pemikirannya adalah, bahwa pada luka bakar, dijumpai inefektifitas hemoglobin dalam menyelenggarakan proses oksigenasi. Disamping itu terjadi kehilangan energi yang mempengaruhi proses penyembuhan. Untuk itu diperlukan darah yang efektif dan asupan energi dalam bentuk glukosa. Jumlah cairan diberikan dengan memperhitungkan luas permukaan luka bakar dan berat badan pasien (dalam kilogram). Hari pertama, separuh jumlah kebutuhan cairan diberikan dalam delapan jam pertama, sisanya diberikan dalam enam belas jam sisa. Jumlah cairan yang dibutuhkan pada hari pertama adalah sebagaimana tercantum dalam tabel dibawah ini : 1ml/kgBB/ %LB koloid (darah) lml/kgBB / %LB larutan saline (elektrolit)

18

2000ml glukosa Pemantauan : Diuresis (>50 ml/jam) 0.5ml/kgBB/%LB koloid (darah) 1.5ml/kgBB/%LB larutan saline (elektrolit) 2000ml glukosa Pemantauan : Diuresis (30-50 ml/jam) Pada hari kedua, diberikan separuh jumlah kebutuhan koloid (darah) dan larutan saline ditambah 2000 m1 glukosa; pemberian merata dalam 24 jam.

Formula Baxter / Parkland Parkland berpendapat, bahwa syok yang terjadi pada kasus luka bakar adalah jenis hipovolemia, yang hanya membutuhkan penggantian cairan (yaitu kristaloid). Penurunan efektifitas hemoglobin yang terjadi disebabkan perlekatan eritrosit, trombosit, lekosit dan komponen sel lainnya pada dinding pembuluh darah (endotel). Sementara dijumpai gangguan permeabilitas kapilar dan terjadi kebocoran plasma, pemberian koloid ini sudah barang tentu tidak akan efektif bahkan menyebabkan penarikan cairan ke jaringan interstisiel; menyebabkan akumulasi cairan yang akan sangat sulit ditarik kembali ke rongga intravaskular. Hal tersebut akan menambah beban jaringan dan menyuburkan reaksi inflamasi di jaringan serta menambah beban organ seperti jantung, paru dan ginjal. Berdasarkan alasan tersebut, maka Parkland hanya memberikan larutan Ringers Lactate (RL) yang diperkaya dengan elektrolit. Sedangkan koloid/plasma, bila diperlukan, diberikan setelah sirkulasi mengalami pemulihan (>24-36jam). Menurut Baxter dan Parkland, pada kondisi syok hipovolemia yang dibutuhkan adalah mengganti cairan; dalam hal ini cairan vang diperlukan adalah larutan fisiologik (mengandung elektrolit). Oleh karenanya mereka hanya

19

mengandalkan larutan (RL) untuk resusitasi. Dan ternyata pemberian cairan RL ini sudah mencukupi, bahkan mengurangi kebutuhan akan transfusi. Hari pertama, separuh jumlah kebutuhan cairan diberikan dalam delapan jam pertama, sisanya diberikan dalam enam belas jam kemudian. Jumlah cairan yang diperlukan pada hari pertama adalah sesuai dengan perhitungan Baxter (4 ml/kgBB), sehingga kebutuhan cairan resusitasi menurut Parkland adalah: 4ml / kgBB / %LB Ringers lactate dengan pemantauan jumlah diuresis antara 0,5-l ml/kgBB/jam. Pada hari kedua, jumlah cairan diberikan secara merata dalam dua puluh empat jam.

d. Foley kateter digunakan untuk memantau produksi urin perjam sebagai indeks perfusi jaringan yang memadai. Dengan tidak adanya penyakit ginjal, produksi urin 1 ml / kgbb / jam pada anak anak ( berat 30kg) dan 0.5 ml / kgbb / jam pada orang dewasa. Untuk meminimalkan edema, pertimbangkan mengurangi hidrasi intravena jika output urin melebihi 1,5 ml / kgbb / jam pada dewasa. e. Pemasangan NGT dilakukan jika pasien diintubasi atau ada indikasi mual, muntah, dan distensi abdomen. f. Eksisi escar untuk persiapan skin graft. Escarotomy dini bila jaringan masih tersisa maka perlu escarotomi lanjutan, bila granulasi (+) maka perlu skin graft. Pada luka bakar derajat 3 escar yang kering dapat menjepit nervus, vena, dan arteri, untuk itu perlu escarotomi. Dibawah escar adalah jaringan lemak yang miskin pembuluh darah sehingga granulasi lambat. 2. Monitor, kadar saturasi oksigen untuk mengamati keadaan pada keracunan karbon monoksida. 3. Pemeriksaan Laboratorium, mencakup pemeriksaan darah lengkap,

20

eletrolit, dan fungsi ginjal, carboksihemoglobin arteri, evaluasi gas darah arteri, serta urinalisis. Jangan lupa untuk pemeriksaan foto rontgen yang mencerminkan gambaran cedera inhalasi. 4. Perban lembab, diaplikasikan pada luka bakar partial thickness yang dapat mengurangi nyeri dari paparan udara. Air dingin juga dapat mengurangi nyeri tapi harus dihindari pada pasien dengan luka bakar berat ( >25% ) serta pada bayi dan kelompok yang berisiko hipotermia. Air dingin juga dapat menyebabkan vasokonstriksi dan dapat memperluas kedalaman dan luas permukaan cedera. 5. Analgetik, diberikan secara intravena setiap 1 atau 2 jam untuk pengelolaan nyeri tapi harus dalam dosis rendah agar lebih waspada terhadap hipotensi, oversedasi dan depresi napas. 6. Irigasi dan debridement, dilakukan dengan menggunakan cairan normal saline dan alat alat steril untuk menghapus semua lapisan epidermis kulit, diikuti oleh penerapan agen antimikroba topikal dan perban steril. 7. Agen antimikroba topikal, merupakan andalan manajemen lokal luka bakar. Sebelum penggunaan agen antimikroba topikal, organisme paling umum yang menyebabkan infeksi luka bakar adalah Staphylococcus aureus dan streptococcus grup A ( J trauma 1982;22:11 ). Selanjutnya untuk pengembangan agen topikal, organisme gram negative terutama Pseudomonas aeruginosa dan jamur adalah penyebab paling umum dari sepsis luka bakar invasive ( World J SUrg 1992; 16:57 ). Proliferasi bakteri dapat terjadi dibawah escar yang mengakibatkan supurasi subeschar. Mikroorganisme dapat menyerang jaringan bawahnya, menghasilkan sepsis luka bakar invasive. Pengobatan memerlukan eksisi

21

escar terinfeksi dan tepat dalam pemberian antibiotik topikal atau sistemik. ( World J Surg; 1998 22:135 ) a. Silver Sulfadiazin, adalah agen paling umum yang digunakan karena tidak mengiritasi dan memiliki efek samping yang minimal. Hal ini diformulasikan sebagai krim yang membantu meminimalkan penguapan. Namun obat ini memeliki Silver sulfadiazine memiliki cakupan bakteri gram negative yang buruk dan anaerobic, penetrasi ke escar yang buruk dan kontraindikasi pada G6PD. b. Mafenide asetat ( Sulfamylon ) adalah bakteriostatik dan memiliki cakupan yang lebih baik terutama gram negatif ( terutama Pseudomonas aeruginosa ) dan anaerobic serta penetrasi escar lebih dalam. Selanjutnya luka bakar avascular tulang rawan, seperti telinga ideal untuk terapi obat ini. Namun menyakitkan dan mudah diserap secara sistemik, tetapi juga dapat menyebabkan asidosis metabolik. c. Polimiksin B sulfat ( Polysporin ) ditoleransi dengan baik pada luka bakar wajah dan tidak menghitamkan kulit. Namun obat ini cakupannya tidak sampai bakteri gram negative. d. Silver nitrat, telah kehilangan dukungan karena kelainan elektrolit yang parah seperti Na, K, Cl dan dapat menimbulkan noda di kulit dan pakaian. Namun untuk pasien dengan alergi sulfa, obat ini merupakan pilihan wajar, asalkan elektrolit dipantau secara ketat. 8. Profilaksis tetanus harus diberikan sebagai tetanus toksoid, 0,5 ml IM, jika booster terakhir lebih dari 5 tahun sebelum cedera. Jika status imunisasi tidak diketahui, tetanus immunoglobulin manusia, 250 500 unit, harus diberikan IM menggunakan jarum suntik dan tenpat suntikan berbeda dari yang digunakan untuk administrasi tetanus toksoid. 9. Faktor yang memperberat keadaan luka bakar seperti wound infection, 22

pneumonia, sepsis, ileus, ulkus curling. a. Pemberian profilaksis pada tukak peptic ( H2 Blocker, antasida, dan proton pump inhibitor harus diberikan pada pasien yang mempunyai luka bakar mayor. b. Sepsis, pada pasien yang bertahan 24 jam setelah terjadinya luka bakar, Sepsis merupakan penyebab utama kematian (Burns 2006;32:545). Rekomendasi dari evidence based (Crit Care Med 2004;32:858) sedang direvisi berdasarkan hasil uji klinis baru baru ini, tapi kemungkinan akan termasuk terapi antibiotic, kontrol sumber, resusitasi cairan kristaloid, penggunaan vasopressor, pemeliharaan glukosa darah kurang dari 140 mg/dl.

INDIKASI RAWAT 1. Derajat 2 > 15% pada dewasa, > 10% pada Akses intravena. Semua pasien dengan intravena. Dua dimulai luka bakar 20% atau lebih atau lebih besar besar memerlukan cairan 16-gauge kateter vena perifer harus sirkulasi volume. Akses

segera untuk

memberikan dukungan

perifer pada ekstremitas atas lebih disukai daripada akses vena sentral, karena risiko infeksikateter ditempatkan tersedia. Hindari ekstremitas terkait. Sebuah kateter intravena dapat situs lain yang cocok tidak bawahkateter, jika mungkin, untuk melalui membakar jika

mencegah komplikasi phlebitic.anak 2. 3. Derajat 2 pada muka, tangan, kaki, perineum, atau persendian. Derajat 3 > 2% pada dewasa, setiap derajat 3 pada anak berapa pun luasnya.

23

4.

Disertai trauma jalan napas, luka listrik dan komplikasi lain.

PENGAWASAN Kesadaran, sirkulasi, nadi ( isi, frekuensi ), produksi urine / jam, analisa gas darah. Pada luka bakar berat terjadi vasokonstriksi berat, beri vasodilator dengan pemasangan CVP. Pada keadaan tertentu kebutuhan cairan lebih banyak daripada yang diperkirakan, yaitu : trauma inhalasi, listrik dan mekanik, terapi yang terlambat, anak < 5 tahun. Perhatian : 1. Anak < 2 tahun mudah asidosis karena kemampuan buffer yang berkurang dan mudah hipotermi dan hipoglikemi. 2. Penderita tua ( aterosklerosis ) sehingga aliran darah miokard sangat berkurang. 3. Jumlah air yang diberikan sesudah 48 jam pertama untuk mengganti penguapan, urine dan lambung, besarnya = Body Surface Area ( BSA ) m2 x ( 25 + % Luka bakar ). 4. Kalium yang diberikan sesudah 48 jam pertama : 120 Meq / hari, max 40 Meq / L 5. Zinc masih diragukan ( cukup waktu pemberian RL ). 6. Kalori, dalam bentuk 60 Gr glukosa + 10 Gr as. Amino/ hari / m 2, segera setelah trauma akan menghemat penggunaan nitrogen dan memelihara fungsi hati, jantung dan ginjal. Luka bakar berbeda dengan luka lainnya karena : 1. Ditempati kuman patogenitas 2. Mengandung banyak jaringan mati. 24

3. Mengeluarkan banyak serum, darah, dan air. 4. Terbuka untuk waktu yang lama, yang memungkinkan terjadinya infeksi dan trauma. 5. Memerlukan jaringan untuk menutupinya.

Perawatan luka ( balutan atau terbuka ) Balutan : Bayi, anak atau dewasa yang tidak kooperatif. Luka bakar dalam yang disiapkan untuk skin graft Melindungi luka terhadap pengaruh sekitar, misalnya berobat jalan, atau karena dipindahkan. Mengurangi kontraktur sendi Menciptakan keadaan yang baik untuk penyembuhan luka. Menghemat keluarnya panas dengan mengurangi penguapan. Balutan tidak dilakukan pada muka, leher, dan perineum.

Skin Graft ( homograft, hetereograft ) Luka bakar lebih cepat untuk skin graft ( setelah debridement tapi masih ada jaringan yang mati ). Melindungi luka granulasi

25

Menutup jaringan yang luka sesudah eksisi jaringan yang mati Mengurangi penguapan dan eksudasi protein Mengurangi sakit.

Segera setelah trauma luka bakar masih steril sampai beberapa jam kemudian tumbuh koloni bakteri gram (+) yang berasal dari folikel rambut. Pada hari ke 5 tumbuh koloni gram (-) terutama karena kematian jaringan yang disebabkan oleh trauma dan invasi kuman ke pembuluh darah.

PENGOBATAN OPERATIF Eksisi tangensial Membuang eskar dengan jaringan dibawahnya sampai persis diatas fascia yang ada pleksus pembuluh darah sehingga bisa langsung skingraft. Eksisi jaringan nekrotik luka bakar secara berulang ulang / paralel, permukaan kulit dengan pisau. Skin graft dilakukan pada derajat 2 dalam, bila dibiarkan penyembuhan > 3 minggu, eksisi ini disusul dengan skin graft. Waktu terbaik pada hari ke 2 5 karenan bintik bintik perdarahannya (+) berarti siap untuk graft.

Eksisi sampai dengan jaringan hidup Kemudian dilakukan skingraft, untuk luka kecil dan dalam.

Escharotomy Eksisi eskar untuk persiapan skin graft. Escharotomy dini, jaringan yang mati masih tersisa maka perlu escharotomy lanjutan, bila granulasi (+) maka siap

26

untuk graft. Pada luka bakar derajat 3, eskar kering sehingga dapat menjepit nervus, vena dan arteri. Untuk itu perlu eskarotomi. Dibawah eskar adalah jaringan lemak yang miskin pembuluh darah sehingga granulasi lambat.

Fasciotomy Biasanya dikerjakan pada luka bakar listrik karena terjadi edema sebelah dalam fascia. Bila terjadi penekanan saraf maka akan terjadi kesemutan, sedangkan bila terjadi penekanan vena maka akan terjadi udem.

PENCEGAHAN DAN PENGOBATAN KONTRAKTUR OLEH PARUT Parut akan timbul setelah 2 bulan, menjadi parut hipertropik karena bertambahnya pembuluh darah, fibroblast, myofibroblast, dan deposit kolagen. Pada parut hipertropik ini terdapat fibroblast dengan filament kontraktil dalam sitoplasma yang disebut myofibroblast. Bila myofibroblast kontraksi maka akan terjadi penarikan serabut kolagen untuk membentuk supracoils yang menjadi kontraktur dan menonjolkan parut. Parut hipertropik mempunyai jumlah air yang banyak, fisiologi kelenjar limfe terganggu, sehingga menyebabkan udem. Kontraktur berhenti pada suatu tingkatan dimana ada gaya penahanan yang seimbang, ini dikurangi dengan meletakkan sendi dalam kedudukan yang pantas dengan bidai atau traksi dengan pembalut yang menekan. Leher Letakkan sedikit ekstensi, bantal jangan diletakkan dikepala karena mempermudah kontraktur dan menekan telinga sehingga menjadi chondritis. Axilla Lengan abduksi 900, bahu fleksi 100 Siku dan Lutut 27

Ekstensi penuh, pergelangan posisi netral. Paha Abduksi 200 dan ekstensi Kaki dan tumit Posisi netral atau berdiri Tangan Pergelangan netral, sendi metacarpal sedikit fleksi, sendi PIP ( proximal inter phalangeal )sedikit ekstensi, ibu jari abduksi dan fleksi. Bila ekstensor terbakar, latihan hanya fleksi ekstensi pergelangan tangan dan sendi metacarpal, sendi PIP tidak boleh lebih dari 450, sesudah skin graft boleh > 45%.

DAFTAR PUSTAKA

28

Brunicardi, F. Charles. Schwartzs Principles of Surgery, ninth edition. The McGraw-Hill Companies, Inc. United States of America. 2010 Klingensmith, Mary E dkk. Washington Manual of Surgery,The, 5th Edition. 2008 Lippincott Williams & Wilkins Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. 2007 Saunders, An Imprint of Elsevier Stead, G. Latha. Firts Aid for the Surgery Clerkship. 2003. McGraw-Hill Companies

29