Nama

Butiran Saudara/SaudariBahagian & Cawangan yang ingin disertai

Borang Permohonan Keahlian

Parti Keadilan RakyatA-1-09, Merchant Square Jalan Tropicana Selatan 147410 Petaling Jaya

elefon

+603 7885 0530

aks

603 7885 0531

aman

www.keadilanrakyat.org

AlamatPoskodNo. TelefonRumahNo. TelefonBimbitNo. KadPengenalanNo. K.P.LamaBandarNegeriBahagianCawangan (jika ada)

Kod KawasanNo. Telefon

No. TelefonPejabat

Kod KawasanNo. TelefonKod RangkaianNo. Telefon

Alamat E-mel, jika adaTarikh Lahir

haribulantahun

Negeri Lahir Jantina

Perempuan

Lelaki

Keturunan

Akuan Pemohon

Saya mengaku akan patuh dan taat kepada segala dasar dan peraturan-peraturanparti. Saya juga mengaku segala butir dan kenyataan yang dinyatakan di atas adalahbenar. Jika didapati mana-mana butiran dan kenyataan dalam borang ini yang tidak benar maka keahlian saya dalam Parti dengan sendirinya terbatal.

tandatangan

Pernahkah sebelum ini menjadiahli parti politik di Malaysia?

Tidak Ya

Jika Ya, sila nyatakan nama parti dan jawatan:Sudahkah anda mendaftarsebagai pengundi?

Tidak YaDiluluskan

Status Permohonan

Tidak diluluskan

Pengesahan SUA

haribulantahun

kod negeri kod bahagiankod cawangannombor rekod

Tarikh Kelulusan

Untuk Kegunaan Pejabat Setiausaha Agung

Syarat-Syarat Permohonan & Arahan

1. Permohonan keahlian dibuka kepada warganegara Malaysia yang berumur 18 tahun ke atas sahaja.2. Lampirkan satu salinan kad pengenalan anda dan yuran yang berkenaan (RM2 setahun bagi Ahli Biasa,RM200 bagi Ahli Seumur Hidup) bersama borang permohonan ini.3. Isikan butiran-butiran di bawah. Permohonan anda tidak akan diproses sekiranya butirantidak diisi dengan lengkap.4. Isi dengan HURUF BESAR. Gunakan pen berdakwat hitam atau biru sahaja.

Jenis Keahlian yangdipohon

Biasa

(RM )

Seumur Hidup

(RM200)

haribulantahun

Tarikh

tahun

Tahun luput keahlian

haribulantahun

Tarikh borang diterima

No. ResitNama Pegawai