(1) degenerescen fibrinoid a esutului conjunctiv (2) hipergamaglobulinemie (inclusiv autoAc) (3) evoluie favorabil sub tratament cortizonic

COLAGENOZE

- afeciune de etiologie necunoscut caracterizat prin apariia de reacii inflamatorii cu localizri multiple i asociat cu producerea de Ac direcionai mpotriva Ag nucleare, citoplasmatice i membranare. Forma acut reprezint afectarea cutanat a LES (30% = lupus sine lupo) Forma subacut este considerat actual tot o form de afectare cutanat a LES Forma cronic reprezint forma de LE fr afeciune sistemic A. LUPUSUL ERITEMATOS CRONIC CUTANAT 1. DEFINIIE - LEC = afeciune cutanat caracterizat clinic de leziuni n plci eritematoase, bine delimitate, cu extindere centripet i rezoluie central cu descuamare i cicatrici atrofice (= placa lupic). 2. ETIOPATOGENIE - cauza LEC nu este cunoscut; patogeie diferit de cea a LES (?) - leziunile de LEC pot fi generate de expunerea la soare, traumatisme fizice sau arsuri ... 3. MANIFESTRI CLINICE - debut cu papule eritematoase discret pruriginoase pe zonele fotoexpuse plac lupic - margini neregulate, bine delimitate, uor elevate i de culoare roie i telangiectatice - scuame subiri, aderente, cu dopuri keratozice pe faa lor intern; centrul plcii este atrofic - placa lupic apare predilect la nivelul: regiunii malare, piramidei nazale, scalpului - pot fi afectate i mucoasele, cheilita lupic - forme clinice particulare de LEC LE centrifug Biett: plci eritematoase cu leziuni atrofice minime LE tumidus: plci edematoase, violacee fr atrofie LE cuperozic: plci telangiectazice LE punctat Vidal: leziuni mici care se remit cu cicatrici punctiforme LE hipertrofic: leziuni n plci cu scuame groase, uneori cu formare de noduli LE profund Kaposi-Irgang: evolueaz cu formarea de nodului profunzi cu paniculit 4. INVESTIGAII DE LABORATOR - serologie cu modificri minime (rar se identific prezena de Ac antinucleari) 5. EXAMEN HISTOPATOLOGIC - stratul bazal este afectat caracteristic prin prezena celulelor degenerate hidropic. - dermul superficial conine vase dilatate i infiltrat limfo-histiocitar 6. IMUNOHISTOLOGIA - IFD: depozite de IgM (mai rar IgG) i Cp dispuse granular n lungul JDE - IFiD este de obicei negativ 7. DIAGNOSTIC DIFERENIAL: dermatita seboreic, psoriazis, tinea, rozacee, lichen plano-pilar 8. TRATAMENT - protecie pentru: soare, traumatisme, frig - local: dermatocorticosteroizi (clasa III) sau triamcinolon acetonid - sistemic: antimalarice de sintez, talidomida, dapsona, retinoizi 9. PROGNOSTIC: excelent, 1-5% evolueaz spre LES

LUPUS ERITEMATOS

1/6

B. LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC 1. DEFINIIE - LES = afeciune multisistemic caracterizat de prezena anticorpilor antinucleari 2. ETIOPATOGENIE - factor genetic (LES descris n familii, HLA B8, HLA DR2, HLA DR3, HLA DRw52) - factor ambiental medicamente: hidralazina, procainamida, izoniazida, metildopa expunere la soare - sistemul imun acioneaz incorect, limfocitele T neconrolnd eficient limfocitele B 3. MANIFESTRI CLINICE - ANAMNEZA: oboseal, poteniali factori declanatori, istoric familial, febr, G - AFECTARE CUTANAT macule eritematoase ( discret edematoase) dispuse centrofacial (n fluture) erupie diseminat, pruriginoas, maculo-papuloas, similar toxidermiei plci lupice cu atrofie central, deseori fiind cazuri virate din LEC. alopecie difuz sau n plci mici fr atrofie. vasculit urticarian, livedo reticularis (frecvent pe membrele inferioare) ulceraii de mucoas, ulceraii ale septului nazal i ulcere de gamb leziuni buloase, echimoze / peteii / eritem polimorf - AFECTARE ARTICULAR 95% dintre pacieni, 15% artrit deformant (degete "n gt de lebd") artrit dureroas la micare ce afecteaz simetric articulaiile mici ale minii - AFECTARE MUSCULAR: mialgii - AFECTARE RENAL determin prognosticul afeciunii clasificare OMS dup aspectul biopsiei renale
# clasa I # clasa II # clasa III # clasa IV # clasa V

- AFECTARE CARDIOPULMONAR: durere toracic pleuritic, pericardit, tahicardie - AFECTARE NEUROLOGIC: neuropatie periferic, crize convulsive "grand mal" - AFECTARE GASTROINTESTINAL: grea, vom, dureri colicative (infarcte intestinale) - AFECTARE OCULAR: conjunctivit, episclerit, ocluzia arterei centrale a retinei - AFECTARE PAROTIDIAN glande parotide voluminoase (asociare cu sindrom Sjogren) 4. INVESTIGAII DE LABORATOR - anemie normocrom normocitar, leucopenie < 4000/L, trombocitopenie < 100 000/L - VSH mrit, complement sczut - anticorpi antinucleari (anti ADN dublu catenar mai specifici), Ac anti Sm, Ac anti RNP 5. EXAMEN HISTOPATOLOGIC: degenerscen hidropic bazal i fibrinoid a esut conj dermic 6. IMUNOHISTOLOGIA: IFD: depozite de IgM i Cp dispuse n lungul JDE 7. DIAGNOSTIC - 11 criterii ARA: diagnostic cu 4 / 11 - SOAP BRAIN MD 8. TRATAMENT - protecie pentru: soare, traumatisme, frig - local: dermatocorticosteroizi (clasa III) sau triamcinolon acetonid - sistemic: prednison, azatioprin, ciclofosfamid (pacieni cu nefrit lupic), antimalarice 9. PROGNOSTIC - 95% supravieuire la 5 ani, sarcina agraveaz LES 2/6

- fr afectare renal - hipercelularitate mezangial, depuneri de Ig mezangial; proteinurie - nefrit lupic proliferativ focal, proteinurie, hematurie, sindrom nefrotic - nefrit lupic proliferativ difuz, proteinurie, hematurie, HTA, SN sever, IR - nefrit lupic membranoas, proteinurie, sindrom nefrotic, hematurie

C. LUPUSUL ERITEMATOS SUBACUT - LEsubacut = leziuni cutanate ce evolueaz la pacieni care ndeplinesc criteriile ARA. - clinic evolueaz n plci neatrofice, fr scuame aderente. Exist un tip psoriaziform i un altul sub forma eritemului polimorf (sdr. Rowell) - examenul histopatologic reprezent o histopatologie similar LEC. - examenul imunologic identific anticorpi anti-Ro (SSA) i anti La (SSB) - Afeciune cronic, de etiologie necunoscut, care afecteaz microvascularizaia i esutul conjunctiv lax, fiind caracterizat prin fibroz i obliterarea vaselor sanguine din piele, plmni, tract gastro-intestinal, rinichi i cord. - Exist o form ce se manifest exclusiv sau predominant cutanat (morfee) i o form sistemic (sclerodermia sistemic). 1. MORFEEA 1.1. MORFEEA LOCALIZAT (SCLERODERMIE LOCALIZAT, SCLERODERMIE CIRCUMSCRIS) - Prezint urmtoarele tipuri clinice: circumscris, n plci sau placarde linear cu leziuni frontoparietale (en coup de sabre) cu/fr hemiatrofie facial Etio-patogenie: teorii: autoimun i cea infecioas (Borellia burgdorferi) Manifestri clinice plci sclero-atrofice, bine circumscrise, cu centrul alb-ivoriu i periferia violacee plci gutate, leziuni liniare, leziuni frontoprietale (srd. Parry Romberg), leziuni inelare Manifestri asociate: artralgii, sdr. Raynaud unilateral, nevi, alopecia areata Modaliti paraclinice de diagnostic - examene de laborator: anticorpi anti ADN monocatenar, anticorpi anti histone, FR Examen histopatologic: epidermul poate fi normal sau atrofic; n dermul ngroat exist fibre dense de colagen i cteva fibroblaste; esutul elastic este redus; anexele cutanate i esutul adipos subcutanat sunt reduse sau absente. Tratament - leziunile se pot remite spontan; infiltraii cu triamcinolon - penicilamin asociat cu piridoxin, dermatocorticoizi, derivai de D3, doxiciclin 1.2. MORFEE GENERALIZAT (SCLERODERMIE GENERALIZAT) - leziuni de scleroz idiopatic tegumentar sunt multiple i diseminate - debuteaz pe trunchi i nu se asociaz, de regul, cu afectare sistemic Manifesri clinice - plci ca n morfeea localizat dar de dimensiuni mult mai mari - pe trunchi, abdomen i coapse, fa, scalp (alopecie cicatricial), fenomen Raynaud - artralgii apar n 50% din cazuri Modaliti paraclinice de diagnostic: VSH crescut, eozinofilie, hipoCp, Ac anti ADN Examen histopatologic: ca n morfeea localizat, IFD: pozitiv n 30% din cazuri (IgM, C3) Tratament: - fizioterapie, corticoterapie sistemic, penicilamin, salazopirin 2. SCLERODERMIE OCUPAIONAL - policlorur de vinil, percloretilen, tricloretilen, solveni organici, pesticide, rini epoxi - asociere ntre silicoz i sclerodermie. 3/6

SCLERODERMIA

3. SCLERODERMIE IATROGEN - bleomicin, pentazocin, carbidopa, bromocriptin, blocante, implante (silicon, parafin) 4. SCLERODERMIA SISTEMIC (SCLEROZA SISTEMIC, ACROSCLEROZA) - afeciune multisistemic caracterizat prin asocierea dintre afectare vascular, scleroz i atrofie a esutului conjunctiv precum i modificri autoimune. Etiopatogenie - inta primar este celula endotelial iniiere proces de fibroz - n plasm se afl nivele crescute de fibrinogen, factor von Willebrandt, Ac anticardiolipinici - autoimunitatea: Ac anti celul endotelial, vasculopatie cu Ig M, complexe imune circulante Manifestri clinice Criteriile ARA (M + 2m) 1. criteriul major: - sclerodermie proximal 2. criterii minore: - sclerodactilie - cicatrici distale digitale - fibroz pulmonar bazal bilateral Clasificarea sclerodermiei sistemice 1. Sclerodermie sistemic cu afectare cutanat difuz - interval mai mic de un an ntre debutul fenomenului Raynaud i apariia leziunilor cutanate - manifestri viscerale multiple - capilaoscopie pozitiv, Scl-70 prezeni, anticentromer abseni 2. Sclerodermie sistemic cu afectare cutanat limitat - evoluie ndelungat a sindromului Raynaud, afectare cutanat numai periferic - calcificri, telangiectazii, manifestri pulmonare - capilaroscopie pozitiv, anticentromer prezeni Modificri cutanate - debut: fenomenul Raynaud Scleroza tegumentar debuteaz la mini: edem infiltraie artralgii, tumefacii (fenomen Raynaud preexistent) scleroz tegumentar = piele dur, uscat, aderent de planurile profunde, neplicaturabil, culoare ceroas vrful degetelor ascuit, microulceraii, articulaiile interfalangiene fixate n poziii vicioase. Unghiile = ngroate, cu striuri longitudnale, aspect de igl roman. Faa = buze cu scleroz, se retract, devin subiri, rigide, dezvelesc parial arcada dentar i formeaz riduri transversale ("pung de tutun"), micrile feei devin limitate aspectul de icoan bizantin. n stadiile avansate ale bolii pielea este ngroat, cartonat, uscat, de culoare sidefie, cu transpiraie diminuat, cu firele de pr czute total sau parial, tegumentul sclerozat lund aspectul de cuiras. Telangiectaziile i dilataiile capilare apar frecvent, mai ales la nivelul feei. Asocierea calcinoz cutanat, fenomen Raynaud, disfuncie esofagian, sclerodactilie i telangiectazii constituie sindromul CREST Calcinoza pe faa palmar a degetelor = mici noduli, pot ulcera, exprim coninut cretos Ulceraiile cutanate frecvent la nivelul degetelor de la mini i mai rar la picioare sau gambe. Pot fi foarte dureroase i se vindec foarte greu. Tulburrile de pigmentaie: hiper sau hipopigmentare locale sau difuze sau leucomelanodermii. Modificri osoase resorbia falangei distale, artopatie eroziv Afectarea tractului gastro-intestinal precoce n evoluia bolii i sunt cele mai frecvente. Afectarea esofagului: disfagie, reflux gastroesofagian 4/6

Afectarea intestinului subire sindrom de malabsorbie sau ocluziv Afectarea pulmonar fibroz pulmonar cu manifestri nespecifice Afectarea cardiac tulburri de ritm cardiac adesea cauz de deces Afectarea renal nefropatie ce evolueaz spre IRC cu azotemie i HTA. Afectarea muscular i a tendoanelor astenie muscular, tendinit Afectarea SN i ocular neuropatii; keratoconjunctivita sicca Modaliti paraclinice de diagnostic - anemie (sngerri cronice tub digestiv, malabsorbie, IRC) - sindrom inflamator cronic (VSH, fibrinogen , 2 globuline , proteina C reactiv ) - semne ale lezrii celulei endoteliale: factor VIII , factor von Willebrandt - activitate plachetar crescut: factor 4, tromboglobulina crescute - anomalii imunologice: hipergamaglobulinemie, aglutinine la rece, anticorpi anticardiolopinici, FR, anticorpi antinucleari tipul ptat/omogen, anticorpi antinucleolari, anticorpi anticentromer, anticorpi antiScl 70 (anti tropoizomaraza I), anticorpi anticentriol, anti Jo-1, anti Ro/SSA, anti Ig E, anti muchi neted, anti endoteliali, anti histone, anti colagen I i III, ANCA => anticorpi prezeni n procente variabile i nespecifici - capilaroscopia: numr redus de capilare care sunt mari (megacapilare) i tortuase - examen histopatologic: n stadiul incipient sunt prezente n special leziuni ale vaselor: endotelit, degenerescen fibrinoid i infiltrat inflamator perivasculer. n satdiile avansate, fasciculele de colagen apr ngroate,nlocuind celuelel dermice i hipodermice ca i anexele pielii. Epidermul apare subiat i atrofic. Prognostic variabil, mai prost la brbai, dictat de atingerile viscerale. Tratament Antiinflamator: corticotearpie p.o. sau i.v. Imunosupresor: azatioprin, 5-FU, ciclosporin Imunomodulator: plasmaferez, fotochemoterapie extracorporeal, interferon Medicamente ce interfer cu producerea de colagen: penicilamina, colchicina, piascledin Tratament simptom-specific Raynaud: vasodilatatoare nifedipin, prazosin, prostaciclin (iloprost) Calcinozele se pot ndeprta chirurgical Pentru leziunile cutanate derivai de vitamina A topic sau isotretinoin p.o.

DERMATOMIOZITA
Definiie = afeciune caracterizat printr-o miopatie inflamatorie asociat cu leziuni cutanate caracteristice. Polimiozita este o afeciune similar, dar fr manifestri cutanate. Clasificare tipul I: polimiozita adultului tipil II: dermatomiozita tipul III: polimiozita / dermatomiozita asociat unei neoplazii tipul IV: miozita copilului tipul V: polimiozita / dermatomiozita asociat altei boli de colagen Acestora li se adaug dermatomiozita amiopatic i bolile mixte de colagen. # Distribuia pe grupe de vrst este bimodal = copilrie i 50 de ani # Este de dou ori mai frecvent la femei. Etiologie i patogenie - ipoteza infecioas infecii virale, Toxoplasma gondii, stafilococi, streptococi 5/6

- ipoteza autoimunitii prezena a numeroi autoAc (antimiozin, antimioglobin, antinucleari) - ipoteza vascular susinut de date clinice (asocierea cu ulceraii cutanate) i histopatologice (endarteriopatie primar neinflamatorie i perivasculit limfocitar) - ipoteza tumoral dermatomiozita asociat unei neoplazii este frecvent Manifestri clinice - astenie muscular bilateral i simetric la nivelul muchilor centurilor scapular i pelvian, ai gtului i ai faringelui; se instaleaz progresiv n sptmni sau luni; dificultate la ridicarea de pe scaun, la urcarea scrilor sau la meninerea minilor deasupra capului; mialgii i sensibilitate la palparea grupelor musculare afectate - sindromul Raynaud n 10% din cazuri. - manifestrile cutanate preced sau apar concomitent cu suferina muscular: rash heliotrop semnul Gottron, leziuni pokilodermice, telangiectazii periunghiale, hipertrofia cuticulei i hemoragii unghiale n achie, calcinoz - muscular i tegumentar - artralgii, artrit care scad n intensitate odat cu accentuarea asteniei musculare - tulburri funcionale prin afectarea musculaturii netede (deglutiie) sau a miocardului (TR) - fibroza pulmonar progresiv - la adult neoplazii ale plmnilor, snului, tract genital feminin, stomac, rect, rinichi Forme clinico-evolutive: acut (Wagner - Unvericht), subacut, cronic (Petges - Clejat) Forme particulare - dermatomiozita la copil: mai sever ca cea a adultului, rar asociere neoplazic - dermatomiozita n sarcin: sarcina exacerbeaz boala sau o poate provoca Modaliti paraclinice de diagnostic - dozarea enzimelor musculare: CPK, SGOT, aldolaza - anticorpi antinucleari, celule lupice, anticorpi anti PM-1, anticorpi anti Jo-1 - electromiograma cu poteniale microvoltate polifazice, fibrilaie de repaus, salve repetate - examen histopatologic: cutanat cu manifestri diferite i nespecifice n funcie de stadiul bolii; un element important sunt depozitele dermice de mucin. IFD arat depunere de Ig M; G i C3 la nivelul JDE. muscular pierderea striaiilor transversale i hialinizare atrofie i fibroz. Criterii de diagnostic (Bohan i Peter) 1. Astenie muscular progresiv i simetric 2. Creterea valorilor enzimelor musculare dg dac sunt prezente 4 criterii 3. Aspect tipic al EMG. 4. Biopsie muscular caracteristic 5. Afectare cutanat. Tratament repaus n faza acut corticoterapie p.o. sau i.v asociat sau nu cu azatioprin / metotrexat n cazurile refractare se poate aduga i ciclosporin la copii: metotrexat sau ciclosporin n formele minimale: indometacin i antimalarice de sintez afectare cutanat cu miopatie minim: dermatocorticoizi i antimalarice fotoprotecie, fiziotarepie

6/6