1.

Hemostaza noiuni introductive

Hemostaza reprezint ansamblul proceselor fiziologice care concur la prevenirea sngerrilor spontane i la oprirea hemoragiei n caz de leziune vascular. Ea particip la repararea breei vasculare i contribuie la meninerea integritii sistemului vascular. Totodat hemostaza previne extinderea intravascular a fibrinoformrii i obturarea vaselor. Etapele hemostazei sunt reprezentate de : Hemostaza primar - timp vascular - timp plachetar (plachete i factor von Willebrand) Coagulare factori activatori i inhibitori Fibrinoliz n hemostaza primar intervine peretele vascular, care particip prin vasoconstricie i prin intervenia activ a celulelor endoteliale i a componentelor structurale subendoteliale. Plachetele sangvine migreaz la sediul leziunii i n urma unei succesiuni de procese ader de subendoteliu i se leag ntre ele prin puni de fibrinogen, fenomen denumit agregare plachetar. Legarea plachetelor de subendoteliu precum i agregarea lor sunt mediate de un factor plasmatic denumit factorul von Willebrand. Etapa hemostazei primare se finalizeaz prin formarea unui tromb plachetar. n procesul coagulrii intervin proteine care circul n form inactiv, de zimogeni, i care sunt activate n cascad. Coagularea este iniiat de factorul VIIa (singurul factor care circul n proporie substanial n form activat), care se leag de factorul tisular de pe suprafaa celulelor endoteliale i a monocitelor , la nivelul leziunii vasculare. Complexul factor tisular factor - VIIa activeaz factorul X i factorul IX (figura 1). Forma activ a factorului X (Xa), n prezena factorului Va activeaz proteolitic protrombina n trombin (IIa), enzima cheie a coagulrii. Trombina cliveaz fibrinogenul solubil transformndu-l n fibrin, care consolideaz dopul hemostatic. Trombina activeaz de asemenea: factorul XIII, care leag covalent monomerii de fibrin ntre ei plachetele, prin intermediul unui receptor de suprafa pe care trombina l cliveaz factorii XI, V i VIII, precum i inhibitorul fibrinolizei activabil de ctre trombin (TAFI), toate aceste efecte ale trombinei fiind protrombotice. Trombina are i un efect anticoagulant prin legarea ei de trombomodulin (o protein endotelial), acest complex activnd proteina C. Generarea necontrolat de trombin este limitat de o serie de proteine reglatoare. Complexul factorVII/factor tisular este inactivat prompt de inhibitorul cii mediate de factorul tisular (TFPI). Antitrombina III inactiveaz trombina i factorii Xa, IXa i XIa, proces accelerat de 1000 de ori n prezena heparinei sau a heparan sulfatului. Proteina C activat n prezena cofactorului ei, proteina S, inactiveaz proteolitic factorii Va i VIIIa, limitnd astfel generarea de trombin. Factorul Xa este inactivat de proteina Z, dependent de vitamina K. Prin formarea trombului fibrinoplachetar brea vascular este obturat iar extravazarea sngelui este stopat. Dup regenerarea endoteliului vascular trombul este ndeprtat prin procesul de fibrinoliz, care const n degradarea proteolitic a fibrinei de ctre plasmin. Formarea plasminei din precursorul su inactiv - plasminogenul, este asigurat de activatorii fibrinolizei. Acetia sunt activatorul tisular al plaminogenului (t-PA) sintetizat i eliberat de ctre endoteliile vasculare, urokinaza (u-PA), care se gsete n special la nivelul epiteliilor mucoase, precum i de sistemul de activare intrinsec (factorul XII, HMWK i kalikreina). Fibrinoliza se gsete sub controlul unor mecanisme care previn ndeprtarea prematur a trombului, precum i declanarea unei fibrinolize sistemice. Aceti inhibitori sunt reprezentai de

inhibitorul activatorului plasminogenului (PAI), care inhib aciunea t -PA, de 2 antiplasmin, un inhibitor de proteaze care neutralizeaz plasmina i de TAFI (Thrombin Activatable Fibrinolysis Inhibitor), care limiteaz degradarea fibrinei de ctre plasmin. Echilibrul ntre activarea factorilor coagulrii i mecanismele anticoagulante i fibrinolitice asigur un status normal al hemostazei, iar perturbrile acestui echilibru conduc la apariia hemoragiilor sau trombozelor.

Figura 1 Reprezentare schematic a procesului de hemostaz

2. Hemostaza primar
2.1 Intervenia componentei vasculare
Peretele vascular intervine n hemostaz prin vasoconstricie i prin implicarea endoteliului. 2.1.1. Rolul vasoconstriciei n economia general a hemostazei vasoconstricia are un efect tranzitoriu i cu importan relativ redus. Ea se datoreaz contraciei celulelor musculare netede ale vaselor mici. La nivelul capilarelor (care nu sunt contractile) leziunea endotelial poate fi obturat prin aderarea celulelor endoteliale ntre ele. Vasoconstricia oprete temporar extravazarea sngelui i favorizeaz etapele ulterioare ale hemostazei, prin acumularea de plachete la nivelul leziunii vasculare. Printre mecanismele care produc i ntrein vasoconstricia se numr secreia de serotonin i de tromboxan A2 (TxA2) din plachetele activate, precum i eliberarea unui puternic vasoconstrictor endotelial - endotelina. 2.1.2. Rolul endoteliilor vasculare Endoteliile vasculare integre morfologic i neperturbate funcional au proprieti antitrombotice, datorit sintezei unor compui cu rol antiplachetar, anticoagulant i profibrinolitic, care sunt prezentai n tabelul I.

Tabel I Compui care confer proprieti antitrombotice endoteliilor

Compui cu rol antiplachetar PGI2, EDRF, ADP-az rol vasodilatator i n inhibarea plachetelor Compui cu rol anticoagulant Heparansulfat (activeaz antitrombina III) i dermatansulfat (activeaz cofactorul II al heparinei) Trombomodulina activeaz sistemul proteinei C TFPI limiteaz aciunea complexului factor tisular/factor VII Compui cu rol profibrinolitic t-PA (activator al fibrinolizei)

n cazul leziunilor endoteliale cauzate de endotoxine, radicali superoxid sau prin stimularea de ctre citokinele proinflamatorii, n endotelii predomin mecanismele protrombotice: eliberare de factor von Willebrand, expunere de factor tisular (cu rol n declanarea coagulrii pe cale extrinsec), reducerea activitii fibrinolitice prin eliberare crescut de PAI, expunerea unor molecule de adeziune care favorizeaz activarea local a plcuelor i leucocitelor (VCAM, ELAM). Chiar n absena expunerii la stimuli, endoteliile intacte sintetizeaz i secret i componente protrombotice, cum ar fi factorul von Willebrand cu rol n aderarea i agregarea plachetar, factorul VIII cu rol n coagulare i PAI cu rol n inhibarea fibrinolizei. Totui, n endoteliile intacte predomin mecanismele antitrombotice. 2.1.3. Rolul structurilor subendoteliale Prin producerea unei leziuni vasculare se expun fibre de colagen, microfibrile de elastin i membrana bazal, elemente de care ader plachetele fie direct, fie prin intermediul vWF. Contactul plasmei cu structurile subendoteliale duce la activarea coagulrii pe cale intrinsec, prin activarea factorului XII. 2.1.4. Aspecte patologice ale hemostazei care intereseaz peretele vascular Afectarea vascular se traduce din punct de vedere clinic prin leziuni diseminate, de obicei de dimensiuni mici (peteii), mai rar sub form de echimoze. n tabelul II sunt prezentate principalele anomalii vasculare asociate cu perturbri ale hemostazei . Tabel II Anomalii vasculare asociate cu perturbri ale hemostazei I. ANOMALII CU CARACTER GENETIC a) anomalii ale peretelui vascular (teleangiectazia hemoragic ereditar, ataxia teleangiectasia, hemangiomul cavernos, boala Fabry) b) anomalii ale esutului conjunctiv perivascular (sindromul Ehlers Danlos, sindromul Marfan, osteogeneza imperfect, pseudoxantomul elastic) II. ANOMALII CU CARACTER DOBNDIT a) purpure mecanice (posttraumatice, creterea presiunii venoase retrograde) b) purpure prin atrofia esutului de susinere (purpura senil, scorbut, amiloidoz, exces de corticosteroizi) c) purpure medicamentoase d) purpure n context infecios

e) vasculite (purpura Henoch Schonlein) f) purpure prin obstrucii vasculare (paraproteinemii, crioglobulinemii, embolii grsoase) g) purpure idiopatice ( autosensibilizare fa de eritrocite, autosensibilizare fa de ADN, purpura pigmentat progresiv)

2.2. Plachetele sangvine (trombocitele)

Plachetele sangvine intervin n oprirea hemoragiei prin aderarea lor la peretele vascular i prin formarea de agregate, genernd trombul plachetar, care ulterior va fi consolidat de fibrin. Plachetele sangvine i au originea n mduva hematopoetic i provin din fragmentarea citoplasmei megacariocitelor. Controlul producerii i eliberrii plachetelor din mduv se exercit prin intermediul a dou tipuri de trombopoetin: una care stimuleaz diferenierea n direcie megacariocitar a celulei stem pluripotente i cealalt care influeneaz maturarea seriei megacariocitare. n arborele vascular numrul de plachete este de 150.000- 400.000/mm3, circa o treime din totalul acestora fiind ns sechestrat n sinusurile venoase din splin i ficat. Durata de via a plachetelor este de 8-10 zile. 2.2.1. Structur Plachetele sunt fragmente celulare anucleate, cu form discoidal n stare de repaus i avnd diametrul maxim de 5-7. Membrana Plachetele sunt delimitate de o membran format dintr-un dublu strat fosfolipidic, care se invagineaz n unele regiuni, putnd suferi rearanjri n condiiile activrii plachetare, expunnd fosfolipide cu rol n coagulare (factorul plachetar 3, PF3). n structura membranei sunt nglobate glicoproteine cu rol de receptor, care intervin n procesele de aderare i agregare plachetar. Rolul acestor glicoproteine este prezentat n tabelul III. Tabel III Glicoproteine ale membranei plachetare
Glicoproteine GpIa GpIb Semnificaie funcional mpreun cu GpIIa formeaz un receptor pentru colagen i intervine n aderar ea plcuelor la structurile subendoteliale mpreun cu GpIX constituie un receptor pentru vWF prin intermediul cruia plcuele se leag de peretele vascular. Este receptor pentru trombin Leag fibrinogenul, vWF i fibronectina, asigur nd agregarea plachetelor activate Este receptor pentru trombospondin i colagen

GpIIb/IIIa GpIV

Citoscheletul i proteinele contractile Aceste proteine asigur modificrile de form ale plachetelor i emiterea de prelungiri (filipode) i sunt reprezentate de actin i miozin. Citoscheletul conine i un sistem circumferenial microtubular, cu rol n schimburile de substane cu mediul extern i n meninerea formei discoidale. Sistemul de granule (Figura 2) Granulele conin proteine specifice plachetelor, cum ar fi factorul plachetar 4 (PF4), cu efect de inhibare a heparinei, tromboglobulina ( TG) i factorul de cretere endotelial derivat din plcue (PDGF). PF4 i TG sunt considerai markeri ai activrii in vivo a plachetelor sangvine. Prin aciunea sa mitogen, PDGF intervine n condiii fiziologice n procesul de reparare a leziunilor, iar n mod patologic contribuie la progresiunea plcilor ateromatoase (prin stimularea proliferrii celulelor musculare netede i a fibroblastelor). Granulele conin i fibrinogen, factor V i vWF, care se

elibereaz n plasm n urma activrii plachetelor, precum i trombospondin, o protein cu rol n consolidarea agregatului plachetar. Granulele dense conin ATP, ADP (fiind un rezervor de stocare a nucleotidelor), serotonin (care prin eliberare exercit un efect vasoconstrictor) i calciu. Calciul este stocat i la nivelul unui sistem tubular dens, similar cu reticulul sarcoplasmic muscular.

Figura 2. Structura plachetelor sangvine

2.2.2. Rspunsul plachetelor la stimuli

Stimulii fiziologici ai plachetelor sunt reprezentai de trombin (n concentraii mult mai sczute dect cele necesare coagulrii), colagen, ADP, acid arahidonic i adrenalin. n condiii patologice, plachetele pot fi stimulate de ctre complexe antigen-anticorp, unele virusuri i de ctre factorul activator plachetar (PAF) eliberat de leucocitele activate. De notat c efectele diferiilor stimuli se pot suma. Secvena de procese n cazul existenei unei leziuni vasculare se traduce prin aderarea plachetar de straturile subendoteliale, activarea lor (implicnd modificri de form i secreia coninutului granulelor) i agregarea plachetelor ntre ele (Figura 3). Aderarea plachetar se produce n condiiile expunerii colagenului i microfibrilelor subendoteliale, de care plcuele se leag fie direct prin intermediul GpIa/IIa, fie prin intermediul vWF, care se leag de complexul GpIb/IX. Aderarea este influenat de regimul de curgere al sngelui, de forele de frecare care mping plachetele spre peretele vascular i le desprind pe cele care nu au fost bine fixate, precum i de eliberarea de ADP (cu efect de favorizare a adezivitii) din hematii. Activarea plachetelor se produce n urma cuplrii stimulilor cu receptorii membranari. Ea implic procese de transducie a semnalului prin intermediul proteinelor G i a unor mesageri secundari (cAMP, diacilglicerol i inozitoltrifosfat) care acioneaz prin modificarea coninutului n ioni de calciu al citoplasmei, respectiv contracia proteinelor din citoschelet. Aceasta va antrena modificri de form ale plachetelor, care devin sferice, emit prelungiri, se expun glicoproteinele membranare, iar granulele se concentreaz spre centrul plachetei. Coninutul granulelor i al granulelor dense est e expulzat, iar secreia coninutului granulelor dense duce la eliberarea de ADP, stimul al agregrii plachetare. De fapt, secreia plachetar survine n strns legtur i concomitent cu agregarea plachetelor, influennd cinetica i amplitudinea acesteia. Prin transformarea acidului arahidonic citoplasmatic sub aciunea ciclooxigenazei se formeaz endoperoxizi, care sub aciunea tromboxan sintetazei genereaz tromboxan A2 (TxA2); acesta odat eliberat la exterior are un puternic efect agregant asupra plachetelor i un efect vasoconstrictor. De menionat c la nivelul endoteliilor, aceeai cale metabolic conduce la formarea din endoperoxizi a prostaciclinei (PGI2), cu efect antiagregant i vasodilatator, sub aciunea prostaciclin sintetazei.

Figura 3. Aderarea i agregarea plachetar

Agregarea plachetar se realizeaz prin legarea plachetelor ntre ele prin intermediul moleculelor de fibrinogen. n urma activrii pe suprafaa fiecrei plachete se expun circa 50 000 de receptori GpIIb/IIIa, la care se fixeaz fibrinogenul prin puni de ioni de calciu. Fibrinogenul necesar agregrii se elibereaz chiar din granulele prin stimularea de ctre trombin sau colagen, iar ADP-ul eliberat din granulele dense amplific efectul agregant al stimulului primar. Un efect amplificator asupra agregrii l are i TxA2, generat prin transformarea endoperoxizilor. 2.2.3. Rolul plachetelor n coagulare Intervenia plachetelor n coagulare se exercit la multiple nivele. Astfel, ele intervin n activarea prin contact a factorului XII, care ader la suprafaa plachetelor mpreun cu kalikreina, fiind favorizat aciunea activatoare a acesteia asupra zimogenului factorului XII. Plachetele contribuie la activarea factorului XI de ctre kalikrein n prezena kininogenului c u mas molecular mare (HMWK) printr-un mecanism independent de factorul XII. Prin furnizarea de suprafee fosfolipidice, plachetele favorizeaz interaciunea dintre factorul IXa i zimogenul factorului X, n prezena factorului VIII, precum i generarea trombinei sub aciunea factorului Xa n prezena factorului V. Fosfolipidele plachetare intervin i n activarea sistemului proteinei C. 2.2.4. Rolul plachetelor n fibrinoliz Interrelaia dintre plachete i fibrinoliz este extrem de complex. La suprafaa plachetelor este favorizat interaciunea dintre plasminogen i activatori, iar prin retracia cheagului, reeaua de fibrin de care s-au legat plasminogenul i t-PA este ndeprtat de mediul plasmatic bogat n inhibitori ai fibrinolizei. Pe de alt parte, n cursul secreiei plachetare se elibereaz PAI-1 cu efect inhibitor, iar factorul XIII de origine plachetar intervine i el la limitarea fibrinolizei, datorit efectului de ncorporare a 2 antiplasminei n reeaua de fibrin. 2.2.5. Anomalii cantitative ale plachetelor Scderea numrului de plachete (trombocitopeniile) Trombocitopenia se definete ca fiind scderea numrului de plachete sub 100.000/mm3..Trombocitopeniile constituie cea mai frecvent cauz a sindroamelor hemoragipare. Din punct de vedere clinic, trombocitopeniile se manifest prin purpur la nivelul tegumentelor i mucoaselor i prin hemoragii de la nivelul mucoaselor (epistaxis, gingivoragii, metroragii, hematurie). Nu se poate stabili o corelaie clar ntre severitatea trombocitopeniei i intensitatea manifestrilor hemoragice, innd cont c aportul plachetelor la hemostaz este dat att de numr ct i de funcionalitatea lor. Principalele mecanisme care pot duce la trombocitopenie sunt prezentate n tabelul IV. Tabel IV Etiopatogenia trombocitopeniilor

I. 1.

2.

3.

SCDEREA PRODUCIEI DE PLCHETE Reducerea megacariocitelor la nivel medular a) invadare medular n neoplazii (leucemii, limfoame, metastaze tumorale), mielofibroz, granulomatoze b) hipoplazie medular (iradiere, toxice, medicamente, viroze, anemie aplastic, hemoglobinurie paroxistic nocturn) c) congenitale (sindrom Fanconi, trombocitopenie autosomal recesiv, trombocitopenia cu absena radiusului) Trombocitopoez ineficient a) hemopatii maligne, sindrom mielodisplazic b) anemie megaloblastic Sindroame ereditare (trombopoez ineficient asociat cu anomalii funcionale plachetare i cu diverse malformaii) a) sindromul Bernard Soulier b) sindromul plachetelor cenuii (deficit de granule ) c) anomalia May Hegglin d) sindromul Wiskott- Aldrich

II. SCDEREA DURATEI DE VIA A PLACHETELOR 1. Distrucie prin mecanism imun a) trombocitopenia medicamentoas (heparin, sruri de aur, chinin i chinidin) b) purpura posttransfuzional c) purpura neonatal autoimun d) infecia cu HIV e) purpura trombocitopenic idiopatic 2. Consum excesiv de plachete a) purpur trombotic trombocitopenic b) sindromul hemolitic uremic c) coagularea intravascular diseminat d) stri septice e) circulaie extracorporeal, proteze valvulare mecanice f) hemangiom cavernos (sindrom Kasabach-Merritt) III. IV. SECHESTRARE N SPLIN TROMBOCITOPENIE DILUIONAL

Creterea numrului de plachete (trombocitoze i trombocitemii) Trombocitozele reprezint creteri reactive i tranzitorii ale numrului de plachete i survin n diferite stri fiziologice (prin mobilizarea plachetelor de la nivel splenic) sau patologice (avnd ca mecanism creterea produciei de plachete). Trombocitemiile apar n contextul unor hemopatii maligne i n sindroamele mielodisplazice. Principalele cauze ale creterii numrului de trombocite sunt prezentate sintetic n tabelul V. Tabel V Principalele cauze ale creterii numrului de plachete
I. TROMBOCITOZE A. n stri fiziologice (efort fizic intens, descrcri de catecolamine, ovulaie, menstruaie, luzie) B. n stri patologice 1. Reacia de faz acut a) intervenii chirurgicale majore b) procese inflamatorii

2.

3.

4.

c) neoplazii Regenerare medular acccelerat a) anemii hemolitice b) anemii posthemoragice c) anemii feriprive cronice d) criza reticulocitar la debutul tratamentului anemiei megaloblastice Secreie crescut de eritropoetin a) cardiopatii cianogene evolund cu policitemie b) tumori renale secretante de eritropoetin Postsplenectomie

II. TROMBOCITEMII A. Afeciuni mieloproliferative 1. Asociat cu policitemia vera, leucemie granulocitar cronic, metaplazeie mieloid anterior apariiei mielofibrozei 2. Trombocitemia esenial B. Sindroame mielodisplazice (anemia refractar cu sideroblati inelari, sindromul 5q -)

2.2.6. Anomalii calitative ale plachetelor sangvine (trombocitopatii) Anomalii dobndite Aceste anomalii funcionale survin n boli renale, hepatice, colagenoze, hiperimunglobulinemii monoclonale, neoplazii, sindrom de coagulare intravascular diseminat i se asociaz cu perturbri complexe ale coagulrii i fibrinolizei (aceste aspecte sunt discutate n legtur cu particularitile hemostazei n diferite stri patologice). De asemenea, numeroase medicamente din clase variate (antiinflamatoare nonsteroidiene, blocante ale canalelor de calciu, antidepresive triciclice, antihistaminice, blocani ai receptorilor adrenergici, anestezice locale, unele antibiotice, etc) pot influena funcia plachetar. Anomalii genetice Sunt cauzate de defecte moleculare care pot perturba toate etapele prin care plachetele intervin n hemostaz. Aceste anomalii pot fi suspectate atunci cnd timpul de sngerare este prelungit iar numrul de plachete este normal, sau trombopenia este uoar (discordant cu prelungirea timpului de sngerare). Diagnosticul diferenial al acestor anomalii se face prin teste de agregare utiliznd diferii stimuli i prin tehnici de biologie molecular. Anomaliile funcionale genetice ale plachetelor sunt prezentate n tabelul VI Tabel VI Anomalii calitative genetice ale plachetelor
I. 1. DEFECTE DE ADERARE Sindrom Bernard Soulier - deficit de GpIb 2. Anomalia de tip sindrom pseudo von Willebrand - exces de GpIb pe membrana plachetar 3. Deficit de aderare la colagen - deficit de GpIa DEFECTE DE ACTIVARE Anomalii pe calea acidului arahidonic - deficit de ciclooxigenaz sau tromboxan sintetaz (anomalie de tip aspirinic) - deficite ale receptorilor pentru TxA2 Defecte de mobilizare a calciului

II. 1.

2.

III. DEFECTE DE SECREIE 1. Deficite ale granulelor dense - boala rezervorului de stocare absena granulelor dense - sindrom Hermanski Pudlak - sindrom Chediak Higashi - sindrom Wiskott Aldrich 2. Deficite ale granulelor - sindromul plachetelor cenuii (gray platelet syndrome) IV. DEFECTE DE AGREGARE 1. Trombastenia Glanzmann - deficit de GpIIb/IIIa lipsa agregrii la stimulare cu ADP V. DEFICITE FUNCIONALE ALE PLACHETELOR CAUZATE DE ANOMALII ALE UNOR PROTEINE PLASMATICE Boala von Willebrand plachetele nu ader la structurile subendoteliale Afibrinogenemia nu se formeaz puni de fibrinogen ntre plachetele activate, care nu agreg

1. 2.

2.3. Factorul von Willebrand (vWF)

2.3.1. Structur i funcie Factorul von Willebrand este o glicoprotein care mediaz interaciunea dintre plachete, precum i dintre acestea i peretele vascular. De asemenea el transport factorul VIII al coagulrii, protejndu-l de aciunea proteazelor. Factorul von Willebrand este sintetizat de endoteliile vasculare i de ctre megakariocite. Sinteza lui este urmat de glicozilri i de clivarea unui propeptid, n urma crora rezult monomeri (220-260 kDa) ce se unesc prin puni disulfidice, formnd dimeri. Acetia vor polimeriza linear, ajungndu-se la multimeri cu mase ntre 12.000 i 20.000 kDa. Funcionalitatea vWF depinde de gradul de polimerizare, multimerii de talie mare fiind mult mai eficieni n interaciunea cu plachetele. Un domeniu al factorului von Willebrand se leag de GpIb -IX din membrana plachetar, de colagen i alte structuri ale matricii extracelulare, intervenind astfel n adeziunea plachetelor, iar un alt domeniu se leag de factorul VIII al coagulrii, pe care l protejeaz de o degradare proteolitic precoce. Secreia vWF din endotelii se face att ctre structurile subendoteliale, ct i ctre lumenul vascular. Exist o secreie bazal, continu de vWF i una rapid i important cantitativ, declanat de adrenalin, mediatori ai inflamaiei (IL-1, TNF, histamin, componentele C5a i C5b ale complementului), anioni superoxid, endotoxine, vasopresin (i un analog sintetic al acesteia, Dezaminodextroargininvasopresin - DDAVp) i acid nicotinic. vWF este ndeprtat din circulaie prin aciunea unei metaloproteinaze sintetizate n ficat care poart numele de ADAMTS-13 i cliveaz cu predilecie formele multimerice mari. ADAMTS - 13 este inactivat de ctre trombin. n condiiile unui endoteliu intact, trombina se leag preferenial de trombomodulina expus pe suprafaa celulelor endoteliale, ADAMTS-13 fiind astfel disponibil pentru a degrada vWF; acest mecanism limiteaz extinderea adeziunii i agregrii plachetare dincolo de sediul leziunii vasculare. n condiiile unei generri masive de trombin (aa cum se ntmpl de exemplu n CID din ocul septic), aceasta va inactiva ADAMTS-13, iar n circulaie vor persista forme

multimerice mari i funcional active ale vWF. Mutaii ale ADAMTS -13 sau inhibarea ei de ctre autoanticorpi sunt implicate n patogeneza purpurei trombotice trombocitopenice. 2.3.2. Factorul von Willebrand n patologie Nivelul plasmatic al vWF depinde de rata secreiei i de ritmul degradrii sale. Nivele crescute ale factorului von Willebrand pot fi ntlnite n numeroase stri patologice aa cum sunt infarctul miocardic, interveniile chirurgicale, leucemia acut, eclampsia, sindromul nefrotic, hipertiroidismul, obezitatea abdominal sau ciroza hepatic decompensat. Mecanismele care determin creterea secreiei de vWF sunt reprezentate de stimularea adrenergic, aciunea citokinelor proinflamatorii, stimularea endoteliilor de ctre condiiile hemodinamice particulare (regim accelerat de curgere, scdere a presiunii coloidosmotice), sau perturbarea captrii i degradrii vWF n ficat (ciroza hepatic). Relevana pentru clinic a nivelelor crescute de factor von Willebrand trebuie ns interpretat innd seama c funcionalitatea vWF este dat de prezena formelor multimerice cu mas molecular mare, iar determinarea vWF ca antigen (vWF:Ag) nu ofer informaii n acest sens (nivele antigenice crescute se pot datora formelor cu mas molecular mic i cu funcionalitate redus).

Boala von Willebrand

Boala von Willebrand se datoreaz deficitului cantitativ sau anomaliilor factorului von Willebrand i se situeaz pe locul doi ca inciden a anomaliilor motenite ale hemostazei dup hemofilia A. Din punct de vedere clinic se caracterizeaz prin hemoragii ale mucoaselor (epist axis, gingivoragii, menoragii, hemoragii spontane din lojele amigdaliene). Diagnosticul de laborator se bazeaz pe efectuarea timpului de sngerare, determinarea antigenului factorului von Willebrand n plasm (vWF:Ag), explorarea agregrii plachetare la ristocetin n plasma bogat n plachete (PRP), evaluarea capacitii vWF din plasma srac n plachete (PPP) de a agrega n prezena ristocetinei o suspensie de plcue inactivate aa numitul Ristocetin cofactor (R:Cof), investigarea coagulrii pe cale intrinsec prin APTT i eventual dozarea factorului VIII, precum i imunelectroforeza bidimensional a vWF i electroforeza multimerilor vWF. Clasificarea bolii von Willebrand este prezentat n tabelul VII Tabel VII Clasificarea bolii von Willebrand
Transmiter e Genetic Autosomal dominant Timp de sngerare prelungit vWF: Ag Sczut VIIIC Sczut Agregare Ris PRP Sczut R:Cof PPP Sczut Structur multimeric Normal Rspuns DDAVP la

Tip I

Tip IIA

Autosomal dominant

prelungit

Sczut sau normal

Uor sczut sau normal Uor sczut sau normal

Foarte sczut

Mult sczut

Tip IIB

Autosomal dominant

prelungit

Sczut sau normal

Crescut

Modera t sczut

Tip

Autosomal

prelungit

Foarte

Foarte

Absent

Absent

Absena multimerilor mari i mijlocii n plasm i plcue Absena multimerilor mari n plasm. Normal n plcue. Variabil

Creterea vWF n plasm; corectare tarnzitorie a hemostazei Creterea formelor multimerice mici care nu corecteaz hemostaza Nu corecteaz hemostaza, risc de trombocitopenie Fr efect

III

recesiv

Pseu do vW (tip plach etar)

Autosomal dominant

prelungit

sczut sau absent Sczut sau normal

sczut Uor sczut sau normal Crescut sczut Absena multimerilor mari din plasm

Ineficient, risc de trombocitopenie

Tipul I este cauzat de un defect de eliberare a vWF din endotelii, ceea ce influeneaz i transportul factorului VIII, al crui nivel este sczut. Tipul II A se caracterizeaz prin absena multimerilor mari i mijlocii, fie datorit unui deficit de polimerizare, fie din cauza unei susceptibiliti crescute a acestor la aciunea ADAMTSTipul II B anomalia const ntr-o afinitate crescut pentru plachetele sangvine a formelor multimerice mari (ceea ce explic agregabilitatea plachetar intens la ristocetin), n timp ce formele multimerice mici i mijlocii rmase n plasm - dei au determinani antigenici i pot transporta factorul VIII- au o activitate slab de agregare a plachetelor inactivate n prezena ristocetinei (R:Cof sczut). Au fost descrise i alte tipuri (IIC, IID, IIE, IIF, IIG, IIH) care au n comun cu tipurile IIA i IIB absena formelor multimerice mari i scderea cofactorului ristocetinei. Difer modul de transmitere genetic, rezistena diferit fa de proteoliz i aspectul electroforetic al multimerilor mi ci i mijlocii. Sindromul plachetar pseudo von Willebrand se caracterizeaz printr-o anomalie la nivelul plachetelor, constnd ntr-o afinitate exagerat a GpIb fa de factorul von Willebrand care este normal. Tipul III se datoreaz unui defect de sintez al vWF i se traduce prin valori extrem de reduse ale factorului von Willebrand, dar i ale factorului VIII. Clinic apare un sindrom hemoragic extrem de sever, n care manifestrile pot lua i forma hematoamelor musculare sau hemartrozelor.

2.4. Explorarea hemostazei primare

2.4.1. Timpul de sngerare Este un test care exploreaz n mod global hemostaza primar; el depinde de calitatea vaselor, de numrul i funcia plachetelor sangvine, de vWF i de fibrinogen. Metoda Duke (practicat n mod curent n laboratoarele noastre) const ntr-o incizie (cu lungime de 3mm, i profunzime de 2 mm) practicat cu laneta n lobul urechii dup dezinfecia cu eter. n mod normal sngerarea se oprete n mai puin de 5 minute. Metoda Ivy const dintr-o incizie lung de 1 cm i adnc de 1 mm efectuat pe faa anterioar a antebraului dezinfectat cu eter, pe care s-a aplicat o presiune de 40 mm Hg cu maneta tensiometrului. Prin aceast metod, timpul de sngerare fiziologic este de pn la 10 minute. Metoda Ivy 3 puncte este o variant a celei de mai sus i const n efectuarea a 3 puncte de incizie pe antebra n condiiile descrise anterior. Timpul de sngerare este sub 6 minute. Metoda permite i colectarea cantitii de snge scurs, care este sub 100l. Timpul de sngerare este influenat de hematocrit, fiind grevat de anumite limite: are o valoare predictiv mediocr a sngerrii, reproductibilitate slab i dependent de operator, o sensibilitate limitat i o fiabilitate redus n caz de anomalii tegumentare. 2.4.2. Timpul de sngerare in vitro (timp de ocluzie) Se efectueaz pe un aparat denumit Platelet Function Analyzer (PFA) n care procesele de aderare i agregare plachetar care apar n cursul unei leziuni vasculare sunt simulate in vitro. Analizorul conine dou tipuri de membrane, una acoperit cu colagen i ADP, cealalt cu colagen i adrenalin. Sngele trece printr-un orificiu practicat n aceste membrane, fiind nregistrat timpul de ocluzie al orificiului. Timpul de ocluzie este de 60-120 sec pentru colagen/ADP i de 80-120 sec

pentru colagen/adrenalin. Acest test exploreaz global componentele hemostazei primare, exceptnd componenta vascular. Are o sensibilitate mare n cazul bolii von Willebrand i al unor anomalii plachetare. 2.4.3. Numrtoarea plachetelor sangvine Se efectueaz n mod uzual din sngele prelevat pe EDTA i are valori cuprinse ntre 150 000 400 000/mm3. Exist situaii n care EDTA duce la aglutinarea plachetelor, la numrtoare aprnd o fals scdere a numrului acestora. n cazul unei asemenea suspiciuni se recomand ntinderea unui frotiu de snge periferic colorat May Grunwald Giemsa, pe care se observ agregatele de plachete, urmat de numrtoarea plachetelor din sngele recoltat pe citrat de sodiu, unde se obin valori reale. 2.4.4.Testele de agregare plachetar Se efectueaz pe un aparat denumit agregometru i exploreaz funcia plachetelor din plasma citratat bogat n plachete (PRP). Stimulii folosii sunt ADP-ul, colagenul, acidul arahidonic, trombina, ristocetina. La adugarea acestor stimuli se produce o agregare a plachetelor, ceea ce va crete transmisia optic a unui fascicul luminos care strbate PRP. ntregistrarea acestui traseu genereaz o curb de agregare plachetar, din care se pot analiza latena demarrii agregrii, velocitatea i intensitatea agregrii n raport cu un martor. Agregometria prin impedan utilizeaz sngele integral, iar agregarea plcuelor are loc pe suport solid, ceea ce simuleaz mai exact condiiile in vivo. Aceast metod se utilizeaz n special pentru monitorizarea eficienei tratamentului antiplachetar. Unele tipuri de agregometre pot determina simultan cu agregarea i cantitatea de ATP eliberat din plachete, iar altele pot msura fluxul de calciu eliberat intraplachetar. Exist i alte teste care investigheaz funcia plachetar, printre care se numr determinarea unor metabolii ai eicosanoidelor specifice plachetare i testul RPFA (Rapid Function Platelet Assay) un test automatizat folosit pentru detectarea anomaliilor plachetare genetice i dobndite i pentru evaluarea efectului terapeutic al agenilor antiplachetari. 2.4.5. Explorarea factorului von Willebrand Aceste teste includ determinarea antigenului factorului von Willebrand n plasm (vWF:Ag), prin metoda ELISA sau prin electroimunodifuzie (metoda Laurell) i teste funcionale. Acestea constau n studiul agregrii plachetare la ristocetin n plasma bogat n plachete (PRP), precum i evaluarea capacitii vWF din plasma srac n plachete (PPP) de a agrega n prezena ristocetinei o suspensie de plcue inactivate aa numitul Ristocetin cofactor (R:Cof). Pentru investigarea dimensiunii multimerilor de vWF se poate efectua imunelectroforeza bidimensional a vWF i electroforeza multimerilor vWF.

3. Coagularea
Coagularea sngelui se realizeaz prin transformarea fibrinogenului solubil n fibrin insolubil sub aciunea trombinei. Formarea trombinei este asigurat de o adevrat cascad enzimatic, alctuit din activri succesive ale precursorilor inactivi ai factorilor coagulrii prin procese de proteoliz limitat . n funcie de modalitatea i viteza de activare a factorului X se disting dou ci ale coagulrii. Calea extrinsec, mai rapid, este amorsat de activarea factorului VII n contact cu factorul tisular (care n condiii fiziologice nu vine n contact cu sngele circulant). Calea intrinsec decurge ceva mai lent i este iniiat de ctre activarea factorilor XII i XI prin contact cu structurile subendoteliale sau cu suprafee strine. Cele dou ci nu pot fi ns privite ca dou entiti independente, ntre ele existnd o multitudine de interaciuni.

3.1. Factorii coagulrii

n raport cu caracteristicile lor biochimice i funcionale, factorii coagulrii pot fi grupai precum urmeaz:

factorul tisular proteaze serinice dependente de vitamina K (factorii, II, VII, IX i X) factori cu rol n activarea prin contact a cii intrinseci (factorii XII, XI, kalikreina, kininogenul cu greutate molecular mare HMWK) cofactori ai coagulrii (factorii V, VIII), care formeaz complexe cu proteazele, contribuind la creterea activitii lor procoagulante fibrinogenul, factorul XIII stabilizator al fibrinei i fibronectina cu rol n formarea i consolidarea reelei de fibrin

3.1.1. Factorul tisular (TF, tromboplastina tisular)

Este o glicolipoprotein transmembranar care se leag necovalent de fosfolipide. El este prezent n multe esuturi (fibroblaste perivasculare, celule subendoteliale, celule endoteliale, creier, plmni, rinichi, placent). n mod normal, factorul tisular nu vine n contact cu sngele circulant. n condiiile leziunii vasculare sau a stimulrii celulelor endoteliale sau a monocitelor circulante de ctre citokine proinflamatorii, proteina C reactiv, anioni superoxid, particule de LDL oxidate, lizolecitin generat prin oxidarea LDL sau endotoxine, factorul tisular se expune la suprafaa celulelor, amorsnd prin legarea de factorul VIIa calea extrinsec a coagulrii. Legarea factorului VII de factorul tisular declaneaz de asemenea i procese de semnalizare intracelular cu rol n angiogenez i apoptoz. Este de menionat faptul c intima vascular situat n proximitatea unei plci ateromatoase este foarte bogat n factor tisular, iar citokinele produse de celulele spumoase determin expunerea de factor tisular la suprafaa celulelor endoteliale suprajacente, fapt ce creeaz premise de apariie a trombozei. 3.1.2. Proteaze serinice dependente de vitamina K (factorii II, VII, IX, X) Aceti factori au o serie de caracteristici fizico-chimice comune: - sunt adsorbabili pe suspensii de citrat de bariu, hidroxid de aluminiu i fosfat tricalcic - au activitate proteazic, avnd n centrul activ serin (serin proteaze). Ei circul n plasm sub form inactiv, de zimogeni - se sintetizeaz n ficat, sinteza lor hepatic fiind stimulat de un peptid rezultat prin activarea proteolitic a protrombinei - n structura lor se gsete un domeniu bogat n resturi de acid glutamic (Gla) - sinteza lor n form activabil depinde de prezena vitaminei K. Rolul vitaminei K este de a favoriza aciunea unei carboxilaze care furnizeaz factorilor amintii o grupare COOH la moleculele de acid glutamic menionate mai sus. Radicalii de acid carboxiglutamic rezultai sunt n msur s fixeze ionii de Ca++, aceste puni de calciu servind la formarea de complexe la nivelul membranelor fosfolipidice ntre un factor activat i substratul su (zimogenul factorului care urmeaz a fi activat). n absena sau antagonizarea vitaminei K, factorii respectivi sunt inactivabili, deci nefuncionali, fiind denumii generic PIVKA (protein induced by vitamin K absence or antagonism). Factorul II (protrombina) Protrombina are o mas molecular de 72.000 Da i este activat de ctre complexul format de Xa, V, fosfolipide i calciu. Activarea sa se produce printr-un proces de proteoliz limitat, n cursul cruia rezult un peptid de clivare denumit fragment 1+2 (F1+2). Acest peptid stimuleaz sinteza hepatic de factori ai coagulrii dependeni de vitamina K, iar nivelul su n plasm este un marker al generrii protrombinei in vivo. Trombina rezultat prin activarea protrombinei poate fi considerat enzima reglatoare principal a procesului de hemostaz. Efectele trombinei ar putea fi astfel sistematizate: transformarea fibrinogenului n fibrin activarea factorului XIII stabilizator al fibrinei amplificarea sintezei de factori V i VIII

agregarea plcuelor sangvine legarea de trombomodulina endotelial care activeaz sistemul proteinei C (mecanism anticoagulant). De menionat c, pe de alt parte, complexul trombin-trombomodulin activeaz i TAFI (Inhibitorul Fibrinolizei Activat de Trombin) care genereaz modificri ale fibrinei ce o fac mai rezistent la fibrinoliz. Din cele prezentate mai sus reiese cu prisosin c reglarea activitii trombinei este deosebit de complex, avnd n vedere proprietatea ei de a difuza de la nivelul suprafeei unde a fost generat, precum i capacitii sale de a cliva numeroase substrate. Recunoaterea substratelor de ctre trombin este controlat de o serie de cofactori care acioneaz prin fixarea trombinei pe diferite suprafee, prin blocarea legrii substratului de anumite regiuni ale trombinei sau dimpotriv prin generarea unor situsuri de legare a substratului, respectiv prin modularea allosteric a centrului activ al trombinei. Prin efectele pe care le au asupra hemostazei, aceti cofactori pot fi procoagulani (GpIb, fibrina, ionul de Na+) sau anticoagulani (heparina, trombomodulina). Factorul VII intervine n iniierea coagulrii pe cale extrinsec prin formarea unui complex cu factorul tisular, participnd ns i la activarea cii intrinseci (prin activarea factorului IX). Factorul VII are o greutate molecular de circa 50.000 D i este secretat de ficat sub forma unui singur lan polipeptidic. Odat ajuns n plasm, o parte a moleculelor de factor VII sufer un proces de clivare intern, sub aciunea factorului XII (implicat n principal n activarea cii intrinseci), rezultnd o form cu dou lanuri polipeptidice i denumit VIIa sau VIIa. Aceast form are o afinitate ridicat fa de factorul tisular, complexul format fiind de zeci de ori mai activ n procesul de coagulare dect complexul factor tisular-factor VII (cu un singur lan polipeptidic). Formarea complexului factor tisular/VIIa la suprafaa membranelor celulare determin mobilizarea factorului tisular din aparatul Golgi i expunerea sa pe suprafaa celulelor. Acest proces depinde de activitatea proteazic a factorului VIIa i este un mecanism important de modulare a rspunsului la injuria vascular, prin expunerea factorului tisular doar cnd i unde este necesar. Factorul IX (factorul Christmas) este o glicoprotein cu mas molecular de 55 400 D. Activarea lui se produce de ctre f actorul XIa, printr-un proces de proteoliz limitat. De asemenea, factorul IX poate fi activat i de ctre factorul VII legat de factorul tisular (conexiune ntre calea intrinsec i cea extrinsec, denumit calea extrinsec alternativ). Prin intermediul punilor de calciu, factorul IXa formeaz la nivelul suprafeelor fosfolipidice complexe cu factorul VIII i cu factorul X, pe care l activeaz. Factorul X (factorul Stuart-Prower) este o glicoprotein cu masa molecular de 56 000 D. Activarea sa se realizeaz prin proteoliz limitat i este produs fie prin aciunea factorului IXa (cuplat ntr-un complex cu factorul VIII), fie prin aciunea complexului factor VIIa -factor tisular. Factorul X se gsete astfel la punctul de interferen a cii intrinseci i a celei extrinseci. Dup activare, factorul X formeaz un complex cu factorul V, fosfolipidele i ionii de calciu (complexul protrombinazei), activnd proteolitic protrombina pe care o transform n trombin. Pacienii hiperlipemici au nivele crescute ale factorului X, n timp ce la bolnavii cu insuficien hepatic se nregistreaz nivele sczute ale acestui factor. 3.1.3. Factori care intervin n faza de activare prin contact Factorii implicai n faza de activare prin contact sunt factorii XII, XI, prekalikreina i kininogenul cu greutate molecular mare (HMWK). Primii trei sunt prezeni n plasm ca precursori ai unor serin proteaze i se activeaz la contactul cu anumite suprafee, iar HMWK are rolul unui cofactor. Suprafeele care declaneaz activarea factorilor de contact sunt ncrcate electronegativ. Printre acestea se numr sticla, caolinul, celita, acidul elagic, sufatul de dextran. Au fost identificai i activatori biologici ai acestor factori, printre care ARNul extracelular provenit din celulele lezate sau necrotice, membrana plcuelor sangvine stimulate cu ADP, membrana bazal, colagenul, cristalele de urai, endotoxinele bacteriene. Aceast etap a coagulrii este n relaie i cu fibrinoliza; interaciunea se reflect n faptul c plasmina activeaz factorul XII, iar kininele rezultate sub aciunea kalikreinei stimuleaz eliberarea de

t-PA din endoteliile vasculare i transform plasminogenul n plasmin. n plus, faza de activare prin contact intervine i n activarea sistemului renin-angiotensin, precum i n activarea complementului, fiind astfel o important verig de legtur ntre coagulare, fibrinoliz i inflamaie, aspecte reprezentate schematic n figura 4. Factorul XII (factor Hageman) este un protein cu masa de circa 80.000 Da, care prin regiunea NH2-terminal se leag de suprafeele electronegative, n timp ce regiunea COOH -terminal are activitate enzimatic. n activarea factorului XII intervin un proces de autoactivare spontan, precum i interaciunea sa cu factorul XI i prekalikreina la nivelul suprafeelor. Cantitile reduse de factor XIIa formate activeaz prekalikreina la kalikrein i factorul XI la factor XIa, care la rndul lor vor accelera activarea factorului XII. Factorul XII poate fi activat proteolitic i de plasmin sau tripsin. Factorul XI circul n plasm sub forma complexelor cu HMWK. Structural, este un homodimer cu o greutate de circa 160.000 D. Sub aciunea factorului XIIa, dar i a tripsinei, factorul XI este activat prin clivare proteolitic, rezultnd dou lanuri uoare, care conin centrul activ, i dou lanuri grele prin care se leag de HMWK. Factorul XIa determin activarea factorului IX pe calea intrinsec. Prekalikreina (factorul Fletcher) se gsete n plasm sub form de zimogen, avnd masa molecular 85 000 D. Ea circul n plasm sub form de complexe cu HMWK. Cnd sngele vine n contact cu o suprafa electronegativ, complexul este adsorbit la acest nivel mpreun cu factorul XII. Prekalikreina se activeaz sub aciunea factorului XIIa. La rndul ei, odat activat, prekalikreina accelereaz activarea factorului XII, aa cum s -a artat anterior. De asemenea kalikreina determin eliberarea din HMWK a unui peptid vasoactiv- bradikinina, care este un important mediator al inflamaiei iar kininogenul rezultat dup eliberarea din molecula sa a bradikininei are o activitate procoagulant mai puternic dect precursorul su intact. Kininogenul cu greutate molecular mare (HMWK, factorul Fitzgerald) este o 2 globulin avnd masa molecular de 120.000 D, care formeaz complexe necovalente cu factorii XII, XI i prekalikreina. HMWK favorizeaz legarea acestor complexe de suprafeele electronegative, i faciliteaz efectul activator al kalikreinei asupra factorului XII i cel al factorului XIIa asupra factorului XI. Acest efect se explic prin protejarea de ctre HMWK a factorilor amintii fa de aciunea unor inhibitori de proteaze, n primul rnd C1 INH.

Figura 4. Factori care intervin n faza de activare prin contact

PK = prekalikrein; K = kalikrein; HMWK = kininogen cu greutate molecular mare; Plg = plasminogen

3.1.4. Cofactori ai coagulrii Factorul V are o mas molecular de 330.000 D i este sintetizat de ficat, dar i de megakariocite, celule endoteliale i celule musculare netede. Factorul V nu are activitate enzimatic, ci particip ca i cofactor la activarea protrombinei de ctre factorul Xa. Urmele de trombin transform factorul V ntr-o form activat, f Va, care este capabil s se lege de fosfolipide i care accelereaz activarea protrombinei. Mecanismele prin care se produce acest proces constau n inducerea unor modificri conformaionale ale moleculei de protrombin, facilitarea legrii factorului Xa de suprafeele fosfolipidice i favorizarea formrii complexului enzim-substrat. Factorul Va este degradat proteolitic de ctre proteina C activat. Prezena unei mutaii punctiforme 1756A G (Arg 506 Gln), genereaz un factor V denumit factor V Leiden care este rezistent la inactivarea de ctre APC, meninndu-i ns activitatea procoagulant. Factorul VIII este o glicoprotein cu mas molecular de aproximativ 330.000 D, circul n plasm sub forma unui complex cu factorul von Willebrand, care l transport, l stabilizeaz i l protejeaz fa de aciunea proteazelor. La apariia unei leziuni vasculare, complexul factor von Willebrand factor VIII se fixeaz de structurile subendoteliale, iar urmele de trombin generate pe cale extrinsec activeaz factorul VIII (similar cu activarea factorului V). Factorul VIIIa formeaz complexe cu fosfolipidele, ionii de calciu, factorul IXa i factorul X. Ca i factorul Va, factorul VIIIa este degradat proteolitic de ctre proteina C activat, fiind necesar i prezena factorului V, care aici joac rolul unui cofactor anticoagulant. Creteri tranzitorii ale nivelului plasmatic ale complexului vWF fVIII apar n cursul efortului fizic intens, a stimulrii simpatoadrenergice i dup administrarea de acid nicotinic i vasopresin. Creteri mai persistente au fost raportate n sarcin, n inflamaii cronice, hipertiroidism, arteriopatii periferice, nefropatii, diabet zaharat cu retinopatie i neoplasme. 3.1.5. Fibrinogen, fibrin, factor XIII, fibronectin Fibrinogenul este o protein cu masa molecular de 340.000 D. Este un dimer, find alctuit din dou uniti identice, legate prin puni disulfidice. Fiecare unitate la rndul ei este format din trei lanuri numite A, B i , astfel nct structura sa ar putea fi exprimat ca A2B22. Fibrinogenul este sintetizat n ficat, dar se gsete i n granulele ale plcuelor, concentraia sa plasmatic fiind de 200-400 mg/dl. Sinteza sa hepatic este stimulat de produii de degradare ai fibrinogenului i fibrinei, care acioneaz indirect, prin stimularea macrofagelor care produc citokine (IL-1, IL-6, TNF ). Aceste citokine induc sinteza hepatic a fibrinogenului alturi de alte proteine de faz acut, ceea ce explic creterea nivelului plasmatic de fibrinogen n acest context patologic. Scderea cantitii de fibrinogen se ntlnete n faza iniial a declanrii CID, n hepatopatiile aflate n stadiu terminal i n deficitul genetic (situaie rar). Au fost descrise o serie de anomalii structurale ale fibrinogenului (disfibrinogenemii). Acestea se pot traduce prin polimerizarea modificat a fibrinogenului, care produce o fibrin rigid, rezistent la aciunea plasminei (fibrinogen Chapell Hill III), prin eliberarea defectuoas a peptidelor (fibrinogen Baltimore) sau printr-un mod particular de reacie al reelei de fibrin cu factorul XIII, care o face rezistent la fibrinoliz (fibrinogen Marburg). Transformarea fibrinogenului n fibrin decurge n mai multe etape. ntr -o prim faz, trombina desprinde dou fragmente peptidice numite fibrinopeptid A (FpA) din lanurile A, proces care duce la formarea monomerilor de fibrin I. Ulterior trombina cliveaz i cte un fragment denumit fibrinopeptid B (Fp B) din lanurile B, rezultnd monomerii de fibrin II. ndeprtarea FpA se produce mult mai rapid dect cea a FpB i este esenial pentru polimerizarea monomerilor, fapt demonstrat de aciunea unor proteaze din veninul de arpe (reptilaz), care produc coagularea fibrinogenului dei ndeprteaz doar FpA. Monomerii de fibrin rezultai agreg spontan i polimerizeaz termino terminal, formnd filamente de fibrin. Fibrina format n aceast etap poate fi depolimerizat de ageni denaturani cum sunt ureea i acidul monocloracetic, i este susceptibil la aciunea proteolitic a plasminei. ntr-o etap ulterioar, aceste filamente de fibrin vor fi legate i consolidate prin legturi transversale, sub aciunea factorului XIII stabilizator al fibrinei.

Produii rezultai n cursul coagulrii fibrinogenului, reprezentai de FpA, FpB i monomerii solubili de fibrin I pot fi detectai n snge prin metode imunochimice i constituie markeri ai activrii coagulrii in vivo. Astfel FpA are valori ridicate la pacieni cu infarct miocardic, angin pectoral instabil i arteriopatii periferice. Factorul XIII stabilizator al fibrinei este o protein cu masa molecular de 320 000 D, fiind format din dou subuniti A i dou subuniti B. Att factorul XIII A ct i factorul XIII B se gsesc sub form dimeric (A2, respectiv B2), iar factorul XIII plasmatic const din asocierea acestor subuniti (f XIII A2B2). Subunitatea B a factorului XIII este este sintetizat n hepatocite, iar sinteza subunitii A are loc n mai multe tipuri de celule, ntre care un loc principal l ocup monocitele i megakariocitele (gsindu-se deci i n plachetele sangvine). Subunitatea B asigur stabilitatea n plasm a subunitii A. Activarea factorului XIII aflat n circulaie sub form inactiv, de zimogen, se produce sub aciunea trombinei printr-o proteoliz limitat. Activarea decurge n dou etape succesive, constnd n clivarea unui fragment peptidic din subunitile A i apoi n disocierea subunitilor A i B, n urma crora subunitile A dobndesc o configuraie activ, prin demascarea cisteinei din centrul activ al moleculei (F XIIIa*). Procesul de activare a F XIII sub aciunea trombinei este stimulat de monomerii de fibrin care se formeaz din fibrinogen sub aciunea trombinei. Prin polimerizarea acestor monomeri, ei formeaz un complex cu factorul XIII, care devine mai susceptibil la aciunea trombinei. Ca mod de aciune, F XIII este o transglutaminaz care n prezena ionilor de calciu consolideaz reeaua de fibrin prin stabilirea unor legturi covalente transversale ntre resturi de glutamin i lizin din monomeri diferii. De asemenea, sub aciunea factorului XIII se ncorporeaz n reeaua de fibrin 2 antiplasmina, un inhibitor al plasminei. Aceste aciuni confer fibrinei caliti mecanice superioare (cheag mai ferm, mai dens i mai elastic) i un oarecare grad de rezisten la fibrinoliz. Factorul XIII acioneaz i asupra altor substrate, printre care fibronectina, o protein de adeziune pe care o leag de reeaua de fibrin i de colagen. Acest efect are importan n procesul de vindecare a plgilor, avnd ns i un potenial aterogen prin ncorporarea microtrombilor n peretele vascular. De asemenea, f XIII poate aciona i asupra vitronectinei, o alt protein de adeziune, precum i asupra lipoproteinei (a), o protein circulant deosebit de aterogen care prin acest mecanism se va fixa la nivelul depozitelor intravasculare de fibrin, contribuind la procesul de aterogenez. n afar de rolul pe care l joac n hemostaz, factorul XIII contribuie i la procesul de vindecare a plgilor, prin modularea interaciunilor dintre fibrin, fibronectin, vitronectin i matricea esutului conjunctiv. Interaciunea acestor componente favorizeaz migrarea fibroblastelor prin gelul de fibrin i implicit formarea esutului conjunctiv. Factorul XIII intervine i n procesele de nidare a ovulului fecundat, rol sugerat de incapacitatea femeilor cu deficit homozigot de factor XIII de a duce la termen sarcina. Fibronectina (FN) Fibronectina face parte din grupul proteinelor de adeziune, alturi de fibrinogen, factor von Willebrand, vitronectin i trombospondin. Aceste proteine au ca element comun prezena n structura lor primar a unui tripeptid Arg-Gly-Asp, care este recunoscut de receptori celulari specifici, denumii integrine. Fibronectina este sintetizat de hepatocite, de celulele endoteliale, fibroblaste i macrofage. Ea este prezent n matricea substanei fundamentale a esutului conjunctiv, unde se leag de fibrele de colagen. Exist i o form solubil, circulant a fibronectinei. Sub aciunea factorului XIII, fibrina se leag de fibronectin, i prin intermediul acesteia, de colagen, ceea ce asigur procesul de reparare tisular dar favorizeaz i ncorporarea microtrombilor n peretele arterial, contribuind al aterogenez. n afar de hemostaz, prin aciunea sa opsonizant fibronectina intervine i n procesele de fagocitoz a germenilor microbieni i a detritusurilor celulare. Nivele sczute de fibronectin au fost semnalate dup intervenii chirurgicale ample, traumatisme, arsuri extinse i n CID, mecanismele fiind complexe (consum n microtrombi, antrenarea FN n zonele lezate n vederea reparrii tisulare, scderea sintezei hepatice). Creteri ale fibronectinei au fost descrise la obezi, la subieci cu hiperlipoproteinemie tip IIb i IV i la pacieni cu sindrom nefrotic, explicaia fiind accelerarea sintezei de proteine n ficat.

3.2. Explorarea coagulrii

Corectitudinea rezultatelor testelor de coagulare depinde de respectarea unor reguli legate de recoltarea probelor. Astfel, garoul trebuie meninut un timp ct mai scurt posibil, recoltarea se va face n tuburi de plastic sau sticl siliconat (pentru a evita activarea factorilor de contact), cu respectarea proporiei corecte ntre snge i anticoagulant, iar proba se va trimite la laborator n interval de maximum 2 ore (respectiv 1 or la pacienii tratai cu heparin). 3.2.1. Timpul Quick (TQ, timpul de protrombin PT) Reprezint timpul de coagulare al plasmei dup adugarea de tromboplastin celular i calciu. Acest test exploreaz calea extrinsec a coagulrii, depinznd deci de factorii VII, V, X i II. Exprimarea timpului de protrombin se face: n secunde, comparnd plasma de bolnav cu o plasm martor ca procent fa de o plasm martor (indice de protrombin, IP), ale crui valori normale sunt 70 110% ca INR (International Normalized Ratio) care reprezint (TQ bolnav/TQ martor)ISI , unde ISI (International Sensitivity Index) reprezint o caracteristic a tromboplastinei utilizate. Valorile normale ale INR sunt de 0,9-1,1. Acest mod de exprimare este de preferat, deoarece nltur diferenele date de folosirea diferitelor tipuri de tromboplastin i permite o bun monitorizare a pacienilor tratai cu AVK. Timpul de protrombin este prelungit n tratamentul cu antivitamine K (AVK), n insuficiena hepatic, n caz de existen a unor anticoagulani circulani dirijai mpotriva factorilor investigai,

sau n caz de deficit genetic al factorilor implicai.

3.2.2. Testul Owren Se practic utilznd plasm diluat de 10 ori, la care se adaug fibrinogen i factor V (Normotest) sau fibrinogen, factor V i factor VIII (Thrombotest), urmat de adugarea de tromboplastin calcic. Semnificaia exploratorie este aceeai ca i a timpului Quick, testul fiind ns mai sensibil la modificrile factorilor II, VII i X care apar n cursul terapiei cu AVK. Acest test nu se utilizeaz n practica de rutin. O variant a timpului Quick este testul EXCA (Extrinsic Coagulation Activity Assay), un test cromogenic global, care const n incubarea plasmei cu tromboplastin calcic, urmat d e oprirea generrii trombinei, urmat de o etap de detecie a trombinei cu ajutorul unui substrat cromogen. Testul se utilizaeaz la pacienii tratai cu anticoagulante dirijate mpotriva factorului Xa (heparine fracionate) sau trombin (Hirudin). 3.2.3. Testul Stypven este un test n care sub aciunea veninului de Vipera Russelli se iniiaz coagularea direct prin activarea factorului X n prezena de fosfolipide. Acest test va fi prelungit n deficitele factorilor V, X, II sau fibrinogen i normal n deficitul izolat de factor VII. 3.2.4. Timpul de tromboplastin parial activat (APTT) Acest test exploreaz calea intrinsec i comun i const n incubarea plasmei cu un reactiv care conine fosfolipide (cefalin) i un activator al factorilor de contact (caolin, acid elagic), msurndu-se timpul de apariie a cheagului dup adugarea de CaCl2. Valoarea se exprim n raport cu o plasm martor i variaz n funcie de reactivii folosii, fiind de ordinul a 25 -50 de secunde. Raportul ntre APTT la pacient i la martor trebuie s fie sub 1,2. APTT este prelungit n tratamentul cu heparine nefracionate, n deficitele factorilor de pe calea intrinsec i comun (cele mai frecvente fiind deficitele de factor VIII i factor IX), sau n cazul existenei unor anticoagulani circulani sau anticorpi antifosfolipide. Un test recent care exploreaz global calea intrinsec este INCA (Intrinsic Coagulation Activity Assay), constnd n incubarea plasmei cu particule de SiO2 i CaCl2. Dup stoparea reaciei se msoar activitatea trombinei cu ajutorul unui substrat cromogen. 3.2.5. Timpul de trombin(TT) Exploreaz etapa fibrinoformrii ii reprezint timpul de coagulare al plasmei la care s -a adugat trombin. Valoarea normal este de 18-20 de secunde. Prelungirea timpului de trombin apare

la pacienii tratai cu heparin, n cazul prezenei produilor de degradare a fibrinei, n caz de hipofibrinogenemii sub 50 mg/dL sau disfibrinogenemii. 3.2.6. Timpul de reptilaz Este o variant a timpului de trombin n care trombina (sensibil la aciunea heparinei) este nlocuit cu reptilaz, o enzim sensibil doar la prezena produilor de degradare a fibrinei. 3.2.7. Dozarea fibrinogenului se face n mod uzual prin evaluarea vitezei de coagulare a plasmei (dependent de cantitatea de fibrinogen) sub aciunea trombinei. Exist i alte metode de dozare, acestea fiind gravimetrice, turbidimetrice sau imunologice. 3.2.8. Teste specifice pentru factorii coagulrii Dozarea factorului XIII se face prin dozarea NH3 eliberat prin aciunea f XIII (transglutaminaz), sau urmrind fluorometric capacitatea factorului XIII de a ncorpora o amin fluorescent n casein. Depistarea rapid a unui deficit de factor XIII se poate face prin demonstrarea solubilitii cheagului obinut prin coagularea plasmei ntr-o soluie de uree 5 M. Ceilali factori ai coagulrii se pot doza individual (n general la pacienii suspectai de deficite izolate ale unuia dintre factori) prin utilizarea unor plasme substrat lipsite de factorul respectiv. Prin amestecarea plasmei deficitare n factorul de dozat cu plasma de pacient (suspectat de deficit) i efectuarea din acest amestec a PT sau APTT (n funcie de poziia factorului de dozat n cascada coagulrii) se urmrete n ce msur plasma de pacie nt corecteaz plasma substrat deficitar. Cu ct deficitul la pacient este mai sever, cu att corectarea plasmei substrat va fi mai slab. Gradul de corectare se compar cu cel al unor diluii de plasm martor.

3.3.Patologia coagulrii
3.3.1. Anomalii cu caracter dobndit n numeroase afeciuni apar modificri ale nivelului plasmatic al diferiilor factori ai coagulrii, de obicei acestea fiind nsoite i de modificri ale sistemului fibrinolitic i uneori de anomalii cantitative sau funcionale plachetare. Din aceste considerente am socotit mai oportun s prezentm aceste modificri dobndite ale hemostazei ntr-un subcapitol separat. 3.3.2. Anomalii cu caracter genetic Aceste deficite sunt relativ rare, de exemplu hemofilia A apare cu o frecven de 1: 10.000, iar hemofilia B cu o frecven de 1:50.000, celelalte anomalii fiind mult mai rar ntlnite. Chiar dac sunt puin frecvente, aceste anomalii au adus o contribuie important la nelegerea rolului jucat de diferiii factori ai coagulrii n procesul de hemostaz. Deficitul de factor VIII (hemofilia A) Este cea mai frecvent anomalie genetic a coagulrii i se transmite legat de cromozomul X, pe care se afl localizat gena pentru factor VIII. Exist mai multe mutaii care produc hemofilia, dintr e care formarea unor molecule incomplete de f VIII prin intervenia unui codon stop, sau anomalii funcionale ale f VIII, care ns este prezent ca antigen. La femei, cromozomul X indemn va compensa deficitul produs de mutaie, manifestrile hemoragice fiind absente. n schimb, la bieii care motenesc cromozomul X matern afectat de mutaie, efectele acesteia nu sunt compensate, aprnd sindromul hemoragipar. De precizat c spre deosebire de hemofilie, boala von Willebrand se transmite prin mecanism autosomal, putndu-se manifesta clinic i la femei. Manifestrile clinice depind de severitatea deficitului. n deficitele severe apar hemartroze, hematoame subcutanate, intramusculare, sngerri dup traumatisme minime sau intervenii chirurgicale minore i epistaxis. Diagnosticul de laborator se bazeaz pe prelungirea APTT nensoit de modificri ale altor teste de coagulare, precum i pe determinarea activitii factorului VIII. Principala problem de diagnostic diferenial o constituie boala von Willebrand (tip I), n care pe lng prelungirea APTT se constat i un timp de sngerare prelungit, iar nivelul factorului von Willebrand este sczut. Diagnosticul poate fi

completat de investigaii de biologie molecular, care sunt utile mai ales pentru detectarea femeilor purttoare. Deficitul de factor IX (hemofilia B) Este de 5-10 ori mai puin frecvent dect hemofilia A i este cauzat de un deficit de factor IX. Ca i la hemofilia A, gena responsabil este localizat pe cromozomul X, iar anomalia se datoreaz fie unui deficit cantitativ de sintez, fie sintezei unor molecule nefuncionale de factor IX. Manifestrile clinice sunt asemntoare cu cele din hemofilia A, ns formele severe sunt mult mai rare. Afibrinogenemia, disfibrinogenemiile Afibrinogenemia este o anomalie rar (1: 2 milioane locuitori) cu transmitere autosomal recesiv. Manifestrile clinice la homozigoi constau n hemoragii din cordonul ombilical, epistaxis, gingivoragii, menoragii, hematoame, sngerri prelungite din plgi i ntrzieri n procesul de cicatrizare (datorit absenei fibrinei). n deficitele severe, examinrile de laborator relev o absen a fibrinogenului, iar sngele este practic incoagulabil, fiind prelungii i PT, APTT i timpul de trombin. De asemenea lipsa fibrinogenului diminu agregabilitatea plachetar, iar timpul de sngerare este prelungit. Disfibrinogenemiile reprezint anomalii calitative ale moleculei de fibrinogen, fiind descrise pn acum circa 37 de asemenea mutaii. Manifestrile clinice n disfibrinogenemii sunt puin exprimate. Unele dintre aceste anomalii evolueaz cu manifestri hemoragice (sngerri prelungite dup intervenii chirurgicale, menoragii, sngerri din placent n timpul sarcinii) i cu vindecarea ntrziat a plgilor. Exist i unele disfibrinogenemii caracterizate prin tendina la tromboz. Examinrile de laborator evideniaz o discordan ntre timpul de trombin care este foarte prelungit i PT i APTT, care sunt normale. n cazurile cu deficit sever i aceste teste sunt prelungite. Deficitul de protrombin este anomalia cel mai rar ntlnit (35 de cazuri). Manifestrile hemoragice constau n sngerri din cordonul ombilical, hemoragii ale mucoaselor i din plgi cu ocazia interveniilor chirurgicale. Testele de laborator arat o prelungire a timpului de protrombin i a APTT. Deficitul de factor V se traduce prin prelungirea timpului de trombin i a APTT, diagnosticul de certitudine fiind dat de incapacitatea plasmei de pacient de a corecta coagulabilitatea unei plasme lipsite de factor V. Manifestrile hemoragice nu sunt deosebit de exprimate n cazul acestei anomalii. Defictul de factor VII se manifest printr-un sindrom hemoragic nu foarte sever, iar testele de laborator evideniaz prelungirea timpului de protrombin, APTT i timpul de trombin fiind nemodificai. Confirmarea deficitului se face prin demonstrarea lipsei de corectare a coagulabilitii unei plasme lipsite de factorul VII. Defictul de factor X este rar ntlnit (similar cu cel de protrombin) i se traduce prin prelungirea PT i APTT. Caracteristic este prelungirea important a testului Stypven, iar dozarea se face utiliznd plasm deficitar n factor X. Defictul de factor XI evolueaz cu un sindrom hemoragic relativ blnd, iar testele de laborator prelungire a APTT n timp ce PT este normal. Precizarea diagnosticului se face cu ajutorul plasmei lipsite de factor XI. Deficitul de factor XII este o anomalie care intereseaz etapa iniial a activrii prin contact i care din punct de vedere al testelor de laborator se manifest prin prelungirea APTT. Diagnosticul de certitudine se pune utiliznd o plasm deficitar n factor XII. Aceti subieci nu prezint sindrom hemoragic, ci, dimpotriv, uneori pot avea manifestri trombotice. Aceasta s-ar putea explica prin contribuia pe care o are factorul XII ca activator al fibrinolizei, deficitul su ducnd la o fibrinoliz mai ncetinit. Deficitul de factor XIII are drept consecin formarea unei reele de fibrin mai laxe, cu caliti mecanice mai precare i mai susceptibil la fibrinoliz. Clinic apar manifestri hemoragice destul de importante. Acestea constau n hematoame cutanate, intramusculare, cerebrale, hemartroze, hemoragii intraperitoneale la femei. Pacienii mai prezint o vindecare ntrziat a plgilor, iar femeile pot prezenta avorturi spontane repetate. Brbaii cu deficit homozigot pot prezenta oligospermie sau azoospermie.

4. Mecanisme anticoagulante fiziologice

Limitarea formrii de trombi la regiunea unde s-a produs o leziune vascular este realizat printr-o multitudine de mecanisme care previn extinderea depozitelor fibrinoplachetare. Acestea sunt reprezentate de proprietile antitrombotice ale endoteliilor intacte, de efectul de ndeprtare a factorilor activai ai coagulrii de ctre torentul circulator, de intervenia sistemului fibrinolitic precum i de existena unor mecanisme anticoagulante specifice. Deficitele genetice sau dobndite ale acestor mecanisme anticoagulante predispun la apariia trombozelor.

4.1. Antitrombina III (AT III)

Este o 2 glicoprotein plasmatic sintetizat de ficat i de endoteliile vasculare. AT III face parte din familia inhibitorilor de serinproteaze (superfamilia SERPIN), alturi de 1 antitripsin, 2 macroglobulin, 2antiplasmin, PAI i C1 inhibitor. Aciunea inhibitorie a AT III se exercit n principal asupra trombinei, dar i a factorilor Xa i IXa. ntr -o mult mai mic msur AT III inhib aciunea factorilor XIIa i XIa, kalikreina i plasmina (Figura 5). Activitatea antitrombinei este accelerat de aproximativ 1000 de ori n prezena heparinei, respectiv a heparansulfatului endotelial, datorit unor modificri conformaionale induse moleculei de AT III de ctre aceste substane care i cresc afinitatea fa de serinproteaze. Metodele de explorare n laborator a AT III sunt fie metode imunologice (acestea detecteaz antigenul AT III dar nu furnizeaz informaii despre funcia acesteia) i metode funcionale, bazate pe proprietatea AT III de a inhiba trombina, acestea putnd fi efectuate n prezena sau n absena heparinei. Deficitele genetice de antitrombin III se transmit autosomal dominant cu penetran variabil i sunt responsabile de 4-6% din trombozele venoase familiale. Trombozele apar n majoritatea cazurilor n legtur cu sarcina, avortul, naterea, consumul de contraceptive orale, intervenii chirurgicale, supraponderea.

Figura 5 Mecanismul de aciune al antitrombinei III Exist dou tipuri majore ale deficitului genetic de AT III: Tipul I cantitativ se caracterizeaz prin scderea simultan a antigenului i a funciei i se datoreaz sintezei deficitare a unor molecule normale de AT III. Deficitul homozigot de tip I este incompatibil cu viaa. Tipul II calitativ, se caracterizeaz prin nivele normale ale antigenului i reducerea activitii AT III i se datoreaz unor mutaii punctiforme care perturb funcia moleculei de AT III. O sist ematizare a acestor disfuncii moleculare le clasific n: Tipul II RS (Reactive Site) n care mutaiile intereseaz situsul prin care AT III se leag de trombin

Tipul II HBS (Heparin Binding Site) caracterizat prin perturbarea legrii antitrombinei de heparin. Plasma acestor pacieni inhib lent trombina i factorul Xa dar nu i accelereaz efectul n prezena heparinei. Tipul II PE (Pleiotropic Effects) n care mutaiile exercit efecte multiple (pleiotrope) att asupra situsului reactiv ct i asupra situsului de legare al heparinei. n unele cazuri mutaiile genereaz o molecul de antitrombin susceptibil la o degradare precoce n circulaie, rezultnd astfel o scderea att a antigenului ct i a funciei (ceea ce pune probleme de diagnostic diferenial cu deficitul cantitativ de tip I; elucidarea se face prin tehnici de biologie molecular) Deficite dobndite ale antitrombinei III apar n ciroza hepatic (prin sinteza deficitar), n sindromul nefrotic i enteropatia exsudativ (datorit pierderilor renale, respectiv intestinale) i n CID (prin consum). Creteri ale nivelelor de AT III se nregistreaz n cadrul reaciei de faz acut.

4.2. Cofactorul II al heparinei (HC II)

HC II este un inhibitor de serin proteaze care are o structur similar antitrombinei. Efectul su inhibitor se exercit ns doar asupra trombinei, iar aciunea sa anticoagulant este potenat de heparin i de legarea de dermatansulfatul endotelial. Deficitul genetic de HC II este asociat cu apariia evenimentelor trombotice, avnd o pondere redus (0,6%) din cauzele genetice de tromboze venoase. Prevalena similar a deficitului la subieci cu tromboze repetitive i la subieci sntoi pune problema dac deficitul de HC II este n sine un factor de risc important pentru tromboz. Deficite dobndite le HC II s-au nregistrat la pacienii cu coagulare intravascular diseminat i la cei cu insuficien hepatic.

4.3. Inhibitorul cii mediate de factorul tisular (TFPI) sau inhibitorul cii extrinseci (EPI)
TFPI este sintetizat de endoteliile vasculare, de care rmne fixat prin intermediul unor glucozaminoglicani. TFPI devine activ doar dup iniierea coagulrii, respectiv dup generarea factorului Xa. Acesta odat format se leag de TFPI, iar acest complex inhib compl exul format de factorul VIIa cu factorul tisular (Figura 6). Cu alte cuvinte, coagularea extrinsec se autolimiteaz prin intermediul acestui mecanism.

Figura 6 Mecanismul de aciune al TFPI

4.4. Proteina Z (PZ) i inhibitorul proteinei Z (PZI)

Proteina Z este o glicoprotein plasmatic dependent de vitamina K, care n prezena fosfolipidelor i a ionilor de calciu formeaz un complex cu factorul Xa, servind drept cofactor pentru inactivarea rapid a factorului Xa de ctre inhibitorul proteinei Z, un inhibitor de proteaze. Studii experimentale i cercetri clinice sugereaz o asociere ntre deficitul de protein Z i creterea riscului trombotic la unele categorii de pacieni (pacieni tineri cu accidente vasculare cerebrale care nu au ali factori de risc pentru ateroscleroz i pacieni cu trombembolism venos cu mutaie Leiden a factorului V). Deficitul de protein Z a fost descris la pacieni cu accidente vasculare cerebrale, sindroame coronariene acute, la gravide cu evoluie nefavorabil a sarcinii i n sindromul nefrotic. Un aspect cu importan practic este reprezentat de tratamentul cu anticoagulante orale, care interfer cu aciunea vitaminei K, genernd formarea unor proteine nefuncionale (PIVKA). n cazul deficitului de PZ, ca i al celui de protein C, tratamentul cu antivitamine K poate genera apariia unui dezechilibru ntre potenialul procoagulant i anticoagulant, soldat cu apariia microtrombozelor venoase ale vaselor dermului, cu necroza hemoragic a pielii.

4.5. Sistemul proteinei C

Este un mecanism anticoagulant important, care intervine prin degradarea factorilor Va i VIIIa i este format din proteina C, cofactorul ei proteina S, trombomodulina i receptorul endotelial al proteinei C (EPCR). Proteina C este o serinproteaz dependent de vitamina K sintetizat n ficat, sub form de zimogen. PC este activat de ctre trombina legat de o glicoprotein endotelial numit trombomodulin. Receptorul endotelial al proteinei C (EPCR) este o protein transmembranar care leag att proteina C ct i proteina C activat (APC) i care regleaz acest sistem anticoagulant prin accelerarea activrii proteinei C de ctre complexul trombin -trombomodulin. A fost identificat i o form circulant solubil a EPCR (s-EPCR) a crui legare de APC blocheaz interaciunea cu fosfolipidele i inhib centrul activ al APC, perturbnd astfel aciunea APC asupra factorului Va (14). Proteina S, de asemenea dependent de vitamina K este sintetizat de ficat dar i de plachetele sangvine i de endotelii. Rolul su de cofactor al proteinei C se exercit prin formarea unor complexe ntre proteina C activat i suprafeele fosfolipidice electronegative. Aproximativ 40% din PS circul n plasm sub form liber i intervine n procesul amintit mai sus, restul de 60% circul legat de o protein care transport i fraciunea C4b a complementului, denumit C4b-BP i este nefuncional din punct de vedere al aciunii de cofactor anticoagulant.

Figura 7 Sistemul proteinei C

PC = proteina C; PCA = proteina C activat; PS = proteina S; EPCR= receptorul endotelial al proteinei C; TM= trombomodulin; C4bBP = proteina care leag fraciunea C4b a complementului

Proteina C odat activat, n prezena cofactorului ei proteina S i a ionilor de calciu degradeaz proteolitic factorii VIIIa i Va ai coagulrii, la nivelul suprafeelor fosfolipidice, exercitnd astfel un efect anticoagulant (Figura 7). Degradarea factorului VIIIa de ctre APC necesit i prezena factorului V intact, care n aceast situaie are un rol de cofactor anticoagulant. PC activat are i o aciune profibrinolitic prin neutralizarea efectului inhibitor al PAI. Cele dou tipuri de efecte fac din acest sistem un important mecanism antitrombotic. n afar de proprietile sale anticoagulante i profibrinolitice, proteina C activat are i efecte antiinflamatorii i antiapoptotice, care se manifest atunci cnd proteina C activat se leag de EPCR i cliveaz proteolitic un receptor denumit receptor activat de proteaze 1 (PAR-1). Dozarea proteinei C se poate face ca antigen (prin teste ELISA) sau prin teste funcionale coagulometrice sau amidolitice. Testele ELISA pentru dozarea proteinei S pot detecta fie nivelul total de PS, fie doar fraciunea ei liber care intervine ca i cofactor al PC. PS poate fi dozat i funcional prin metode coagulometrice. Deficitele genetice de PC i PS reprezint o cauz important de tromboze venoase, apariia acestora avnd aceiai factori precipitani care au fost enumerai n cazul deficitului de AT III. Deficitul de protein C de tip I const n reducerea concomitent a antigenului ii activitii iar cel de tip 2 se caracterizeaz prin scderea activitii, nivelul antigenului fiind normal. Mutaiile afectnd PC pot interesa centrul activ, pot perturba interaciunea PC cu cofactorul ei PS sau legarea PC de EPCR. A fost descris i un deficit al receptorului endotelial pentru proteina C (EPCR), care se soldeaz cu incapacitatea de generare a proteinei C activate i cu predispoziie la tromboze. Un aspect important pentru practic este tratamentul intempestiv cu anticoagulante orale la pacieni cu deficit heterozigot de protein C, care poate produce necroza hemoragic a pielii prin tromboza vaselor dermului. Fenomenul se explic prin scderea rapid (T/2 6 -8 ore) a formelor funcionale, activabile ale PC n raport cu factorii coagulrii dependeni de vitamina K, care scad mai lent (n special protrombina cu T/2 de 60 de ore). Se descriu 3 tipuri de deficit de protein S. Tipul 1 se caracterizeaz prin nivele redus e ale antigenului i activitii PS. n tipul 2 nivelul antigenului este normal, n timp ce activitatea etse sczut. n tipul 3 proteina S total are nivele normale, dar proteina S liber este redus, datorit unei mutaii care crete afinitatea i legarea proteinei S de C4b BP. Deficitul homozigot de protein S este asociat cu purpura fulminans neonatal. O anomalie vascular constnd n ngustarea progresiv a arterelor cerebrale i denumit sindromul moyamoya a fost asociat cu deficitul genetic combinat al proteinelor C i S. Deficite cu caracter dobndit ale PC i PS se descriu n legtur cu scderea sintezei (insuficien hepatic) sau cu consumul crescut n CID. De menionat c n sindromul nefrotic proteinea C nu se pierde, ci are chiar nivele p lasmatice crescute, datorit ncrcturii ei electronegative care face s fie respins la nivelul capsulei Bowmann. PS are nivele antigenice totale crescute (prin acelai mecanism), avnd ns o funcionalitate redus, probabil prin creterea procentului de PS legat de C4b BP i diminuarea fraciunii libere. Rezistena la proteina C activat (APC). Factorul V Leiden Defectul molecular responsabil de aceast anomalie este o mutaie punctiform a factorului V, 1756A G (Arg 506 Gln), care face ca acesta s i pstreze activitatea procoagulant, fiind ns rezistent la inactivarea de ctre APC. Rezistena la APC se produce att prin pierderea unui situs de inactivare de ctre factorul Va, ct i prin pierderea activitii de cofactor a factorului V n p rocesul de inactivare a factorului VIII de ctre APC. Ca semnificaie clinic, rezistena la APC este socotit drept cea mai frecvent cauz de tromboze ereditare. Anomalia are o penetran incomplet, n funcie de factorii de mediu i de influena altor gene, fapt sugerat de exprimarea fenotipic divers a mutaiei (exist homozigoi asimptomatici i heterozigoi cu manifestri clinice). Detectarea rezistenei la APC se face prin evaluarea prelungirii APTT -ului plasmei de analizat la adugarea de APC. n cazul rezistenei la APC, adugarea de APC nu prelungete semnificativ

APTT. Pentru a elimina posibila rezisten dat de nivelul crescut al factorului V, plasma de analizat se dilueaz cu o plasm lipsit de factor V. Mutaia Leiden trebuie confirmat ult erior prin teste de biologie molecular.

4.6. Anexina A-5

Este o protein cu proprieti anticoagulante, cu o mas de 34.000 D, care a fost iniial izolat din placent. n momentul activrii plachetare anexina se leag n prezena ionilor de calciu de fosfolipidele electronegative expuse pe suprafaa plachetelor (fosfatidilserin), inhibnd legarea factorilor coagulrii (factorul X i trombina) de aceste suprafee.

7. Fibrinoliza
Fibrinoliza reprezint ansamblul proceselor care asigur ndeprtarea depozitelor de fibrin (care ar putea genera tromboze), prevenind totodat liza prematur a cheagului, care ar antrena hemoragii. Asigurarea acestui echilibru delicat este realizat prin interaciuni complexe ntre componentele activatoare i inhibitoare ale sistemului fibrinolitic (Figura 8).

Figura 8 Schema general a sistemului fibrinolitic

PAI = inhibitorul activatorului plasminogenului; t-PA = activator tisular al plasminogenului; TAFI = inhibitorul fibrinolizei activabil de ctre trombin

7.1.Plasminogenul i plasmina
Plasminogenul este o glicoprotein sintetizat n ficat, format dintr -un singur lan polipeptidic. Exist dou forme moleculare, care difer prin aminoacidul din captul N - terminal: Glu plasminogen, (forma nativ a plasminogenului), cu un timp de njumtire de 2 zile i avnd acid glutamic n captul terminal, i Lys plasminogen, care are un timp de njumtire de 24 de ore, i provine din clivarea Glu plasminogenului n cursul activrii fibrinolizei, prezentnd lizin n captul N - terminal. Molecula de plasminogen prezint 5 anse (kringles), care au o afinitate nalt pentru legarea de lizin i compui analogi, motiv pentru care se numesc Lysin Binding Sites LBS. Aceste structuri permit legarea plasminogenului n reeaua de fibrin, precum i interaciunea sa cu 2 antiplasmina. Lipoproteina (a) prezent la 10-20% din subiecii normo i hiperlipemici are ataat o apoprotein particular - apo (a), care are o poriune din molecul similar structural cu situsurile prin care plasminogenul se leag de fibrin. Lipoproteina (a) are o mare afinitate pentru fibrin, fibronectin i proteoglicani, ntrnd n competiie cu plasminogenul pentru legarea n reeaua de fibrin i avnd un efect de inhibare a fibrinolizei. Plasmina este o enzim proteolitic ce se formeaz din precursorul ei inactiv plasminogenul. Plasmina degradeaz proteolitic fibrina, fibrinogenul, dar i alte proteine plasmatice, mai ales factorii

V i VIII ai coagulrii, avnd predilecie pentru legturile peptidice Arg-Lys (proprietate ce permite utilizarea unor substrate sintetice pentru determinarea activitii plasminei).

7.2. Activatorii fibrinolizei

7.2.1. Activatorul tisular al plasminogenului t-PA Activatorul tisular al plasminogenului este sintetizat i stocat de celulele endoteliale, fiind eliberat sub efectul unor stimuli ca hipoxia generalizat sau localizat, acidoza, efortul fizic, adrenalina, vasopresina, acidul nicotinic. t-PA nativ se gsete sub form monocatenar (single chain t -PA, sc-t-PA) i sub aciunea plasminei i a tripsinei se transform ntr-o molecul cu 2 lanuri polipeptidice (two chain t-PA, tc-tPA), care este mai activ, dar i mai rapid inactivat de ctre inhibitori. n structura moleculei se gsesc structuri n ans asemntoare cu cele ale plasminogenului, prin care t-PA se leag de reeaua de fibrin. La nivelul reelei de fibrin se formeaz de fapt un complex ternar ntre aceasta, plasminogen i t-PA. Apariia primelor urme de plasmin accelereaz transformarea Glu-plasminogen n Lysplasminogen (mai uor activabil) i a sc-t-PA n tc-t-PA (mai activ). Fibrina nsi este prin urmare inductoare a activitii fibrinolitice. Timpul de via al t-PA este foarte scurt (T/2 de 5 minute), fiind captat i inactivat n ficat. Doar circa 5% din t-PA circulant se gsete sub form liber, activ, restul fiind complexat cu inhibitorul su PAI. 7.2.2. Activatorul plasminogenului de tip urinar (urokinaza, u-PA) Urokinaza este sintetizat de celulele epiteliale renale, ale cilor u rinare, vaginale, corneene, din mucoasa gastric, macrofage i celule endoteliale. Ea a fost evideniat n plasm, urin, lichid seminal i colostru. u-pA este o enzim proteolitic sintetizat iniial ca proenzim (prourokinaz, sc-u-PA), care se transform n forma activ tc-u-PA. u-PA intervine n meninerea permeabilitii ductelor excretoare, prin ndeprtarea depozitelor fibrinoase, dar intervine alturi de t-PA i n activitatea fibrinolitic general. Pe suprafaa unor celule cum ar fi fibroblastele, monocitele, granulocitele, spermatozoizii, celulelele endoteliale au fost evideniai receptori pentr u-PA. Asemenea receptori de gsesc i pe celulele tumorale din carcinoame mamare, ale colonului, limfoame histiocitare, ceea ce favorizeaz focalizarea activitii fibrinolitice pe respectivele celule i implicit potenialul metastazant al acestor tumori. 7.2.3. Sistemul de activare intrinsec Este reprezentat de ctre factorul XII, prekalikrein i HMWK. Factorul XII i prekalikreina pot activa direct plasminogenul, iar kininele rezultate sub aciunea kalikreinei stimuleaz eliberarea de t-PA din endoteliile vasculare. Pe de alt parte, factorul XII se activeaz sub aciunea plasminei. Interaciunile complexe dintre factorii de activare prin contact i sistemul fibrinolitic se reflect i pe plan clinic la pacienii cu deficit de factor XII (boal Hageman) care nu dezvolt manifestri hemoragice, fiind mai degrab predispui la accidente trombotice. 7.2.4. Ali activatori ai fibrinolizei Streptokinaza este un activator al fibrinolizei obinut din tulpini de streptococ hemolitic, fiind utilizat ca agent terapeutic n tromboliz. Aciunea sa se exercit prin formarea unui complex cu plasminogenul cruia i induce o modificare conformaional, acest complex activnd ulterior alte molecule de plasminogen.

7.3. Inhibitorii fibrinolizei

Controlul fibrinolizei se realizeaz la dou nivele, de ctre dou tipuri de inhibitori. Un prim nivel are loc chiar n etapa activrii, unde intervin inhibitorii act ivatorului plasminogenului (PAI). Un

alt nivel de control se realizeaz prin inhibarea plasminei n mod specific de ctre 2 antiplasmin, respectiv n mod nespecific de ctre ali inhibitori de proteaze (2 macroglobulin, 1 antitripsin). 7.3.1. Inhibitorii activatorului plasminogenului PAI-1 Este o protein din superfamilia serpine, produs n hepatocite i celulele endoteliale, dar i n plcuele sangvine, fibroblaste i celulele musculare netede. Insulina stimuleaz producia de PAI hepatic, n timp ce PAI endotelial este sintetizat sub aciunea citokinelor proinflamatorii i a endotoxinelor, fiind deci un reactant de faz acut.Toate tipurile de PAI inhib att t-PA ct i u-PA. PAI-2 A fost extras din placent, dar i din monocite, granulocite i c elulele unor linii tumorale. Activitatea inhibitorie a PAI-2 este mai puternic mpotriva u-PA, iar rolul su fiziologic ar consta n protejrea organismului matern de o activare masiv a fibrinolizei n perioada sarcinii i n expulzie. PAI-3 Este produs de hepatocite, fiind identic cu inhibitorul proteinei C (PCI), ponderea sa fiind redus n economia general a fibrinolizei. 7.3.2. 2 antiplasmina Este principalul inhibitor al plasminei, fiind o protein din superfamilia serpine, sintetizat de ficat. Molecula sa are un situs care inhib centrul activ al plasminei, procesul fiind extrem de rapid. Un alt situs, coninnd lizin de pe molecula de 2 antiplasmin servete la legarea reversibil a acesteia de plasminogen, la nivelul situsurilor LBS ale acestuia. 2 antiplasmina se leag covalent n reeaua de fibrin sub aciunea factorului XIII stabilizator al fibrinei, acest mecanism prevenind o degradare prematur a dopului hemostatic. 7.3.3. Inhibitorul fibrinolizei activat de trombin (Thrombin Activatable Fibrinolysis Inhibitor TAFI) este un atenuator al fibrinolizei. El i exercit rolul prin aciunea sa procarboxipeptidazic, ndeprtnd resturi de Lys din reeaua de fibrin, ceea ce determin o legare mai redus a plasminogenului de aceasta, cu scderea concentraiei de plasminogen din reeaua de fibrin, respectiv degradare diminuat a fibrinei de ctre plasmin. TAFI este activat de plasmin i de ctre complexul trombin trombomodulin, fiind o verig de legtur ntre coagulare i fibrinoliz. El este de asemenea implicat n repararea tisular i rspunsul inflamator. TAFI este implicat n numeroase stri patologice asociate cu tendin la tromboze, cum ar fi rezistena la proteina C activat, accidentele vasculare cerebrale, boala coronarian, preeclampsia i sindromul metabolic. Nivelele sczute de TAFI, aa cum apar la pacienii cu ciroz, la hemofilici sau la cei cu leucemie acut promielocitar contribuie la potenialul profibrinolitic crescut al acestor subieci. 7.3.4. Ali inhibitori ai fibrinolizei 2 macroglobulina este un inhibitor general de proteaze, avnd rolul unei a doua linii de aprare, iar aciunea sa asupra 2 antiplasminei se exercit n mod lent, progresiv. 1 antitripsina intervine de asemenea n mod lent i progresiv ca inhibitor al plasminei inhibitorul componentei C1 a complementului (C1-INH) intervine n inhibarea fibrinolizei pe calea intrinsec, prin efectul pe care l exercit asupra factorului XII, kalikreinei i HMWK. inhibitorii sintetici au o structur similar lizinei, intrnd n competiie cu radicalii lizin din structura fibrinei i limitnd legarea plasminogenului n reeaua de fibrin. Ei sunt utilizai n scop terapeutic, iar reprezentantul tipic al acestor inhibitori sintetici este acidul epsilon aminocaproic (EACA).

7.4. Explorarea fibrinolizei

7.4.1. Timpul de liz al cheagului de snge diluat Urmrete timpul n care se lizeaz cheagul obinut prin coagularea cu trombin a sngelui diluat n tampon acetat. Valorile se situeaz ntre 150 i 300 de minute.

7.4.2. Timpul de liz al euglobulinelor Prin precipitarea euglobulinelor (plasminogen, fibrinogen, activatori ai fibrinolizei) se limiteaz efectul inhibitorilor fibrinolizei. Valoarea normal este de peste 3 ore. 7.4.3. Dozarea PDF i D-D n urma fibrinolizei rezult produi de degradare ai fibrinei i fibrinogenului, denumii PDF. D dimerii (D-D) fac parte din PDF, dar ei rezult prin degradarea fibrinei stabilizate de factorul XIII, difereniind astfel fibrinoliza de fibrinogenoliz. 7.4.4. Alte teste n laboratoare specializate se poate face dozarea plasminogenului, a t-PA, PAI. Recent a fost pus la punct un test global de explorare a fibrinolizei (Fibrinolysis Parameters Assay, FIPA), n care plasma este incubat cu reactivul FIPA, coninnd urokinaz i acid tranexamic (un inhibitor al reaciei plasmin - 2 antiplasmin). Dup o incubare de 10 min, activarea fibrinolizei este stopat cu arginin, iar activitatea plasminei generate este msurat cu ajutorul unui substrat cromogenic, i exprimat n raport cu cea a unei plasme normale, valoarea activitii fiind de 100 15%.

7.5. Patologia fibrinolizei

7.5.1. Perturbri genetice ale fibrinolizei care evolueaz cu tendin la hemoragie Deficitul familial de 2 antiplasmin (boala Miyasato) A fost descris la un numr mic de familii i se manifest prin epistaxis, hematurie, hemartroze, hematoame cerebrale i intramusculare i mai ales hemoragii dup traumatisme, survenind la cteva ore de la incident (hemoragii n doi timpi). Deficitul de 2 antiplasmin poate fi cantitativ, cu scderea att a antigenului ct i a funciei, sau funcional, anomaliile putnd interfera cu legarea 2 antiplasminei de reeaua de fibrin, de plasminogen sau de centrul activ al plasminei. Dei cheagul acestor pacieni este neprotejat fa de fibrinoliz, fenomenul nu se nsoete de o activare a fibrinolizei sistemice, datorit interveniei inhibitorilor generali de proteaze (2macroglobulina, 1 antitripsina) Sintez/eliberare crescut de t-PA din endotelii. Nivele crescute de t-PA au fost asociate cu infertilitatea masculin i feminin. Deficit de PAI 7.5.2. Perturbri genetice ale fibrinolizei care evolueaz cu tendin la tromboze Anomalii familiale ale plasminogenului Aceste defecte pot evolua cu o sintez redus a plasminogenului (hipoplasminogenemii familiale) sau ca deficite funcionale (displasminogenemii), n care plasminogenul nu se leag de t -PA sau genereaz o plasmin inactiv. Defictul homozigot tip I de plasminogen se soldeaz cu depuneri masive de fibrin n spaiile extravasculare ale mucoaselor i cu apariia conjunctivitei lemnoase (21). Reducerea activitii t-PA se datoreaz sintezei sau eliberrii sale deficitare din endotelii. Disfibrinogenemii asociate cu o fibrinoliz deficitar Prin coagulare fibrinogenul poate forma o reea de fibrin cu afinitate sczut fa de plasminogen, avnd drept consecin ncetinirea fibrinolizei. 7.5.3. Perturbri dobndite ale fibrinolizei asociate cu o fibrinoliz accelerat Ciroza hepatic La cirotici apare o cretere a nivelului circulant de t-PA (a crui inactivare n ficat este redus n acest caz) i o diminuare a potenialului antifibrinolitic (prin scderea 2 antiplasminei). Reeaua de fibrin este mai puin consolidat prin scderea factorului XIII. Valorile PAI pot avea o mare dispersie individual, innd cont c PAI-1 se elibereaz i din endotelii n contextul existenei unei reacii inflamatorii. Leucemia acut promielocitar

La aceti pacieni fibrinoliza este accelerat datorit datorit aciunii proteazelor leucocitare asupra 2 antiplasminei, factorului XIII i fibrinogenului, dopul hemostatic fiind deosebit de susceptibil la fibrinoliz. 7.5.4. Perturbri dobndite ale fibrinolizei asociate cu o fibrinoliz ncetinit Starea postoperatorie, n special dup intervenii pe abdomen evolueaz cu creteri ale potenialului antifibrinolitic, prin creterea secreiei de PAI mediat de citokinele de faz acut care determin i creterea fibrinogenului, factorului VIII i vWF, crendu -se astfel condiii propice apariiei de tromboze. Vasculitele se caracterizeaz prin procese inflamatorii ale endoteliilor, nsoite de eliberarea de citokine proinflamatorii, care determin o eliberare crescut de PAI din endotelii, scderea eliberrii de t-PA, concomitent cu o expunere crescut a factorului tisular i eliberarea de factor vWF care transport factorul VIII. Sindromul metabolic este o entitate n care se asociaz anomalii ale lipidelor serice (hipertrigliceridemie, HDL sczut i prezena LDL dense), rezistena la insulin, hipertensiune i un status protrombotic. Acesta evolueaz cu creteri ale factorului XIII i fibronectinei, precum i cu nivele crescute de PAI-1 i 2 antiplasmin, fibrinoliza fiind ncetinit la aceti subieci.

8. Particulariti ale hemostazei n diferite stri fiziologice i patologice

8.1. Sindroame hemoragice ale nou-nscutului
La nou nscut mecanismele hepatice de sintez a factorilor coagulrii sunt incomplet dezvoltate (fenomen i mai evident la cei nscui prematur), astfel nct acetia au nivele mai reduse ale factorilor dependeni de vitamina K, precum i a factorilor XI i XII. Nivelele plasmatice de antitrombin, PC i PS sunt de asemenea mai sczute. Factorii V i VIII au nivele comparabile cu cele de la adult. n decurs de cteva sptmni nivelele factorilor coagulrii ating valorile normale ale adultului; n schimb, concentraiile de protein C i S se normalizeaz abia n jurul vrstei de 3 -6 luni. Acest decalaj ntre potenialul procoagulant i deficitul relativ al unor mecanisme anticoagulante genereaz o mai mare susceptibilitate la apariia CID n caz de infecii cu unii ageni patogeni. Aportul alimentar redus de vitamin K, absena florei microbiene intestinale saprofite, eventualele administrri de antibiotice creeaz la nou nscut premisele instalrii unei carene de vitamin K. Deficitul tranzitor de vitamin K poate genera o serie de manifestri hemoragice denumite boala hemoragic a nou nscutului, manifestat de obicei prin hemoragii digestive sub form de melen, sau chiar prin hemoragii din bontul ombilical, hematoame cefalice, echimoze extinse. Manifestrile cedeaz la administrarea de vitamin K.

8.2. Particulariti ale hemostazei n sarcin

n sarcin echilibrul hemostatic este mai precar, ceea ce are drept consecine clinice variate ca severitate i ca manifestare (att hemoragice ct i trombotice) (19). Modificrile hemostazei se instaleaz ncepnd cu sfrtul primului trimestru i constau n creteri ale fibrinogenului plasmati c, ale factorilor II, IX i X, precum i a factorului VIII i a factorului von Willebrand (n special a unor forme cu un grad mai redus de polimerizare) - acetia fiind eliberai datorit stimulrii de durat a celulelor endoteliale. Factorul XIII i AT III au nivele sczute. La nivelul circulaiei uteroplacentare are loc un proces localizat i de mic intensitate de generare de trombin i degradare a depozitelor trombotice, ceea ce se reflect n creterea moderat a nivelului de produi de degradare ai fibrinei i fibrinogenului (fibrinopeptid A) i prezena monomerilor de fibrin solubil, precum i a complexelor AT -factori

activai ai coagulrii. Activitatea fibrinolitic sistemic este ns ncetinit datorit produciei crescute de PAI-2 la nivelul placentei. n condiiile exacerbrii patologice a acestor aspecte fiziologice apare disgravidia tardiv, respectiv preeclampsia i eclampsia. n acest context apare o scdere a numrului de plachete prin consum, creterea monomerilor solubili de fibrin i a PDF. n formele mai severe aceste aspecte se extind i la circulaia terminal de la nivel renal. Unele complicaii ale sarcinii (embolia cu lichid amniotic, sarcina oprit n evoluie, ruptura uterin sau de placent, mola hidatiform) pot declana fenomenul de coagulare intravascular diseminat. La gravide este contraindicat administrarea anticoagulantelor orale (alternativa terapeutic fiind heparinele), deoarece antagonitii vitaminei K perturb sinteza osteocalcinei, o protein din esutul osos dependent de vitamina K, existnd prin urmare riscul de apariie a malformaiilor scheletului la nou nscut.

8.3 Particulariti ale hemostazei n neoplazii

Neoplaziile sunt grevate de modificri complexe ale hemostazei, care intereseaz toate componentele acesteia (perete vascular, plachete, coagulare i fibrinoliz) i care se traduc prin tromboze (preponderent n cazul tumorilor solide) sau prin hemoragii (mai frecvente n cazul hemopatiilor maligne). Mecanismele care duc la perturbrile hemostazei in fie de particularitile celulelor maligne, fie de impactul general pe care l au neoplazia i complicaiile acesteia asupra organismului. Afectarea peretelui vascular n cancere se datoreaz fie invaziei directe a celulelor neoplazice, fie unor mecanisme imune. Pe de alt parte, creterea masei tumorale este n mare msur condiionat de angiogenez. Celulele tumorale ct i unele celule ale sistemului imun (monocite, limfocite T) exprim i secret factori care determin atragerea i proliferarea celulelor endoteliale. Aceti factori proangiogenici sunt: factorul de cretere al endoteliilor vasculare (VGEF), factorul permeabilizator vascular (VPF), factorul de cretere transformant i (TGF , ), factorii de cretere a fibroblatilor (FGF 1-7), factorul de cretere derivat din plcue (PDGF), factorul tisular (TF), activatorul de tip urokinaz al plasminogenului (uPA). O enzim secretat de endotelii, heparanaza, care cliveaz heparan sulfatul pare a fi implicat n potenialul proangiogenic i metastatic al tumorilor Celulele neoplazice dar i efectorii imuni secret i factori anti angiogenici, cum ar fi inhibitorul tisular al metaloproteinazelor (TIMP), angiostatina, inhibitorul activatorului plasminogenului (PAI) . Procesul de cretere i diseminare a tumorii poate fi influenat de dezechilibrul ntre mecanismele pro i anti angiogenice. Anomaliile plachetelor sangvine n cancere se nregistreaz anomalii cantitative (scderi sau creteri ale numrului de plachete) i calitative ale trombocitelor. Trombocitopeniile se produc cel mai adesea prin scderea produciei consecutiv invadrii medulare, sau prin distrucie accelerat periferic. Aceasta se poate produce prin mecanism imun, prin consum n cadrul unor procese de CID sau mai rar prin sechestrare splenic sau n hemangioame. Trombocitemiile apar ndeosebi n cadrul sindromului mieloproliferativ cronic (trombocitemie esenial, leucemie granulocitar cronic, policitema vera). Adezivitatea i agregabilitatea plachetar sunt n general accentuate n tumorile solide, n timp ce n sindroamele mieloproliferative apare o diminuare a funciei plachetare. Perturbri ale coagulrii Chiar n absena trombozelor manifeste clinic, la pacienii cu neoplazii se constat o activare sistemic a coagulrii, corespunztoare cu un sindrom cronic de CID i care se traduce prin creterea nivelelor plasmatice de fibrinopeptid A, complexe AT - factori activai ai coagulrii, i a produilor

rezultai din activarea plcuelor sangvine (beta tromboglobulina, PF4). n activarea sistemic a coagulrii intervin mai multe mecanisme, printre care: hiperexpresia factorului tisular pe celulele neoplazice, dar i pe cele endoteliale, monocite/macrofage i limfocite, acest mecanism prnd s influeneze capacitatea de metastazare hiperexpresia pe unele celule neoplazice a receptorilor pentru factorul V (celule leucemice) sau pentru trombin (cancer mamar), care se coreleaz cu potenialul invaziv al tumorii procoagulantul legat de celulele canceroase (cancer procoagulant), care activeaz direct factorul X Perturbri ale fibrinolizei Fibrinoliza joac un rol important n diseminarea tumoral, facilitnd mobilizarea celulelor canceroase. Unele celule tumorale exprim pe suprafaa lor activator tisular al plasminogenului (t -PA), activator de tip urokinaz (u-PA) i receptorul pentru u-PA (u-PAR). La unii pacieni cu tumori solide se nregistreaz nivele plasmatice crescute ale PAI-1, care contribuie la tendina spre tromboze. n leucemia acut promielocitar LAM 3 degradare 2 antiplasminei de ctre elastaza leucocitar determin o accelerare a fibrinolizei.

8.4 Particulariti ale hemostazei n boli renale

n bolile renale pot apare att manifestri hemoragice ct i fenomene trombotice, n funcie de mecanismele patogenetice ale afeciunii renale respective. Sindromul nefrotic Pierderea urinar de proteine intereseaz i antitrombina III, cu mas molecular joas, n timp ce ali factori ai coagulrii cu mase moleculare mari vor fi crescui (fibrinogen, factor V, factor VIII , factor XIII, fibronectin). Factorii coagulrii dependeni de vitamina K (II, VII, IX, IX) dei au o mas molecular similar cu ATIII nu se pierd la nivel renal, datorit ncrcrii lor electronegative i respingerii lor electrostatice la nivelul capsulei Bowman. La creterea nivelului lor plasmatic contribuie i sinteza accelerat de proteine i lipoproteine n ficat cauzat de scderea presiunii coloidosmotice. Prin aceleai mecanisme se explic creterea nivelelor de protein C i S. n sindromul nefr otic proteina S se gsete n mare proporie legat de C4bBP (un reactant de faz acut), iar fraciunea liber, care este cofactor al proteinei C este n cantitate redus, funcionalitatea acestui sistem anticoagulant fiind astfel limitat. Factorul von Willebrand are valori crescute ca urmare a stimulrii eliberrii sale din celulele endoteliale. Dezechilibrele menionate au ca efect o cretere a riscului pentru evenimente trombotice. Pacienii cu sindrom nefrotic au n principiu un potenial antifibrinolitic ridicat (prin sinteza crescut de PAI-1, 2 antiplasmin, 2 macroglobulin). Totui, fibrinoliza este moderat accelerat. Explicaia acestui fenomen ar putea fi faptul c n sindromul nefrotic, albumina, care n mod normal limiteaz activarea fibrinolizei prin limitarea formrii complexelor ntre t-PA, plasminogen i fibrin, are nivele foarte sczute. Astfel, este favorizat aciunea t-PA al crui nivel este doar moderat crescut n plasma bolnavilor cu sindrom nefrotic. Glomerulonefritele n patogeneza i evoluia glomerulonefritelor o verig important o constituie depunerea de fibrin la nivelul glomerulilor. Acest proces este cauzat de expunerea factorului tisular de ctre celulele endoteliale lezate i de ctre monocitele infiltrate n glomeruli. Dei acumularea de material trombotic este localizat, n glomerulonefrite exist i modificri sistemice ale hemostazei, traduse prin creterea nivelelor de fibrinogen, factor von Willebrand i inhibitor al activatorului plasminogenului (PAI-1). Insuficiena renal cronic Insuficiena renal cronic este asociat cu o tendin la hemoragii, cauzate n principal de alterri ale hemostazei primare, respectiv de scderea adezivitii i agregrii plachetare. Reactivitatea redus a plachetelor sangvine s-ar datora unui complex de perturbri n care sunt incluse acumularea de AMPc n plcue ca urmare a hiperparatiroidismului secundar, efectului combinat al ureei,

creatininei, compuilor fenolici i acidului guanidinosuccidinic, precum i prezenei forme lor multimerice cu greutate mic a factorului von Willebrand, care au o funcionalitate diminuat ca mediatori ai interaciunii dintre plachtete i peretele vascular.

8. 5. Particulariti ale hemostazei n boli hepatice

Ficatul are un rol important n sinteza unor factori ai coagulrii (factorii II, V, VII, IX, X, XI, XII, XIII, fibrinogenul), fibrinolizei (plasminogen, 2 antiplasmin, PAI-1), mecanismelor anticoagulante (AT III, PC, PS) intervenind pe de alt parte i n degradarea vWF, a factorului VIII i a factorilor activai ai coagulrii. Pacienii cu afeciuni hepatice severe prezint perturbri complexe ale hemostazei, soldate cu tendin la sngerare. Mecanismele care concur la aceast predispoziie sunt complexe i includ deficitul de vitamin K, reducerea sintezei unor factori ai coagulrii, consumul factorilor coagulrii ntr-un sindrom de CID, fibrinoliza accelerat, trombocitopenia i fragilitatea capilar. Deficitul de vitamin K aprut n contextul icterului mecanic sau al unui sindrom de malabsorbie lipidic are drept consecin apariia formelor nefuncionale ale factorilor coagulrii dependeni de vitamina K, denumite PIVKA, ceea ce se reflect n prelungirea timpului de protrombin i normalizarea lui dup administrarea parenteral a vitaminei K. Alterarea funciei proteosintetice a ficatului se traduce prin scderea factorilor II, V, VII, X, a factorului XIII, n timp ce fibrinogenul este n limite normale, iar factorul VIII i vWF sunt crescui (prin scderea inactivrii lor). Scderea factorului V este un indicator fidel al funciei proteosintetice hepatice, deoarece sinteza sa nu depinde de vitamina K. n insuficiena hepatic supraacut scderile cel mai rapide le nregistreaz factorul VII care are un T/2 scurt (6-8 ore). Accelerarea fibrinolizei apare n cazul cirozelor hepatice decompensate i se datoreaz reducerii sintezei de PAI-1, 2 antiplasmin, factor XIII stabilizator al fibrinei i nivelului crescut de t PA care este slab inactivat n ficat. De menionat c n tumorile hepatice i n hepatopatiile colestatice activitatea fibrinolitic este ns ncetinit. Trombocitopenia ntlnit la bolnavii cu ciroz hepatic se explic prin sechestrarea n splin a plachetelor precum i printr-un mecanism imunologic, constnd n depunerea de complexe imune nespecifice pe suprafaa plachetelor, care astfel vor fi mai rapid nlturate din circulaie. Adezivitatea i agregabilitatea plachetar sunt de asemenea diminuate, probabil prin alterri ale structurii lipidice membranare i/sau astenizarea plachetelor n urma sechestrrii splenice sau a a contactului cu complexele imune.

8.6. Anomaliile hemostazei i sindromul metabolic

Factorii de risc metabolici i un grad redus de inflamaie asociat acestui sindrom determin un echilibru precar al balanei hemostatice. La aceti indivizi se descrie o hiperreactivitate plachetar, asociat cu un grad de hipercoagulabilitate (nivele crescute de factori VII, X i XIII i fibrinogen), precum i o fibrinoliz mai ncetinit, prin creterea potenialului antifibrinolitic (creterea nivelului de PAI-1 i 2 antiplasmin) (3, 12). Cu toate c i factorii anticoagulani sunt crescui, nregistrndu -se nivele ridicate de PC, PS (4, 7) i ntr-o mai mic msur de AT III, modificrile globale ale hemostazei predispun aceti pacieni la evenimente trombotice. De fapt, acest echilibru hemostatic precar poate fi perturbat prin dezvoltarea unei disfuncii endoteliale care duce la scderea mecanismelor antitrombotice i la accentuarea celor protrombotice n peretele arterial. Un exces de acizi grai eliberai de ctre esutul adipos i ajuni la ficat pe cale portal va determina nu doar o steatoz ci i o stimulare a sintezei hepatice de factori procoagulani i de inhibitori ai fibrinolizei.

8.7.Coagularea intravascular diseminat (CID)

CID este o perturbare complex a hemostazei n care apar att fenomene trombotice (prin activarea intravascular a coagulrii i depunerea de fibrin i plachete n capilare) ct i hemoragii (datorate consumului plachetelor i factorilor coagulrii), fiind considerat o verig patogenetic implicat n numeroase stri patologice. Tabel VIII Stri patologice asociate cu CID
Septicemii (n special cu microorganisme Gram negative) Complicaii obstetricale (eclampsie, embolie cu lichid amniotic, ruptur de placent, mol hidatiform) Hemoliz intravascular Reacii imune intravasculare Veninuri i toxine animale Proteze valvulare i vasculare, circulaie extracorporeal Traumatisme severe, arsuri Neoplazii Boli hepatice severe

Activarea coagulrii se produce prin expunerea factorului tisular pe celulele endoteliale i pe monocite, urmat de activarea factorului VII i declanarea reaciilor de pe calea extrinsec. Trombina format amplific i calea intrinsec, prin activarea factorului VIII, rezultnd depozite de fibrin. Mecanismele antitrombotice ale endoteliilor sunt deprimate (deficit de heparan i dermatansulfat, scderea trombomodulinei, a TFPI) sub aciunea agenilor declanat ori (endotoxine, radicali superoxid), consecina fiind reducerea eficienei funcionale a antitrombinei III, cofactorului II al heparinei i sistemului proteinei C. Fibrinoliza are un comportament bifazic, fiind iniial activat compensator prin eliberare a de tPA din endotelii, ceea ce se reflect prin creterea PDF i a complexelor plasmin/2 antiplasmin . n faza urmtoare activitatea fibrinolitic scade prin epuizarea eliberrii de t -PA endotelial i prin inactivarea t-PA circulant de ctre PAI. Tabel IX Diagnosticul de laborator n CID
Evidenierea coagulopatiei de consum ( plachetelor, prelungirea PT, APTT, fibrinogenului ) Evidenierea produilor rezultai prin activarea coagulrii in vivo ( monomeri solubili de fibrin, fibrinopeptid A, F1+2, TG, PF4) Evidenierea rspunsului fibrinolitic compensator (PDF, DD) Evidenierea complexelor ntre factorii activai ai coagulrii i antitrombin, a complexelor plasmin/2 antiplasmin)

Manifestrile clinice ale CID sunt consecina formrii de microtrombi care obstrueaz microcirculaia i determin apariia insuficienei pluriorganice. Prin consumul factorilor coagulrii i al plachetelor, la care se sumeaz leziunile pereilor vasculari se produc fenomene hemoragice. Conduita terapeutic vizeaz n principal tratamentul etiologic i meninerea perfuziei organelor afectate. Factorii consumai trebuie nlocui prin tratatment substitutiv (snge proaspt sau derivate). Pentru a mpiedica extinderea trombozelor se administreaz heparin ca tratament anticoagulant. Tratamentul cu inhibitori ai fibrinolizei este contraindicat, fibrinoliza fiind n CID un mecanism compensator.

8.8. Anomalii ale coagulrii legate de prezena unor anticoagulani circulani

Aceti inhibitori pot fi dirijai specific mpotriva factorilor coagulrii, fie sunt anticorpi antifosfolipide (aa zisul anticoagulant lupic).

Anticorpi dirijai specific mpotriva unor factori ai coagulrii aparin de obicei clasei Ig G i apar de cele mai multe ori la pacieni politransfuzai, n contextul unei alloimunizri. Cel mai frecvent aceti anticorpi sunt ntlnii n cazul hemofiliei A (Ac antifactor VIII) sau al hemofiliei B (Ac antifactor IX), precum i la pacieni cu boal von Willebrand (Ac anti vWF). Anticorpii dirijai contra celorlai factori ai coagulrii sunt faorte rar ntnii. Se mai descriu cazuri de anticorpi antifactor XIII, majoritatea aprnd n contextul tratamentului cu izoniazid. Uneori anticorpii apar la luze sau la pacieni cu diverse anomalii ale rspunsului imun. Prezena acestor anticorpi predispune la hemoragii. Anticorpii antifosfolipide apar n contextul unor boli autoimune, hemopatii maligne, neoplazii, tratamente medicamentoase sau n lipsa unei cauze evidente. Aceti anticorpi sunt reprezentai de molecule de IgG i/sau IgM, mai rar IgA. Anticorpii sunt dirijai n realitate mpotriva unor complexe formate din fosfolipide (cardiolipina i fosfatidilserina) i proteine (2 glicoproteina I i protrombina). Dei prezena anticorpilor antifosfolipide determin in vitro prelungirea timpilor de coagulare n care sunt implicate fosfolipidele, totui manifestrile clinice ale sindromului antifosfolipide constau n tromboze arteriale sau venoase. S-a sugerat c mecanismul prin care anticorpii antifosfolipide determin tromboze ar fi o competiie n legarea de celule ntre acetia i anexina A5, ceea ce ar duce la reducerea proprietilor anticoagulante ale anexinei. Alte manifestri clinice sunt pierderile recurente de sarcin i trombocitopenia. Evidenierea n laborator a anticorpilor antifosfolipide se face prin prelungirea timpilor de coagulare dependeni de fosfolipide (APTT, APTT diluat, testul cu venin de Vipera Russelli diluat) i prin lipsa de corectare a coagulabilitii ntr-un amestec format dintr-o plasm normal i plasma de pacient.

9. Trombozele
Tromboza reprezint consecina activrii patologice a fenomenelor fiziologice ale hemostazei. n producerea trombozelor intervin factorii triadei lui Virchow: leziunea endotelial, staza i perturbarea echilibrului hemostazei.

9.1. Etiologia trombozelor

Cauzele producerii de tromboze pot fi genetice sau dobndite, sau asocieri ale acestora. Anomaliile familiale ale hemostazei cu potenial protrombotic sunt prezentate n tabelul X

Tabel. X Anomalii familale ale hemostazei cu potenial protrombotic

1. Deficite cantitative sau calitative ale mecanismelor anticoagulante AT III PC PS HC II Deficite de inactivare a unor factori ai hemostazei Factor V Leiden rezistena la proteina C activat Factor VIII336 ArgIle activitate specific crescut Defect de proteoliz a multimerilorvWF purpur trombotic trombocitopenic Creterea sintezei unor factori procoagulani Factor VII (353Arg/Gln) Protrombin (20210 GA) Deleia unor peptide din factorul VIII Anomalii ale fibrinolizei Disfibrinogenemii Anomalii ale t-PA Displasminogenemii PAI-1

2.

3.

4.

De menionat c diversele mutaii se pot asocia la acelai individ, crescnd riscul pentru evenimente trombotice, iar la evaluarea potenialului trombogen al diferitelor mutaii trebuie avut n vedere i eventuala asociere a altor condiii patologice favorizante aa cum sunt: Vrsta naintat Antecedente personale i familiale de tromboz Imobilizare prelungit Insuficien cardiac congestiv Varice Obezitate Sarcin Contraceptive orale, tratament estrogenic Intervenii chirurgicale (micul bazin, chirurgie oncologic, ortopedic old, genunchi) Cancere, leucemii Poliglobulie Hemoglobinuria paroxistic nocturn Colagenoze Sindrom nefrotic Hiperlipoproteinemii aterogene* Diabet zaharat * Fumat* Hiperuricemie* *Mai ales tromboze arteriale Obezitatea i hiperlipoproteinemiile (IIb, IV, V) sunt caracterizate prin creterea potenialului antifibrinolitic (creterea PAI-1 i a factorului XIII stabilizator al fibrinei), precum i a celui procoagulant (nivele crescute de factor VII i X). Cu toate c la aceti subieci se nregistreaz i nivele crescute de PC i PS, echilibrul hemostatic este precar, putnd fi deplasat n sensul trombozei dac se adaug procese inflamatorii, diabet zaharat sau hiperuricemie, care afecteaz tromborezistena endotelial, dup cum s-a artat anterior. Interveniile chirurgicale, procesele inflamatorii, neoplaziile i colagenozele declaneaz sinteza de citokine proinflamatorii, care amorseaz reacia de faz acut, caracterizat prin creterea fibrinogenului i eliberarea din endotelii a factorului von Willebrand, a factorului VIII i a PAI-1. Predispoziia la tromboze din sindromul nefrotic se explic prin pierderile de AT III i creterea nivelelor de fibrinogen, factor V, factor VIII, factor XIII, factor von Willebrand i fibronectin. Cu toate c proteina C nregistreaz nivele crescute, funcionalitatea sa este limitat de nivelul sczut al cofactorului ei, forma liber a proteinei S.

9.2. Explorarea de laborator a trombozelor

Aceasta ar trebui s cuprind:
Hemoleucogram (numr de plachete, hematii) Depistarea rezistenei la proteina C activat (+ evidenierea factorului V Leiden) Detectarea mutaiei G20210A a protrombinei Determinarea AT III, PC, PS (activitate antigen) Depistarea hiperhomocisteinemiei n cazul suspiciunii de sindrom antifosfolipidic se impune determinarea anticorpilor anticardiolipin, antifosfatidilserin, anti 2GP1, antiprotrombin. La pacienii cu tromboze se pot evidenia n circulaie produi rezultai din activarea plachetelor (PF4, tromboglobulin), sau a clivrii fibrinogenului (FpA, FpB), precum i din

degradarea fibrinei (D dimeri) (1). De menionat c determinarea D-dimerilor este util mai ales pentru excluderea trombozei venoase profunde, principala limit fiind ns rezultatele fals pozitive, mai ales la pacienii care au procese inflamatorii coexistente sau neoplazii.

9.3. Supravegherea tratamentului anticoagulant

9.3.1. Tratamentul cu heparine Heparinele sunt mucopolizaharide sulfatate naturale, care acionez prin potenarea aciunii antitrombinei. Complexul heparin- AT are o aciune inhibitorie asupra factorului IIa i a factorului Xa. Heparinele standard (nefracionate) au o aciune egal anti IIa i anti Xa. Monitorizarea tratamentului se face prin testul APTT. Recoltarea trebuie fcut din braul contralateral perfuziei, la 6 ore de la debutul tratamentului sau de la modificarea dozei (n caz de administrare continu), sau la jumtatea intervalului dintre administrri (n caz de administrare intermitent). Valoarea APTT trebuie s fie 2-3 ori mai prelungit dect cea a martorului, testul fiind efectuat zilnic. Avnd n vedere c PF4 eliberat de plcue poate modifica heparinemia, plasma trebuie separat n decurs de o or de la recoltare. La pacienii tratai cu doze mari de heparin (angioplastie, by pass cardiopulmonar, hemodializ) la care APTT-ul este nemsurabil sau n cazul n care se impune un rezultat rapid n vederea monitorizrii tratamentului cu heparin se recurge la un test denumit Activated Clotting Time (ACT). Acest test se face din snge integral, recoltat ntr -un tub sau cartu ce conine activatori ai cii intrinseci. Prin introducerea tubului ntr-un aparat special, se msoar timpul de coagulare al sngelui. Valorile normale sunt ntre 70-180 secunde. Limitele acestui test sunt precizia mai mic dect cea a APTT, relativa lips de standardizare a diferitelor metode, precum i faptul c rezultatele sunt influenate de numrul i funcia plcuelor, temperatura ambiant, hipotermie, hemodiluie. Heparinele fracionate (cu greutate molecular joas) au o activitate puternic anti Xa i mai slab anti IIa. Administrarea lor nu modific testul APTT. n caz de administrare profilactic n u este necesar supravegherea de laborator. n caz de tratament al TVP constituite, supravegherea se face prin determinarea heparinemiei ca activitatea anti Xa, n cazuri particulare cum ar fi insuficiena renal, caexia sau obezitatea, apariia hemoragiilor. Avnd n vedere riscul apariiei trombocitopeniei induse de heparin, n cazul administrrii ambelor tipuri de heparine este necesar numrtoarea periodic a plachetelor. 9.3.2.Tratamentul cu anticoagulante orale (antivitamine K, AVK) Vitamina K intervine n coagulare prin favorizarea aciunii unei carboxilaze care duce la sinteza unor forme activabile, funcionale ale factorilor II, VII, IX i X. Procesul de carboxilare a acidului glutamic decurge n paralel cu o epoxidare a vitaminei K. Deoarece procesul de carboxilare al vitaminei K necesit prezena vitaminei K n form redus, este esenial transformarea epoxidului vitaminei K sub aciunea unei reductaze. Mecanismul de aciune al anticoagulantelor orale (antagonitilor vitaminei K) const n inhibiia competitiv a reductazei epoxidului vitaminei K; astfel, absena formei reduse a acesteia nu va permite carboxilarea acidului glutamic iar factorii rezultai (PIVKA) nu vor funcionali. Cinetica descreterii activitii factorilor depinde de T/2 al acestora (F VII 6 ore, F IX 12 ore, F X 36 ore, F II 60 ore); din acest motiv instalarea efectului terapeutic dureaz cteva zile. Tratamentul cu AVK se supravegheaz prin efectuarea timpului de protrombin (PT, timp Quick), care din motive de standardizare se exprim sub form de INR. Primul control se face la 48 de ore de la iniierea administrrii, iar apoi tot la 48 de ore pn la atingerea INR considerat optim pentru pacientul respectiv, n funcie de patologia creia i se adreseaz terapia anticoagulant. Urmtoarele controale se fac bisptmnal, apoi sptmnal, bilunar, pn se ajunge la efectuarea lunar a PT. Este important de tiut c posologia variaz n funcie de regimul alimentar, de funcia renal i hepatic i de numeroase medicamente care interfer prin potenarea (AINS, tetraciclin, neomicin, D tiroxin) sau diminuarea (barbiturice, colestiramin, etinilestradiol, rifampicin) efectului AVK.

Rspunsul uneori capricios al pacienilor la tratamentul cu AVK se poate datora i unei reactiviti individuale determinate genetic la aciunea anticoagulantelor orale. Genele responsabile sunt gena pentru citocromul P450 (denumit CYP2C9) i gena pentru complexul 1 al epoxid reductazei vitaminei K (VKORC1). A fost pus la punct i un sistem care detecteaz variantele acestor gene, denumit Nanosphere Verigene Warfarin Metabolism Nucleic Acid Test. Abrevieri ADAMTS-13 a disintegrin like and metalloproteinase with thrombospondin type 1 motifs 13 AINS antinflamatoare nonsteroidiene APC proteina C activat APTT timpul de tromboplastin parial activat AT III antitrombina III AVK. antivitamine K TG tromboglobulina C4b-BP C4b Binding Protein, proteina care leag fraciunea C4b a complementului CID coagulare intravascular diseminat D-D D-dimeri DDAVP Dezaminodextroargininvasopresin EDRF Endothelial Derived Relaxing Factor ELAM Endothelial Leucocyte Adhesion Molecule EPCR Endothelial Protein C Receptor, receptor endotelial al proteinei C EPI External Pathway Inhibitor, inhibitorul cii extrinseci EXCA Extrinsic Coagulation Activity Assay F1+2 fragment 1+2

FGF 1-7 factori de cretere ai fibroblatilor 1-7

FIPA Fibrinolysis Parameters Assay FN fibronectina HC II cofactorul II al heparinei HMWK High Molecular Weight Kininogen, kininogen cu mas molecular mare IL-1 interleukina 1 IL-6 interleukina 6 INR International Normalized Ratio ISI International Sensitivity Index PAF Platelet Activating Factor, factorul activator plachetar PAI Plasminogen Activator Inhibitor, inhibitorul activatorului plasminogenului

PAR-1 receptor activat de proteaze 1

PC proteina C PDGF Platelet Derived Growth Factor, factorul de cretere endotelial derivat din plachete PDF produi de degradare ai fibrinei i fibrinogenului PGI2 prostaciclina PF3 Platelet Factor 3,factorul plachetar 3

PF4 Platelet Factor 4, factorul plachetar 4

PIVKA Protein Induced by Vitamin K Absence or Antagonism, proteine induse n absena sau antagonizarea vitaminei K PPP Platelet Poor Plasma , plasm srac n plachete PRP Platelet Rich Plasma, plasm bogat n plachete PS proteina S PT timp de protrombin PZ proteina Z PZI Protein Z Inhibitor, inhibitorul proteinei Z

sc-t-PA single chain t-PA sc-u-PA prourokinaza

TAFI Thrombin Activatable Fibrinolysis Inhibitor, inhibitorul fibrinolizei activat de trombin tc-t-PA two chain t-PA TGF , Transforming Growth Factors , factorul de cretere transformant i
TF tissue factor, factorul tisular TFPI Tissue Factor Pathway Inhibitor, inhibitorul cii mediate de factorul tisular TIMP inhibitorul tisular al metaloproteinazelor TM trombomodulina TNF Tumor Necrosis Factor, factor de necroz tumoral t-PA tissue plasminogen activator, activator tisular al plasminogenului TQ timp Quick TT timp de trombin u-PA urokinaza VCAM Vascular Cells Adhesion Molecule VGEF Vascular Endothelia Growth Factor, factorul de cretere al endoteliilor vasculare VPF factorul permeabilizator vascular vWF von Willebrand factor, factorul von Willebrand Bibliografie selectiv 1. Ariens RAS, de Lange M, Snieder H, et al. Activation markers of coagulation and fibrinolysis in twins: heritability of the prethrombotic state. Lancet, 2002, 359: 667-71. 2. Brudac I. Thrombin activatable fibrinolysis inhibitor (TAFI): Physiology and clinical implications.Fiziologia-Physiology, 2006, 16: 4-7. 3. Brudac I., Cucuianu M. Pathogenic role of abnormal fatty acids and adipokines in the portal flow. Rom J. Intern. Med., 2007, 45,2, 131-218. 4. Brudac I., Cucuianu M., Stancu A., Colhon D. M. Plasma protein S antigen (PS:Ag) in selected disease states. Rev Roum Med Int, 1994, 32(1):29-35. 5. Brudac I., Goina A. Sistemul proteinei Z- fiziologie i implicaii clinice. Clujul Medical, 2006, 2, 321-326. 6. Cheong P. L., Lee w. T., Lin H. M., Lin K. H. Moyamoya syndrome with inherited proteins C and S deficiency: report of one case. Acta Pediatr Taiwan, 2005,46(1): 31-34. 7. Cucuianu M., Brudac I., Trif I., Stancu A. Clinical studies on plasma protein C. Correlation with serum cholinesterase. Nouv Rev Fr Hematol, 1993, 35: 481- 486. 8. Cucuianu M., Cucuianu A. Von Willebrand factor and cardiovascular disease. Restricted relevance. Rom J Intern Med., 2006, 44: 3-17. 9. Cucuianu M. Crsnic I. Actualiti n patologia hemostazei i trombozei. Ed. Vasile Goldi University Press, Arad, 1999. 10. Cucuianu M., Knauer O., Roman S. 2 antiplamin, Plasminogen Activator Inhibitor (PAI) and dilute blood clot lysis time in selected disease states. Thromb Haemost,1991, 66(5): 586-591. 11. Cucuianu M., Trif I., Cucuianu A. Hemostaza: biochimie, fiziopatologie clinic. Ed Dacia, Cluj Napoca 1994. 12. Cucuianu M., Vasile A., Popescu T.A., Crsnic I., Tapalag D. Clinical studies concerning factor XIII; with special reference to hyperlipemia. Thromb Diathes Haemorh (Stuttgart),1973, 30: 480493. 13. Dahlbck B Advances in understanding pathogenic mechanisms of thrombophilic disorders. Blood, 2008, Vol. 112, No. 1: 19-27.

14. Dahlbck B., Villoutreix B. O. Regulation of blood coagulation by the protein C anticoagulant pathway. Novel insights into structure-function relationships and molecular recognition . Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 2005, 25:1311. 15. Giannakopoulos B et al. Current concepts on the pathogenesis of the antiphospholipid syndrome. Blood, 2007, 109: 422-430. 16. Gierer P., Hoffmann J. N., Mahr F., Menger M.D., Mittlmeier, Gradl G. Vollmar B.T Activated protein C reduces tissue hypoxia, inflammation, and apoptosis in traumatized skeletal muscle during endotoxemia. Critical Care Medicine. 2007, 35(8):1966-1971. 17. Ida M., Satoh A., Matsumoto I., Kojima-Aikawa K. Human Annexin V Binds to Sulfatide: Contribution to Regulation of Blood Coagulation. J. Biochem, 2004, Vol. 135, No. 5: 583-588. 18. Kannemeier C., Shibamiya A., Nakazawa F., Trusheim H., Ruppert C., Markart P.,Song Y. et al. Extracellular RNA constitutes a natural procoagulant cofactor in blood coagulation . Proc Natl Acad Sci U S A. 2007, 104(15): 63886393. 19. Maiello M., Torella M., Caserta L., Caserta R., Sessa M. et al Hypercoagulability during pregnancy: evidences for a thrombophilic state . Minerva Ginecol. 2006 , 58 (5): 417-422. 20. Mandal S. K., Pendurthi U. R., MohanRao V. Cellular localization and trafficking of tissue factor Blood, 2006, Vol. 107, No. 12: 4746-4753. 21. Minger A.M., Heimburger N., Zeitler P., Kreth W., Schuster V. Homozigous type I plasminogen deficiency. Semin Thromb Haemost, 1997, 23 (3):259-269. 22. Ratnoff. O. D., Forbes C.D. Disorders of hemostasis. Second Edition, W. B. Saunders Company, 1991. 23. Rizza C., Lowe G. Haemophilia and other inherited bleeding disorders. W.B. Saunders Company, 1997. 24. Stief, T. W. Innovative Tests of Plasmatic Hemostasis . Lab Med. 2008, 39(4): 225-230. 25. Tuddenham E. G. D., Cooper D. N. The molecular genetics of haemostasis and its inherited disorders, Oxford University Press, 1994. 26. Wadelius M, Pirmohamed M. Pharmacogenetics of warfarin: current status and future challenges. Pharmacogenomics J, 2007, 7: 99111.