LEUCOPLASIA.

Concepto. El trmino leucoplasia fue utilizado por primera vez por E. Schwimmer a finales del siglo XIX, y procede de las palabras griegas "leuco" que significa blanco y "plakos" que significa placa. En 1978, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) pretendi consensuar la terminologa utilizada hasta el momento, y precis su definicin como una mancha blanca que no puede caracterizarse como otra entidad clnica ni patolgica. La leucoplasia oral como lesin precancerosa, fue definida en Uppsala en 1994 por un grupo de expertos en patologa oral, como una lesin predominantemente blanca de la mucosa oral que no puede ser caracterizada como ninguna otra lesin, ni clnica ni histopatolgicamente, y que tiene tendencia a la transformacin maligna. El hecho de que algunos carcinomas escamosos aparezcan junto a lesiones leucoplsicas y que leucoplasias orales hayan sufrido con el paso del tiempo una transformacin hacia lesiones cancerosas, es razn suficiente para considerar a la leucoplasia oral como una lesin premaligna. Etiologa. El consumo de tabaco es el factor predisponente ms comn en el desarrollo de leucoplasias orales, aunque una pequea proporcin de ellas no se asocian con una causa conocida. En los pases en desarrollo, el consumo de tabaco y de la nuez de areca, juntos o combinados, son los principales responsables de la mayora de las leucoplasias orales. Tanto es as, que el estudio longitudinal a 10 aos de Gupta y Cols realizado en India conclua que de no existir el consumo de tabaco en la poblacin a estudio, la leucoplasia sera prcticamente inexistente. En los pases desarrollados, la importancia del tabaco en la aparicin de leucoplasias orales es tambin muy importante, observando como los grandes fumadores tienen hasta 7 veces ms riesgo de tener leucoplasia oral que los no fumadores. La importancia del tabaco en la etiologa de la leucoplasia oral se ve confirmada por la mejora y en muchos casos la desaparicin de las lesiones con el cese del hbito tabquico. En general, segn estudios realizados en Dinamarca y Estados Unidos, entre un 50% y un 78% de las lesiones desaparecen tras 12 meses del cese del hbito de fumar. La importancia del consumo de alcohol en la etiologa de la leucoplasia oral es controvertida, si bien, en muchos casos no puede estudiarse de forma independiente al consumo de tabaco pero parece tener un efecto sinrgico con ste. La evidencia del papel del virus del papiloma humano (VPH) en la etiologa de la leucoplasia oral tambin es controvertida. En un estudio transversal reciente, se encontr VPH en el 20% de las leucoplasias orales, si bien la relacin causa-efecto no puede comprobarse con este tipo de diseo de

investigacin. De igual manera, aunque aparecen en algunas lesiones de leucoplasia, no est evidenciada la relacin etiolgica de Candida albicans con la leucoplasia oral. Existen algunos casos en que la etiologa de la leucoplasia es desconocida. Estos casos suponen entre un 4.2% y un 26% y se conocen como leucoplasias idiopticas. Variedades clnicas. Existen dos tipos fundamentales de leucoplasias: Las homogneas: Son lesines predominantemente blancas de la mucosa oral, uniformemente plana, con una fina apariencia que puede presentar grietas o hendiduras poco profundas y de consistencia no indurada. Las no homogneas: Son lesines predominantemente blancas o rojas con una superficie irregular, nodular o exoftica. Las leucoplasias homogneas suelen ser asintomticas.

Histopatologa. La leucoplasia puede presentar un patrn histopatolgico variable, desde una hiperqueratosis sin displasia epitelial, hasta una displasia severa con fenmenos de atrofia o hiperplasia epitelial. Atendiendo a la presencia de displasia como dato fundamental. Diagnstico. La interpretacin del trmino leucoplasia es estrictamente clnica (sin connotaciones histolgicas), y su diagnstico se realiza respetando esta premisa, empezando por establecer una aproximacin diagnstica (diagnstico provisional) basada en las caractersticas morfolgicas de la lesin (lesin elemental, localizacin, extensin, sintomatologa, etc. El diagnstico definitivo se obtendr despus de establecer unas pautas de comportamiento que conllevan la identificacin y eliminacin de los posibles factores etiolgicos (traumticos, micticos, etc.), y en el control evolutivo de la lesin. En el caso de persistir sta pasado un perodo de 2-4 semanas tras el cese de los posibles factores etiolgicos se har necesario el estudio histopatolgico. Diagnstico diferencial. El diagnstico diferencial debe realizarse con las siguientes entidades: Candidiasis oral. Liquen plano. Lupus eritematoso. Mucosa mordisqueada. Queratosis focal. Lengua geogrfica. Las verrugas vulgares.

Evolucin y Pronstico.

La evolucin de la lesin de leucoplasia oral puede estar marcada por una modificacin del aspecto clnico o por una degeneracin maligna. Esto hace que la vigilancia clnica e histolgica sea indispensable. La evolucin clnica puede hacerse en el sentido de una regresin o en el de una extensin de la lesin. La leucoplasia simple regresa en un buen nmero de casos. La leucoplasia verrugosa puede tanto extenderse y volverse erosiva como remitir; por ltimo, la leucoplasia erosiva aumenta de tamao ms a menudo que remite. Estas modificaciones tienen una incidencia diferente en funcin de la localizacin de la lesin y, sobre todo, en funcin de la supresin de los factores etiolgicos. Tratamiento. El tratamiento de la leucoplasia tiene tres niveles de actuacin, que deben adecuarse en funcin de los hbitos del paciente, de las sobreinfecciones asociadas, del tipo clnico, de la localizacin y de las caractersticas histopatolgicas de la lesin. Modificacin de hbitos del paciente : El primer paso consiste en actuar sobre los factores desencadenantes o asociados a la leucoplasia. Deben eliminarse los elementos que puedan ser el origen de microtraumatismos mecnicos relacionados con la lesin (superficies dentarias rugosas, prtesis mal ajustadas, etc.). Si el paciente es fumador y/o consumidor habitual de bebidas alcohlicas se le recomendar que abandone estos hbitos. Aunque la remisin suele ser lenta y en ocasiones no completa, muchas leucoplasias mejoran slo con estas medidas. Segn la literatura, entre un 50-60% de las leucoplasias desencadenadas por fumar desaparecen a los 6-12 meses de abandonar el hbito tabquico. Tratamiento mdico: Si existe sospecha de una infeccin por Candida se establecer un tratamiento antimictico tpico con nistatina o miconazol durante 15 das, hasta el da programado para la revisin del paciente y la prctica de la biopsia. Si se detecta la persistencia de Candida en el tejido biopsiado, se pautar fluconazol u otro derivado azlico por va oral durante 15 das ms. Tras el tratamiento antimictico, algunas leucoplasias cambian de forma clnica, evolucionando favorablemente hacia una hiperqueratosis o disminuyendo su grado de displasia. Tratamiento tpico: Los principios activos ms utilizados en aplicacin tpica son el cido retinoico (13 cis-retinoico o etretionato) y la bleomicina. El cido retinoico debe aplicarse en orabase al 0,1% de 3-4 veces al da. Tratamiento sistmico: Para el tratamiento sistmico de la leucoplasia se han utilizado por va oral la vitamina A, o sus derivados, y la vitamina E.

Evaluacin y seguimiento.

El tratamiento de la leucoplasia incluye un seguimiento de las lesiones y una evaluacin de las posibles recidivas que acontezcan. Si la forma de leucoplasia no es displsica, la reevaluacin clnica debe hacerse cada 6 meses. En las leucoplasia con displasia la revisin se llevar a cabo cada 2-3 meses. Si se producen cambios clnicos que incrementen la gravedad de la lesin o si persisten hbitos nocivos en el paciente, durante este perodo de seguimiento deben practicarse controles histopatolgicos peridicos.

ERITROPLASIA.
Etiologa. Es un trmino clnico que se refiere a una placa roja sobre la membrana mucosa bucal. No alude a un diagnostico microscpico particular, pero la biopsia revela que casi todas son displasias graves o carcinomas. Se desconoce la causa de esta anomala. Sin embargo, se asume que los factores etiolgicos de la eritoplasia son similares a los que causan cncer bucal. Por lo tanto, el tabaco tal vez desempea una funcin significativa en la induccin de muchas de estas lesiones. El alcohol, defectos nutricionales, irritacin crnica y otros factores tambin pueden contribuir o actuar como modificadores.

Caractersticas clnicas. Presenta un color rojo intenso, aterciopelada de bordes irregulares aunque bien definido. Se plantea tambin que es la contrapartida roja de la leucoplasia y debe tratarse estrictamente con el significado de su sentido clnico es decir simplemente una placa roja. Puede existir una zona focal de enrojecimiento sola o acompaada de zona leucoplsica, cuando se superponen placas blancas queratsicas, multifocales sobre una base eritematosa denominada leucoplasia moteada. De forma general los cambios originados en el epitelio mucoso pueden estar influenciados a la accin de la hoja del tabaco, y el calor causado durante su combustin o por las sustancias qumicas incluidas. Histopatologa. Son histolgicamente carcinomas epidermoides invasivos, carcinomas in situ o displasia epiteliales en el momento de la biopsia de la lesin ya sea leve, grave o moderada, por tanto sus caractersticas histolgicas tambin coinciden con la de los mismos, con marcada diferenciacin celular desde menos a bien diferenciados. Dicha displasia epitelial se observa a travs de todo el grosor del epitelio sin que se presente invasin dentro del tejido conectivo subyacente, con una falta importante de paraqueratina y ortoqueratina superficial, cuando mucho y ms una capa muy delgada, que facilita al color rojo de la lesin. Diagnstico Diferencial. En la mucosa oral se pueden manifestar, como reas rojas inflamadas asociadas a infecciones focales, con relacin a estomatitis asociadas, al uso de prtesis desajustadas, infecciones por hongos y carcinomas insipientes entre otras lesiones. Por lo que se deben de tener en cuenta las siguientes afecciones: Candidiasis atrfica, Reacciones alrgicas, Quemadura qumica, Hemangioma capilar, Liquen atrfico, Sarcoma de Kaposi. Tratamiento. Una vez diagnosticada la lesin, clnica e histolgicamente, el tratamiento es quirrgico bastante traumtico en muchos de los casos, para poder alargar la vida del pacientes.

Como se ha dicho hasta ahora debido a los cambios epiteliales de estas lesiones, incurren en un riesgo mucho mayor de transformacin maligna que la leucoplasia, por lo que tienen gran tendencia a desarrollar con gran frecuencia carcinomas in situ, como la displasia epitelial.

FIBROMA TRAUMTICO.
Etiologa. El fibroma traumtico, tambin conocido como fibroma por irritacin, hiperplasia fibrosa local y cicatriz hiperplasia, es una lesin reactiva causada habitualmente por traumatismos crnicos a las membranas de la mucosa bucal. La reparacin con tejido fibroso conectivo exuberante da como resultado una masa submucosa clnicamente evidente.

Caractersticas clnicas. No hay predileccin por sexo o raza para que esta lesin se desarrolle en la boca. Es una hiperplasia reactiva muy comn que por lo general aparece en reas traumatizadas con gran frecuencia, por ejemplo la mucosa bucal, bordes laterales de la lengua y labio inferior. Es una tumefaccin indolora de base ancha de color ms claro que el tejido circundante, debido a la ausencia relativa de conductos vasculares. Histopatologa. Epitelio plano pluriestratificado queratinizado, el cual suele estar delgado. Las papilas epiteliales atrficas, tejido conjuntivo fibroso con escaso infiltrado inflamatorio crnico. Diagnstico Diferencial. Es una lesin relativamente inocua que debe extirpare para excluir otros procesos patolgicos. Segn sea su localizacin, deben incluirse en el diagnstico clnico diferencial algunas otras entidades de masa pequea, submucosas y asintomticas. El neurofibroma, neurilemoma y tumor de clulas granulares son posibilidades en el caso de masas linguales. En el labio inferior y la mucosa bucal deben considerarse lipoma, mucocele, y tumores de

glndulas salivales. Aunque raras las neoplasias benignas de origen mesenquimatoso pueden presentarse como masas submucosas no muy diferentes del fibroma traumtico. Tratamiento. La excisin quirrgica simple es eficaz. Las recurrencias, infrecuentes, se deben algunas veces al traumatismo continuo sobre el rea daada. Estas anomalas carecen de potencial maligno.

OSTEOMA.
Los osteomas son tumores benignos que constan principalmente de hueso maduro, compacto o esponjoso. Los que se originan en la superficie del hueso se conocen como osteomas periostiales, en tanto que los que se desarrollan en el centro del hueso se denominan osteomas endostilaes. Puesto que estas malformaciones suelen ser pequeas y asintomticas, es difcil determinar la verdadera incidencia en la boca. Sin embargo, se cree que los osteomas son raros en esta regin.

Etiologa y Patogenia. Se ignora la causa de estas lesiones. Se han propuesto varias factores etiolgicos, incluidos el traumatismo, reaccin a infeccin y anomalas del desarrollo. Ninguno se ha demostrado de modo concluyente como causa de los osteomas. Caractersticas Clnicas. Los osteomas suelen ser de crecimiento lento, indoloros salvo cuando ejercen accin mecnica sobre estructuras vecinas, pero producirn una gran masa sea visible y palpable. En ocasiones debuta con una sinusitis o una masa que deforma las paredes de la rbita, o una protusin en la mucosa bucal. Histopatologa. Capa fibrosa exterior contigua con el periostio. Debajo de la capa fibrosa hay una zona de proliferacin de osteoblastos y osteoclastos que produce una activa osificacin intramembranoso de hueso inmaduro que posteriormente evoluciona para formar los sistemas haversianos. Esto forma una apretada red

de gruesas trabculas seas relativamente maduras y laminares. Resulta dificultoso distinguirlos de una displasia fibrosa. Diagnstico Diferencial. Los osteomas deben diferenciarse de exostosis mandibulares, que son excrecencias seas sobre el borde bucal del hueso alveolar. Estas lesiones tienen un origen reactivo o se vinculan con el desarrollo embrionario y se cree que no son verdaderas neoplasias. En el diagnstico diferencial tambin deban considerarse osteoblastomas y osteomas osteoides muy a menudo dolorosos y a veces con un crecimiento ms rpido que los osteomas. En la radiografa los osteomas tambin pueden confundirse con odontomas u osteomielitis focal esclerosante. Tratamiento. Cabe adoptar una actitud de seguimiento en los casos de lesiones asintomticas. Puede llegar a contemplarse la posibilidad de efectuar una intervencin quirrgica sea por motivos estticos o si la presin que ejerce el tumor sobre los tejidos adyacentes provoca molestias. Las lesiones que slo comprometen la tabla externa pueden extirparse sin daar la tabla interna.

OSTEOSARCOMA.
Es el ms frecuente, se presenta en todos los huesos, siendo menos frecuente en boca. Puede formarse sobre enfermedades seas preexistentes, entre ellas estn la Enfermedad de Paget, Displasia fibrosa, Tumor de clulas gigantes, y Osteognesis imperfecta. La mayor parte de los osteosarcomas ataca a huesos largos tubulares, en especial los adyacentes a la rodilla. Caractersticas clnicas. Los osteosarcomas convencionales afectan mandbula y maxila con predileccin por el sexo masculino (62%). Ms frecuente en 3 y 4 dcada. Promedio 33 aos. Un 7% de todos los osteosarcomas ocurren en los huesos maxilares.

Histopatologa.

Lo primero que se busca es tejido seo inmaduro. Todos los osteosarcomas tienen un estroma sarcomatoso productor de osteoides atpicos. Se pueden encontrar patrones; clulas osteoblsticas, condroblsticos, fibroblsticos, con caractersticas primitivas; ncleos grandes, bien teidos, nmero aumentado de mitosis normales o atpicas, nuclolos ms grandes y en mayor nmero, las clulas se hacen anaplsicas primitivas. Puede haber grandes espacios aneurismticos con clulas malignas alrededor. Diagnstico Diferencial. Averiguar l porque del ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal (esclerodermia, tumor pardo). Otras neoplasias malignas como Fibrosarcoma, Sarcoma de Ewing, y neurosarcoma. Tratamiento y Pronstico. Ciruga radical, suplementada con quimioterapia y radioterapia o ambas. La sobrevida del osteosarcoma de los huesos maxilares es menor a un 50% despus de los 5 aos.