Blok Asuhan Gizi Klinik Penyakit Degeneratif dan Metabolik Judul Kuliah : Asuhan Gizi Pada Gout, Arthritis

dan Osteoporosis Dosen : Retno Pangastuti, DCN, M.Kes Tanggal : Edisi : 19 Domi, Andini, Caca, Ayu, Indah, Wahyu, Nurina, Ema, Nadiah, Alia, Tari, Ridha, Ochi, Eris, Sari Eprina, Windy, Dyah, Kathy, Syefira, Silvi, Shinta, Laras, Shanti, Arif, Rina, Faishal, Hanum, Darus
Penatalaksanaan Diit Pada Gout, Arthritis dan Osteoporosis Penyakit pada sendi antara lain: Osteoarthritis (OA), hiperurisemia, arthritis gout (radang sendi), arthralgia (nyeri sendi), reumatik Perbedaan dari beberapa penyakit sendi: 1. OA terjadi dikarenakan adanya kerusakan jaringan rawan sendi atau struktur jaringan sekitar sendi. OA adalah jenis rematik akibat rusak/menipisnya bantalan sendi atau tulang rawan (awam mengenal OA sebagai pengapuran). Catatan: pada OA muncul tulang rawan baru yang menyebabkan rasa nyeri karena terjadi peradangan. Obat yang diberikan biasanya untuk penghilang nyeri yang bersifat sementara. 2. Arthritis gout terjadi karena adanya penumpukan asam urat yang mengkristal pada daerah persendian. 3. Reumatik merupakan istilah umum untuk segala keluhan yang berhubungan dengan nyeri pada sendi yang faktor penyebabnya adalah proses degeneratif, inflamasi, infeksi, asam urat dan kelainan bawaan. Peradangan akan menghilang setelah pemberian obat atau karena sistem kekebalan (imunologi). Pada penyakit sendi yang tidak ditangani dengan baik akan mengalami deformitas (perubahan bentuk sendi) Osteoarthritis Bentuk Arthritis terbanyak adalah OA 1. Terbanyak pada lansia 2. Akibat pengumpulan dan gesekan pada sendi selama bertahun-tahun 3. Lelaki berumur di atas 40 tahun 4. Penumpukan kristal pada sendi yang diikuti peradangan Peran Gizi Pada Osteoarthritis 1. Program penurunan berat badan pada px yang obes untuk mengurangi beban pada sendi. 2. Pada perhitungan kebutuhan energi tidak perlu menambahkan faktor stress metabolik kalau muncul sebagai kasus tunggal Catatan: bahkan, sekarang ini jika ada pasien rheumato, para dokter spesialis akan menyarankan penurunan BB pada orang obes karena sakitnya biasanya disebabkan karena beban yang berat. Sasaran pada lansia: hidupnya tetap berkualitas, sehingga tidak mengalami sakit yang lain, tetap dapat mandiri tanpa bergantung pada orang lain. Artritis Gout Merupakan penyakit kelainan metabolisme purin yang mengakibatkan peradangan sendi. Dapat terjadi penimbunan kristal asam urat di ginjal, tulang rawan, jaringan lain. Penyakit arthritis gout pernah disebut sebagai king of diseases. Catatan 1: sebenarnya batu ginjal itu lebih karena faktor kadungan mineral pada minumannya, tapi jika batu ginjal pada gout, jika dianalisis akan positif purin. Ada daerah dimana air minumnya mengandung kapur sehingga airnya berwarna keruh dan menyebabkan warganya memilih minum teh. Ada batu ginjal yang ketika dianalisis: purinnya positif. Catatan 2: ada bentuk ginjal tertentu yang memudahkan terbentukny batu ginjal. Asam urat Asam urat merupakan hasil akhir dari metabolisme purin, sehingga kadar asam urat serum akan tergantung pada diet purin. Purin dapat diperoleh melalui dua cara, yaitu purin endogen dan purin eksogen. 1. Purin endogen adalah purin yang berasal dari sintesis dan pemecahan asam nukleat (asam amino nonesensial, glutamin dan asam aspartat): purin jenis ini dihasilkan tubuh 85% dari kebutuhan.

2. Purin eksogen adalah purin yang diperoleh dari asupan makanan yang mengandung purin: purin jenis ini melengkapi 15% agar dapat memenuhi kecukupan tubuh. Peningkatan asam urat dapat disebabkan karena 1) adanya produksi asam urat yang berlebih karena peningkatan sintesis asam urat dari metabolisme purin atau kelainan metabolisme, 2) terjadi penurunan kemampuan ekskresi asam urat (misalnya karena pengaruh obat diuretik), atau 3) kombinasi keduanya (Price and Wilson, 2006) Catatan: jadi, peningkatan asam urat ini belum tentu disebabkan karena asupan bahan makanan sumber purin yang tinggi. Tapi jika sudah terjadi kelebihan asam urat, harus dilakukan diet rendah purin atau membatasi asupans bahan makanan sumber purin. Kandungan Purin dalam Bahan Makanan KATEGORI KELOMPOK 1 Kandungan Purin Tinggi (100-1000 mg/100 g) MAKANAN Otak Hati Jantung Ginjal Jeroan Ekstrak Daging / Kaldu Daging Bebek Ikan Sarden Makarel Kerang Daging Sapi & Ikan (Kecuali yang terdapat dalam kelompok 1) Ayam Udang Tahu Tempe Asparagus Bayam Daun Singkong Kangkung Daun dan Biji Melinjo Nasi Ubi Singkong Jagung Roti Mie / Bihun Cake / Kue Kering Puding Susu Keju Telur Sayuran dan Buah (kecuali sayuran dalam kelompok 2) ANJURAN Sebaiknya dihindari

KELOMPOK 2 Kandungan Purin Sedang (9-100 mg/100 g)

Boleh di konsumsi Tidak berlebihan/dibatasi

KELOMPOK 3 Kandungan Purin Rendah

Boleh dikonsumsi setiap hari

Sumber : Penuntun Diet, Instalasi Gizi RSCM dan assosiasi Dietesien Indonesia

Pada beberapa penelitian disebutkan bahwa gout lebih sering diderita pria dibandingkan pada wanita. Hal ini disebabkab karena perempuan memiliki hormon estrogen yang berfungsi membantu pembuangan asam urat melalui urin. Tapi, hal ini berlaku pada masa sebelum menopause. Pada perempuan yang telah memasuki masa menopause akan memiliki resiko gout sama besar dengan pria. Pada kondisi hiperurisemia, ketika asam urat melebihi ambang batas saturasi, asam urat akan mengendap di persendian dan jaringan lunak seperti daun telinga, bursa olekranon, dan lainnya dalam bentuk kristal. Endapan kristal asam urat ini akan menyebabkan peradangan pada persendian dan menimbulkan rasa sakit. Kondisi ini yang umum dikenal sebagai artritis gout (Price dan Wilson, 2006). Topus merupakan benjolan yang terjadi karena adanya pengumpulan kristal di bawah kulit. Pada pH urine, kristal asam urat berkumpul membentuk piringan atau batu yang menyumbat saluran urine. Catatan: pernah ada kasus, pasien datang dengan topus kecil-kecil di jari-jari tangannya, kadang keluar cairan dari topusnya itu. Setelah diperiksa oleh dokter spesialis diketahui bahwa kasus tersebut merupakan kasus langka. Cairan yang keluar merupakan cairan asam uratnya. Gout berdasarkan sebabnya dibedakan menjadi dua, yaitu: 1. Gout primer karena adanya peningkatan produksi asam urat dan atau penurunan ekskresi tubular asam urat. 2. Gout sekunder karena obat atau toksin yang menurunkan ekskresi asam urat dan mencetuskan serangan akut. Faktor pemicu Hiperurisemia (berdasarkan tingkat resiko tertinggi): 1). Obesitas, 2) Obat anti hipertensi (efek sampingnya dapat menyebabkan hiperurisemia), 3) NIDDM, 4) Dislipidemia, 5) Konsumsi alkohol, 6) Kemoterapi. 7) Gagal ginjal Gout kombinasi dengan: hiperurisemia, arthritis inflammatory akut, deposisi topus, urolithiasis. Hubungan gout dengan ginjal yaitu ginjal merupakan organ yang bertanggungjawab mengendalikan kadar asam urat di dalam darah agar selalu normal. Peran Gizi Pada Athritis Gout 1. Mengatasi hiperurisemia dan mencapai status gizi normal pada yang overweight atau obesitas 2. Apabila hiperurisemia tidak diatasi, serangan akut akan makin sering berulang sehingga semakin banyak sendi yang radang dan menjadi kronis catatan: kasus nyeri sendi jarang rawat inap, umunya pasien rawat jalan. Diagnosis Gizi Pada Arthritis Gout Asupan protein yang berlebihan berkaitan dengan tingginya konsumsi lauk dibuktikan dengan adanya penumpukan hasil akhir metabolisme protein (kadar asam urat dalam darah). Hiperurisemia Pasien akan menimbun zat dalam sendi Akibat tertahannya asam urat karena gangguan fungsi ginjal Seringkali tidak disertai gejala atau keluhan gout Di dalam tubuh perputaran purin terjadi terus menerus seiring dengan pembentukan dan penguraian RNA (ribonucleic acid) & DNA (deoxyribonucleic acid). Jadi, tanpa asupan purin sekali pun, sintesis asam urat dalam tubuh tetap berlangsung. Penatalaksanaan Diit Pada Hiperurisemia 1. Memperbaiki status gizi (mengurnagi beban pada kaki) 2. Cukup protein ().8 gr/kgBB/hr) 3. Lemak 20 25% 4. Rendah purin 5. Banyak cairan untuk membantu ekskresi dan mencegah pembentukan batu 6. Hindari alkohol yang merupakan sumber purin dan dapat menghambat pembuangan purin melalui ginjal Bahan makanan yang dianggap dapat menurunkan asam urat yang berkembang di masyarakat antara lain: sirsak, havermout, herbal (gandarusa). Gandarusa (Justicia gendarussa Burm. f.), famili: Acanthaceae Ditemukan tumbuh liar di hutan, tanggul sungai atau tanaman pagar. Daunnya memiliki rasa pedas dan sedikit asam khasiat: melancarkan peredaran darah, anti rematik, diuretik, diaforetik (peluruh keringat), pencahar.

 kandungan: justisin, minyak atsiri, kalium, kalsium oksalat dan tanin bagian yang digunakan: daun dan akar Nama lokasi: Handarusa (Sunda), gandarusa, tetean, trus (Jawa), ghandharusa (Madura), gandarisa (Bima), Puli (Ternate), besi-besi (Aceh), gandarusa (Melayu), bo gu dan (China). Siapa saja yang beresiko?? 1. Pria usia diatas 35 tahun dan perempuan usia diatas 45 tahun (wanita menopause) 2. Gemuk 3. Mendapatkan terapi obat antibiotik, diuretic 4. Peminum alkohol Arthritis Rheumatoid (AR) Suatu penyakit autoimun yang terutama menyerang jaringan persendian, tapi seringkali juga melibatkan organ lain. Cegah food faddism: Bayam Emping Nangka Jeroan Otak Lemak (Benjol), kangkung, daging, sawi, daun pepaya, daun singkong. Kenapa food faddism harus kita cegah? Karena, food faddism ini menjadikan lansia tidak mengkonsumsi sayuran (yang disebut diatas banyak sayur kan) karena ketakutan pada asam urat. Nah lansia yang tidak mengkonsumsi sayuran ini dapat menimbulkan masalah lain seperti konstipasi. Alergi 1 2 hari setelah makan baru timbul keluhan atau berangsur-angsur tambah dengan konsumsi reguler Makanan pemicu dilarang dalam 6 bulan, setelah itu dicoba konsumsi dalam jumlah sedikit dan berangsur seperti biasa/normal Catatan: jadi ada makanan tertentu yang bersifat alergi sehingga akan menimbulkan nyeri. Tapi ini bukan berarti tidak dapat dikonsumsi sama sekali. Zat gizi yang menguntungkan pada RA: asam pantotenat, vitamin C, zinc, selenium, mangan, histidin, leusin, triptopan, glutamin. Peningkatan asupan vitamin d dapat menurunkan insiden dan keganasan AR (Cantorna & Mahon, 2004) Penatalaksanaan Diit Pada Arthritis Rheumatoid 1. Atasi obesitas 2. Susun diit sesuai hasil lab (tidak selalu rendah purin) 3. Energi dan zat gizi sesuai kebutuhan, perhitungkan dengan cermat kebutuhan protein (0,8 1 gr/kgBB) Pemilihan Bahan Makanan Pasien cenderung sensitif pada susu, daging, telur, kentang, udang, kepiting, jeruk, terung, lombok, tomat Hindari makanan yang diproses, alkohol, kopi dan teh Perbanyak gandum dan kacang-kacangan sebagai sumber mukopolisakarida Rematik Saat ini sudah ditemukan 100 jenis rematik. Rematik tidak hanya menyerang usia tua sehingga tua tidak identik dengan rematik. Menurut perkiraan WHO sekitar 25% penderita akan mengalami kelumpuhan karena kerusakan sendi. Rasa nyeri seringkali membuat px panik dan ketakutan. Mencari dan menanggapi informasi kesehatan secara berlebihan Jangan memaksakan suatu perubahan jika px masih dalam kondisi nyeri Osteoporosis Penyakit tulang sistemik yang mengakibatkan peningkatan risiko fraktur sehingga tujuan utama terapi adalah mencegah fraktur. Alat baku dx adalah pemeriksaan BMD (bone mass density). Akurasi pemeriksaan BMD akan lebih tinggi bila diukur pada tempat yang dinilai risiko frakturnya. Bone Mass Density (BMD)

Densitas yang rendah merupakan prediktor fraktur osteoporotik yang sangat baik pada orang dewasa. Semakin rendah densitas masa tulang, semakin tinggi risiko fraktur yang akan terjadi. Berdasarkan suatu hasil meta analisis, penurunan T score 1 SD akan meningkatkan risiko fraktur 1,5 2,5 kali. Sel dan Mekanisme Penting 1. Osteoklas adalah sel pagosit yang mempunyai kemampuan mengikis tulang dan merupakan bagian yang penting. Mampu memperbaiki tulang bersama osteoblast. Osteoklas ini berasal dari deretan sel monosit makrofag. 2. Osteoblas adalah sel yang bertanggungjawab atas pemberntukan matriks tulang. Sel osteoblast mensistesis dan menjadi perantara mineralisasi osteoid. Osteoblast ditemukan dalam satu lapisan pada permukaan jaringan tulang sebagai sel berbentuk kuboid atau silindris pendek yang saling berhubungan melalui tonjolan-tonjolan. 3. Modeling Proses pertumbuhan tulang yang menghasilkan bentuk atau pembentukan kembali akibat aksi independen osteoblas dan osteoklas. Terjadi pada masa pertumbuhan atau pada orang dewasa merupakan perubahan bentuk tulang karena beban mekanik. Pembentukan tulang atau bone formation adalah tahap kedua dari proses remodeling tulang dimana tulang baru terbentuk. Osteoblast mengisi rongga dan terowongan yang dibuat oleh osteoklast dengan tulang baru sampai permukaan tulang dipulihkan. 4. Remodeling Proses perbaikan tulang yang selalu terjadi berpasangan yaitu resorpsi oleh osteoklas yang diikuti formasi oleh osteoblas. Remodeling tulang atau peremajaan tulang adalah sebuah proses seumur hidup dimana selsel tulang tua dihapus dari tulang dan diganti dengan sel-sel tulang baru. Ada dua tahap, resorpsi dan pembentukan (formasi). Pada menopause, resorpsi tulang lebih besar dari pembentukan tulang, aktivitas osteoblast tidak dapat bersaing dengan aktivitas osteoklas, dan wanita mulai kehilangan tulangnya lebih cepat. Catatan: Selain sel osteoblast dan osteoklas, ada juga 1) sel osteosit yang merupakan komponen sel utama dalam jaringan tulang. Mempunyai peranan penting dalam pembentukan matriks tulang dengan cara membantu pemberian nutrisi pada tulang, dan 2) sel osteoprogenitor adalah sel mesenchimal primitive yang menghasilkan osteoblast selama pertumbuhan tulang dan osteosit pada permukaan dalam jaringan tulang Biokimiawi Tulang 1. Bone specific alkaline phosphatase 2. Osteokalsin 3. Carboxy terminal propeptide of type i collagen 4. Hidroksi prolin urin Catatan: 1 3 unit formasi, 4 untuk resorpsi Perkiraan tentang Osteoporosis Sejak usia 50 tahun, kemungkinan mengalami patah tulang bagi wanita adalah 40%, sedangkan pria 13%. Di inggris setiap tahun sekitar 250.000 kasus patah tulang terjadi karena osteoporosis. Kondisi Osteoporosis di Indonesia Data yang ada masih diragukan ketepatan penggunaan alat dx Diperkirakan akan meningkat dengan semakin tingginya usia harapan hidup Upaya pencegahan belum terprogram dengan baik Upaya terapi belum terpadu Klasifikasi Osteoporosis 1. Osteoporosis tipe I: osteoporosis pasca menopause 2. Osteoporosis tipe II: osteoporosis senilis Faktor Resiko Osteoporosis: ras, sex, riwayat fraktur dalam keluarga, riwayat fraktur, menopause awal, umur, defisiensi gizi (Ca, vit D), pola hidup (merokok, immobilisasi, alkohol), obat glukokortikoid, hormon tiroid, penyakit tertentu, sangat kurus.

Glukokortikoid Mengurangi pembentukan tulang dengan cara menghambat osteoblas Biasanya untuk terapi arthritis, asma, inflamasi usus, sindroma nefrotik Biasanya juga diberikan pada transplantasi organ Kepadatan Tulang Perkembangannya sesuai usia o Usia 25 35 th puncak pertumbuhan tulang trabekular (misal tulang belakang) Usia 35 40 th proses pematangan tulang kortikal (misal femur) Proses kehilangan kepadatan dimulai setelah pematangan sampai usia 85- 90 th Beberapa Hal Penting Pada Osteoporosis Asupan kalsium dan vitamin D yang adekuat sangat berperan dalam pencegahan dan pengobatan osteoporosis Beberapa penyakit dapat merupakan pemicu antara lain hypertiroid, problem malabsorbsi, amenorrhea, alkoholism, immobilisasi kronis, anoreksia, bulimia, penyakit ginjal, penyakit hati, DM Penyakit pemicu harus diatasi dulu supaya terapi osteoporosis efektif Penatalaksanaan Diit Osteoporosis 1. Enersi sesuai kebutuhan (tanpa faktor stress) 2. Protein 0,8 gr/kg BB 3. Lemak maksimal 30% 4. Dianjurkan konsumsi sumber vitamin D, kalsium,asam folat,mangan, magnesium, copper, selenium, vit B6 dan vit K 5. Hindari alkohol, kafein (?) 6. Batasi konsumsi natrium (bukan diit RG) Intervensi medis yang biasa diberikan pada kasus osteoporosis antara lain suplemen kalisum, suplemen vitamin D, obat penghambat/pengendali laju osteoklas Nah, berdasarkan intervensi medis yang diberikan, maka seorang ahli gizi dapat menjelaskan tentang bahan makanan yang yang sebaiknya dikonsumsi yaitu bahan makanan yang dapat membantu meningkatkan penyerapan kalsium dan makanan yang dihindari yaitu bahan makanan penghambat penyerapan kalisum. Salah satu bahan makanan yang harus dihindari adalah bahan makanan sumber natrium karena akan meningkatkan pengeluaran kalsium.