ANÁLISE DA QUALIDADE DOS REGISTROS DA EQUIPE DE SAÚDE DE UM

HOSPITAL ESTADUAL DO RIO DE JANEIRO.

Mestrando: Washington Ramos Castro

Instituto de Ginecologia / UFRJ

Mestre: Gláucia Regina Motta da Silveira Castro

Divisão de Saúde do Trabalhador da UFRJ

Enfermeiro: Leonardo Michel Corrêa de Barros

Hospital Estadual Vereador Melchiades Calazans

Last modified: May 2, 2008

Resumo

Fato relevante e objeto de análises das mais variadas abordagens – de objetivas a passionais
– é a qualidade dos registros da equipe de saúde nos prontuários de pacientes internados. A
melhoria da qualidade dos registros é um tema relevante e atual e um desafio a ser
superado. Assunto complexo e que sofre interferências de vários fatores, a qualidade dos
registros é tema de grande interesse para a área da saúde. Em vista deste fato, objetivamos
identificar os profissionais que registram nos prontuários e analisar a qualidade dos
registros feitos por eles. Esta pesquisa foi realizada em um hospital estadual do Rio de
Janeiro, no período de julho de 2007 a janeiro de 2008. Os dados foram recolhidos de
anotações de enfermeiros, médicos, assistentes sociais, psicólogos, fisioterapeutas e
nutricionistas, em 1.121 (hum mil, cento e vinte e um) prontuários, por meio de um chek-
list, elaborado de acordo com a literatura e legislação. Os principais problemas encontrados
foram: registros realizados de forma mecânica, sem paralelo entre o cuidado rotineiro ou
individualizado e o registro realizado de forma reflexiva; anotações realizadas por turno e
não por horário; rasuras nas escritas; existência de espaços em branco ao longo dos
impressos; falta de carimbos e assinaturas; checagem de prescrições que não ocorreram ou
que foram realizadas de forma incorreta; anotação incompleta de sinais vitais; cada
categoria profissional registrando em folhas próprias, impedindo a comunicação
interprofissional; anotações pouco compreensíveis, letras pouco legíveis; utilização de
siglas padronizadas e termos técnicos específicos de cada categoria. A partir dos problemas
identificados sugerimos reuniões envolvendo os diversos profissionais responsáveis pela
assistência; intensificação de educação continuada sobre registros visando melhorar a
habilidade para registrar os cuidados; realização de estudo que possa identificar os valores
econômicos perdidos em decorrência da má qualidade dos registros, assim como estudo que
possa apontar os riscos à saúde dos pacientes determinados pelas falhas nos registros. Neste
sentido, consideramos que o aprimoramento dos registros realizados na prática se faz
necessário, e os profissionais devam ser incentivados a reverem os próprios registros,
refletindo e analisando quanto esse registro reflete de sua prática.