PenatalaksanaanGlomerulonefritisPrimer: NefrotikdanNonNefrotik

Dharmeizar DivisiGinjalHipertensi DepartemenIlmuPenyakitDalam FKUI/RSUPNDr.CiptoMangunkusumo,Jakarta Pendahuluan Glomerulonefritis primer adalah suatu kelainan glomerulus yang disebabkan oleh terdapatnya proses inflamasi yang dimediasi oleh kompleks antigenantibodi. Kelainan pada glomerulus dapat terjadi pada sel epitel, sel mesangial, dan sel endotel
(1)

. Proses inflamasi pada sel epitel

memberikan gambaran klinis Lesi Minimal (LM), Glomerulosklerosis Fokal dan Segmental, dan NefropatiMembranosa.ProsespadaselmesangialmemberikangambaranklinisberupaNefropati IgA. Sedangkan kelainan pada sel endotel memberikan gambaran klinis Glomerulonefritis Post Streptokokkus, Glomerulonefritis Membranoproliferatif dan Penyakit AntiMembran Basalis Glomerulus(SindromGoodpasture). SebagiandariGlomerulonefritis(GN)primeriniterdapatdalambentukyangringansehinggatidak memberikan gejala klinis yang nyata dan hanya diketahui pada saat dilakukan tes kesehatan. Sebagian lain akan memberikan gejalagejala klinik yang khas seperti edema anasarka, yang menyebabkanpasienakanmendatangidokteruntuktujuanpengobatan. Glomerulonefritis adalah salah satu penyebab tersering Penyakit Ginjal Kronik (PGK) yang pada akhirnya akan berkembang menjadi penyakit ginjal terminal disertai peningkatan risiko terjadinya penyakitpenyakit kardiovaskuler. Karena itu penting sekali untuk memulai pengobatan pada pasien GN primer. Tujuan pengobatan adalah untuk mencapai remisi komplit atau paling tidak untuk menekan progresifitas penyakit ginjal (menekan laju penurunan fungsi ginjal). Pengobatan mencakupevaluasiklinissecarateratur,mengontroltekanandarah,restriksiasupanproteindalam makanan,mengontrolhiperlipidemia,penggunaanpreparatACEI(AngiotensinConvertingEnzyme Inhibitor) dan ARB (Angiotensin Receptor Blocker), serta pemberian preparat kortikosteroid dan immunosupresanlainnya.

DibawahiniakandiuraikansecaralebihrincipenatalaksanaanpadaberbagaibentukGNprimer: 1. LesiMinimal(LA) Steroid merupakan terapi pilihan untuk LM dan menghasilkan remisi komplit dari proteinuria pada 8090% kasus (2,3). Lesi minimal merupakan 90% dari penyebab sindrom nefrotik idiopatik pada anakanak. Oleh sebab itu pada anakanak dengan sindrom nefrotik dapat langsung diberikan pengobatan dengan steroid tanpa dilakukan biopsi ginjal. Biopsi ginjal dikerjakan bila hasil pengobatan dengan steroid tidak memberikan hasil yang memuaskan (resisten terhadap steroid) (2,3). Pada orang dewasa, LM didapatkan hanya pada 1025% kasus sindrom nefrotik. Sehingga pengobatan dengan steroid diberikan setelah hasil biopsi ginjal menunjukkan adanya LM. Sebelum membahas pengobatan pada LM, perlu lebih dahulu dikemukakan beberapa istilah yang berhubungan dengan respon terhadap pengobatan, yang akan menjadi acuan apakah pengobatancukupdengansteroidsajaataudiperlukanobatimunosupresanlainnya. Respon terhadap pengobatan berdasarkan penurunan relatif dari proteinuri berikut: Remisikomplit:berkurangnyaproteinurimenjadi300mg/hari Remisiparsial:berkurangnyaproteinurisebesar50%denganjumlahabsolutantara300mg 3500mg/hari. Relaps: timbulnya kembali proteinuri > 3500 mg/hari pada pasien yang sebelumnya sudah terjadiremisikomplitatauparsial.Disebutseringrelapsbilapadapasiendidapatkanpaling sedikit3xrelapsdalamsetahun Dependensteroid: diperlukan pengobatan steroid yang berkelanjutan untuk mempertahankanremisi Resistensteroid: tidak terdapat atau sangat sedikit penurunan proteinuri setelah pemberian steroid yang adekuat selama 16 minggu, atau berkurangnya proteinuria tapi tidakpernahmencapaikriteriaremisiparsialsetelahpemberiansteroid>16minggu. PengobatanpadaLMsebagaiberikut: Prednison dengan dosis 1 mg/kg/hari, dengan dosis maksimum 80 mg/hari (2,5,6). Biasanya diberikan dalam dosis tunggal dan dianjurkan diminum antara pukul 79 pagi dengan tujuan untuk meminimalisasi supresi kelenjar adrenal. Prednison dilanjutkan sampai minimal 8 minggu meskipun pada sebagian pasien remisi komplit sudah terjadi sebelum 8
(3,4)

sebagai

minggu. Hal ini dilakukan dengan maksud untuk mengurangi angka relaps. Pada pasien pasien dengan respon yang lebih lambat dari 8 minggu, penurunan bertahap prednison dilakukan 12 minggu setelah didapatkan remisi komplit. Umumnya pada pasien dengan LM, remisi komplit mulai terjadi pada minggu ke 8, terutama pada pasien dewasa muda sepertiterlihatpadagambar1(5). Gambar1

Setelah tercapai remisi komplit, dosis prednison diturunkan perlahanlahan sebanyak 5 mg/harisetiap34hari.Biladosisprednisonyangdiberikanmencapai2030mg,prednison dapat diberikan selang sehari (alternate dose), selanjutnya dosis selang sehari ini diturunkan5mgsetiap12minggu. Penurunan bertahap secara lambat bertujuan untuk mempertahankan remisi dan untuk menghindari supresi kelenjar adrenal. Selain itu penurunan bertahap yang cepat setelah remisidihubungkandenganpeningkatanrisikorelaps(7). Imunosupresan lain yang dapat dipakai untuk terapi inisial pada LM adalah siklofosfamid atau siklosporin, sendirisendiri, atau dikombinasikan dengan pulse metilprednisolon. Regimen ini diberikan biasanya pada pasien LM yang sering relaps atau dependensteroid
(3)

TerapiNonImunosupresan ACEIatauARBdapatdigunakanuntukmenambahefekpenurunanproteinuri.

 Pengobatanuntukrelaps Kirakira 5075% pasien yang responsif terhadap steroid akan mengalami satu kali relaps. Sedangkan pada 1025% pasien LM akan mengalami sering relaps (5,6,7). Sangat penting untuk mengetahui relaps sedini mungkin, sehingga terapi dapat dimulai kembali. Untuk deteksi relaps disarankan pemeriksaan proteinuri dengan tes celup urin (dipstick), setiap 2 minggusetelahremisi.Biladidapatkantescelupurinyangpositifpada2hariyangberbeda denganselangwaktu12hari,pasiendianjurkanuntukdatangkembalikedokter. Pasien yang mengalami relaps, diberikan prednison dengan dosis 1 mg/kg/hari (dosis maksimal 6080 mg/hari), untuk sedikitnya 4 minggu. Setelah tercapai remisi dilakukan taperingprednisonsebesar5mgsetiap35hari. PengobatanLMyangseringrelapsataudependensteroid Prednison dosis rendah (1015 mg/hari) untuk jangka waktu lama dapat mempertahankan remisi pada pasien LM yang respon terhadap steroid tapi sering mengalamirelaps. Obatobat lain yang dapat dipakai untuk pasien sering relaps, atau pasien dependen steroid,ataumempunyaiefeksampingsteroidadalah(2,3,4): Siklofosfamid,diberikan2mg/kg/hariselama12minggu Siklosporin, diberikan dengan dosis 45 mg/kg/hari dan dibagi dalam 2 dosis per hari (siklosporin dalam bentuk mikroemulsi diberikan dengan dosis 3 mg/kg/hari). Konsenstrasi siklosporin dimonitor secara berkala dan dipertahankan antara 100 200 ng/ml. Dosis ini dipertahankan selama 18 bulan untuk meminimalisasi risiko relaps, kemudian dosis siklosporin diturunkan bertahap menjadi 2,53 mg/kg/hari (preparat non mikroemulsi) atau 22,5 mg/kg/hari (preparat mikroemulsi) selama 1824 bulan. Bila dalam 46 bulan pertama tidak tercapai remisi, maka pemberian siklosporindihentikandandigantidenganpreparatlain. Mikofenolat mofetil, diberikan dengan dosis 7501000 mg, 2 kali sehari, diberikan dalam waktu 626 bulan. Hasil penelitian dengan mikofenolat mofetil pada LM belumbanyakdilaporkan. Azatioprin,hasilpenelitianjugamasihterbatas,diberikanselama4tahun. Rituximab,penelitianmasihterbatasdanbelumdirekomendasikan.

 PengobatanLMyangresistensteroid 510% pasien LM termasuk yang resistensteroid. Obatobat yang dapat dipakai pada keadaanini: Siklofosfamid, diberikan dengan dosis 5 mg/kg/hari selama 6 bulan, kemudian diturunkanbertahap25%setiap2bulansampaidihentikan(6). Siklosporin, diberikan dengan dosis 5 mg/kg/hari yang terbagi dalam 2 dosis, dengan atau tanpa prednison (1015 mg/hari) (3). Pada 66% pasien didapatkan remisi komplit atau parsial, terutama pada grup yang dikombinasi prednison. Tapi proteinuri akan kembalimeningkatbilasiklosporinditapering. Azatioprin, data yang terbatas menunjukkan bahwa azatioprin efektif pada pasien resistensteroid.Pengobatandiberikanselama4tahun. ACEI dan ARB, obat golongan ini terutama diberikan pada pasien LM yang resisten terhadapsteroid,siklofosfamid,siklosporin,danazatioprin. 2. GlomerulosklerosisFokaldanSegmental(GSFS) PemberiansteroidatauimunosupresanlainnyadapatmenginduksiremisipadaGSFS,meskipun responnya lebih rendah dibandingkan hasil pada LM. Umumnya diperlukan waktu yang lebih lama pemberian steroid untuk menginduksi remisi. Pemberian steroid atau imunosupresan hanya diberikan pada GSFS primer, dan tidak diindikasikan pada GSFS sekunder. Umumnya terapiimunosupresiftidakdiberikanpadapasienGSFSprimerbila(8): a. Fungsi ginjal normal dan proteinuria nonnefrotik. Golongan ini umumnya perjalanan kliniknya ringan dan sebagian akan mengalami remisi spontan atau proteinurinya tetap stabil(nonnefrotik). b. Fungsi ginjal sudah menurun dan proteinuria nonnefrotik. Golongan pasien ini mungkin mempunyaiproteinuriamasif(nefrotik)sebelumnyatapitidakmendapatpengobatan.

PengobatanpadaGSFSsebagaiberikut: Prednison dengan dosis 1 mg/kg/hari, diberikan 1216 minggu. Peneliti lain menganjurkan pemberian prednison 1 mg/kg/hari selama 6 bulan sebelum memutuskan terdapatnya resistensteroid(9).Pemberianprednisonselanjutnyabergantunghasilmonitoring

Bila remisi komplit dicapai dalam 12 minggu dosis penuh (inisial) tetap diberikan selama 12 minggu lagi. Setelah itu prednison diturunkan bertahap dalam waktu 23 bulan

Bilaremisiparsialdicapaidalam12minggu,dosisprednisonditaperingdosissetiap6 minggu. Jika proteinuria kembali meningkat saat penurunan bertahap prednison, penurunanbertahapprednisondihentikan.Dosisterakhirprednisondipertahankandan ditambahkan siklosporin dengan dosis 34 mg/kg/hari (dalam 2 dosis). Siklosporin diteruskan sampai 1 tahun tapi dengan dosis terendah untuk mempertahankan remisi (dosis 22,5 mg/kg/hari). Selain dengan siklosporin, prednison dapat pula diberikan bersamamikofenolatmofetildengandosis7501000mg,2kalisehariselama6bulan.

PengobatanpadaGSFSyangdependensteroiddanresistensteroid: Siklosporin dengan dosis 34 mg/kg/hari (dibagi dalam 2 dosis sehari). Siklosporin diberikan sampai 6 bulan bila terjadi remisi komplit dan selama 2 tahun bila terjadi remisi parsial. Dalam waktu tersebut dosis siklosporin diturunkan sampai dosis yang dapatmempertahankanremisi(biasanya22,5mg/kg/hari) Bersama siklosporin diberikan pula prednison dengan dosis 0,15 mg/kg/hari (maksimal 15 mg/hari). Setelah 6 bulan prednison diturunkan bertahap menjadi 5 atau 7,5 mg/hari (1015 mg bila diberikan selang sehari) dan tetap dipertahankan 612 bulan kemudianuntukmempertahankanremisi. Catatan: Pemberian siklosporin dihindari bila pada hasil biopsi ginjal didapatkan gangguan vaskuler atau interstitial atau bila GFR<40 ml/mnt (karena sifat nefrotoksisitas dari siklosporin) Takrolimus Pengalaman pemakaian takrolimus pada GSFS yang steroiddependen atau steroid resisten masih terbatas (10). Satu penelitian pada 25 orang pasien GSFS yang resisten atau dependen terhadap steroid, diberikan takrolimus dan prednison selama 6 bulan. Takrolimus diberikan dengan dosis 0,05 mg/kg/hari (terbagi 2 dosis). Dosis takrolimus kemudian disesuaikan dengan target konsentrasi takrolimus darah antara 510 ng/ml. Pada pasien yang mendapat remisi komplit dalam 6 bulan pertama, dosis takrolimus kemudianditaperingsebanyak1mg/minggu(11).

Prednison diberikan dengan dosis 1 mg/kg/hari dengan dosis maksimal 60 mg/hari selama4minggu.Kemudiandiberikandosis1mg/kgselangseharisampaimingguke8. Setelahituprednisonditurunkanbertahap0,05mg/kgsampai6bulan Mikofenolatmofetil Diberikan dengan dosis 7501000 mg, 2 kali sehari selama 6 bulan (12). Penurunan proteinuria minimal 50% didapatkan pada 44%. Tidak ditemukan pasien yang mengalamiremisikomplit,tapitidakditemukanadanyapeningkatankreatininserum PengobatanpadaGSFSyangmengalamirelaps Bila pasien tidak mendapatkan remisi komplit atau parsial terhadap steroid, tidak mempunyai efek samping terhadap steroid, serta remisi telah berjalan lebih dari satu tahun,makaprednisondapatdiberikankembalidengandosisinisiasi(1mg/kg/hari) Bila pasien telah mendapat remisi komplit atau parsial tetapi terjadi relaps saat tapering steroid atau relaps terjadi kurang dari 1 tahun setelah steroid dihentikan, makadiberikanterapisepertipadapasiendependensteroid. Bila pasien sering mengalami relaps, dapat diberikan siklosporin 3,5 mg/kg/hari dalam 2 dosis, dan dosis rendah prednison. Regimen ini serupa dengan yang diberikan pada pasiendengandependensteroidatauresistensteroidGSFS ACEIdanARB Obat golongan ACEI atau ARB dianjurkan diberikan pada semua pasien GSFS, baik yang mendapat obatobat imunosupresan atau pasien GSFS yang proteinuria nonnefrotik, atau olehkarenaalasanlaintidakdiberikanimunosupresan. 3. NefropatiMembranosa(NM) Nefropati membranosa merupakan penyebab tersering (3040%) dari sindrom nefrotik yang nondiabotik pada orang dewasa (13,14). Sebanyak 75% kasus NM adalah idiopatik, sedangkan sisanya disebabkan oleh obatobatan (emas, penicillamine), LES, keganasan, dan infeksi virus hepatitis B dan C. Manifestasi klinis NM terbanyak berupa sindrom nefrotik; sangat sedikit bermanifestasisebagaiproteinuriayangasimtosmatik. Nefropatimembranosamempunyaiperjalananklinisyangrelatifstabilpadawanita,anakanak, dewasa muda, proteinuria nonnefrotik, dan bila kadar kreatinin serum normal. Sebaliknya

perjalanan klinis lebih buruk pada pasien usia > 50 tahun (onsetnya), lakilaki, proteinuria yang nefrotikdankreatininserummeningkatpadaawaldiagnosis(14,15,16). Pasien yang mengalami remisi komplit atau remisi parsial mempunyai prognosis yang baik (penurunanfungsiginjalsangatlambatdaninsidensgagalginjalyangrendah)(14,17). Pasiendapatdibagimenjadi3kelompokrisikosehubungandenganterjadinyapenurunanginjal (klirenskreatinin<60ml/mg)setelah5tahun(14,15): Risikorendah Bila didapatkan proteinuria < 4 gr/hari dan klirens kreatinin tetap selama 6 bulan periode evaluasi.Golonganinihanya8%yangmempunyairisikoterjadinyaPGKsetelah5tahun Risikosedang Bila proteinuria antara 48 gr/hari yang menetap dalam waktu > 6 bulan. Klirens kreatinin normal atau mendekati normal. Setelah 6 bulan evaluasi, sebanyak 50% golongan ini akan berkembangmenjadiPGKsetelah5tahun. Risikotinggi Bila didapatkan proteinuria > 8 gr/hari yang menetap > 3 bulan dan atau fungsi ginjal dibawah normal atau menurun selama periode evaluasi. Kirakira 75% golongan ini akan berkembangmenjadiPGKsetelah5tahun. Perlu ditekankan disini, bahwa pengukuran proteinuria dengan cara pemeriksaan rasio protein:kreatininpadasampelurinsewaktu,tidakdianjurkanuntukmenentukanstratifikasi risiko diatas pada saat awal. Pengukuran rasio protein: kreatinin urin sewaktu hanya digunakanpadasaatevaluasi. PengobatanpadaNMsebagaiberikut: Risikorendahuntukterjadinyaprogresi Pasien dengan risiko rendah tidak diberikan terapi imunosupresif, karena golongan ini mempunyai prognosis yang baik dan sering mengalami remisi komplit atau parsial spontan. Hanya diberikan ACEI atau ARB dan dilakukan evalulasi secara berkala untuk menilai progresivitasnya. Pemeriksaan ekskresi protein dan kreatinin serum dilakukan setiap 3 bulan sampai 2 tahun. Setelah itu dilakukan 2 kali dalam setahun. Alasannya karena risikoprogresivitasakanmenurunsecarabermaknasetelah2tahun(14).

 Risikosedanguntukterjadinyaprogresi Evaluasi yang ketat tanpa pemberian obatobat imunosupresif selama 6 bulan pada pasienpasein dengan risiko sedang, fungsi ginjal tetap stabil (CCT 80 ml/mnt) dan edemadapatdikontroldengandiuretik.HanyadiberikanACEIatauARB Bila proteinuria 24 jam tetap > 4 gr/hari selama 6 bulan dengan ACEI atau ARB, maka dapat dimulai pemberian siklofosfamid + prednison, atau siklosporin + prednison, atau takrolimus+prednison. Kombinasi siklofosfamid + prednison atau siklosporin/takrolimus + prednison mempunyaiefektivitasyangsama,meskipunrelapslebihseringterjadipadapemberian inhibitorkalsineurin. Pilihan pengobatan ini bergantung pada kondisi pasien misalnya pada wanita reproduktif dihindari pemakaian siklofosfamid. Sedangkan pada pasien yang lebih tua dengan hipertensi dan untuk menghindari efek samping vaskuler, lebih baik tidak memakaisiklosporinatautakrolimus. Kombinasisiklofosfamid+prednison Prednison diberikan dengan dosis 0,5 mg/kg/hari (atau metilprednisolon 0,4 mg/kg/hari);diberikanpadabulan1,3,dan5. Siklosfosfamid diberikan dengan dosis 22,5 mg/kg/hari; diberikan pada bulan 2, 4, dan6. Pada bulan pemberian prednison (1, 3, dan 5), diberikan pulse metilprenisolon sebanyak1gr/hariselama3haritanpaprednisonoral. Kombinasisiklosporin/takrolimus+prednison Siklosporin(35mg/kg/hari,dibagidalam2dosis),atautakrolimus(0,05mg/kg/hari, dibagidalam2dosis),diberikanselamapalingsedikit6bulan. Terapiselanjutnyabergantungpadaresponterhadappengobatandiatas Bilaterjadiremisikomplit,siklosporinditurunkanbertahapsampaidihentikandalam2 4bulan Bila terjadi remisi parsial, dosis siklosporin mulai diturunkan menjadi 1,52,5 mg/kg/hari,yangdiberikanpalingsedikit12tahun. Relapsdariproteinuridapatterjadisetelahsiklosporindihentikan. Sebagianpenelitimemberikanprednisondengandosis10mgselangsehari.

Pada pasien yang diberikan takrolimus, bila terjadi remisi komplit atau parsial, takrolimus dilanjutkan sampai 12 bulan dan kemudian ditapering sebanyak 25% setiap 2bulansampaiselesai

Siklosporin dan takrolimus tidak perlu dilanjutkan pemberiannya. Bila tidak ada respon dalam 6 bulan pertama. Biasanya bila tidak didapatkan respon terhadap obat ini, maka jugatidakakanterdapatresponterhadapobatlainnya.

Sebagian pasien yang tidak memberikan respon terhadap siklofosfamid, siklosporin, atautakrolimus,disebutpasienyangresisten,yangakandibahasdibawahini.

Risikotinggiuntukterjadinyaprogresi. Efikasi pengobatan pada golongan ini hanya sedikit yang berasal dari penelitian yang dirancang dengan baik. Kebanyakan data berasal dari penelitian observasional retrospektif Kombinasisiklosfosfamiddanprednison Siklosfosfamiddiberikandengandosis1,52mg/kg/hariselama1tahun. Metilprednisolon dengan dosis 1 gram IV, diberikan selama 3 hari berturutturut, pada bulan 1, 3, dan 5 serta prednison oral dengan 0,5 mg/kg/hari selang sehari selama6bulan.Prednisonselanjutnyaditurunkanbertahap. Untuk meminimalisasi efek toksik siklosfosfamid, maka bila dalam 6 bulan tidak terjadipenurunanproteinuriadanstabilisasifungsiginjal,siklosfosfamid dihentikan. Siklosporin Diberikan dengan dosis 3,5 mg/kg/hari selama 12 bulan. Oleh karena efek nefrotoksik dansiklosporin,perludilakukanpemeriksaankreatininserumsecaraberkala. Nefropatimembranosarelaps Pada pasien yang diberikan siklosfosfamid, relaps dan proteinuri terjadi pada 2530% kasus. Pada proses relaps dapat dilakukan pemberian kembali siklofosfamid atau diganti dengan siklosporin atau takrolimus. Apabila dikhawatirkan akan terjadi efek sampinghipoplasiovarium,makadapatdiberikansiklosporinatautakrolimus Pada pasien yang diberikan siklosporin atau takrolimus, angka kemungkinan relaps lebih tinggi bila dibandingkan dengan siklofosfamid. Relaps lebih sering terjadi bila

10

diberikan dosis rendah siklosporin (1,01,1 mg/kg/hari), atau bila siklosporin tak diberikanbersamaprednison. Relaps dapat terjadi saat siklosporin diturunkan bertahap atau setelah dihentikan. Bila terjadirelapsdapatdiberikankembalisiklosporindengandosis35mg/kg/hari.Evaluasi dengan pemeriksaan kreatinin serum harus dilakukan secara berkala untuk monitoring perburukanfungsiginjalakibatefeksampingsiklosporin. Nefropatimembranosaresisten Dapat diberikan takrolimus 1 gram IV yang diulang setiap 2 minggu, dan diberikan sampai 4 minggu. Bila proteinuria menetap cara pemberian ini dapat diulang pada bulanke6(14). 4. NefropatiIgA(NIgA) Nefropati IgA merupakan penyebab terbanyak dari glomerulonefritis primer di negaranegara berkembang. Sebanyak 50% pasien NIgA secara perlahanlahan berkembang menjadi gagal ginjal. Sisanya akan mengalami remisi atau secara klinis mempunyai manifestasi sebagai hematuriatauproteinuriyangringan. Presentasi klasik dari NIgA adalah gross hematuria, sering berulang, tak lama setelah adanya infeksisaluranpernapasanbagianatas(18,19).Sebagianbesarpasiendidiagnosissetelahevaluasi terjadinyahematurimikroskopikasimtomatikdanatauproteinuriyangringan. PengobatanpadaNefropatiIgA: a. Pada pasien dengan gejala klinikhematuria terisolasi, tidak ada atau minimal proteinuri dan CCT yang normal, tidak diberikan terapi. Hanya dilakukan pemeriksaan secara berkala (proteinuri dan kreatinin serum), setiap 6 bulan untuk menilai progresivitas penyakit. b. Pasien dengan proteinuri persisten (5001000 mg/hari) diberikan ACEI atau ARB. Dimulai dengan monoterapi dengan target penurunan ekskresi protein urin minimal 60% dari awal pemeriksaan atau jumlah proteinuri 24 jam < 500 mg. Pada pasien yang mendapatACEIatauARBdiberikanpulafishoildenganjumlah12gr/hari. c. Pasien sindrom nefrotik dan atau PGK yang disertai dislipidemia diberikan pula preparatstatinuntukmencegahkomplikasikardiovaskuler.

11

d. Pasien dengan sindrom nefrotik dan LM disertai deposit IgA pada mesangial diberikan terapi steroid. Metilprednisolon 1 gram IV per hari selama 3 hari berturutturut diberikan pada bulan 1, 3, dan 5 disertai prednison oral 0,5 mg/kg/hari yang diberikan selangseharisampai6bulan(20) e. Pasien dengan progresivitas penyakitnya aktif (hematuria dengan peningkatan proteinuri, dan atau kadar kreatinin serum meningkat), diberikan ACE atau ARB serta steroidsepertipadabutir(d)diatas. f. Untuk pasien dengan kondisi yang berat pada saat awal (kreatinin serum > 1,5 mg/dl) atau progresivitas penyakit dengan pemberian steroid saja, diberikan kombinasi prednisondansiklosfosfamid. Prednison diberikan dengan dosis 40 mg/hari, ditapering menjadi 10 mg/hari dalam dan dikombinasikan dengan siklofosfamid dengan dosis 1,5 mg/kg/hari selama 3 bulan pertama. Siklofosfamid kemudian diganti dengan azatioprin dengan dosis 1,5 mg/kg/hariselamaminimal2tahun. Obatobat imunosupresan lain yang dapat diberikan sesuai dengan indikasi pemberian imunosupresanadalah: Siklosporin Beberapapenelitiankecilmenunjukkanbahwasiklosporindapatmengurangiproteinuri. Tapi penggunaan siklosporin terbatas karena sifat nefrotoksiknya. Selain itu relaps seringterjadisetelahobatinidihentikan. Mikofenolatmofetil Efikasi mikofenolat mofetil pada pengobatan NIgA juga terbatas. Beberapa hasil penelitiandenganjumlahpasienkecilmenunjukkanhasilyangbertentangan. 5. Glomerulonefritismembranoproliferatif(GNMP) Pengobatan GNMP secara optimal belum dapat ditentukan secara pasti. Hasil penelitian terutama berasal dari pasien dengan GNMP tipe 1. Meskipun lebih sedikit penelitian pada GNMP tipe 2 dan 3, perjalanan klinis dan hasil pengobatan hampir serupa (21). Sedangkan peneliti lain menyimpulkan bahwa GNMP tipe 2 dan 3 kurang mempunyai respon terhadap pengobatan (22,23). Pengobatan dengan steroid hanya diberikan pada orang dewasa dengan gejala klinis sindrom nefrotik atau terdapat gangguan fungsi ginjal. Pengobatan dipertahankan

12

selama 6 bulan dan bisa diperpanjang untuk mencapai remisi dengan dosis minimal. Pasien dengan gejala klinis proteinuria asimtomatik dan pasien yang tidak mempunyai respon terhadap steroid, hanya diberikan terapi konservatif. ACEI atau ARB terbukti efektif menurunkanjumlahproteinuri. Dari beberapa penelitian obatobat antiplatelet (aspirin, dipiridamol) memperlambat progresivitas penyakit ginjal pada pasien GNMP. Tetapi dari evaluasi jangka panjang tidak didapatkankegunaanantiplatelet. Pemberian obat imunosupresan lainnya seperti siklofosfamid dan mikofenolat mofetil tidak memberikanhasilyangkonsisten(21,25). 6. SindromGoodpasture(AntiMembranBasalisGlomerulus)AntiMBG Merupakan satu penyakit yang mempunyai progresivitas yang cepat sehingga pasien akan masuk dalam gagal ginjal. Sangat penting untuk menegakkan diagnosis AntiMBG sedini mungkin,sehinggapengobatandapatdimulailebihawal. PengobatanpadaAntiMBG Plasmaferesis Plasmaferesis merupakan terapi pilihan, bersama pemberian prednison dan siklofosfamid. Dengan plasmaferesis, antibodi MBG akan terbuang bersama beberapa mediator inflamasi seperti komplemen. Sedangkan obatobat imunosupresan akan menekan pembentukan antibodiyangbaru. Plasmaferesis dilakukan setiap hari atau setiap 2 hari dengan mengeluarkan 4 liter plasma dan digantikan dengan infus albumin. Plasmaferesis ini dikerjakan selama 23 minggu. Bila setelah dilakukan selama 23 minggu masih terdapat hemoptisis, plasmaferesis dilakukan kembalisampaihemptosismenghilangatautiterantiMBGmenghilang Imunosupresan Untuk menekan pembentukan anti bodi dan mencegah berulangnya manifestasi penyakit, diberikan pemberian imunosupresan selama 23 bulan. Dapat diberikan sebagai berikut
(26,27)

Metilprednisolon 1530 mg, maksimum 1000 mg setiap hari selama 3 hari berturut turut, diikuti dengan pemberian prednisone 1 mg/kg/hari maksimum 6080 mg/hari.

13

Dosis ini dipertahankan selama 6 minggu, kemudian ditapering secara perlahanlahan sampaidihentikanpadabulanke6. Siklofosfamidoraldengandosis2mg/kg/hariselama23bulan.

Untuk evaluasi dilakukan pemeriksaan antiMBG setiap minggu selama plasmaferesis, dan selanjutnya setiap 2 minggu sampai antiMBG negative pada 2 kali pemeriksaan. Pemeriksaan anti MBG selanjutnya dilakukan secara berkala sampai bulan ke 6 untuk mengkonfirmasi bahwa remisi tetap dapat dipertahankan, atau kembali terjadi aktifitas antibodiini. Bila titer anti MBG kembali meningkat, pemberian prednisone dan siklofosfamid seperti cara diatas dilakukan kembali sampai 4 bulan. Jika titer antiMBG tetap positif setelah 4 bulan, prednisone tetap diberikan, sedangkan siklofosfamid diganti dengan azatioprin dengandosis12mg/kg/hari.Kombinasiinidipertahankansampai69bulan(26). 7. GlomerulonefritisPostInfeksiStreptokokkusAkut(GNPSA) Insidens GNSPA menurun secara dramatis di Negaranegara industri. Sedangkan di negara berkembang infeksi streptokokkus merupakan 70% penyebab glomerulonefritis pada anak anak. Hal ini berhubungan dengan kecepatan diagnosis, pemberian antibiotik, kualitas sanitasi, dan hygiene. Pengobatan GNSPA meliputi pengobatan infeksi streptokokkus, pengobatan sindromnefritikakut,danpengobatankomplikasiyangmungkintimbul(28). Untuk infeksi streptokokkus diberikan benzatin penisillin 1,2 juta unit dosis tunggal, atau penisillin oral 200.000 unit setiap 4 jam. Lamanya pengobatan 710 hari. Pada anak kecil, dosis ini diturunkan sebesar 50%. Untuk penatalaksanaan sindrom nefritik akut, membutuhkan perawatandiRumahSakitpadasebagianbesaranakanak,orangdewasa,danpasienlanjutusia. Restriksi cairan dan natrium dilakukan pada pasien GNSPA. Diuretik yang bekerja pada loop Henle adekuat untuk mengurangi edema. Bila timbul hipertensi, diberikan obat golongan dihidropiridin kerja panjang dan atau ACEI. Untuk pasien dengan edema paru, hiperkalemi dan uremia,mungkindiperlukandialisis.

14

Kepustakaan
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. ChadbaSJ,AtkinsRS.Glomerulonephritis.Lancet2005;365:17971806 Bargman JM. Management of minimal lesion glomerulonephritis: Evidence based recommendations. Kidney Int 1999;55:S316 MeyrierA.Treatmentofminimalchangediseaseinadults.UptoDate2009,version17.1 Waldman M, Crew RJ, Valeri A et al. Adult minimal change disease: Clinical Characteristics, treatment, and outcomes.ClinJAmSocNephrol2007;2:445453 NakayamaM,KatafuchiR,YanaseTetal.Steroidresponsivenessandfrequencyofrelapseinadultonsetminimal changenephroticsyndrome.AmJKidneyDis2002;39:503512 Tse KC, Lam MF, Yip PS et al. Idiopathic minimal change nephrotic syndrome in older adults: steroid responsivenessandpatternofrelapses.NephrolDialTranspalant2003;18:13161320 Mak SK, Short CD, Mallick NP. Longterm outcome of adultonset minimalchange nephropathy. Nephrol Dial Transplant1996;11:21922201 AppelGB,CattranDC.Treatmentofprimaryfocalglomerulosclerosis.UptoDate2009,version17.1 Burgess E. Management of focal segmental glomerulosclerosis: Evidencebased recommendations. Kidney Int 1999;55:S2632 Duncan N, Dhaygude A, Owen J et al. Treatment of focal and segmental glomerulosklerosis in adults with tracrolimusmonotherapy.NeprolDialTransplant2004;19:30623067 Segarra A, Vila J, Pou L et al. Combined therapy of tacrolimus and corticosteroids in cyclosporinresistant or dependent idiopathic focal glomerulosclerosis: a preliminary uncontrolled study with prospective followup. NephrolDialTransplant2002;17:655662 Cattran DC, Wang MM, Appel G et al. Mycophenolate mofetil in the treatment of focal segmental glomerulosclerosis.ClinNephrol2004;62:405411 MuirheadN.Managementofidiopathicmembranousnephropathy:Evidencebasedrecommendations.KidneyInt 1999;50:S4755 CattranDC.Treatmentofidiopathicmembranousnephropathy.UptoDate2009,version17.1 Cattran DC, Pei Y, Greenwood CM et al. Validation of a predictive model of idiopathic. Kidney Int 1997; 51: 901 907 Reichert LJ, Koene RA, WetzelsJF. Prognostic factors in idiopathic membranous nephropathy. Am J Kidney Dis 1998;31:111 Troyanov S, Wall CA, Miller JA et al. Idiopathic membranous nephropathy: Definition and relevance of a partial remission.KidneyInt2004;66:11991205 CattranDC,AppelGB.TreatmentandprognosisofIgAnephropathy.UptoDate2008,version16.3 DonadioJV,GrandeJP.IgAnephropathy.NEngJMed2002;347:738748 Pozzi C, Bolasco PG, Fogazzi GB et al. Corticosteroids in IgA nephropathy: A randomized controlled trial. The Lancet1999;353:883887 RoseBD,AppelGB.Treatmentofmembranoproliferativeglomerulonephritis.Uptodate2009,version17.1 Braun MC, West CD, Strife CF. Differences between membrano proliferative glomerulonephritis type I and III in longtermresponsetoanalternatedayprednisoneregimen.AmJKidneyDis199;34:10221032 Smith RJ, Alexander RJ, Barlow PN et al. New approaches to the treatment of dense deposit disease. J Am Soc Nephrol2007;18:24472456 Trachtman H. Membranoproliferative glomerulonephritis. In: Lerma EV, Berns JS, Nissenson AR (ed). Nephrology andHypertension:CurrentDiagnosisandTreatment.McGrrawHillcompaniesNewYork2009:249254 Jones G, Juszczak M, Kingdon E et al. Treatment of Idiopathic membranoproliferative glomerulonephritis with mycophenolatemofetilandsteroids.NephrolDialTransplant2004;19:31603164 Kaplan AA, Appel GB, Pusey CD. Treatment of antiGBM antibody (Goodpastures) disease. Up to Date 2008, version16.3 Levy JB, Turner AN, Rees AJ, Pusey CD. Longterm outcome of antiglomerular basement membrane antibody diseasetreatedwithplasmaexchangeandimmunosuppresion.AnnInternalMed2001;134:10331042 RodriguezIturbe B, Mezzano S. Postinfectious glomerulonephritis. In: Lerma EV, Berns JS, Nissenson AR (ed). NephrologyandHypertensi:CurrentDiagnosis&Treatment.McGrowHillCompaniesNewYork2009:259264

12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28.

15