SUSUNAN DOKUMEN SERTIFIKASI DAN REGISTERASI

1. DOKUMEN SERTIFIKASI
Pas Photo 4 x 6 = 2 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar dengan latar belakang MERAH Photocopy KTP yang sudah divalidasi oleh Unit P3KGB Photocopy KTA PDGI yang sudah divalidasi oleh Unit P3KGB Bila pemohon belum mempunyai KTA/ Masa berlaku KTA habis maka pemohon dapat melampirkan form isian KTA dengan catatan KTA sedang dalam proses di PB PDGI

Format 5 yang sudah diisi dengan lengkap dan ditandatangani diatas meterai Format 1 yang sudah diisi dengan lengkap dan ditandatangani Format 2 yang sudah diisi dengan lengkap dan ditandatangani Photocopy Sertifikat- Sertifikat yang sudah divalidasi oleh Unit P3KGB Format 3 yang sudah diisi oleh cabang Format 4 yang sudah diisi oleh cabang Photocopy STR yang masih berlaku dan sudah divalidasi oleh Unit P3KGB

2. DOKUMEN REGISTRASI ULANG (untuk KKI)

Pasphoto ukuran 4 x 6 = 4 lembar, dan 2 x 3 = 2 lembar dengan latar belakang MERAH Bukti Setor/ Tranfer tunai ASLI ke Rek. 93.20.5556 atas nama BENDAHARA PENERIMA SEKRETARIAT KKI, Bank BNI Cabang Melawai Raya Format 1 yang sudah diisi dengan lengkap dan ditandatangani Format 8a yang sudah diisi lengkap dan ditandatangani Format 8b yang sudah diisi lengkap dan ditandatangani diatas materai Format 8c (Surat Keterangan Sehat) yang sudah diisi oleh dokter umum/ dokter spesialis yang sudah mempunyai SIP dan ditandatangani diatas materai oleh dokter umu/ spesialis Format 9 yang telah diisi lengkap oleh cabang Photocopy STR yang masih berlaku dan sudah divalidasi oleh cabang (Unit P3KGB)

3. DOKUMEN LAIN-LAIN (untuk arsip KOMISI P3KGB)

Format 9 yang telah diisi lengkap oleh cabang Bukti setor/ tranfer tunai ASLI ke Rek. 0335.01.001199.30.6 atas nama PB PDGI-P3KGB Bank BRI cabang Jakarta Kramat Softcopy Format 1 bisa dikirim melalui email Komisi P3KGB atau melalui CD (Compact Disc) Email Komisi P3KGB Info mengenai P3KGB HP. P3KGB Fax : : : : komisip3kgb@yahoo.com http\\pdgi-p3kgb.blogspot.com 0811.9202696 021.85901317

1. Format 8 yang digunakan sesuai dengan format yang diberikan oleh Konsil Kedokteran Indonesia dan mohon tidak menggunakan format lain 2. Format 1 buat rangkap 2 (untuk kelengkapan dokumen sertifikasi dan dokumen registrasi ulang) 3. Format 9 buat rangkap 3 (untuk kelengkapan dokumen lain-lain, dokumen registrasi ulang, dan dokumen cabang 4. Format 6 dan 7 dikeluarkan oleh komisi P3KGB (PB PDGI) 5. Photocopy sertifikasi kompetensi dikeluarkan oleh kolegium terkait 6. Bukti setor/ tranfer diharapkan setor tunai langsung ke bank BRI untuk biaya sertifikasi dan ke Bank BNI untuk biaya registerasi ulang dan mohon tidak menggunakan ATM dalam proses pembayaran biaya sertifikasi maupun registerasi ulang.

KETERANGAN BERKAS

Unit P3KGB
PDGI Cabang Kota Cilacap

SUSUNAN DOKUMEN SERTIFIKASI DAN REGISTERASI

1. DOKUMEN SERTIFIKASI
Pas Photo 4 x 6 = 2 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar dengan latar belakang MERAH Photocopy KTP yang sudah divalidasi oleh Unit P3KGB Photocopy KTA PDGI yang sudah divalidasi oleh Unit P3KGB Bila pemohon belum mempunyai KTA/ Masa berlaku KTA habis maka pemohon dapat melampirkan form isian KTA dengan catatan KTA sedang dalam proses di PB PDGI

Format 5 yang sudah diisi dengan lengkap dan ditandatangani diatas meterai Format 1 yang sudah diisi dengan lengkap dan ditandatangani Format 2 yang sudah diisi dengan lengkap dan ditandatangani Photocopy Sertifikat- Sertifikat yang sudah divalidasi oleh Unit P3KGB Format 3 yang sudah diisi oleh cabang Format 4 yang sudah diisi oleh cabang Photocopy STR yang masih berlaku dan sudah divalidasi oleh cabang (Unit P3KGB)

FORMULIR ISIAN
CABANG

DATA ANGGOTA PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA

PENDAFTARAN ANGGOTA BARU/ MUTASI/ HER REGISTERASI *) :

CILACAP
KODE

No

VARIABEL DATA

KETERANGAN
Nomor Surat Tanda Registerasi Nomor Anggota PDGI (diisi petugas )

1. No. STR 2. No. ANGGOTA Data Pribadi

3. NAMA

Nama lengkap, tanpa gelar dan atau sebutan (disesuaikan dengan STR) 1= Laki-laki 1= Indonesia 2= Perempuan 2= Asing

4. JENIS KELAMIN 5. KEWARGANEGARAAN 6. a. TEMPAT LAHIR b. TANGGAL LAHIR 7. AGAMA 8. a. ALAMAT

Tempat lahir, wil. Kotamadya / kabupaten *) Tgl. . Bln. .. Tahun 19 1. Islam 2. Katolik 3. Protestan 4. Hindu 5. Budha Alamat rumah untuk korespondensi (disesuaikan dengan KTP) Wil. Kotamadya/ Kabupaten domisili *) Kode Pos Nomor telepon rumah berikut kode wilayah Nomor fax rumah berikut kode wilayah No. telepon seluler Alamat e-mail @

b. KOTA c. KODE POS d. TELEPON RUMAH e. FAX f. TELEPON SELULER g. E-MAIL

Data Profesi
9. a. PENDIDIKAN AKADEMIK b. FAKULTAS c. TAHUN LULUS d. PENDIDIKAN PROFESI e. GELAR MAGISTER f. SPESIALISASI g. GELAR DOKTOR 10. UNIT KERJA 1=S1/SKG 2=S2/MAGISTER 3=S3/DOKTOR Nama Fakultas Kedokteran Gigi (drg) Tahun Kelulusan sesuai ijazah drg 1=drg 2=Spesialis 3=Spesialis Konsultan , , Gelar S2 yang diperoleh dlm. Pend. Formal (disingkat) Pendidikan Spesialis Gelar S3 yang diperoleh dlm Pend. Formal 1= Rumah Sakit/ Puskesmas 4= Universitas 5= Instansi/TNI/Polri 6= Lain-lain 3=Tdk. Praktek

2=Puskesmas 3=Dinas Kesehatan

11. STATUS PRAKTEK 12. a. LOKASI PRAKTEK I b. LOKASI PRAKTEK II c. LOKASI PRAKTEK III 13. TANGGAL REGISTERASI 14. IURAN ANGGOTA 15. PROSES UPDATING ( di isi oleh petugas ) 1=Penuh Waktu 2=Paruh Waktu Alamat Lokasi Praktek

Alamat Lokasi Praktek (jika lebih dari 1) Alamat Lokasi Praktek (jika lebih dari 2) Tanggal registerasi oleh Konsil Tgl. Bln.. Th. . Status Pembayaran Iuran Anggota ke PB PDGI Bln Thn - Bln Than Tgl. . Bln. .. Tahun .. -

Penjelasan pengisian *) Coret yang tidak perlu

Semua wajib diisi, kecuali point no 2 untuk anggota baru (diisi oleh petugas PB PDGI) Formulir ini disertakan FOTOCOPY SURAT TANDA REGISTERASI dan FOTO BERWARNA TERBARU ukuran 4 x 6 sebanyak 1 (satu) lembar dengan ketentuan latar belakang Merah (Perempuan) dan Biru (laki-laki) Hanya Formulir yang diisi lengkap yang diproses oleh PB PDGI Point no. 9 gunakan singkatan yangberlaku umum dan diakui di wilayah RI, 9E, bisa lebih dari satu Point no. 10 Rumah Sakit pemerintah maupun swasta, bekerja di universitas bukan hanya dosen, instansi yang dimaksud bisa PNS di Departemen, pegawai BUMN maupun swasta status telah menjadi pegawai tetap yang memiliki nomor induk pegawai (NIP/ NRP)

PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA

UNIT P3KGB PDGI CAB. KOTA DEPOK
Format 5 Jl. Pemuda No. 10 depok 16431 - Telp. (021) 752.0009, 777.3817 - fax. (0201) 776.5883

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama lengkap ( tanpa gelar)

No. KTP Nomor KTA PDGI Nomor Registerasi STR Ijasah Terakhir Nomor Ijasah Tanggal Ijasah Tgl Nama Universitas Alamat Rumah : Jalan RT Kelurahan Kecamatan Kabupaten/ Kota RW Bln Tahun Dokter Gigi Dokter Gigi Spesialis

( coret Kab/ Kota yang tidak dipilih)

Provinsi Kode Pos Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan memenuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya

(nama tempat/ kota) (tanggal bulan tahun surat pernyataan dibuat)

Yang membuat Pernyataan

Ditandatangani melintas diatas Meterai Rp. 6.000

(nama lengkap yang membuat pernyatan )

PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA

Jl. Pemuda No. 10 depok 16431 - Telp. (021) 752.0009, 777.3817 - fax. (0201) 776.5883 Format 1

UNIT P3KGB PDGI CAB. KOTA DEPOK

BORANG DATA PRIBADI

1.

Nama lengkap (tanpa gelar)

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

No. KTP Nomor NPA PDGI Nomor Registerasi STR Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Alamat Rumah -

Tgl : Jalan RT

Bln 1. Pria

Tahun 2. Wanita

RW

Kelurahan Kecamatan Kabupaten/ Kota Provinsi

(coret Kab/ Kota yang tidak dipilih)

Kode Pos 9. Alamat Korespondensi : Jalan RT Kelurahan Kecamatan Kabupaten/ Kota Provinsi RW

(coret Kab/ Kota yang tidak dipilih)

Kode Pos 10. Nama Tempat Kerja (Nama Institusi) Alamat Tempat Bekerja Kabupaten/ Kota

: Jalan

(coret Kab/ Kota yang tidak dipilih)

Provinsi 11. Status Kepegawaian 12. Nama Tempat Praktik 1 Alamat Praktk 1 : Jalan Kabupaten/ Kota Provinsi 1. PNS 2. Swasta 3. Lain-lain

(coret Kab/ Kota yang tidak dipilih)

Nama Tempat Praktik 2 Alamat Praktk 2 : Jalan

(coret Kab/ Kota yang tidak dipilih)

Nama Tempat Praktik 3 Alamat Praktk 3 : Jalan

Kabupaten/ Kota Provinsi

(coret Kab/ Kota yang tidak dipilih)

Kabupaten/ Kota Provinsi

PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA

Jl. Pemuda No. 10 depok 16431 - Telp. (021) 752.0009, 777.3817 - fax. (0201) 776.5883 13. Nomor Telepon/ Fax/ E-mail Telepon Rumah Telepon Kantor Nomor HP Nomor Faksimil E-mail 14. Ijazah Terakhir Nomor Ijazah Tanggal Ijazah Nama universitas 15. Kompetensi 16. No. Sertifikat Kompetensi 17. Tgl. Sertifikat Kompetensi Tgl. Bln Tahun Diisi oleh dokter gigi/ dokter gigi spesialis lulusan luar negeri

UNIT P3KGB PDGI CAB. KOTA DEPOK

Kode Area Kode Area

No. Telepon No. Telepon

Kode Area 1.

No. Telepon Dokter Gigi 2. Dokter Gigi Spesialis

Tgl.

Bln

Tahun

1.

Dokter Gigi

2.

Dokter Gigi Spesialis

18. Nama universitas (Luar Negeri) Nomor Ijazah Tanggal Ijazah Negara 19. Universitas Tempat Adaptasi 20. Tanggal Bukti Selesai Adaptasi Tgl. Bln Tahun -

Tgl.

Bln

Tahun

Biaya 21. Biaya registerasi disetor ke Rekening KKI Nomor 93.20.5556 Bank BNI Cabang Melawai Raya Kebayoran Baru Jakarta Selatan sebesar Rp. 250.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah) disetor melalui Bank BNI cabang di tranfer melalui Bank 22. Biaya Sertifikat Kompetensi disetor ke Rekening PB PDGI - P3KGB nomor 0335-01-001199-30-6 BRI Cab. Jakarta Kramat sebesar Rp. 250.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah) disetor melalui Bank BRI cabang di tranfer melalui Bank Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya, berkas persyaratan terlampir Tanggal

tulis nama lengkap dan gelar

PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA

UNIT P3KGB PDGI CAB. KOTA DEPOK
Jl. Pemuda No. 10 depok 16431 - Telp. (021) 752.0009, 777.3817 - fax. (0201) 776.5883 Format 2

BORANG PENILAIAN KEGIATAN P3KGB

1 Nama lengkap (tanpa gelar)

2. 3. 4.

No. KTP Nomor NPA PDGI Nomor Registerasi STR

I. KEGIATAN UTAMA
a. No. Kegiatan Ilmiah Tgl. Kegiatan Tgl/ Bln/ Thn Nama Kegiatan Peran Serta (Peserta/ Pembicara/ Moderator Penyelenggara Jumlah SKP

Jumlah SKP b. No. Publikasi Karya Tulis Tgl. Kegiatan Tgl/ Bln/ Thn Nama Kegiatan Peran (Penyuluh/ Anggota Tim/ Editor Publikasi (Buku/ Majalah/ Media Cetak/ Media Elektronik) Jumlah SKP

Jumlah SKP c. No. Pengabdian Masyarakat Tgl. Kegiatan Tgl/ Bln/ Thn Nama Kegiatan Peran Penyuluh/ Relawan (Operator) Penyelenggara Jumlah SKP

Jumlah SKP

PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA

UNIT P3KGB PDGI CAB. KOTA DEPOK
Jl. Pemuda No. 10 depok 16431 - Telp. (021) 752.0009, 777.3817 - fax. (0201) 776.5883

a. No.

Kegiatan Ilmiah Tgl. Kegiatan Tgl/ Bln/ Thn Nama Kegiatan Peran Serta (Peserta/ Pembicara/ Moderator/ Panitia) Penyelenggara Jumlah SKP

Jumlah SKP b. No. Peran Dalam Organisasi Profesi Kedokteran Gigi Periode Nama Organisasi Peran No. SK Organisasi Jumlah SKP

* c. No.

Jumlah SKP Jumlah SKP Sesuai aturan tambahan Per 3 Tahun (periode Kepengurusan) Kegiatan Belajar Mandiri Tgl. Kegiatan Tgl./ Bln./ Than Nama Journal Judul Artikel SK Pengesahan/ Penilai Jumlah SKP

Jumlah SKP d. No. Pengabdian Masyarakat Tgl. Kegiatan Tgl./ Bln./ Than Nama Kegiatan Peran Penyuluh/ Relawan (Operator) Penyelenggara Jumlah SKP

Jumlah SKP , 20

drg.

PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA

Jl. Pemuda No. 10 depok 16431 - Telp. (021) 752.0009, 777.3817 - fax. (0201) 776.5883

UNIT P3KGB PDGI CAB. KOTA DEPOK

Format 3

HASIL VERIFIKASI DOKUMEN P3KGB

Nomor Lampiran : : 1 (satu) berkas ( Lembar Sertifikat Kegiatan P3KGB) ( Lembar SK/ Surat Tugas) Perihal : Penetapan Satuan Kredit Profesi Dokter Gigi/ Dokter Gigi Spesialis Nama Tempat/ Tanggal Lahir NA KOMPETENSI Alamat Tel/ Fax e-mail Tahun Sertifikat Kompetensi MENGETAHUI KETUA PDGI CAB. KOTA DEPOK : : : : : : : : UNIT VERIFIKASI DOKUMEN KETUA UNIT P3KGB

drg. Dwi Suprihartono, Sp. Ort

drg. Nila Utama, Sp. BM, DFM

Pernyataan

Dokumen bukti sesuai dengan aslinya dan bisa diproses lebih lanjut untuk memperoleh Sertifikat Kompetensi Dokumen bukti tidak sesaui dengan aslinya dan belum dapat diproses lebih lanjut (Dicentang sesuai dengan hasil verifikasi)

PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA

UNIT P3KGB PDGI CAB. KOTA DEPOK
Jl. Pemuda No. 10 depok 16431 - Telp. (021) 752.0009, 777.3817 - fax. (0201) 776.5883

Format 4

RANGKUMAN PENILAIAN P3KGB

I
1. Nama Lengkap (tanpa gelar)

KETERANGAN PERORANGAN

2. No. KTP 3. Nomor KTA PDGI 4. Nomor Registerasi STR

II UNSUR YANG DINILAI KEGIATAN UTAMA

a. Kegiatan Ilmiah 1. 2. 3. 4. 5. b. Publikasi Karya Tulis 1. 2. 3. 4. c. Pengabdian Masyarakat 1. 2. 3. 4.

PENILAIAN SATUAN KREDIT PROFESI

USULAN UNIT/TIM P3KGB HASIL VALIDASI KOLEGIUM KET.

Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

setuju setuju setuju setuju setuju setuju setuju setuju setuju setuju setuju setuju setuju

KEGIATAN PENUNJANG
a. Kegiatan Ilmiah Setuju/ Tidak setuju Setuju/ Tidak setuju b. Peran dalam Organisasi Profesi Kedokteran Gigi Setuju/ Tidak setuju Setuju/ Tidak setuju Setuju/ Tidak setuju c. Kegiatan Organisasi Setuju/ Tidak setuju Setuju/ Tidak setuju Setuju/ Tidak setuju d. Pengabdian Masyarakat Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Jakarta KOLEGIUM Ketua Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak setuju setuju setuju setuju setuju

III

JUMLAH KESELURUHAN

KET.

Ketua

Unit P3KGB
PDGI Cabang Kota Depok
Jl. Pemuda No. 10 Depok 16431 Telp. (021) 752.0009, 777.3817 - Fax. (021) 776.5883

SUSUNAN DOKUMEN SERTIFIKASI DAN REGISTERASI

2. DOKUMEN REGISTRASI ULANG (untuk KKI)
Pasphoto ukuran 4 x 6 = 4 lembar, dan 2 x 3 = 2 lembar dengan latar belakang MERAH Bukti Setor/ Tranfer tunai ASLI ke Rek. 93.20.5556 atas nama BENDAHARA PENERIMA SEKRETARIAT KKI, Bank BNI Cabang Melawai Raya Format 1 yang sudah diisi dengan lengkap dan ditandatangani Format 8a yang sudah diisi lengkap dan ditandatangani Format 8b yang sudah diisi lengkap dan ditandatangani diatas materai Format 8c (Surat Keterangan Sehat) yang sudah diisi oleh dokter umum/ dokter spesialis yang sudah mempunyai SIP dan ditandatangani diatas materai oleh dokter umu/ spesialis Format 9 yang telah diisi lengkap oleh cabang Photocopy STR yang masih berlaku dan sudah divalidasi oleh cabang (Unit P3KGB)

PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA

UNIT P3KGB PDGI CAB. KOTA CILACAP
Format 1

BORANG DATA PRIBADI

1. Nama lengkap (tanpa gelar)

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

No. KTP Nomor NPA PDGI Nomor Registerasi STR Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Alamat Rumah -

Tgl : Jalan RT

Bln 1. Pria

Tahun 2. Wanita

RW

Kelurahan Kecamatan Kabupaten/ Kota Provinsi

(coret Kab/ Kota yang tidak dipilih)

Kode Pos 9. Alamat Korespondensi : Jalan RT Kelurahan Kecamatan Kabupaten/ Kota Provinsi RW

(coret Kab/ Kota yang tidak dipilih)

Kode Pos 10. Nama Tempat Kerja (Nama Institusi) Alamat Tempat Bekerja Kabupaten/ Kota

: Jalan

(coret Kab/ Kota yang tidak dipilih)

Provinsi 11. Status Kepegawaian 12. Nama Tempat Praktik 1 Alamat Praktk 1 : Jalan Kabupaten/ Kota Provinsi 1. PNS 2. Swasta 3. Lain-lain

(coret Kab/ Kota yang tidak dipilih)

Nama Tempat Praktik 2 Alamat Praktk 2 : Jalan

(coret Kab/ Kota yang tidak dipilih)

Nama Tempat Praktik 3 Alamat Praktk 3 : Jalan

Kabupaten/ Kota Provinsi

(coret Kab/ Kota yang tidak dipilih)

Kabupaten/ Kota Provinsi

PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA

UNIT P3KGB PDGI CAB. KOTA CILACAP
13. Nomor Telepon/ Fax/ E-mail Telepon Rumah Telepon Kantor Nomor HP Nomor Faksimil E-mail 14. Ijazah Terakhir Nomor Ijazah Tanggal Ijazah Nama universitas 15. Kompetensi 16. No. Sertifikat Kompetensi 17. Tgl. Sertifikat Kompetensi Tgl. Bln Tahun Diisi oleh dokter gigi/ dokter gigi spesialis lulusan luar negeri

Kode Area Kode Area

No. Telepon No. Telepon

Kode Area 1.

No. Telepon Dokter Gigi 2. Dokter Gigi Spesialis

Tgl.

Bln

Tahun

1.

Dokter Gigi

2.

Dokter Gigi Spesialis

18. Nama universitas (Luar Negeri) Nomor Ijazah Tanggal Ijazah Negara 19. Universitas Tempat Adaptasi 20. Tanggal Bukti Selesai Adaptasi Tgl. Bln Tahun -

Tgl.

Bln

Tahun

Biaya 21. Biaya registerasi disetor ke Rekening KKI Nomor 93.20.5556 Bank BNI Cabang Melawai Raya Kebayoran Baru Jakarta Selatan sebesar Rp. 250.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah) disetor melalui Bank BNI cabang di tranfer melalui Bank 22. Biaya Sertifikat Kompetensi disetor ke Rekening PB PDGI - P3KGB nomor 0335-01-001199-30-6 BRI Cab. Jakarta Kramat sebesar Rp. 250.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah) disetor melalui Bank BRI cabang di tranfer melalui Bank Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya, berkas persyaratan terlampir ` Tanggal

tulis nama lengkap dan gelar

PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA

UNIT P3KGB PDGI CAB. KOTA CILACAP
Format 8

DAFTAR ISIAN UNTUK SURAT KETERANGAN SEHAT BAGI DOKTER/ DOKTER GIGI
A. IDENTITAS NO. REGISTERASI KKI : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. NAMA LENGKAP DENGAN GELAR : JENIS KELAMIN TEMPAT/ TANGGAL LAHIR ALAMAT KECAMATAN PROPINSI NOMOR TELEPON/ HP ALAMAT E-MAIL NO. ANGGOTA IDI/ PDGI : : : : : TGL BULAN TAHUN : : : KABUPATEN KODE POS 1. Laki-laki 2. Perempuan

10. TANGGAL PENGISIAN

Mohon setiap pertanyaan dibawah ini diberi jawaban sesuai dengan keadaan sebenarnya Setelah selesai diisi, periksa kembali agar tidak ada yang dikosongkan. B. KETERANGAN TEMPAT DAN JENIS PRAKTEK :
(BISA MELINGKARI JAWABAN LEBIH DARI SATU)

NO B.1.

PERTANYAAN Jenis Praktek yang dilakukan

JAWABAN 1. Dokter Umum (Dokter/ Dokter Gigi) 2. Dokter Spesialis/ Dokter Gigi Spesialis, sebutkan . 3. Dokter Spesialis Konsultan, sebutkan . 1. 2. 3. 4. PERORANGAN (dirumah/ diluar rumah) KLINIK/ RUMAH SAKIT PERUSAHAAN LAPANGAN (Offshore, Daerah sulit dll) jelaskan

B.2.

Jenis Tempat Praktek

B.3.

Apakah ada shift/ jaga malam/ rotasi

1. Ya 2. Kadang Kadang/ Tidak teratur 3. Tidak Jelaskan pola shift yang dijalankan (jika ada)

PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA

UNIT P3KGB PDGI CAB. KOTA CILACAP
C. INFORMASI MENGENAI KESEHATAN NO 2.1. INFORMASI UMUM :
BERI TANDA () PADA KOLOM YANG SESUAI

PERTANYAAN

JAWABAN
TIDAK TIDAK TIDAK YA YA YA

2.1.1. Apakah Anda secara periodik memeriksakan kesehatan? 2.1.2. Tahun berapa Anda terakhir menjalani pemeriksaan kesehatan? .. 2.1.3. Apakah Anda dapat melakukan aktifitas sehari-hari tanpa ada keluhan kesehatan? RIWAYAT PENYAKIT & DISABILITAS 2.2.
BERI TANDA () PADA KOLOM YANG SESUAI

2.2.1. Apakah Anda pernah dirawat di rumah sakit 2.2.2. Jika ya, jelaskan untuk penyakit apa saja Anda dirawat . tahun . . tahun . . tahun . . tahun . 2.2.3 Apakah saat ini Anda mempunyai suatu disabilitas (ketidakmampuan tertentu dalam bekerja) ? 2.2.4. Apakah disabilitas tersebut tidak dapat dikoreksi? 2.2.5. Apakah disabiltas tersebut mengganggu pelayanan medis yang anda berikan? 2.2.6 Jika ada disabilitas, jelaskan : Gangguan kekuatan fisik Gangguan ketrampilan motorik (tremor, kelemahan otot) Gangguan pendengaran yang mengganggu komunikasi interpersonal Gangguan penglihatan berat (tidak dapat membaca font 12 tanpa loop) Gangguan memori Gangguan Mental RIWAYAT PENGOBATAN DAN KEBIASAAN 2.3.
BERI TANDA () PADA KOLOM YANG SESUAI

2.3.1. 2.3.2. 2.3.3. 2.3.4.

Apakah Anda saat ini sedang menjalani pengobatan? Jika ya, jelaskan pengobatan apa Apakah pengobatan tersebut dapat mempengaruhi kinerja Anda? Apakah Anda suka mengkonsumsi obat-obat yang tergolong NARKOBA

RESUME Jika anda sedang dalam pengobatan atau ada disabilitas, mohon beri keterangan singkat mengenai kondisi anda pada baris dibawah ini :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa berdasarkan pengetahuan saya semua keterangan yang saya berikan adalah benar, sesuai dengan keadaan saat ini. Jika di kemudian hari ternyata diketahui ada keterangan yang tidak benar, saya bersedia menerima sanksi berupa pencabutan STR sesuai ketentuan yang berlaku Tanggal
Tanda tangan diatas meterai

PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA

UNIT P3KGB PDGI CAB. KOTA CILACAP
( Nama Jelas )

SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL

(Untuk Persyaratan Surat Tanda Registerasi)

Sesuai dengan keterangan dari pemohon dan hasil pemeriksaan Majelis Penguji Kesehatan (jika ada), maka dengan ini Nama (pemohon) Kompetensi : : 1. 2. 3. Dokter/ Dokter Gigi Dokter Spesialis/ Dokter Gigi Spesialis Dokter Spesialis Konsultan

Pada pemeriksaan hari ini dinyatakan bahwa : Sehat secara Fisik dan Mental untuk melaksanakan praktik kedokteran/ kedokteran gigi Memerlukan pengobatan/ perawatan dan perlu pemeriksaan kesehatan ulang setelah selesai pengobatan/ perawatan Kondisi kesehatan Fisik dan Mental tidak memungkinkan untuk melaksanakan praktik kedokteran/ kedokteran gigi

Tempat :

Tanggal

Bulan

Tahun

Ditanda tangani melintas diatas Meterai Rp. 6.000

Nama Jelas SIP No.

: :

PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA

UNIT P3KGB PDGI CAB. KOTA CILACAP
Format 9

SURAT TANDA TERIMA BERKAS (STTB)

Nomor Lampiran Perihal : : : 1 (satu) berkas Penerimaan Dokumen Satuan Kredit Profesi Dokter Gigi/ Dokter Gigi Spesialis Nama Tempat/ Tanggal Lahir NPA KOMPETENSI Alamat Telp./ Fax e-mail Tahun Surat Tanda Registerasi : : : : : : : : Depok, 201...

Hasil check list kelengkapan dokumen

BERKAS untuk SERTIFIKAT KOMPETENSI a. FC Kartu Tanda Anggota (KTA) PDGI / FC isian data anggota PDGI yang telah ilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB b. FC Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB c. Surat Pernyataan kepatuhan pada etika profesi (Format 5) d. Borang Data Pribadi (Format 1) e. Borang Penilaian Kegiatan P3KGB (Format 2) f. FC Sertifikat Kegiatan P3KGB (bukti kegiatan minimal 30 SKP) g. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB h. Hasil Verifikasi Dokumen P3KGB (Format 3) i. Pasfoto berwarna terbaru latar belakang merah (4X6 = 2 lb; 3X4 = 2 lb) BERKAS untuk REGISTERASI ULANG j. Surat Keterangan Sehat Fisik Mental dari dokter yg memiliki SIP (Format 8) k. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB l. FC Bukti pembayaran biaya registrasi ke KKI yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB m. Pasfoto terbaru dengan latar belakang merah (4X6 = 4 lb; 2X3 = 2 lb) BERKAS LAIN n. Rangkuman Penilaian P3KGB (Format 4) dikeluarkan oleh Kolegium terkait setelah selesai memvalidasi berkas - berkas o. FC Bukti pembayaran biaya sertifikasi ke PB PDGI yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB Keterangan Fungsi Format 9 adalah Sebagai Keterangan Pembuktian bahwa berkas-berkas a s/d I adalah sah dan/atau sesuai aslinya Dapat sebagai dasar untuk pemberian rekomendasi masih berlakunya izin praktek dan keterangan penjaminan bahwa Surat Tanda Registerasi (STR) adalah benar sedang dalam proses Format 9 berlaku hanya sampai Surat Izin Praktik baru diterbitkan. Unit P3KGB Cabang Kota Cilacap Ketua Unit P3KGB Pengurus PDGI Cab. Kota Cilacap Ketua

NESIA

AP

ok, 201...

Unit P3KGB
PDGI Cabang Kota Cilacap
Jl. Pemuda No. 10 Depok 16431 Telp. (021) 752.0009, 777.3817 - Fax. (021) 776.5883

SUSUNAN DOKUMEN SERTIFIKASI DAN REGISTERASI

3. DOKUMEN LAIN-LAIN (untuk arsip KOMISI P3KGB)
Format 9 yang telah diisi lengkap oleh cabang Bukti setor/ tranfer tunai ASLI ke Rek. 0335.01.001199.30.6 atas nama PB PDGI-P3KGB Bank BRI cabang Jakarta Kramat

PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA

Jl. Pemuda No. 10 depok 16431 - Telp. (021) 752.0009, 777.3817 - fax. (0201) 776.5883 Format 9

UNIT P3KGB PDGI CAB. KOTA DEPOK

SURAT TANDA TERIMA BERKAS (STTB)

Nomor Lampiran Perihal

: : : 1 (satu) berkas Penerimaan Dokumen Satuan Kredit Profesi Dokter Gigi/ Dokter Gigi Spesialis Nama Tempat/ Tanggal Lahir NPA KOMPETENSI Alamat Telp./ Fax e-mail Tahun Surat Tanda Registerasi : : : : : : : :

Cilacap, 201...

Hasil check list kelengkapan dokumen

BERKAS untuk SERTIFIKAT KOMPETENSI a. FC Kartu Tanda Anggota (KTA) PDGI / FC isian data anggota PDGI yang telah ilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB b. FC Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB c. Surat Pernyataan kepatuhan pada etika profesi (Format 5) d. Borang Data Pribadi (Format 1) e. Borang Penilaian Kegiatan P3KGB (Format 2) f. FC Sertifikat Kegiatan P3KGB (bukti kegiatan minimal 30 SKP) g. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB h. Hasil Verifikasi Dokumen P3KGB (Format 3) i. Pasfoto berwarna terbaru latar belakang merah (4X6 = 2 lb; 3X4 = 2 lb) BERKAS untuk REGISTERASI ULANG j. Surat Keterangan Sehat Fisik Mental dari dokter yg memiliki SIP (Format 8) k. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB l. FC Bukti pembayaran biaya registrasi ke KKI yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB m. Pasfoto terbaru dengan latar belakang merah (4X6 = 4 lb; 2X3 = 2 lb) BERKAS LAIN +

n. Rangkuman Penilaian P3KGB (Format 4) dikeluarkan oleh Kolegium terkait setelah selesai memvalidasi berkas - berkas o. FC Bukti pembayaran biaya sertifikasi ke PB PDGI yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB Keterangan Fungsi Format 9 adalah Sebagai Keterangan Pembuktian bahwa berkas-berkas a s/d I adalah sah dan/atau sesuai aslinya Dapat sebagai dasar untuk pemberian rekomendasi masih berlakunya izin praktek dan keterangan penjaminan bahwa Surat Tanda Registerasi (STR) adalah benar sedang dalam proses Format 9 berlaku hanya sampai Surat Izin Praktik baru diterbitkan. Unit P3KGB Cabang Kota Cilacap Ketua Unit P3KGB Pengurus PDGI Cab. Kota Cilacap Ketua

NESIA

1) 776.5883

ap, 201...

PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA

UNIT P3KGB PDGI CAB. KOTA Cilacap
Format 9

SURAT TANDA TERIMA BERKAS (STTB)

Nomor Lampiran Perihal : : : 1 (satu) berkas Penerimaan Dokumen Satuan Kredit Profesi Dokter Gigi/ Dokter Gigi Spesialis Nama Tempat/ Tanggal Lahir NPA KOMPETENSI Alamat Telp./ Fax e-mail Tahun Surat Tanda Registerasi : : : : : : : : Cilacap, 201...

Hasil check list kelengkapan dokumen

BERKAS untuk SERTIFIKAT KOMPETENSI a. FC Kartu Tanda Anggota (KTA) PDGI / FC isian data anggota PDGI yang telah ilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB b. FC Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB c. Surat Pernyataan kepatuhan pada etika profesi (Format 5) d. Borang Data Pribadi (Format 1) e. Borang Penilaian Kegiatan P3KGB (Format 2) f. FC Sertifikat Kegiatan P3KGB (bukti kegiatan minimal 30 SKP) g. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB h. Hasil Verifikasi Dokumen P3KGB (Format 3) i. Pasfoto berwarna terbaru latar belakang merah (4X6 = 2 lb; 3X4 = 2 lb) BERKAS untuk REGISTERASI ULANG j. Surat Keterangan Sehat Fisik Mental dari dokter yg memiliki SIP (Format 8) k. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB l. FC Bukti pembayaran biaya registrasi ke KKI yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB m. Pasfoto terbaru dengan latar belakang merah (4X6 = 4 lb; 2X3 = 2 lb) BERKAS LAIN n. Rangkuman Penilaian P3KGB (Format 4) dikeluarkan oleh Kolegium terkait setelah selesai memvalidasi berkas - berkas o. FC Bukti pembayaran biaya sertifikasi ke PB PDGI yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB Keterangan Fungsi Format 9 adalah
Sebagai Keterangan Pembuktian bahwa berkas-berkas a s/d I adalah sah dan/atau sesuai aslinya Dapat sebagai dasar untuk pemberian rekomendasi masih berlakunya izin praktek dan keterangan penjaminan bahwa Surat Tanda Registerasi (STR) adalah benar sedang dalam proses Format 9 berlaku hanya sampai Surat Izin Praktik baru diterbitkan.

Unit P3KGB Cabang Kota Cilacap Ketua Unit P3KGB

Pengurus PDGI Cab. Kota Cilacap Ketua

Berkas telah diverifikasi : * Hari/ Tanggal : * Tempat :

Verifikator : a. Nama b. Tanda Tangan

: :

NESIA

ap, 201...

PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA KOMISI P3KGB

Sekretariat :Jl. Utan Kayu Raya No. 46 Jakarta Timur 13140 Telp. (021) 85906355 - Fax. (021) 85906332 - Email. pbpdgi@cbn.net.id Format 6

SURAT PENGANTAR PENERBITAN SERTIFIKAT KOMPETENSI

Nomor Lampiran Perihal : : : , 1 (satu) bendel PENGANTAR PENERBITAN SERTIFIKAT KOMPETENSI a.n. Drg 20

Kepada Yth. KOLEGIUM KEDOKTERAN GIGI INDONESIA PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA di Jakarta Berdasarkan hasil validasi Komisi P3KGB No. , dengan ini kami mengusulkan penerbitan SERTIFIKAT KOMPETENSI dokter gigi/ dokter gigi spesialis sesuai dengan Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Nama lengkap (tanpa gelar) :

Tempat Lahir Tanggal Lahir NA KOMPETENSI Alamat

: : : : : Jalan RT Kelurahan Kecamatan Kabupaten/ Kota

(Coret Kab/ Kota yang tidak dipilih)

1.

Dokter Gigi 2. Dokter Gigi Spesialis

RW

Provinsi Kode Pos Telp/ Fax e-mail Thn. Sertifikat Kompetensi Riwayat Pendidikan : : : :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan bahan persyaratan 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Borang Data Pribadi Borang Penilaian Hasil Verifikasi Dokumen P3KGB Rangkuman Nilai P3KGB Surat Pernyataan Surat Pengantar Komisi P3KGB ke Kolegium Pas foto 3 x 4 = 2 lb, 4 x 6 = 2 lbr

Kiranya usulan kami tersebut dapat diproses sebagaimana mestinya dan atas bantuan dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih Pengurus Besar PDGI Komisi P3KGB drg. Endang Jeniati, MARS NA. 1103 102101

PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA KOMISI P3KGB

Sekretariat :Jl. Utan Kayu Raya No. 46 Jakarta Timur 13140 Telp. (021) 85906355 - Fax. (021) 85906332 - Email. pbpdgi@cbn.net.id Format 7

SURAT PENGANTAR PENERBITAN SURAT TANDA REGISTERASI

Nomor Lampiran Perihal : : : 1 (satu) bendel PENGANTAR PENERBITAN SURAT TANDA REGISTERASI a.n. Drg

Kepada Yth. Konsil Kedokteran Indonesia di Jakarta Berdasarkan sertifikat kompetensi dokter gig/ dokter gigi spesialis No. , dengan ini kami mengusulkan penerbitan SURAT TANDA REGISTERASI dokter gigi/ dokter gigi spesialis sesuai dengan Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Nama lengkap (tanpa gelar) :

Tempat Lahir Tanggal Lahir NA KOMPETENSI Alamat

: : : : : Dokter Gigi Jalan RT Kelurahan Kecamatan Kabupaten/ Kota (Coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Provinsi Kode Pos RW Dokter Gigi Spesialis -

Telp/ Fax e-mail Thn. Sertifikat Kompetensi Riwayat Pendidikan

: : : :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan bahan persyaratan 1. 2. 3. 4. 5. Surat Sehat FC Sertifikat Kompetensi yang dilegaliser FC STR yang masih berlaku yang dilegaliser Surat Pengantar Komisi P3KGB ke KKI Pas foto 2 x 3 = 2 lbr, 4 x 6 = 4 lbr

Kiranya usulan kami tersebut dapat diproses sebagaimana mestinya dan atas bantuan dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih Pengurus Besar PDGI Komisi P3KGB drg. Endang Jeniati, MARS NA. 1103 102101