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disfagia

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06/25/2013

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252
introdUcción
L
a disagia es un trastorno que aecta la habi-lidad para tragar. Es recuente en pacientesneurológicos, ya sea como consecuencia de lesioneso disunción del sistema nervioso central (SNC),los nervios, la unión neuromuscular o el múscu-lo. En otros casos, se presenta como consecuen-cia de la acción de ciertos ármacos que puedenprecipitar o agravar una dicultad para deglutirpreexistente
(1-4)
. La disagia recuentemente deter-mina complicaciones de vital importancia para elpaciente neurológico, como son la neumonía aspi-rativa, la deshidratación y desnutrición, las cualesson potencialmente evitables si la disagia es reco-nocida precozmente y manejada adecuadamente
(4)
.Sólo a modo de ejemplo, entre el 9 y 14% de losque han surido un accidente cerebro vascular(ACV) presentan pasaje de contenido alimentarioa la vía respiratoria 
(5,6)
. En el mismo sentido, ensujetos con accidente cerebro vascular bilateral, elporcentaje de trastornos de la deglución aumenta a un 50% de los casos
(5)
. Por otro lado, en las ener-medades neuromusculares crónicas, los trastornosde la deglución se observan hasta en un 35% dela población aectada, pudiendo ser aún mayor engrupos de pacientes seleccionados según la ener-medad que les aecta 
(7,8)
.El estudio de la deglución normal y de la orma en que ésta puede alterarse, provee la inormaciónnecesaria para el diagnóstico clínico de disagia y establece las pautas de manejo de aquellos pacien-tes aectados
(4)
.La presente revisión está dividida en tres partes.En primer lugar, analizaremos la siología de la deglución normal, seguidamente describiremos la siopatología de la disagia en general y las carac-terísticas que ésta adquiere en los dierentes padeci-mientos neurológicos en los que más comúnmentese presentan. Finalmente revisaremos en orma sucinta la metodología de estudio complementarioy las pautas terapéuticas generales para abordar alpaciente diságico.
FisiologÍa de la deglUción
La deglución es un proceso sensoriomotor neuro-muscular complejo que coordina la contracción/
Rev Hosp Clín Univ Chile 2009; 20: 252 - 62
Disfagia en el paciente neurológico
Raael González V., Jorge A. Bevilacqua 
Departamento de Neurología y Neurocirugía, HCUCh.
This article has or objective to review the current knowledge o neurogenic dysphagia. In order to do so, we will analyze frst the physiology o swallowing and its physiopathology, to review later the particularities o dysphagia in dierent neurological disorders individually; its clinical and radiological evaluation, and its treatment.
SUMMARY 
 
www.redclinica.cl253
relajación bilateral de los músculos de la boca, len-gua, laringe, aringe y esóago, mediante el cuallos alimentos procedentes de la boca transitan porla aringe y esóago, en su camino al estómago
(1-3,9)
.Un sujeto normal deglute en promedio 580 vecespor día 
(3)
. En el proceso de la deglución normal seidentican cuatro etapas, las dos primeras corres-ponden a la etapas preparatoria oral y oral, am-bas voluntarias; la tercera o aríngea, estaría bajocontrol reejo y la cuarta o esoágica, bajo controlsomático y autonómico
(4,5,9,10)
.
 
Describiremos bre-vemente cada una de estas etapas:1. En la etapa preparatoria oral, el alimento esmasticado y mezclado con saliva para ormarun bolo alimentario cohesivo. La duración deesta etapa es variable, ya que depende de la a-cilidad del sujeto para masticar, de la eciencia motora y del deseo, más o menos intenso, desaborear el alimento
(3-5,9)
.2. En la etapa oral el bolo es movido hacia las au-ces dentro de la boca, se adosan los labios y secontrae la musculatura de la cavidad bucal. Ensentido anteroposterior participa principalmen-te la lengua, ormando una cavidad central queactúa como rampa para desplazar el bolo hacia el istmo de las auces. Esta etapa se considera voluntaria y dura menos de 1 segundo
(3,5,9,10)
.3. Seguidamente se inicia la etapa aríngea. El re-ejo de la deglución se desencadena en los pi-lares palatinos anteriores y la parte posterior dela lengua 
(3,9)
. Esta etapa dura aproximadamenteun segundo o menos. Durante ella no hay pausa y ocurren varios enómenos coordinados todosbajo control de centros a nivel bulbar a travésdel nervio vago
(3,5,9,11-13)
. Primero, la elevación y retracción del velo del paladar, lo que permi-te un cierre completo de la zona veloaríngea;el inicio de las ondas peristálticas de la aringede ceálico a caudal; la elevación y cierre de lostres esínteres laríngeos (el repliegue aritenoe-piglótico, las bandas ventriculares y las cuerdasvocales). Finalmente se produce la relajación delesínter cricoaríngeo para permitir el paso delos alimentos de la aringe al esóago.4. La etapa esoágica se inicia entonces con la re-lajación del esínter cricoaríngeo y continúa con el peristaltismo esoágico que permite eltránsito del bolo hacia el estómago (nervio cra-neal X; NC X). Esta etapa es la que tiene una mayor duración, entre 8 y 20 segundos. Conel bolo alimentario transitando por el esóago,las estructuras aringolaríngeas vuelven pasiva-mente a su posición original con la ayuda dela contracción de la musculatura inrahioídea (nervios espinales C1-C3)
(3,5,9,12,13)
.
control neUrológico de la deglUción
Como en todo acto motor, durante la degluciónparticipan distintos niveles de control neural desdela corteza cerebral hasta el bulbo raquídeo, dondese hallan los centros de control suprasegmentariosy segmentarios de varios de los músculos estriadosque participan en la deglución
(3,9,14,15)
. Estos mús-culos que se contraen o inhiben secuencialmentepara lograr el pasaje del bolo alimentario estáninervados por los nervios craneales (NC) trigémi-no (NC V), acial (NC VII), glosoaríngeo (NCIX), vago o neumogástrico (NC X), espinal o ac-cesorio (NC XI) e hipogloso (NC XII). Estos ner-vios proporcionan la inervación sensorial y motora de la deglución y los movimientos asociados deltracto respiratorio superior
(3,9,13,15)
.En las etapas preparatoria oral y oral participanel NC V (masticación), el NC VII (motilidadde los labios y mejillas) y el NC XII (lengua). Elinicio de la etapa aríngea está determinada por la actividad propioceptiva de los NC IX, X y XI
(3,9)
. A nivel del tronco cerebral toda la inormaciónsensorial involucrada en el inicio y la acilitaciónde la deglución converge en el tracto solitario y termina en el núcleo del mismo nombre (NS).El NS no sólo recibe aerencias de los receptores
 
Revista Hospital Clínico Universidad de Chile
254
oroaríngeos (mecánicos, térmicos y químicos),sino que recibe asimismo bras descendentes de la corteza y centros subcorticales los que determinanrespectivamente el inicio reejo y voluntario dela deglución
(9,14)
. Si bien el estímulo provocadopor el bolo alimentario resultante de la ase orales variable, así como es variable el estímulo enpacientes con dierentes tipos de disagia, una vezque la deglución es activada, la cascada secuencialde movimientos de la deglución no varía demanera signicativa. Esto es una de las evidenciasque apoya la existencia de un centro generadordel patrón deglutorio (CGP), que se hallaría en la ormación reticular adyacente al NS y alnúcleo ambiguo (NA) del bulbo raquídeo
(9,14)
. Lrespuesta motora es subsecuentemente transmitida por los NC VII, IX, X y XII, que inervan la aringo-laringe y la lengua respectivamente. Sibien la deglución es concebida como un actomotor coordinado mayormente a nivel del troncoenceálico, la corteza cerebral también juega un rolundamental en su regulación
(16,17)
. En este sentido,el CGP de la deglución puede ser activado, tantodesde la corteza cerebral, como a partir del
input 
 sensitivo de la región oroaríngea. La evidencia actual indica que la participación de la corteza cerebral en la regulación de la deglución es bilateraly multiocal. Las áreas corticales más comúnmenteimplicadas en esta unción corresponden a la corteza sensoriomotora, prerontal, cingulada anterior, insular, parieto-occipital y temporal
(9)
.La deglución produce actividad también a nivel delos ganglios basales, tálamo, cerebelo y la cápsula interna 
(4,5,9)
. La multiplicidad de áreas del encéaloque intervienen en la regulación de la degluciónexplican por qué la misma puede verse aectada con lesiones de distinta naturaleza que involucrendistintos niveles del neuroeje.Otro aspecto undamental en relación a la de-glución y las complicaciones que su disuncióndetermina es la coordinación con la respiración.La musculatura que participa de la respiración y deglución están íntimamente relacionadas y sucontrol neural namente coordinado. Varios mús-culos y estructuras involucradas tienen un rol dualen la deglución y la respiración. En términos gene-rales los centros neurales que participan en el con-trol de ambos procesos están alojados en la regióndorsomedial y ventrolateral del bulbo raquídeo.Las estructuras corticales también juegan un rolacilitador y modulador en la coordinación de la respiración y la deglución
(15)
.
tipos de disFagia y sUs consecUencias
De acuerdo a lo que explicamos en la sección pre-cedente, la deglución puede verse aectada comoconsecuencia de una alteración de la anatomía regional de la boca y/o la aringo-laringe, por uncompromiso neurológico central en cualquiera delas áreas implicadas en su control, a nivel del nervioperiérico, la unión neuromuscular, el músculo, asícomo también por una patología psiquiátrica 
(18,19)
.En cualquiera de los casos el trastorno resultantese le denomina disagia. La disagia, por lo tanto,se dene como un trastorno para tragar alimentossólidos, semisólidos y/o líquidos, por una decien-cia en cualquiera de las etapas de la deglución an-tes descritas, independientemente de la patología que lo determina 
(18)
.En este sentido denimos la disagia neurogéni-ca, como aquel trastorno que corresponde a una alteración de la deglución de origen neurológico a nivel del SNC o del sistema nervioso periérico
(19)
,es decir, sin que haya un trastorno mecánico re-gional a nivel de la boca, la aringo-laringe o elesóago, que produzca un estrechamiento de la vía digestiva 
(20)
. Entre las causas más recuentes dedisagia neurogénica encontramos los accidentescerebro-vasculares (ACV), el traumatismo encéa-locraneano (EC), tumores enceálicos, enerme-dades inamatorias del encéalo (Ej. encealitis,desmielinizantes), enermedades degenerativas del

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