APN Update Workshop Pra PIT III HOGSI

Denpasar, 23 April 2010

Management and Technical Updates

Persalinan Normal
Proses pengeluaran buah kehamilan cukup bulan (bayi, plasenta dan selaput ketuban) presentasi kepala (posisi belakang kepala), dari rahim ibu, melalui jalan lahir, dengan tenaga ibu sendiri

Penapisan Kelaikan Pengelolaan

Pernah Bedah Sesar Riwayat Perdarahan Berulang Prematuritas/Tidak Cukup Bulan Ketuban Pecah Dini Pewarnaan Mekonium Cairan Ketuban Infeksi Ante/Intrapartum Hipertensi Dwarfism atau Tinggi Badan < 140 cm

Penapisan Kelaikan Pengelolaan

Gawat janin Primipara, bagian terbawah masih tinggi Malpresentasi atau malposisi Tali pusat menumbung Keadaan Umum yang jelek atau syok Inersia uteri atau fase laten memanjang Partus lama atau kasep

Data Klinis dan Rekam Medik

Alat bantu membuat keputusan klinik Mengukur keberhasilan dan rekomendasi asuhan bagi provider lainnya Catatan asuhan dan pengobatan yang diberikan Bahan pembelajaran Informasi bagi kesinambungan asuhan Penelitian dan pembelajaran Sumber data statistik daerah dan nasional

Rekam Medik dan Partograf

Rujukan
Rujukan terbaik adalah rujukan optimal dan tepat waktu dimana kondisi ibu dan bayi masih baik Rujukan gawatdarurat apabila terdapat kondisi yang mengancam keselamatan ibu dan bayi Sekitar 10-15% kasus persalinan mengalami masalah sehingga memerlukan upaya rujukan

7 Langkah Utama Membuat Keputusan Klinik

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Pengumpulan data utama dan relevan untuk MKK Menginterpretasikan data dan mengidentifikasi masalah Membuat diagnosis atau menentukan masalah yang terjadi Menilai kebutuhan dan kesiapan intervensi (atasi masalah) Menyusun rencana asuhan/intervensi solusi masalah Melaksanakan asuhan/intervensi terpilih Memantau & mengevaluasi efektifitas asuhan/intervensi

Faktor-Faktor Yang Menentukan Pilihan Asuhan

Bukti-bukti ilmiah Rasa percaya ibu terhadap penolong Pengalaman sejawat/studi untuk kasus serupa Tempat pertolongan dan kelengkapan fasilitas Biaya yang diperlukan Akses ketempat rujukan Keluaran sistem dan sumberdaya yang ada

Kala I Persalinan
Memahami batasan persalinan Menjelaskan batasan kala I Mengenali tanda-tanda inpartu Mengetahui langkah esensial anamnesis Mengenali fase-fase dalam kala I Memberikan Asuhan Sayang Ibu pada kala I Menggunakan Partograf Mengambil tindakan tepat waktu dan sasaran

Fase Kala I Persalinan

Fase laten Dimulai dari awal kontraksi hingga pembukaan mendekati 4 cm Kontraksi mulai teratur tetapi lamanya masih diantara 20-30 detik Tidak terlalu mules Fase aktif Kontraksi diatas 3 kali dalam 10 menit & semakin teratur Lamanya 40 detik Pembukaan 4 cm hingga lengkap Penurunan nyata bagian terbawah janin

Rekomendasi
WHO dan Asosiasi Rumah Sakit Internasional menganjurkan untuk tidak menyatukan ruang bersalin dengan kamar mandi atau toilet karena tingginya frekuensi penggunaan, lalu lintas antar ruang, potensi cemaran mikroorganisme, percikan air atau lantai yang basah akan meningkatkan risiko infeksi nosokomial terhadap ibu, bayi baru lahir dan penolong sendiri.

Prosedur yang tidak dianjurkan

Kateterisasi rutin Periksa dalam berulang kali (tanpa indikasi) Melakukan lavament rutin Mengharuskan ibu pada posisi tertentu dan membatasi mobilisasi Memberikan informasi yang tidak akurat atau berlawanan dengan kenyataan

Periksa Abdomen
Menentukan Tinggi Fundus Uteri Menentukan Punggung Janin Menentukan Presentasi dan Letak Menentukan Seberapa Jauh Bagian Terbawah Melewati Pintu Atas Panggul Memantau Denyut Jantung Janin Menilai Kontraksi Uterus

Periksa Dalam
Tentukan konsistensi dan pendataran serviks (termasuk kondisi jalan lahir) Mengukur besarnya pembukaan Menilai selaput ketuban Menentukan presentasi dan seberapa jauh bagian terbawah melalui jalan lahir Menentukan denominator Identifikasi penyulit atau perubahan data klinis terkait dengan kemajuan persalinan

Instrumen Penilaian Arah dan Kemajuan Persalinan

Gambaran Partograf Persalinan Normal

Gambaran Partograf Persalinan Abnormal (Inersia Uteri Hipotonik yang dikoreksi dengan Oksitosin)

Gambaran Partograf Persalinan Abnormal dengan Inersia Uteri Hipotonik tanpa Koreksi

Halaman 2 Partograf
CATATAN PERSALINAN 1. Tanggal: ... 2. Nama bidan: 3. Tempat persalinan: Rumah Ibu Puskesmas Polindes Rumah Sakit Klinik Swasta Lainnya: 4. Alamat tempat persalinan: .. 5. Catatan: rujuk, kala: I / II / III / IV 6. Alasan merujuk: .... 7. Fasilitas Ksehatan Rujukan: ..... 8. Pendamping pada saat merujuk: bidan teman suami dukun keluarga tidak ada 9. Masalah dalam kehamilan/persalinan ini: Gawatdarurat Perdarahan Hipertensi Dalam Kehamilan (HDK) Infeksi Distosia Prevention of Mother To Child Transmission (PMTCT) KALA I 10. Partogram melewati garis waspada: Y / T 11. Kemajuan Kala I: Normal Bermasalah, sebutkan: 12. Penatalaksanaan masalah gangguan kemajuan: .. . 13. Hasilnya: ... ..

KALA II 14. Episiotomi: Ya, indikasi Tidak 15. Pendamping pada saat persalinan: suami teman keluarga dukun tidak ada 16. Gawat janin: Ya, tindakan yang dilakukan: a b Tidak Pemantauan DJJ setiap 5-10 menit selama kala II, hasil: ............. 17. Distosia bahu Ya, tindakan yang dilakukan McRobert Mashanti Rubin Wood Schwart Dixon Tidak 18. Masalah lain, penyelesaian masalah tsb dan hasilnya .................................

KALA III 19. Inisiasi Menyusu Dini Ya Tidak, alasannya ............................................................................. 20. Lama kala III: menit 21. Pemberian Oksitosin 10 U im? MAK III/AMSTL Ya, waktu: menit sesudah persalinan (dalam 1 menit) Tidak, alasan............................. Penjepitan tali pusat ............ menit setelah bayi lahir (> 2 menit) PPTP/DCC 22. Pemberian ulang Oksitosin (2x)? Ya, alasan....... Tidak 23. Penegangan tali pusat terkendali? Ya Tidak, alasan...

24. Masase fundus uteri? Ya Tidak, alasan... 25. Plasenta lahir lengkap (intact) Ya / Tidak Jika tidak lengkap, tindakan yang dilakukan: 26. Plasenta tidak lahir > 30 menit : Tidak Ya, tindakan ...... 27.Laserasi: Ya, dimana .... Tidak 28. Jika laserasi perineum, derajat: 1 / 2 / 3 / 4 Tindakan: Penjahitan, dengan: infiltrasi anestesi verbokain tanpa anestesi Tidak dijahit, alasan.... 29. Atoni uteri: Ya, tindakan: .. Tidak 30. Jumlah darah yang keluar/perdarahan: ml 31. Masalah dan penatalaksanaan masalah tersebut: .. Hasilnya: ....

KALA IV 32. Kondisi ibu : KU: .. TD: .mmHg Nadi: x/mnt Napas: x/mnt 33. Masalah dan penatalaksanaan masalah .. BAYI BARU LAHIR: 34. Berat badan . gram 35. Panjang badan . cm 36. Jenis kelamin: L / P 37. Penilaian bayi baru lahir : baik / ada penyulit 38. Bayi lahir: Normal, tindakan: mengeringkan menghangatkan rangsang taktil pakaian/selimuti bayi dan tempatkan di sisi ibu Asfiksia ringan/pucat/biru/lemas, tindakan: mengeringkan menghangatkan posisikan kepala bebaskan jalan napas rangsang taktil/mengusap dada-punggung reposisi ulang ventilasi lain-lain, sebutkan:......................... pakaian/selimuti bayi dan tempatkan di sisi ibu Cacat bawaan, sebutkan:.. Upaya pencegahan hipotermi: .......... Hipotermi, tindakan: 39. Pemberian ASI lanjutan (setelah 1 jam pertama kelahiran bayi) Ya, waktu: jam setelah bayi lahir Tidak, alasan...... 40. Pemeriksaan dan Asuhan BBL lainnya, sebutkan:.................. Hasilnya: .....................................................

Gambaran Partograf Persalinan Macet

Halaman 2 Partograf
CATATAN PERSALINAN 1. Tanggal: ... 2. Nama bidan: 3. Tempat persalinan: Rumah Ibu Puskesmas Polindes Rumah Sakit Klinik Swasta Lainnya: 4. Alamat tempat persalinan: .. 5. Catatan: rujuk, kala: I / II / III / IV 6. Alasan merujuk: .... 7. Tempat rujukan: ..... 8. Pendamping pada saat merujuk: bidan teman suami dukun keluarga tidak ada 9. Masalah dalam kehamilan/persalinan ini: Gawatdarurat Perdarahan Hipertensi Dalam Kehamilan (HDK) Infeksi Prevention of Mother To Child Transmission (PMTCT) KALA I 10. Partogram melewati garis waspada: Y / T 11. Masalah lain, sebutkan: 12. Penatalaksanaan masalah tsb: .. . 13. Hasilnya: ... ..

KALA II 14. Episiotomi: Ya, indikasi Tidak 15. Pendamping pada saat persalinan: suami teman tidak ada keluarga dukun 16. Gawat janin: Ya, tindakan yang dilakukan: a b Tidak Pemantauan DJJ setiap 5-10 menit selama kala II, hasil: ............. 17. Distosia bahu Ya, tindakan yang dilakukan: ......... Tidak 18. Masalah lain, penatalaksanaan masalah tsb dan hasilnya .................................... KALA III 19. Inisiasi Menyusu Dini Ya Tidak, alasannya ............................................................................. 20. Lama kala III: .... menit 21. Pemberian Oksitosin 10 U im? Ya, waktu: menit sesudah persalinan (dalam 1 menit) Tidak, alasan............................. Penjepitan tali pusat ............ menit setelah bayi lahir (2 menit) 22. Pemberian ulang Oksitosin (2x)? Ya, alasan....... Tidak 23. Penegangan tali pusat terkendali? Ya Tidak, alasan...

24. Masase fundus uteri? Ya Tidak, alasan... 25. Plasenta lahir lengkap (intact) Ya / Tidak Jika tidak lengkap, tindakan yang dilakukan: 26. Plasenta tidak lahir >30 menit : Tidak Ya, tindakan ........... 27.Laserasi: Ya, dimana ......... Tidak 28. Jika laserasi perineum, derajat: 1 / 2 / 3 / 4 Tindakan: Penjahitan, dengan / tanpa anestesi Tidak dijahit, alasan......... 29. Atoni uteri: Ya, tindakan: ........ Tidak 30. Jumlah darah yg keluar/perdarahan: ml 31. Masalah dan penatalaksanaan masalah tersebut: .. Hasilnya: .............

Kewaspadaan Universal

Pengamanan Peralatan Bekas Pakai

Mutu Pelayanan Pada Penjahitan Perineum

Melahirkan Plasenta

Menempatkan Plasenta

Mengabaikan Penggunaan Barier Protektif

KALA IV 32. Kondisi ibu : KU: .. TD: .mmHg Nadi: x/mnt Napas: x/mnt 33. Masalah dan penatalaksanaan masalah .. BAYI BARU LAHIR: 34. Berat badan . gram 35. Panjang badan . cm 36. Jenis kelamin: L / P 37. Penilaian bayi baru lahir : baik / ada penyulit 38. Bayi lahir: Normal, tindakan: mengeringkan menghangatkan rangsang taktil pakaian/selimuti bayi dan tempatkan di sisi ibu Asfiksia ringan/pucat/biru/lemas, tindakan: mengeringkan bebaskan jalan napas rangsang taktil menghangatkan bebaskan jalan napas lain-lain, sebutkan:......................... pakaian/selimuti bayi dan tempatkan di sisi ibu Cacat bawaan, sebutkan:.. Hipotermi, tindakan: 39. Pemberian ASI lanjutan (setelah 1 jam pertama kelahiran bayi) Ya, waktu: jam setelah bayi lahir Tidak, alasan...... 40. Masalah lain, sebutkan:..... Hasilnya:

TABEL PEMANTAUAN KALA IV

Jam Ke
1 (15)

Waktu

Tekanan darah

Nadi

Tinggi Fundus Uteri

Kontraksi Uterus

Kandung Kemih

Darah yg keluar

2 (30)

Fisiologi Kala III

Tempat implantasi plasenta mengalami pengerutan akibat pengosongan kavum uteri dan kontraksi lanjutan, sehingga plasenta dilepaskan dari perlekatannya dan pengumpulan darah pada ruang utero-plasenter akan mendorong plasenta ke luar

Penegangan Talipusat Terkendali

Tekanan Dorsokranial

Perdarahan pada Atonia Uteri

Ujung pembuluh darah di tempat implantasi akan terbuka sesaat setelah plasenta dilepaskan Sekitar 350-500 ml darah per menit akan keluar melalui ujung pembuluh darah tersebut Penghentian perdarahan dari bekas tempat implantasi plasenta hanya dapat terjadi jika anyaman miometrium menjepit pembuluh darah yang berjalan diantara anyaman tsb Atonia atau hipotonia membuat mekanisme penjepitan tersebut gagal berfungsi

Struktur Anyaman Otot Dan Pembuluh Darah

Atonia Uteri berkaitan dengan:

Kapasitas uterus jauh lebih besar dari normal (polihidramnion, hamil kembar, makrosomia) Kala I atau II yang memanjang Partus presipitatus Induksi atau akselerasi persalinan Infeksi intrapartum Grande multipara Penggunaan tokolitik (mis. MgSO4) atau narkose (mis. Ether)

Estimasi Simtomatik

Bila perdarahan menyebabkan terjadinya perubahan tanda vital (hipotensi) maka jumlah darah yang keluar telah mencapai 1,000 - 1,200 ml Bila terjadi syok hipovolemik maka jumlah perdarahan telah mencapai 2,000 2,500 ml

hipotensi

syok

gagal jantung

Pemantauan Kala IV
Pantau tanda vital setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit pada jam kedua Nilai kontraksi uterus dan jumlah perdarahan Ajarkan ibu dan keluarganya untuk melakukan rangsangan taktil, menilai kontraksi uterus dan estimasi perdarahan Rawat gabung ibu-bayi dan pemberian ASI Berikan asuhan esensial BBL

Asuhan Bayi Baru Lahir

Jaga kehangatan Bersihkan jalan napas (bila perlu) Keringkan dan tetap jaga kehangatan Klem, potong dan ikat tali pusat (> 2 menit setelah bayi lahir). Lakukan IMD dan kontak kulit ibu-bayi (1 jam pertama) Beri salep/tetes mata antibiotika pada kedua mata. Beri suntikan vitamin K1 1 mg intramuskular, di paha kiri anterolateral setelah IMD Beri imunisasi Hepatitis B 0,5 mL intramuskular, di paha kanan anteroleteral, 1-2 jam setelah injeksi vitamin K1

Penjepitan dan Pemotongan Tali Pusat

Untuk bayi normal dilakukan sekitar 2 menit setelah bayi lahir (atau setelah bidan menyuntikkan Oksitosin 10 IU im kepada ibu), untuk memberi cukup waktu bagi tali pusat untuk mengalirkan darah kaya zat besi kepada bayi.

Mekanisme kehilangan panas tubuh

Evaporasi (penguapan cairan pada permukaan tubuh bayi) Konduksi (tubuh bayi bersentuhan dengan permukaan yang temperaturnya lebih rendah) Konveksi (tubuh bayi terpapar udara atau lingkungan bertemperatur dingin) Radiasi (pelepasan panas akibat adanya benda yang lebih dingin di dekat tubuh bayi)

Mencegah kehilangan panas tubuh

Keringkan tubuh bayi dengan handuk bersih, kering dan hangat Selimuti Tutup bagian kepala bayi Minta ibu untuk mendekap tubuh bayi dan segera menyusukan bayinya Tempatkan bayi di lingkungan yang hangat Jangan segera menimbang (tanpa penutup tubuh) dan memandikan bayi

Inisiasi Menyusu Dini

Kontak kulit ibu-bayi segera setelah lahir selama paling sedikit satu jam Bayi harus menggunakan naluri alamiahnya untuk melakukan Inisiasi Menyusu Dini dan ibu tahu bayinya siap untuk menyusu Menunda semua prosedur lain untuk BBL (mis: pemberian antibiotika salep mata, vitamin K1, menimbang, dan lain-lain). hingga IMD selesai dilakukan

Inisiasi Menyusu Dini dan Kontak Kulit Ibu-Bayi

Asfiksia
Keadaan dimana bayi baru lahir tidak dapat bernapas secara spontan dan teratur

Gejala dan tanda

Tidak bernafas atau sulit bernafas (kurang dari 30 X per menit) Pernafasan tidak teratur, terdapat dengkuran atau retraksi dinding dada Tangisan lemah atau merintih Warna kulit pucat atau biru Tonus otot lemas atau ekstremitas terkulai Tidak ada denyut jantung atau perlahan (kurang dari 100 X per menit)

Penyebab Asfiksia
Faktor Ibu
Preeklampsia dan eklampsia Pendarahan abnormal (plasenta previa atau solusio plasenta) Partus lama atau partus macet Demam selama persalinan Infeksi berat (malaria, sifilis, TBC, HIV) Kehamilan Lewat Waktu (sesudah 42 minggu kehamilan)

Penyebab Asfiksia
Faktor Bayi
Bayi prematur (sebelum 37 minggu kehamilan) Persalinan dengan tindakan (sungsang, bayi kembar, distosia bahu, ekstraksi vakum, ekstraksi forsep) Kelainan bawaan (kongenital) Air ketuban bercampur mekonium (warna kehijauan)

Penyebab Asfiksia
Faktor Tali Pusat
Lilitan tali pusat Tali pusat pendek Simpul tali pusat Prolapsus tali pusat

Langkah Awal (30 detik)

1. Jaga bayi tetap hangat. 2. Atur posisi bayi. 3. Isap lendir. 4. Keringkan dan Rangsang taktil. 5. Reposisi. -------------------------------------------------------6. Penilaian apakah bayi menangis atau bernapas spontan dan teratur ?

Ventilasi
1. Pasang sungkup, perhatikan lekatan. 2. Ventilasi 2 kali dengan tekanan 30 cm air, amati gerakan dada bayi. 3. Bila dada bayi mengembang, lakukan ventilasi 20 kali dengan tekanan 20 cm air dalam 30 detik. --------------------------------------------------4. Penilaian apakah bayi menangis atau bernapas spontan dan teratur?

BAYILAHIR
Sambil meletakkan & menyelimuti bayi di atas perut ibu atau dekat perineum, lakukan penilaian BBL: 1. Apakah bayi cukup bulan ? 2. Apakah air ketuban jernih, tidak tercampur mekonium? 3. Apakah bayi bernapas atau menangis? 4. Apakah tonus otot bayi baik/bayi aktif?
Bila salah satu Tidak, potong tali pusat

PENILAIAN

BAGAN ALUR B:

MANAJEMEN BAYI BARU LAHIR DENGAN ASFIKSIA

LANGKAH AWAL
1. Jaga bayi tetap hangat 2. Atur posisi bayi 3. Isap lendir 4. Keringkan dan rangsang taktil 5. Reposisi NILAI NAPAS

Bayi bernapas normal

ASUHAN PASCARESUSITASI

Bayi tidak bernapas / bernapas megap-megap

VENTILASI 1. Pasang sungkup, perhatikan lekatan 2. Ventilasi 2 X dengan tekanan 30 cm air 3. Bila dada mengembang lakukan ventilasi 20 X dengan tekanan 20 cm air selama 30 detik NILAI NAPAS

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Pemantauan Pencegahan hipotermi Inisiasi menyusu dini Pemberian vitamin K1 Pencegahan infeksi Pemeriksaan fisik Pencatatan & Pelaporan

Bayi mulai bernapas

ASUHAN PASCARESUSITASI

Bayi tidak bernapas / bernapas megapmegap 1. Ulangi ventilasi sebanyak 20 X selama 30 detik
2. Hentikan ventilasi & nilai kembali napas tiap 30 detik 3. Bila bayi tidak bernapas spontan sesudah 2 menit resusitasi, siapkan rujukan

Bila dirujuk
1. Konseling 2. Lanjutkan Resusitasi 3. Pemantauan 4. Pencegahan hipotermi 5. Pemberian vitamin K1 6. Pencegahan infeksi 7. Pencatatan & Pelaporan

Bila tidak mau dirujuk & tidak berhasil

1. Sesudah 20 menit pertimbangkan untuk menghentikan resusitasi 2. Konseling 3. Pencatatan & Pelaporan