Laporan Simulasi Kasus

MIGRAIN DENGAN AURA

Disusun Guna Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Ilmu Farmasi Kedokteran

Oleh: Muhammad Azam Muttaqin I1A007088

Universitas Lambung Mangkurat Fakultas Kedokteran Laboratorium Farmasi Banjarbaru 2013

BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Nyeri kepala merupakan gejala umum yang pernah dialami hampir semua orang dan lebih dari 90% populasi pernah mengalami satu jenis sakit kepala. Setidaktidaknya secara episodik selama hidupnya. Di Amerika Serikat lebih dari 23 juta orang mengalami nyeri kepala, dimana 17,6% diderita oleh wanita dan 6% pada lakilaki (1,2,3). Nyeri kepala dapat merupakan bagian dari gejala sisa (sekuele) akibat peningkatan tekanan intrakranial, cedera kepala, tumor otak, ketegangan mata, sinusitis, perubahan atmosfir, alergi makanan, strees emosional, alkohol, makanan, dan sebagainya. Daftar faktor-faktor etiologi yang mugkin menjadi penyebab nyeri kepala tidak ada habisnya dan bersifat individual. Ada tiga jenis nyeri kepala,

berdasarkan klasifikasi Internasional Nyeri Kepala dari IHS (International Headache Society) yang terbaru tahun 2004, terdiri atas Migraine, Tension Type Headache (TTH), serta Cluster Headache dan cephalalgia lainnya dari nyeri kepala primer lainnya (1,2,4). Kasus migrain telah dikenal sejak lama. Akan tetapi pembelajaran secara sistematis mengenai kasus ini baru dalam dua dekade terakhir mulai diperbincangkan, hal ini dimulai dari artikel yang dibuat oleh Kayan dan Hood .5

Pada tahun 1988, International Headache Society (IHS) mengubah klasifikasi migren yaitu sakit kepala yang sebelumnya digambarkan sebagai migren klasik sekarang dikenal sebagai migren dengan aura dan migren umum dikenal sebagai migren tanpa aura. Migren tanpa aura lebih sering terjadi, sekitar 80% dari seluruh migren.6. 1.2. Definisi Istilah migren berasal dari kata Yunani yang berarti sakit kepala sesisi. Memang pada 2/3 penderita migren, nyeri dirasakan secara unilateral, tetapi 1/3 sisanya dirasakan pada kedua belah sisi secara bergantian dan tidak teratur.4 Istilah migren berasal dari pemakaian kata hemicrania oleh Galen untuk melukiskan suatu kelainan periodik yang terdiri atas nyeri hemikranial yang paroksismal serta mengganggu penglihatan, vomitus, fotofobia, berulang dengan interval teratur dan mereda ketika keadaan sekeliling gelap serta ketika tidur. Hemicrania kemudian diubah menjadi bahasa Latin rendah sebagai hemigranea dan migranea, akhirnya terjemahan Perancisnya, migraine, dan memperoleh sambutan pada abad ke-18 dan berlaku sejak saat itu. Health care professionals menggunakan istilah migraineurs bagi penderita migren. 7,8,9 Migren seperti yang ditetapkan oleh panitia Ad Hoc mengenai klasifikasi nyeri kepala (Ad Hoc Committee on Classification of Headache ) adalah serangan nyeri kepala berulang-ulang dengan frekuensi lama dan hebatnya rasa nyeri yang

beraneka ragam, serangannya sesisi di sekitar daerah temporal dan frontal, berhubungan dengan tak suka makan, biasanya disertai mual dan muntah. Kadangkadang didahului oleh gangguan sensorik, motorik dan kejiwaan. Sering ada faktor keturunan. 10,11 Blau mengusulkan definisi migren adalah nyeri kepala yang berulang-ulang dan berlangsung 2-72 jam dan bebas nyeri antara serangan nyeri kepalanya harus berhubungan dengan gangguan visual atau gastrointestinal atau keduanya. Gejala visual timbul sebagai aura dan atau fotofobia selama fase nyeri kepala. Bila tak ada gangguan visual hanya gastrointestinal, maka muntah harus sebagai gejala pada beberapa serangan. 10 . 1.4 .Epidemiologi Dari penelitian yang dilakukan Kayan dan Hood terdapat 27% dari 200 pasien yang terdiagnosa migrain juga mengeluhkan adanya vertigo. Berdasarkan jenis kelamin, tingkat kejadian migrain jauh lebih besar pada wanita 18% dibandingkan pria yang hanya 6%, pada usia 12-80 tahun. Sehingga kemungkinan untuk terjadinya migrain assosiated vertigo pada wanita juga semakin besar yaitu sekitar 4,5% dan pada pria 1,5% pria .11 Migren dapat mulai dari anak-anak sampai dewasa. 60% sampai 70% terjadi pada wanita usia remaja, umur 20 sampai 30 tahun, tetapi jarang setelah umur 40 tahun. Banyaknya dan frekuensi serangan sangat beraneka ragam, dari tiap hari sampai satu serangan per minggu atau bulan. Ada kalanya hanya menderita dua 4

serangan seumur hidup. Sembuh spontan terjadi pada kurang lebih 30% dari penderita dan dapat berlangsung sampai bertahun-tahun. Frekuensi dan hebatnya sernagan dapat berkurang dengan bertambahnya usia, dan frekuensi dari serangan dapat bertambah atau berkurang pada waktu mati haid (menopause).10, 11 1.5. Klasifikasi13 1. Sindrom sakit kepala utama: a. Migrain tanpa aura Merupakan sakit kepala migrain yang umum menyerang dengan lama serangan 4-72 jam. Karakteristik yang khas dari sakit kepala ini yaitu lokasi yang hanya sebagian, berdenyut sedang atau kuat dengan intensitas yang sedang atau menjengkelkan, keadaan memburuk dengan asosiasi dan aktivitas phisik yang rutin hingga muncul rasa muak dan/atau photophobia dan phonophobia. Untuk mendiagnosa sakit migren ini, harus memiliki paling sedikit lima serangan yang memenuhi ktiteria berikut:13 1. Sakit kepala yang lamanya 4-72 jam dengan tidak diobati 2. Sedikitnya dua dari karakteristik berikut: Lokasi migren pada salah satu sisi Berdenyut mutu Intensitas sakit sedang atau menjengkelkan. Keadaan yang memburuk menyebabkan penghindaran aktivitas phisik rutin.

3. Ketika sakit harus ada sedikitnya salah satu dari kelompok gejala berikut: Rasa muak dan muntah Photophobia dan phonophobia .

b. Migrain dengan aura Yaitu sakit kepala migraine yang pada umumnya berkembang secara berangsurangsur selama 5-20 menit dan paling lama kurang dari 60 menit. Sakit migraine dengan aura pada umumnya mengikuti gejala aura. Biasanya, tanpa rasa sakit kepala terus-menerus atau sakit kepala yang mungkin bukan termasuk tipe migren . Ciri-ciri untuk sakit migrain dengan aura ini yaitu;13 1) Gejala visual hanya mempengaruhi satu sisi pandangan dan/atau gejala perasaan yang hanya mempengaruhi satu sisi badan. 2) Sedikitnya satu gejala aura berkembang dan/atau berbeda yang terjadi secara berangsur-angsur lebih dari 5 menit. 3) Masing-masing gejala berada antara 5-60 menit. 4) Gejala yang visual: memberi ciri positif (misalnya; kerlip lampu, noda, atau

bentuk) atau memberi ciri negatif ( misalnya: kelemahan, hilangnya visi), atau kedua-duanya. 5) Gejala yang berhubungan dengan perasaan, memberi ciri negatif(misalnya; penderitaan) memberi ciri negatif ( misalnya, mati rasa), atau kedua-duanya. 6) Gangguan dysphasic suara

2. Basilar type migrain Basilar type migraine (BTM) dahulu dikenal sebagai basilar migraine (BM) yang merupakan suatu jenis migren yang memiliki susunan rumit dengan gejala yang diakibatkan oleh kelainan fungsi brainstem. Akibat yang serius dari BTM ini yaitu mengakibatkan stroke, pingsan, atau bahkan kematian.13. 3. Acephalgic migraine Yaitu suatu varian dari migren yang memiliki gejala-gejala seperti scintillating scotoma, rasa muak, photophobia, hemiparesis dan yang paling utama migraine ini tidak memilki gejala sakit kepala sehingga sulit dalam menentukan diagnosis. Migren Acephalgic juga dikenal sebagai migren amigrainous, yaitu migren yang berkenaan dengan penglihatan.atau mata 13 1.6. Patofisiologi Dulu migren oleh Wolff disangka sebagai kelainan pembuluh darah (teori vaskular). Sekarang diperkirakan kelainan primer di otak, sedangkan kelainan dipembuluh darah sekunder. Ini didasarkan atas tiga percobaan binatang yaitu : 4,14 1. Penekanan aktivitas sel neuron otak yang menjalar dan meluas ( spreading depression dari Leao) Teori depresi yang meluas Leao, dapat menerangakn tumbuhnya aura pada migren klasik. Leao pertama melakukan percobaan pada kelinci. Ia menemukan

bahwa depresi yang meluas timbul akibat reaksi terhadap maca rangsangan lokal pada jaringan korteks otak. Sdepresi yang meluas ini adalah gelombang yang menjalar akibat penekanan aktivitas sel neuron otak spontan. Kecepatan perjalanannya adalah 2-5 mm per menit dan didahului oleh fase rangsangan sel neuron otak yang berlangsung cepat. Jadi sama dengan perjalanan aura pada migren klasik. Percobaaan ini ditunjang oleh penemuan Oleson, Larsen dan Lauritzen,

dengan pengukuran aliran darah otak regional pada penderita migren klasik. Pada waktu serangan migren klasik, mereka menukan penurunan aliran darah pada bagian belakang otak dan meluaskedepan dengan kcepatan yang sama seperti pada depresi yang meluas. Mereka mengambil kesimpulan bahwa penurunan aliran darah otak regional yang meluas kedepan adalah akibat dari depresi yang meluas. Terdapat persamaan antara percobaan binatang oleh Leao dan migren klinikal, akan tetapi terdapat juga perbedaan perbedaan yang penting. Misalnya tidak ada fase vasodilatasi pada pengamatan pada manusia dan aliran darah yang berkurang berlangsung terus setelah gejala-gejala aura. Meskipun demikian, eksperimen perubahan aliran darah memberi kesan bahwa manifestasi migren terletak primer di otak dan kelainan vaskular adalah sekunder. 2. Sistem trigemino-vaskular

Pembuluh darah otak dipersarafi oleh serat-serat saraf yang mengandung substansi P (SP), neurokinin-A (NKA) dan calcitonin-generelated peptide (CGRP). Semua ini berasal dari nervus trigeminus sesisi dan menyebabkan pelebaran pembuluh darah arteri otak. Selain itu rangsangan oleh serotonin pada ujung-ujung saraf perivaskular menyebabkan rasa nyeri dan pelebaran pembuluh darah sesisi. Saat serangan migren kadar serotonin dalam plasma meningkat. Pemikiran sekarang mengatakan bahwa serotonin bekerja melalui sistem trigemino-vaskular yang menyebabkan rasa nyeri kepala dan pelebaran pembuluh darah. 3. Inti-inti saraf dibatang otak Inti-inti saraf dibatang otak misalny di rafe dan lokus seruleus mempunyai hubungan dengan reseptor-reseptor serotonin dan noradrenalin. Juga dengan pembuluh darah otakyang letaknya lebih tinggi dan sum-sum tulang yang letaknya di daerah leher yang letaknya lebih rendah. Rangsangan pada inti-inti ini menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah otak sesisi dan vasodilatasi pembuluh darah diluar otak. Selain itu terdapat penekanan reseptor-reseptor nyeri yang letaknya lebih rendahdi sumsum tulang daerah leher. Teori ini menerangkan vasokonstriksi pembuluh darah di dalam otak dan vasodilatasi pembuluh darah di luar otak, misalnya di pelipis yang melebar dan berdenyut.

1.7. Manifestasi Klinis Tanda dan gejala dari migren berbeda-beda tiap pasien. Oleh karena itu, apa yang pasien alami sebelumnya, selama dan setelah suatu serangan tidak bisa digambarkan persisnya. 4 tahap tanda dan gejala migraine sebagai berikut: 1. Tahap Prodrome Tahap ini pada umumnya sebelum tahap sakit kepala. Terdiri dari suasana hati yang mudah berubah, gelisah, cepat marah, rasa senang yang berlebihan, depresi, kelelahan, menguap, rasa ngantuk yang berlebihan, otot yang kaku ( terutama pada bagian leher), sembelit, frekwensi kencing yang meningkat, sensitif terhadap cahaya dan/atau bunyi. 2. Tahap Aura Tahap ini berada pada fase awal enelum terjadi migren dan berupa gejala visual, perasaan, gerakan seperti halusinasi indera pendengar atau pencium, terdiri dari aura positif dan negatif. Penderita bisa mengalami kedua aura tersebut. 3. Tahap Serangan Tahap ini berupa denyutan pada sebagian kepala dari sedang sampai menjengkelkan. Pada umumnya menyerang dari satu sisi ke sisi yang lain kemudian merata atau berubah-ubah dari satu sisi ke sisi yang lain. Tanpa pengobatan biasanya

10

terjadi antara 4-72 jam pada orang dewasa dan 1-48 jam pada anak-anak. Gejalanya seperti mual, sensitive cahaya dan bunyi, dan nyeri kepala. 4. Tahap Postdrome Tahap ini terjadi setelah serangan migren. Pasien akan merasa lelah, cepat marah, lesu dan mungkin konsentrasi menjadi lemah. Sebagian mengalami gejala tingkat lanjut, seperti: kehilangan selera, photophobia, dan lightheadedness. 1.8. Diagnosis Menurut Lembaga Sakit Kepala internasional,International Headache Society (HIS), diagnosis untuk migren dibagi menjadi 2, yaitu migren tanpa aura dan migrain dengan aura. Untuk migrain tanpa aura, yaitu: 1. 5 kali serangan atau lebih 2. Menyerang dalam 4 jam sampai 3 hari sekali waktu. 3. 2 atau lebih lokasi, berdenyut sedang sampai sakit yang menjengkelkan, dalam keadaan memburuk dengan penghindaran aktivitas phisik yang rutin. 4. 1 atau lebih gejala yang disertai rasa muak dan/atau muntah, photophobia, phonophobia.

Kriteria diagnostik HIS untuk migren dengan aura mensyaratkan bahwa harus terdapat paling tidak 3 dari 4 karakteristik berikut:6

11

1. 1 atau lebih gejala aura reversible yang mengisyaratkan disfungsi korteks serebrum atau batang otak atau keduanya. 2. Paling tidak satu gejala aura timbul secara bertahap selama lebih dari 4 menit. 3. Tidak ada gejala aura yang menetap lebih dari 60 menit (Durasi secara proporsional meningkat apabila terdapat lebih dari satu gejala aura) nyeri kepala (dijelaskan di bawah migren tanpa aura) mengikuti aura dengan interval bebas kurang dari 60 menit dan dapat muncul sebelum atau bersama aura. Nyeri kepala biasanya berlangsung 4-72 jam tetapi mungkin tidak ada (aura tanpa nyeri kepala).. 1.9. Penatalaksanaan Adapun penatalaksanaan yang dinilai memiliki efikasi tertinggi pada prinsipnya terdiri atas 3 hal penting. Pertama, menghindari faktor pencetus. Kedua, pengobatan abortive pada saat serangan, dan yang ketiga adalah pemberian profilaksis .15 Faktor pencetus untuk migrain di antaranya adalah stres, hipoglikemi, fluktuasi hormon estrogen, merokok, sinar yang menyilaukan serta beberapa jenis makanan / minuman tertentu seperti MSG, aspartam, makanan yang diawetkan/ diproses/difermentasi), gandum/terigu, jagung, pisang, kacang, udang, kerang, kepiting, tongkol, alkohol, kopi, minuman bersoda, keju, es krim, coklat .15

12

13

Gambar 2. Stratified care pada migrain 15

Terapi nonfarmakologi pada pengobatan migrain juga tidak boleh diabaikan. Penjelasan menyeluruh tentang migraine kepada pasien dapat membantu pasien dari perasaan takut akan penyakitnya secara berlebihan. Tidur teratur, makanan, dan olahraga serta menghindari faktor pencetus dari migraine mempunyai peran yang baik dalam pencegahan migrain. Beberapa pasien mungkin mendapatkan keuntungan dari rehabilitasi vestibular. Pada suatu penelitian retrospektif, pasien migrain dapat dipercepat kesembuhannya dengan intervensi terapi fisik. Tampaknya ada peningkatan perbaikan pasien migrain yang meminum obat antimigraine dalam hubungannya dengan intervensi terapi fisik.16,17

Pengobatan simtomatik Wilkinson (1988) yang bekerja pada klinik migren di London, menganjurkan pada waktu serangan migren sebagagi berikut: 1, 2, 8, 8, 10 1. Mencegah pemberian obat-obatan yang mengganggu tidur, misalnya kopi sebaiknya tidak diberikan pada waktu serangan migren, oleh karena tidur adalah bagian dari proses penyembuhan alamiah. 2. Obat-obatan anti mual, misalnya metoclopramide (Plasil, Primperan) dan clomperidone (Motilium). Dianjurkan penberian suntikan 10 mg

metoclopramide intramuskular sepuluh menit sebelum pemberian analgetika per 14

oral. Obat anti mual tersebut di atas as\dalah antagonis dopamin-2 dan mempunyai keuntungan oleh karena mereka memacu aktivitas normal pencernaan (gastrointestinal) yang terganggu waktu serangn migren. Efek samping yang penting antara lain gejala ekstrapiramidal. 3. Analgetika sederhana/Non Streoid Anti Infalammatory Drugs (NSAIDs),misalnya aspirin atau parasetamol, ibuprofen dapat menghilangkan rasa nyeri kepala ringan dan sedang, bila sebelumnya diberi obat yang memacu gastrointestinal. 4. Triptan (sumatriptan) merupakan first line pengobatan migren, jika pemberian analgetika dan NSAIDs tidak dapat menghilangkan gejala migren. Sebaiknya diberikan dalam bentuk sediaan injeksi atau spray nasal, jika pemberian oral tidak memungkinan saat ada gejala mual atau muntah. Golongan obat ini bekerja dengan cara meningkatkan kadar neurotransmitter serotonin di otak. 5. Ergotamin tartat Diberikan jika analgesik tidak dapat mengatasi gejala migren. Cara kerja obat ini bifasik, tergantung pada tahanan pembuluh darah yang ada sebelumnya. Bila pembuluh darah lebar dan tahanan rendah, ia bekerja mengecilkan pembuluh darah, sedangkan bila tahanan pembuluh darah meningkat ia bekerja melebarkan pembuluh darah. Dosis ergotamin tartat 1-2 mg per serangan dan tak boleh melebihi 4 mg per minggu. Ia tidak boleh diberikan lebih dua kali seminggu, bila diberikan lebih dari itu, maka akan timbul sakit kepala kalau ergotamine tartat dihentikan (ergotamine rebound headache). Diberikan secara rectal, sublingual atai inhalai jika terjadi nausea. 15

Pengobatan pencegahan (pengobatan interval) Pengobatan pencegahan hanya diberikan bila terdapat lebih dari dua kai serangan migren dalan sebulan, tidak mempan pengobatan non medik dan pencegahan faktor pencetus. Obat pencegah migren (pengobatn interval) adalah sebagai berikut: 1, 2, 8, 8, 10 1. Obat penghambat reseptor beta adrenergic, misalnya propanolol (Inderal), metaprolol (Lopresor, Seloken), timolol (Blocadren), atenolol (Tenormin, Betablok), dan nadolol (Corgard) efektif untuk profilaksis migren. Empat pertama adalah obat yang paling berguna. Lain-lain antagonis beta adrenoseptor tak berguna untuk migren. Obat-obat penghambat beta adrenoseptor yang berguna untuk migren tak mempunyai aktivitas agonis parsial dan menyebabkan penurunan kecepatan jantung waktu istirahat. Cara kerja dengan meningkatkan tekanan pembuluh darah tepi. Kejelekan obat-obat ini menurunkan tekanan darah dan hati-hati pemberian propanolol pada penderita asma, dan penyakit diabetes yang memakai obat insulin atau obat antidiabetes oral. Tabel 1. Antagonis Beta-Adrenoseptor dan Migren. (5)
Efektif pada migren + + ? + + Lipofilik/Hidrofilik (L/H) L L L L H H L L H Membrane stabilizing activity + + + + + Kardioselektif +? + Partial agonist activity + + + + -

Alprenolol Oxprenolol Propanolol Pindolol Nadolol Sotalol Timolol Acebutolol Atenolol

16

Metoprolol

2. Penghambat saluran kalsium, misalnya nimodipine dan flunarizine (Sibelium ). Belakangan yang ini adalah penghambat masuknya ke dalam sel (calcium overload blocker). Semua obat-obat ini larut dalam lemak dan mudah masuk ke dalam otak. Cara kerjanya dengan mencegah masuknya ion kalsium ke dalam sel saraf, menekan pelepasan neurotransmitter yang berlebihan dan mencegah aktivasi enzim fosfolipase akibat masuknya ion kalsium, cara kerjanya pada migren masih belum diketahui secara pasti. Dikatakan bahwa flunarizine mencegah serangan migren pada 83% kasus. Pada penderita dengan migren lebih dari empat tahun menunjukkan pengurangan migren 54%, sedangkan pada migren lebih dari 30 tahun hanya menunjukkan pengurangan 27% serangan. Kejelekan flunarizine ialah mengantuk, menambah berat badan, deprsi, gejala-gejala Parkinson, dan setelah 2-3 bulan baru mempunyai efek optimal. Nifedipine yang tidak larut dalam lemak tidak menunjukkan efek profilaktik pada migren, malah sebalikanya dapat menyebabkan nyeri kepala (drug induce headache). 3. Obat antiserotonin dan antihistamin, misalnya cyproheptadine (Periactine ), pizotifen (Sandomigran, Mosegor). Cara kerjanya sebagai antiserotonin. Kejelekannya adalah mengantuk dan bertambah berat badan, mulut kering, dan menghambat pertumbuhan pada anak. 4. Methysergide

17

Methysergide adalah suatu antagonis serotonin, sekarang jarang dipakai sebagai pencegah migren, oleh karena bahaya timbulnya fibrosis retroperitoneal, fibrosis di paru, pleura dan katup jantung. 5. Antidepresan trisiklik, misalnya amitriptyline (Laroxyl) Cara kerjanya dengan memblokade pengambilan kembali noradrenalin dan memblokade aktivitas kolinergik, adrenergik, dan resepyor histamin. Efek sampingnya adalah mengantuk, mulut kering, mata kanur dan sukar berak 6. Klonidin Klonidin (Dixarit) tidak begitu berguna dibandingkan dengan obat penghambat beta adrenoseptor. Cara kerjanya adalah dengan mencegah mengecilnya dan melebarnya pembuluh darah secara abnormal. Bekerja pada rangsangan sentral neuron-neuron penghambat. Efek sampingnya adalah mengantuk, mulut kering dan depresi 7. Obat anti inflamasi non streoid Termasuk dalam obat ini antara lain naproxen (Naxen) dan naproxen sodium (Synflex). Cara kerjanya dengan menghambat pembuatan prostagladin dan bradikinin yang merupakan faktor penting pada terjadinya respon inflamasi steril pada migren. Efek samping yang dihasilkan berupa nyeri lambung dan tukak lambung

18

1.11. Prognosis Prognosis dari Migrain umumnya memberikan respon yang baik terhadap pengobatan tanpa pengaruh efek sisa (11).

19

BAB II SIMULASI KASUS

2.1. Kasus Anamnesa Seorang gadis, usia 20 tahun,masih kuliah di fakultas kedokteran , datang ke praktek dokter dengan keluhan sakit kepala. Riwayat myeri Sejak masa kuliah atau sejak umur 18 tahun. Sejak saat itu dia telah ,emgalami seragan nyeri kepala sebanyak 5-10 kali per tahun .Episode seranganya khas diawali dengan perasaan adanya cahaya yang berkedip-kedip di sebelah kanan lapang pandang. Cahaya yang dilihat sangat terang dan bewarna warni yang berjalan secara zig zag hilng timbul menyebrangi laangan andang dari kanan ke kiri Pada saat serangan dia tidak dapat membaca bagian kanan dari bacaan karena tidak tampak.Kejadian tersebut berlangsung 20-30 menit dan diikuti oleh nyeri berdenyut dibagian sisi kepala yang berlawanan dengan gangguan penglihatanya. Nyeri kepala dapat muncul sangat berat sampai mual muntah terutama saat menjelang ujian. Penderita sampai tidak dapat belajar selama 2-3 jam dan nyeri kepala semakin bertambah bila menggerakkan kepala atau melakukan aktivitas apapun.Nyeri kepala biasanya berlangsung tidak lebih dari 12 jam. Intensitas juga bertambah jika penderita berada di tempat gaduh atau bising. . Pemeriksaan Tanda Vital: Tekanan darah : 120/70 mmHg 20

Nadi Nafas Suhu tubuh Kepala Visus

: 85 kali/menit : 20 kali/menit : 37oC

: Tidak ada tanda trauma : OD-6/6 OS-6/6

Mulut dan gigi Leher

: Tidak ada kelainan : otot leher dan punggung tegang

Thorak, abdomen dan ekstremitas : Tidak ada kelainan Diagnosis : Migrain dengan aura

2.2. Tujuan Pengobatan Mencegah faktor pencetus dan pengobatan non medik untuk mengurangi penggunaan obat-obatan Migrain dengan aura sehingga efek samping dari obat-obatan ini dapat dikurangi Pengobatan simptomatik/abortif untuk mengatasi keluhan-keluhan penderita, saat terjadinya serangan migrain dengan aura Pengobatan pencegahan digunakan agar penderita mengalami serangan migrain dengan aura yang lebih jarang serta lebih ringan dan stabil selama periode waktu yang lama sehingga dapat mengubah perjalanan alamiah serangan, serta untuk mencegah terjadinya komplikasi penyakit

21

Kelompok dan Jenis Obat yang Berkhasiat untuk Kasus ini(1,

2, 3, 4, 5, 7, 8, 11)

No. 1 2 3 4 5 6

Golongan Obat NSAIDs Antagonis serotonin Alkaloid Ergot Beta blocker Antihistamin Kalsium blocker

Jenis Obat Parasetamol, aspirin, ibuprofen Metysergid, sumatriptan Ergotamin. Dehidroergotamin Propanolol, atenolol Pizotifen Flunarizin, veramil

Perbandingan kelompok obat menurut khasait, kemanan dan kecocokan (10, 12, 13, 14) N o 1 Jenis Obat Parasetamol Khasiat Keamanan (efek samping obat) Analgetik- Pada dosis tinggi dapat antipiretik menyebabkan kerusakan hati dan ginjal, anemia hemolitik Analgetik- Alkalosis respiratorik, antipiretik menghambat eksresi , asam urat, masa antiinflam perdarahan memanjang, si hepatoksik, iritasi saluran cerna dan intoksikasi Analgetik- Mual, muntah, antipiretik diare,konstipasi, nyeri , dan rasa panas di antiinflam epigastrium asi Mengatsi Kadang-kadang dapat serangan terjadi nausea dan migren vomitus, rasa kesemutan akut pada jari tangan dan kaki Kontraindikasi Penyakit hati dan ikterik

Aspirin

Peka terhadap derivate asam salisilat, sakit maag, ginjal atau anemia dan wanita hamil Riwayat tukak lambung, hpersensitifitas terhadap ibuprofen atau aspirin dan non streoid antiinflamasi lain Hipersensitifitas terhadap alkaloid ergot. Tidak boleh diberikan denganpenyuntikan atau 22

Ibuprofen

Ergotamin

Propanolol

dengan cara mengecilk an/meleba rkan pembuluh darah Mencegah serangan migren dengan mendilatas i pembuluh darh serebral Mencegah serangan migren dengan mendilatas i pembuluh darh serebral Mencegah kambuhny a sakit kepala Mengham bat efek vasokontri ksi dan pressor serotonin pada otot polos vaskuler, profilaksi migren Mengham

intra nasal pada kehamilan, peny. Arteri koronaria,hipertensi yang kurang terkontrol, sepsis dan syok CV: bradikardi, hipotensi, gagal jantung kongestif SSP: kepala tersa ringan, lemah, letih, lesu, depresi, gangguan penglihatan GIT: mual, muntah, diare dan obstipasi Kulit: ruam eritematosa Rasa dingin pada tungkai, lemah otot, bradikardi, ruam kulit, mata kering Syok kardiogenik, bradikardi sinus dan blok jantung yang melebihi derajat 1, asma bronkhial dan gagal jantung kongestif

Atenolol

Ada hambatan jantung derajat 2 atau 3, sinus bradikardi dan syok kardiogenik

Pizotifen

Mengantuk, lemas, mual, pusing, mulut kering Gangguan saluran cerna, insomnia, nervositas, halusinasi, bingung, klemahan badan, nafsu makan menurun

Glukoma, retensi urin

Metisergid

Serangan migren akut

Flunarizin

Mengantuk, lesu, depresi, Riwayat penyakit

23

10 Verapamil 11 Sumatriptan

bat masuknya ionkalsiu m melewati slow channel yang terdapat pada membrane sel, profilaksis migren Profilaksis migren Sering digunakan untuk pengobata n migren. Sangat berkhasiat untuk mengatsi mual, muntah, dan fotophobia

gangguan ekstrapiramidal

depresi, parkinson dan kelainan ekstrapiramidal

Edema, hipotensi, nyeri kepala, konstipasi Efek samping ringan dan sepintas berhubungan dengan cara pemberiaan dan gangguan rasa setelah pemberiaan per oral, gangguan sensai berupa kesemutan, rasa panas, rasa tidak enak pada dada

Kehamilan, gagal jantung kongestif, aritmia Penyakit jantung koroner, ischemic, angina

Pilihan Obat dan Alternatif Obat yang Digunakan (10, 12, 13, 14) Uraian Obat Pilihan Obat Alternatif Nama Obat Triptagic cafergot

24

BSO

Generik: sumatriptan Poten : Imitrex, Tritagic Imitrex kapsul 50mg, 100 mg triptagic kaptab 100 mg

Generik : Ergotamin tartrat Poten: Cafergot, Ericap Cafergot tablet, tiap tablet mengandung ergotamine tartrat 1 mg dan kafein 100 mg Ericap tablet, tiap tablet mengandung ergotamine tartrat 1 mg dan kafein 100mg

BSO yang diberikan Dosis Referensi Dosis untuk kasus dan alasannya Frekuensi pemberian dan alasannya Cara pemberian dan alasanya Saat pemberian dan alasannya Lama pemberian dan alasannya

Kaptab, pemberian lebih mudah Oral 50 mg - 100 mg. maksimal 300 mg dalam 24 jam Sesuai dosis referensi Sesuai petunjuk Oral, pemberian lebih mudah dan praktis Segera setelah mula kerja, karena penggunaannya memang untuk serangan akut Sampai gejala berkurang/menghilang

Tablet, pemberian lebih mudah 1 mg diikuti 1 mg tiap jam, maksimal 5 mg tiap serangan atau 10mg/minggu Sesuai dosis referensi Sesuai petunjuk Oral, pemberian lebih mudah dan praktis Segera setelah mula kerja, karena penggunaannya memang untuk serangan akut Sampai gejala berkurang/menghilang Obat Alternatif Atenolol Generik: Atenolol Poten : Internolol, Farnormin Internolol tablet Ss. 10 mg, tablet 50 mg Farnormin kapsul 50 mg, 100 mg Kapsul, pemberiaan lebih mudah Dosis awal 40 mg 2-3 kali

Profilaksis Migren (2, 7, 9, 10) Uraian Obat Pilihan Nama Obat Propanolol BSO Generik : Propanolol Poten : Propadex, Farmadral Propadex tablet 10 mg, 40 mg Farmadral tablet Ss. 10 mg, 40 mg BSO yang diberikan Tablet pemberian lebih mudah Dosis Referensi Dosis awal 40 mg 2-3 kali

25

Dosis untuk kasus dan alasannya Frekuensi pemberian dan alasannya Cara pemberian dan alasannya Saat pemberian dan alasannya Lama pemberian dan alasannya

sehari, dosis pemeliharaan 80-160 mg sehari Sesuai dosis referensi Sesuai petunjuk Oral, pemberian lebih praktis dan mudah Setelah makan, absorpsi maksimal Sampai gejala berkurang/menghilang

sehari, dosis pemeliharaan 80-160 mg sehari Sesuai dosis referensi Sesuai petunjuk Oral, pemberian lebih praktis dan mudah Setelah makan, absorpsi maksimal Sampai gejala berkurang/menghilang

ANJURAN RESEP YANG BENAR DAN RASIONAL

Penulisan Resep Pilihan Pertama

Dr.Azam
Praktek : senin-jumat 17.00-20.00 Apotik Kimia Farma Jl.S.Parman no 26 Banjarmasin Telp.2677934

SIP : I1A001005

Rumah: Jl. A. Yani Km. 1 Komplek Veteran No 62 Banjarmasin Telp: 45675

Banjarmasin, 15 Mei 2013

Triptagic caps 100 mg No. X S p.r.n. s.d.d caps.I p.c (nyeri kepala)

Propadex tab. 40 mg No. XLIII S u. c

Pro : Nn. Triya Umur : 20 tahun Alamat : Jl.Sukamaju 26 Banjarmasin Penulisan Resep Alternatif 26

Dr. Azam
SIP : I1A007088
Praktek : senin-jumat 17.00-20.00 Apotik Kimia Farma Jl.S.Parman no 26 Banjarmasin Telp.2677934 Rumah: Jl. A. Yani Km. 1 Komplek Veteran No 62 Banjarmasin Telp: 45675

Banjarmasin, 15 Mei 2013

Cafergot tab. 1 mg No. X p.r.n. t.d.d tab.I p.c (sakit kepala)

Internolol tab. 10 mg No XLIII u.c

Pro Umur Alamat

: Nn. Triya : 20 tahun : Jl.Sukamaju 26 Banjarmasin

PENGELOLAAN OBAT

27

Pada kasus ini penderita didiagnosa migren. Pada umumnya migren desertai dengan gejala mual dan muntah. Prinsip terapi migren adalah sebagai berikut: 1. Hindari faktor pencetus 2. Pengobatan simtomatis (mengatasi serangan akut) 3. Pengobatan pencegahan Pada penderita migren, terapi yang paling ideal adalah kombinasi dari ketiga pengobatan di atas,yaitu menghindari faktor penyebab, mengobati keluhan dan mencegah kembalinya serangan migren. Mengingat faktor-faktor pencetus kadangkadang tidak mungkin dihindari, maka pengobatan simtomatik adalah terapi pertama. Pada kasus ini sebagai terapi utama adalah sumatriptan yang berfungsi sebagai pengobatan simtomatik untuk mengatasi serangan akut Sumatriptan merupakan agonis selektif reseptor 5-HTi yang dikembangkan sebagai obat migren. Aktivitas antimigren adalah berdasarkan efek vasokontriksi pembuluh darah kranial yang mengalami dilatasi sewaktu serangan dan penghambat inflamasi neurogenik di durameter. Studi komparatif memperlihatkan bahwa sumatriptan efektif pada pengobatan migren dengan atau tanpa aura. Dalam waktu 2 jam suatu dosis tunggal 100 mg atau 200 mg mengatsi serangan migren secara tuntas pada 50 % -73 %. Dibandingkan dengan plasebo, sumatriptan jelas lebih efektif mengatasi gejala mual, muntah, foto-fonofobia. Efek samping dan kontraindikasi dari pengobatn ini juga relatif lebih sedikit dibandingkan ergotamine tatrat. Sumatriptan diberikan secara oral 100 mg dosis tunggal (50 mg efektif pada 28

beberapa pasien) segera pada mulakerja. Dosis boleh diulang bila kambuh sampai dosis maksimal 300 mg setiap 24 jam. Efek samping yang ditimbulkan dari obat ini dapat berupa nyeri dad, rasa panas, berat, tertekan di suatu bagian tubuh, muka merah, parestesia, mangantuk, hipotensi dan kejang. Pada kasus ini untuk pengobatan prifilaksisnya digunakan propanolol yang merupakan golongan obat beta-andrenergik blocking agents. Propanolol lebih disukai karena kurang menyebabkan fibrotik dibandingkan methysergide. Selain itu propanolol banyak tersdia dengan harga yang tidak terlalu mahal bagi penderita. Meskipun propanolol tidak bersifat kardioselektif, tetapi cocok untuk penderita pada kasus ini yang tidak mempunyai riwayat penyakit asma atau paru obstruktif, dan yang lainnya yang merupakan kontraindikasi. Propanolol untuk profilaksis migren diberikan secara oral dengan dosis awal 40 mg 2-3 kali sehari dan dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan 80 mg 160 mg sehari selama 4-6 minggu. Khasiat proponolol dalam pengobatan serangan migren akut belum mapan, karena itu propanolol tidak diindikasikan untuk keadaan tersebut.

BAB III 29

KESIMPULAN

Telah dibahas suatu kasus migren pada seorang laki-laki umur 45 tahun mengeluh sakit kepala sudah 3 hari yang lalu sudah diberi obat pengurang sakit belum ada perubahan. Sakit pada kepala sebelah kanan saja dan mata, pipi sebelah kanan terasa ikut sakit dan kambuh bila kecapaian bekerja atau banyak pekerjaan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 135/90 mmHg, denyut nadi 86x/menit dan respirasi 26x/menitpasien laki. Obat pilihan pertama yang diberikan pada kasus ini adalah sumatriptan golongan antagonis serotonin dan untuk obat altematifnya adalah ergotamin golongan alkaloid ergot. Obat pilihan untuk profilaksis migernnya adalah propanolol golongan beta-adrenergic blocking non kardioselektif dan obat alternatifnya dapat dipilih atenolol beta-adrenergic blocking yang bersifat kardioselektif .

30