Inestabilidad del Carpo

Dra. Rayn Arnguiz Borgeaud CAS/UDD HCMDS

Introduccin
Inestabilidad clnica del carpo:
Mueca con una disfuncin sintomtica, no capaz de tolerar cargas fisiolgicas y no exhibe una cinemtica normal en todo su arco de movimiento . *

Historia
Destot 1926 describe mal alineamiento del carpo posterior a la lesin de sus ligamentos. Dobyns and Perkins 1965 primeria serie clnica de 10 casos.
Journal of hand surgery Vol.32 E No 3 June 2007

EPIDEMIOLOGA
5% de las muecas traumticas sin lesin sea tienen lesin escafolunar. (Jones 1988) En fracturas de EDR 30% tiene lesiones ligamentosas asociadas. (Tang 1992) Pacientes con AR presentan un 40% de inestabilidad.(Kushner and Dawson 1992). Tambin puede presentarse en pacientes con rizartrosis y en parapljicos de larga data

Anatoma
Ligamentos Intrnsecos Origen e insercin en huesos del carpo Importantes Escafolunar (dorsal) Lunotriquetal (palmar) Ligamentos Extrnsecos Se originan o insertan fuera del carpo.
Kijima. Wrist Anatomy and Biomechanics, 2009

Anatoma
Ligamentos extrnsecos palmares Radiescafocapitate Radiolunar largo Radiolunar corto Ulnolunate Ulnotriquetal

Kijima. Wrist Anatomy and Biomechanics, 2009

Anatoma
Ligamentos extrnsecos dorsales Radiocarpiano dorsal Intercarpiano

Generalidades biomecnica
Concepto Anillo de Lichtman Fila distal carpo, unidad fija, unida medialmente a Piramidal y lateralmente a escafoides. P y E unidos a Semilunar. Falla de 1 de las 4 estructuras ligamentosas Alteracin coordinacin transferencia de cargas

Mecnica lesiones ligamentosas del carpo

Mecanismos directos Mano atrapada en prensa de fuerza o mquina de rodillos Mecanismos indirectos Cada con mueca en hiperextensin, desviacin cubital y supinacin radiocarpiana-mediocarpiana (apoyo eminencia tenar) Luxaciones carpianas : resultado de lesin de ligamentos alrededor del semilunar

Inestabilidad perilunar progresiva

Estadio I Disociacin escafolunar o fractura escafoides
Fila distal radio forzada en hiperextensin. Ligamentos E-T-Capitate desplazamiento en bloque en extensin. Se abre espacio de Poirier Semilunar estabilizado por ligamento RL corto y largo

Inestabilidad perilunar progresiva

Estadio II Luxacin semilunar- hueso grande Complejo escafoides-fila distal se luxa dorsalmente. Rotura ligamento REC Desgarro capsular Poirier Luxacin artiiculacin mediocarpiana (ms frecuente dorsal)

Semilunar en eje con el radio

Inestabilidad perilunar progresiva

Estadio III Disrupcin lunopiramidalfractura piramidal

Ligamento PG se tensa vector traslacin dorsal sobre piramidal.

Rotura ligamentos LP.

Inestabilidad perilunar progresiva

Estadio IV Todos los ligamentos alrededor semilunar rotos. Luxacin semilunar

Diagnstico e Imgenes
Clnica Lesiones asociadas. Compromiso neurolgico ( Mediano) Imgenes Rx AP- L Arcos de Gilula Colapso carpal. Intervalo escafolunar > 2-3 mm Signo del anillo del escafoide Angulos EL y RL Alineacin Radio-Semilunar- Capitate Signo de la tasa de t

Clasificacin
Sndrome difcil de clasificar. Considerar 6 categoras segn Larsen .
Cronicidad: Aguda: potencial cicatrizacin ligamento ptimo ( dias) Subaguda: 1-6 semanas: retraccin y necrosis bordes restos ligamentarios. Crnica: ms de 6 semanas: escaso potencial de cicatrizacin

Clasificacin
Gravedad 1. Inestabilidades predinmicas: Rotura parcial ligamentosa No existe mala alineacin en situaciones de stress. 2. Inestabilidades dinmicas: Rotura completa ligamentosa Mala alineacin carpiana en soporte de carga 3. Inestabilidad esttica: Roturas completas Permanente alteracin de la alineacin del carpo

Clasificacin
Etiologa: Congenitas, traumticas, inflamatoria, neoplsica, iatrognica, miscelnea.

Localizacin: Radiocarpianas, intercarpiana proximal, mediocarpiana, intercarpiana distal, carpometacarpiana, de huesos especficos.

Clasificacin
Direccin (Estticas)
1. Inestabilidad dorsal intercalada segmentaria DISI Semilunar segmento intercalado con actitud en extensin en relacin a sus nexos distal y proximal. 2. Inestabilidad volar intercalada segmentaria. semilunar anormalmente flexionado. 3. Traslocacin cubital Porcin o de forma completa fila proximal del carpo se encuentra desplazada cubitalmente

4. Traslocacin radial 5. Traslocacin dorsal Cndilo carpiano pasivamente subluxado o luxado en direccin dorsal Fractura conminuta consolidada en posicin viciosa.

Clasificacin
Patrones A. Inestabilidad carpiana disociativa Alteracin fractura y/o avulsin en la misma fila del carpo B. Inestabilidad carpiana no disociativa No existe disrupcin entre huesos de la misma fila del carpo Disfuncin entre el radio y la fila proximal del carpo Disfuncin entre fila proximal y distal

C. Inestabilidad carpiana compleja Patrones disociativos y no disociativos D. Inestabilidad carpiana adaptativa Mal alineamiento proximal o distal a la mueca

Clasificacin
De arco grande Fuerza pasa a travs de estructuras oseas: Estiloide - Escafoide. De arco pequeo Fuerza pasa a travs de los ligamentos del lunate.

Inestabilidad Carpiana Disociativa

Disociacin EscafoLunar

Kijima. Wrist Anatomy and Biomechanics, 2009

Disociacin Escafolunar
Formas clnicas Disociacin escafolunar predinmica Disociacin escafolunar dinmica Disociacin escafolunar dinmica lig no reconstruible. Disociacin escafolunar esttica reductible Disociacin escafolunar esttica irreductible Artrosis secundaria a disociacin escafolunar (mueca SLAC)

Disociacin Escafolunar
Mecnica patolgica

DEL primer estado de la desestabilizacin progresiva perilunar. Mecanismo indirecto Mueca hiperextensin Desviacin cubital Supinacin del carpo

Disociacin Escafolunar
Exploracin fsica Dolor tabaquera anatmica Maniobra de desplazamiento escafoideo (Watson) Maniobra de extensin del dedo contra resistencia

Maniobra bamboleo escafolunar

Disociacin Escafolunar
Radiologa 1. Aumento espacio EL Espacio asimtrico > 3 mm

2. Signo anillo escafoideo Escafoides acortado con Subluxacin rotatoria

Disociacin Escafolunar
3. Aumento ngulo E-L

Semilunar normalmente alineado o anormalmente extendido DISI. Angulo normal EL 45-60

Angulo Radio lunate > 15

Resonancia Magntica
Sensibilidad 63% Especificidad 86% Artro-resoncia: Sensibilidad 8392% Especificidad 46100%

Zanetti et al.Eur Radiol 2006; 17:927938.

Disociacin Escafolunar
Artroscopa
Gold estndar para diagnstico alteraciones intercarpianas. Artroscopio 2,7 mm Clasificacin de Geissler

Tratamiento

Estadios del I al V Pronstico Tratamiento

Disociacin Escafolunar
Estadio I Inestabilidad predinmica Agudo: Fijacin con agujas K Crnico: Fijacin con Agujas K mas capsulodesis

Curr Opin Orthop 18:322327. 2007

Disociacin Escafolunar
Estadio II
Disociacin dinmica

Aguda: Lig. reparable Reparacin directa Lig EL con ancla Fijacin agujas EL y EC Inmovilizacin 8 sem

 Estadio III (Crnica /Dinmica/Lig. Dorsal no reparable) Capsulodesis dorsal + reparacin del ligamento EL (BLATT seguimiento 4.5 a) Tcnica + fcil Inmovilizacin 8 sem Reduccin parcial del dolor No mantiene alineacin a largo plazo. Injerto H-T-H Buenos resultados en inestabilidad dinmica corto tiempo de seguimiento.
Moran et al, JHS 2005

Disociacin Escafolunar
Estadio IV (Disociacin esttica reductible/ Sin dao de cartlago). Reconstrucciones tendinosas Marc Garcia Elias Triple ligamento Tcnica de Brunelli modificada (cartilago normal) Buenos resultados Poco seguimiento

Disociacin Escafolunar
Estadio V: Disociacin esttica no reductible/ Cartlago sano Artrodesis ETT EL

Disociacin Escafolunar
Estadio VI Disociacin esttica no reductible mas artrosis SLAC Artrodesis cuatro esquinas Carpectoma proximal

Lesin Aislada Ligamento Lunotriquetral

Atkinson and Watson.Lunotriquetral ligaments tears. JHS 2012

Lesin Lunotriquetal
Teoras de la mecnica patolgica
Inestabilidad progresiva perilunar (Estado III de Mayfield). Progresin inversa y disociacin aislada: cada mano en extensin, desviacin radial y pronacin medio carpiana. Degenerativo: asociado a porcin proximal de FC (sin VISI)

Lesin Lunotriquetal
Mecnica Patolgica Rotacin en flexin escafoides y del semilunar Subluxacin anterior capitate Estado avanzado inestabilidad esttica VISI

Lesin Lunotriquetal
Diagnstico Amplio espectro de presentaciones
Asintomtico Disociacin completa dolorosa Colapso esttico Deformidad en tenedor Prominencia distal del cbito

Sntomas

Crepitacin dolorosa desviacin cubital mano. Perdida de fuerza Sensacin inestabilidad Parestesias zona cubital

Lesin Lunotriquetal
Diagnsticos diferenciales (Sd. De dolor Cubital) Sincondrosis LP (coalicin) Cambios degenerativos polo proximal ganchoso Pinzamiento piramidal ganchoso Fracturas avulsivas dorso piramidal. Roturas fibrocartlago triangular

Sndrome impactacin cubito carpiana( varianza ulnar positiva)

Tenosinovitis extensor Carpi Ulnaris Atrapamiento rama dorsal nervio ulnar

Disociacin Lunotriquetal
Examen fsico Bamboleo carpiano (Reagan) Prueba de estrs de Kleinman Palpacin tabaquera anatmica cubital Muy sensibles poco especificas

Disociacin Lunotriquetal
Radiologa No siempre existe VISI en rx lateral ( disociacin)

Rotura arco de Gilula sobre todo por escaln entre LT

Semilunar forma triangular Lateral: disminucin ngulo LT (normal 14)

Lesin Lunotriquetal
Artro-TAC RM Artroscopa Estandar de oro Clasificacin segn Geisler

Lesin Lunotriquetal
Conservador Ciruga Reparacin directa Dorsal Volar Reconstruccin de ligamento Tenodesis de extrinsecos Plasta de ligamentos dorsales Capsulodesis Injerto Osteoligamentoso Artrodesis lunopiramidal

Lesin Lunotriquetal
Tratamiento conservador lesiones agudas. Resolucin de sntomas en 6/7 pacientes. 8 semanas de inmovilizacin con yeso.

Reagan et al. Lunotriquetral sprain. JHS.1984

Reparacin Directa Abordaje dorsal

Reconstruccin de Ligamento Tenodesis de extrinsecos

Reconstruccin de Ligamento Capsulodesis

Reconstruccin de Ligamento Injerto Osteoligamentoso

Artrodesis Lunotriquetal
40% de no unin Sd. De impactacin cubital en 22% Tasa de reoperacin 64%

Shin. JBJS 2001

Inestabilidad carpiana compleja

Introduccin
Luxaciones peri semilunares y luxaciones del semilunar Poli traumatizados 26%
Lesiones expuestas 10%

JAAOS. Sep 2011

Diagnstico
Mecanismo: Clnica: Dolor Edema Limitacin de la movilidad Sd. Tunel carpiano agudo 24-45% Imgenes: No diagnosticada 25% RM sensible y especfica para lesin ligamentaria y sea oculta. TAC til en la planificacin preoperatoria.

Clasificacin
Herzberg:
Estadio I: Luxaciones perisemilunares Estadio II: Luxacin del semilunar
Estadio IIA: Rotacin de semilunar <90 Estado IIB: Rotacin de semilunar > 90

JAAOS 2011

Inestabilidad carpiana compleja

Lesin afecta tanto a huesos de la misma fila (ICD) y relacin huesos de distintas filas (ICND)) I. II. Tipos: Luxaciones dorsales perilunares (arco menor) Fractura luxacin dorsal perilunar (arco mayor) Luxacin perilunar palmar. Luxaciones axiales. Luxaciones aislada de los huesos del carpo

III. IV. V.

I y II lesin carpiana alrededor del semilunar. III Desplazamiento palmar fila distal del carpo. IV y V variedad de luxaciones no perilunares, trauma alta energa

Inestabilidad carpiana compleja Tratamiento

Reduccin cerrada e inmovilizacin con yeso (90% xito)
No se recomienda en Estadio IIB Posibilidad de aumentar dao vascular (lig. Radiolunar). Resultados son mejores con tto quirrgico definitivo .
JAAOS V 19 N 9 September2011

Tratamiento quirrgico
Abordaje: Volar Ventajas: Mejor exposicin Fcil reduccin, acceso a las fracturas distales de escafoide Capacidad de reparar lig. Volares. Permite descomprimir tnel carpiano Desventajas: Mayor desvascularizacin Mayores problemas de la herida. Menor fuerza de puo

 Dorsal
Desventajas
Menos facilidad para reduccin

Ventajas:
Permite buena exposicin a fila proximal y a la mediocarpiana Menos dao partes blandas Tcnicamente ms fcil.

Tratamiento quirrgico
Lesiones de arco mayor: Estabilizacin osea: Escafoides: Tornillo compresivo Estiloides: Agujas K , tornillos canulados, placa fragmento especfico. Lesiones de arco menor: Reparacin lig. Escafolunar crtico Reparacin de lig. Lunotriquetal no esta avalado por la literatura. Proteger con tornillo o agujas K. Cuidado con traslacin ulnocarpal ( aguja radiocarpiana transitoria)

Inestabilidad carpiana compleja

Inestabilidad carpiana compleja

Fracturas axiales del Carpo
Afeccin concavidad palmar del carpo Traumatismo dorso palmar alta energa Aplastamiento. Disrupcin longitudinal del aro carpiano. Metacarpianos siguen desplazamiento de sus huesos carpianos

Inestabilidad carpiana compleja

Mueca dividida en 2 columnas Una alineada con el radio

Otra inestable desplazada a radial o cubital.

Tratamiento artrodesis parcial localizada intercarpiana

Inestabilidad carpiana compleja

Luxacin aislada huesos del carpo Raro pero todos los huesos del carpo pueden luxarse.

No implica dao generalizado en el carpo.

Extirpar hueso luxado puede ser bien tolerado excepto, escafoides y semilunar

Inestabilidad carpiana no disociativa

Inestabilidad carpiana no disociativa

Clasificacin Inestabilidad carpiana no disociativa radiocarpiana Inestabilidad carpiana no disociativa mediocarpiana
Principal disfuncin ocurre entre el radio y la fila proximal del carpo y/o entre filas proximal y distal.
Correcta relacin entre huesos de la misma fila del carpo

Inestabilidad carpiana no disociativa radiocarpiana

Desplazamiento Ulnar Rotura o insuficiencia ligamentos oblicuos radiocarpianos. Carpo sigue inclinacin del radio . Traslocado cubital. Etiologas Artritis reumatoides (Sinovitis) Deformidad de Madelung. (fatiga por sobrecarga y torsin) Luxaciones puras son raras, inestabilidad crnica radiocarpiana.

Desplazamiento Ulnar Clasificacin de Telesnik

Desplazamiento cubital tipo I: Carpo se desplaza por completo. Distancia entre estiloides radial y escafoides aumenta Ligamentos RE y REC rotos. Desplazamiento cubital tipo II: Relacin entre fila distal del carpo, escafoidea y radio permanece normal. Espacio EL ensanchado Complejo LT se desplaza cubitalmente. Ligamentos RE y REC indemnes No correspondera a una verdadera inestabilidad no disociativa

Radsourse. Resnick. Carpal Instability June 2012

Tratamiento
Reparacin ligamentosa: Normalemente intervencin tarda por lo tanto ligamentos inexistentes. Malos resultados. Artrodesis Parcial: Radio-escafo lunar Radio lunar

Garcia-Elias.JHS.Vol. 30A No. 1 January 2005 Rayhack et al.

Inestabilidad carpiana no disociativa radiocarpiana

Desplazamiento Radial Fracturas radio distal consolidadas en mala posicin. Estilectomia radial excesiva Superficie distal radio pierde inclinacin cubital Rotura ligamentos RL y ulno-hamate. Dolor, perdida de fuerza, falla al levantar peso.

Tratamiento
Oseotoma de correccin del radio Reinsercin de ligamentos radio capito hamate Buenos resultados

Inestabilidad carpiana no disociativa radiocarpiana

Luxacin pura Radiocarpiana (Dumontier)
Tipo I: Sin fractura del radio distal Raro 20 casos descritos Trauma severo, rotacional y torsional paciente joven Dao neurovascular asociado Reduccin fcil pero inestable Tipo II: fractura o avulsin estiloides radial Mejor pronostico, depende de reduccin d ela estiloide Ligamentos radiocarpianos avu

Inestabilidad no disociativa del Mediocarpo

Ligamento palmar P-C-H, dorsolateral ETT y EC Consecuencias: Perdida capacidad transferir cargas Aparicin deformidad no disociativa VISI.

Rotacin fila proximal desde flexin a extensin de manera brusca y dolorosa

Clasificacin Litchman
I. Inestabilidad mediocarpiana palmar VISI Chasquido doloroso Insuficiencia o rotura ligamentos palmares que cruzan medio carpo (cubital o radial) Diagnstico diferencial lesin del LT Inestabilidad mediocarpiana dorsal Pacientes jovenes Muecas hipermoviles bilateral Sobrecarga excesiva o trauma Dolor y chasquido Insuficiencia ligamento REC No existe malalineamiento esttico

II

Inestabilidad no disociativa del carpo medio

III. Inestabilidad mediocarpiana dorsal y palmar Laxitud ligamentos mediocarpianos y radiocarpianos. Asociacin con varianza ulnar negativa y aumento inclinacin cubital del radio. Inestabilidad mediocarpiana extrnseca Fractura distal de radio consolidada en mala posicin dorsal. Estiramiento progresivo ligamentos REG-CG

IV

Inestabilidad no disociativa del carpo medio

Inestabilidad no disociativa del mediocarpo

Diagnstico Chasquido doloroso durante actividades Desviacin ulnar y pronacin mueca Raramente existe antecedente de traumatismo. Mayora con Laxitud congnita Derrumbe en direccin palmar de la articulacin mediocarpiana

Inestabilidad no disociativa del carpo medio

Diagnstico Prueba de desplazamiento mediocarpiana. Reproducir chasquido mediante traslacin palmar pasiva y desviacin cubital de la mueca en pronacin 5 Grados

Tratamiento
Ortopdico:
Inmovilizacin Manejo propioceptivo Grados bajos

Quirrgico
Artrodesis parciales. Acortamiento ulnar Reparacin de partes blandas.

Inestabilidad carpiana adaptativa

Causa ms frecuente: mal unin dorsal fractura de EDR. Deformidad sea Mal alineamiento huesos fila proximal del carpo Perdida flexin mueca Inestabilidad mediocarpiana. Sobre 15 angulacin dorsal Aumento carga sobre la ulna de 20 a 67%. 15-30 angulacin: osteotoma radio distal