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Objetivos de la sesin
Revisar lo siguiente:
Definicin del tercer perodo del trabajo de parto Comparacin de manejo fisiolgico y manejo activo Riesgos y beneficios de cada mtodo de manejo
No se utilizan oxitcicos Se expulsa la placenta por gravedad y el esfuerzo materno Se pinza el cordn despus de la expulsin de la placenta Se administran oxitcicos Se pinza el cordn Se expulsa la placenta mediante traccin controlada del cordn (TCC) con contratraccin sobre el fondo Se masajea el fondo
Manejo activo
Riesgos potenciales tericos de ambos Atrapamiento de la placenta Avulsin del cordn Inversin uterina Seleccin de un oxitcico
Estabilidad, seguridad y efectos secundarios del oxitcico No se ha comprobado el beneficio de la estimulacin del pezn Realizar TCC y masaje fndico si no hay oxitcicos disponibles
Ventajas
No interfiere con el proceso normal del trabajo de parto No requiere medicamentos/suministros especiales
Desventajas
Ventajas
Desventajas
Oxitocina
Dentro del primer minuto despus del parto, palpar el abdomen para descartar la presencia de otro beb Administrar oxitocina Esperar una fuerte contraccin uterina (2-3 minutos) Aplicar TCC mientras se aplica contratraccin arriba del pubis Si la placenta no desciende, suspender la traccin y esperar la siguiente contraccin
1.695 (ensayo de Bristol) y 1.512 (ensayo de Hinchingbrooke) mujeres asignadas aleatoriamente al:
Prendiville et al 1988; Rogers et al 1998 Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto 8
Prendiville et al 1988. Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto 9
Procurar dar una ampolla de oxitcico (oxitocina 5 unidades y ergometrina 0,5 mg en forma rutinaria, u oxitocina sinttica 10 unidades si la madre tiene PA elevada) inmediatamente despus de la expulsin del hombro anterior
Procurar pinzar el cordn 30 segundos despus del nacimiento del beb Cuando el tero se haya contrado, procurar expulsar la placenta mediante traccin controlada del cordn, con una mano protegiendo el abdomen para ayudar a separar la placenta y evitar la inversin del tero
Prendiville et al 1988.
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Prendiville et al 1988.
Ensayo de Bristol
Ensayo de Hinchingbrooke
50/846 (5,9%)
51/748 (6,8%)
152/849 (17,9%)
126/764 (16,5%)
3,13 (2,3-4,2)
2,42 (1,78-3,3)
Prendiville et al 1988, Rogers et al 1998. Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto 12
Hinchingbrooke
Bristol Hinchingbrooke
4 (0,5%)
54 (6,4%) 24 (3,2%)
20 (2,6%)
252 (29,7%) 161 (21,1%)
4,9 (1,68-14,25)
4,83 (3,77-6,18) 6,25 (4,33-9,96)
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Conclusin: el manejo activo del tercer perodo reduce el riesgo de hemorragia postparto:
Aumento del riesgo de hemorragia postparto asociado con el manejo fisiolgico Aumento de la necesidad de transfusin sangunea asociado con el manejo fisiolgico La oxitocina fue el medicamento de eleccin para el manejo activo Ningn aumento en el atrapamiento de la placenta con el manejo activo
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Medicamentos oxitcicos
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Ventajas
Provoca la contraccin del tero Acta dentro de los 2 minutos cuando se administra IM Normalmente no causa efectos secundarios Ms costosa que la ergometrina Presentaciones para uso IM o IV solamente Inestable en el calor
Desventajas
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Ventajas
Tarda 6-7 minutos en producir efecto cuando se administra IM; la forma oral tiene una eficacia insuficiente Provoca contraccin uterina tnica Aumento del riesgo de hipertensin, vmitos, cefalea Contraindicada en las mujeres con hipertensin o cardiopata Inestable en el calor
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Ventajas
Desventajas
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Objetivo: comparar los efectos de la sintometrina frente a los de la oxitocina en la reduccin del riesgo de la hemorragia postparto y otros resultados materno neonatales Diseo: investigaciones controladas aleatorizadas
McDonald, Prendiville and Elbourne 2000. Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto 19
La sintometrina estuvo asociada con una pequea reduccin del riesgo de la hemorragia postparto < 1.000 cc (OR 0,74, IC del 95% 0,65-0,85)
Efectos adversos como los vmitos y la hipertensin estuvieron asociados con el uso de la sintometrina No hubieron diferencias en trminos de otros resultados materno neonatales
McDonald, Prendiville and Elbourne 2000. Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto 20
Es necesario ponderar el beneficio de la reduccin del riesgo de la hemorragia postparto frente al riesgo de otros efectos adversos asociados con la sintometrina
McDonald, Prendiville and Elbourne 2000. Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto 21
Objetivo:
Determinar el patrn de estabilidad cuando se almacenan en lugar oscuro a largo plazo, cuando se exponen a altas temperaturas y a la luz por corto plazo Desarrollar guas
Mtodos: se sometieron a prueba de campo muestras de ergometrina y metilergometrina y tambin se simularon condiciones de almacenamiento en el campo a diferentes temperaturas y exposiciones a la luz
WHO 1993.
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Ergometrina: slo 31% de las muestras conservaron los niveles requeridos del ingrediente activo Oxitocina: 1 muestra vencida, 5 muestras con 104-142% de la cantidad declarada del ingrediente activo
WHO 1993.
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En refrigeracin por Prdida de 4-5% del 12 meses ingrediente activo A 30C y a oscuras Prdida de 25%
A 40C y a oscuras
WHO 1993.
Prdida de 80%
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WHO 1993.
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Una investigacin controlada aleatorizada del amamantamiento inmediatamente despus del parto con ms de 4.000 sujetos en Malawi no mostr ninguna diferencia significativa en cuanto a la frecuencia de hemorragia postparto, la prdida media de sangre o la retencin de la placenta Cuando no se dispone de oxitcicos, se debe aplicar traccin controlada del cordn o masaje fndico Ventajas de la lactancia materna temprana y la estimulacin del pezn:
Estimula la produccin natural de oxitocina Puede mantener la tonicidad del tero contraido Beneficia al beb
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Bullough, Msuku and Karonde 1989. Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto
Si la oxitocina no est disponible, utilizar sintometrina o ergometrina Si no se dispone de medicamentos oxitcicos, utilizar la estimulacin del pezn Importante: no utilizar ergometrina en mujeres con hipertensin o cardiopata
Almacenar los oxitcicos en refrigeracin (2-8C), protegidos de la luz El misoprostol administrado rectalmente tiene ventajas; se espera la realizacin de estudios confirmativos
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Resumen
Uso de oxitocina Traccin controlada del cordn Masaje del fondo uterino
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Referencias
Bamigboye A et al. 1998. Randomized comparison of rectal misoprostol with syntometrine for management of third stage of labor. Acta Obstet Gynecol Scand 77: 178-181. Bullough CH, RS Msuku and l Karonde. 1989. Early suckling and postpartum haemorrhage: Controlled trial in deliveries by traditional birth attendants. Lancet 2 (8662): 522-525. Irons DW, P Sriskandabalan and CHW Bullough. 1994. A simple alternative to parenteral oxytocics for the third stage of labor. Int J Obstet Gynecol 46:15-18. Khan GQ et al. 1997. Controlled cord traction versus minimal intervention technique in delivery of the placenta: A randomized controlled trial. American Journal of Obstetrics and Gynecology 177( 4): 770-774.
Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto 29
Referencias (continuacin)
McDonald S, W Prendiville and D Elbourne. 2000. Prophylactic syntometrine versus oxytocin for delivery of the placenta (Cochrane Review), in The Cochrane Library. Issue 4. Update Software: Oxford. McDonald et al. 1993. Randomized controlled trial of oxytocin alone versus oxytocin and ergometrine in active management of third stage of labor. BMJ 307(6913):1167-1171.
Prendiville et al. 1988. The Bristol third stage trial: active versus physiological management of the third stage of labor. BMJ 297:12951300.
Rogers J et al. 1998. Active versus expectant management of third stage of labour: The Hinchingbrooke randomised controlled trial. Lancet 351( 9104): 693-99. World Health Organization (WHO). 1993. Stability of injectable oxytocics in tropical climates: Results of field surveys and simulation studies on ergometrine, methylergometrine, and oxytocin. WHO: Geneva.
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