BAB 3 LAPORAN KASUS

Identitas Pasien Nama Usia Alamat Pekerjaan Pendidikan Tanggal masuk No. MR : Mariana : 28 thn : Dusun 1-A : Ibu rumah tangga : SMP : 29 April 2013 : 55.74.63

Anamnesa Ny. M, 28 thn, G3P1A1, Jawa, Muslim, SMP, IRT, i/d Tn. S, 29 thn, Jawa, Muslim, SMU, Wiraswasta datang ke IGD RS.HAM dengan

KU Telaah

: Tekanan darah tinggi : Hal ini dialami os 1 hari yang lalu, riwayat tekanan darah tinggi sebelum hamil (-), riwayat tekanan darah tinggi pada hamil sebelumnya (-), riwayat sakit kepala (+), riwayat pandangan kabur (+), riwayat nyeri ulu hati (+), riwayat mual-muntah (+), riwayat mulesmules mau melahirkan (-), riwayat keluar lendir darah dari kemaluan (-), riwayat keluar air-air dari kemaluan (-). BAK dan BAB (+) N.

RPT RPO HPHT TTP ANC

::: 20 09 2012 : 27 06 2013 : bidan 5x

Riwayat Persalinan 1. Lk, preterm, 1400 gr, PSP, bidan, rumah, 7thn, sehat

2. Abortus, usia kehamilan 3 bulan 3. Hamil ini.

Status Presens Sens TD HR RR T : cm : 160/120 mmHg : 80 x/i : 24 x/i : 36,8 oC Anemia Ikterik Sianosis Dyspnoe Edeman : (-) : (-) : (-) : (-) : (+)

Proteinuria : (+4)

Status Lokalisata Kepala Toraks : Mata : konjungtiva palpebra inf: anemis (-)/(-) ,ikterik (-)/(-). : Jantung : SJ : dalam batas normal Paru : SP : Vesikuler (+), ST : (-)

Abdomen : membesar asimetris TFU Tegang : 4 jari bpx (30 cm) : Kiri

Terbawah : Kepala Gerak His DJJ EBW : (+) : (-) : (+) 144 x/i : 2800-3000 gram

Status Ginekologi Tidak dilakukan pemeriksaan

USG TAS JT, LK, AH FM (+), FHR (+) Plasenta corpus anterior

BPD 76 mm (33W 5D) FL 63 mm (34W 0D) AC 285 mm (32W 0D) Air ketuban cukup

Kesan : IUP (32 34 minggu) + PK + AH

Lab tgl 29 April 2013 Test Darah rutin Hemoglobin (Hb) Leukocyte (WBC) Hematocrite Trombocyte (PLT) Ureum Creatinin Natrium (Na) Kalium (K) Clorida (Cl) KGD ad random PT + INR Protombin Time Control Pasient INR APTT Control Patient Trombin Time Control Patient 18.2 19.0 Second Second 32.0 32.5 Second Second 13.00 13.30 1.03 Second Second 14.30 19.84 39.30 166 39.50 1.49 126 3.7 107 97.10 11.7 15.5 4.5 11,0 38 44 150 450 < 50 0.50 0.90 135 155 3.6 5.5 96 106 < 200 g% 103/mm3 % 103/mm3 mg % mg % mEq/L mEq/L mEq/L mg/dl Results Normal Value Unit

Diagnosa : PEB + MG + KDR (32-34) minggu + PK + AH + inpartu Therapy : - Inj MgSO4 20% (4 gr) Loading dose - IVFD RL + MgSO4 40% (12 gr) 14 tts/i Maintenance dose - Nifedipine tab 10 mg/30 menit jika TD > 180/110 mmHg maksimal 120/24 jam. Maintenance dose 3 x 10 mg -Inj. Dexamethason 15 mg single dose Rencana : rawat ekspektatif Follow up tgl april 30th 2013 (08.00)

S O

Status Presens Sens : cm TD : 160/100 mmhg HR RR T : 80 x/i : 20 x/i : 36,8 oC anemis : (-) ikterik : (-) sianosis : (-) dsypnoe : (-) edema : (+)

Status Lokasisata Abd TFU Tegang : membesar asimetris : 4 jari bpx (30 cm) : kiri

Terbawah : kepala Gerak His DJJ : (+) : (-) : 144 x/i

A P

PEB + MG + KDR (32-34) minggu + PK + AH + inpartu IVFD RL + MgSO4 40% 12 gr 14 gttt/i Nifedipine tab 10 mg/30 menit jika TD > 180/110 mmHg, dosis maksimal 120 mg/24 jam, dosis pemeliharaan 4 x 10 mg.

Rencana : Rawat ekspektatif Awasi His, DJJ Cek fungsi hati Jika ada tanda-tanda impending eklampsi SC cito

Lab tgl 30 April 2013 Test SGOT Results 61 Normal Value < 38 Unit U/L

Follow up tgl april 30th 2013 (14.00)

S O

Status Presens Sens : cm TD : 160/100 mmhg HR RR T : 88 x/i : 22 x/i : 36,5 C

o

anemis : (-) ikterik : (-) sianosis : (-) dsypnoe : (-) edema : (+)

Status Lokasisata Abd TFU Tegang : membesar asimetris : 4 jari bpx (30 cm) : kiri

Terbawah : kepala Gerak His DJJ : (+) : (-) : 144 x/i

HELLP Syndrome + PEB + MG + KDR (32-34) minggu + PK + AH + inpartu

SC Cito a/i Hellp Syndrome

Follow up tgl april 1st Mei 2013 (08.00)

S O

Luka bekas operasi (+) Status Presens Sens : cm TD : 150/100 mmhg HR RR T : 87 x/i : 23 x/i : 36,5 C
o

anemis : (-) ikterik : (-) sianosis : (-) dsypnoe : (-) edema : (-)

Status Lokasisata Abd TFU P/V L/O : soepel, peristaltik (+) N : 2 jari bawah pusat : (-) : tertutup perban, kesan kering

Kontraksi : (+) ASI Flatus BAK BAB : (+) : (+) : (+) : (+)

A P

Post SC a/i HELLP Syndrome + PEB + NH1 IVFD RL + MgSO4 40% 12 gr 14 gtt/i IVFD RL + oksitosin 5 IU 20 gtt/i Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam

Follow up tgl april 2nd Mei 2013 (08.00)

S O

Luka bekas operasi (+) Status Presens Sens : cm TD : 130/90 mmhg HR RR T : 87 x/i : 23 x/i : 36,5 oC anemis : (-) ikterik : (-) sianosis : (-) dsypnoe : (-) edema : (-)

Status Lokasisata Abd TFU P/V L/O : soepel, peristaltik (+) N : 2 jari bawah pusat : (-) : tertutup perban, kesan kering

Kontraksi : (+) ASI Flatus BAK BAB : (+) : (+) : (+) : (+)

A P

Post SC a/i HELLP Syndrome + PEB + NH2 Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam

Follow up tgl april 3rd Mei 2013 (08.00)

S O

Luka bekas operasi (+) Status Presens

Sens : cm TD : 130/90 mmhg HR RR T : 87 x/i : 23 x/i : 36,5 oC

anemis : (-) ikterik : (-) sianosis : (-) dsypnoe : (-) edema : (-)

Status Lokasisata Abd TFU P/V L/O : soepel, peristaltik (+) N : 2 jari bawah pusat : (-) : tertutup perban, kesan kering

Kontraksi : (+) ASI Flatus BAK BAB : (+) : (+) : (+) : (+)

A P

Post SC a/i HELLP Syndrome + PEB + NH3 Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam

Follow up tgl april 4th Mei 2013 (08.00)

S O

Luka bekas operasi (-) Status Presens Sens : cm TD : 130/90 mmhg HR RR : 87 x/i : 23 x/i anemis : (-) ikterik : (-) sianosis : (-) dsypnoe : (-)

: 36,5 oC

edema

: (-)

Status Lokasisata Abd TFU P/V L/O : soepel, peristaltik (+) N : 2 jari bawah pusat : (-) : tertutup perban, kesan kering

Kontraksi : (+) ASI Flatus BAK BAB : (+) : (+) : (+) : (+)

A P

Post SC a/i HELLP Syndrome + PEB + NH4 Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam