BAB III LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Status Agama Alamat Pekerjaan No. CM Tanggal Masuk RS : Ny. S : 67 tahun : Perempuan : Menikah : Islam : Balok 5/1, Kendal : Petani : 250.938 : 29 Mei 2013

II. DAFTAR MASALAH No Masalah Akif 1 Gemetaran di tubuh Tanggal 29/05/13 Masalah Pasif

III. DATA SUBYEKTIF ANAMNESIS : Autoanamnesa dilakukan pada tanggal 29 Mei 2013 di Bangsal Flamboyan RSUD dr H Soewondo Kendal Keluhan Utama: Gemetaran di anggota tubuh Riwayat Penyakit Sekarang Lokasi Onset Kualitas Kuantitas : Leher dan bahu kanan, tangan kanan dan kiri : 2 hari SMRS : gemetaran, sampai mengganggu aktivitas : gemetaran tidak berhenti, tidak hilang saat istirahat

Kronologi

: 2 hari SMRS pasien mengeluh leher dan tangan kanan bergerak gerak sendiri. Pasien tidak dapat mengendalikan gerakannya. Pasien tidak tahu kapan lebih tepatnya gemetaran ini terasa.

Faktor yang memperberat : Faktor yang memperingan : Gejala penyerta : tidak bisa tidur sejak gemetar di leher, nyeri ulu hati, ke dua kaki berat di gerakkan sejak 1 hari yang lalu. Batuk + dahak berwarna jernih, sesak +Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Stroke disangkal Riwayat hipertensi disangkal Riwayat penyakit gula disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat Pemakaian obat penenang disangkal Riwayat Trauma disangkal, RO Lumbosacral (2010) spondilosis dan fraktur compresi VT XII dan VL I

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini Riwayat hipertensi disangkal Riwayat penyakit gula disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi Biaya pengobatan dengan menggunakan JAMKESMAS Kesan : sosial ekonomi kurang

IV. DATA OBYEKTIF Status Present Keadaan umum : baik

Kesadaran Tanda Vital

: GCS E4V5M6 : 15 : TD : 120/70 mmHg RR : 24x/mnt N : 86x/menit S : 37,3 C

Status Internus Kepala Mata Leher Jantung : Mesocephal : Conjungtiva palpebra anemis (-), ikterik (-), pupil isokor 3 mm/3 mm, : Simetris, pembesaran kelenjar limfe (-), kaku kuduk (-) : Inspeksi Palpasi : ictus cordis tidak tampak : ictus cordis teraba di ICS V 2 cm ke arah medial linea mid clavicula sinistra Perkusi : tidak dilakukan

Auskultasi : regular, bising jantung ( - ) Paru Inspeksi Palpasi Perkusi : simetris, otot bantu pernafasan (-) : strem fremitus d = s : sonor

Auskultasi : vesikuler, Rh +/+, wh -/Abdomen Inspeksi : simetris

Auskultasi : peristaltic (+) Perkusi Palpasi Ekstremitas Alat Kelamin : timpani : nyeri tekan epigastrik +, Hepar & Lien tidak teraba : Edema (-/-), akral hangat, CP < 2 s : dbn

Status Psikis Cara berpikir Perasaan hati Tingkah laku Ingatan Kecerdasan : baik : baik : baik : baik : baik

Status Neurologis Kesadaran Kepala Mata Leher : GCS E4V5M6 : 15 : mesochepal : pupil bulat, isokor (3mm/3mm), (RC +/+) : kaku kuduk (-)

Nervus craniales : N. I (Olfaktorius) N. II (Optikus) : susah untuk di periksa, dengan bahan (tidak diperiksa) : Tajam Penglihatan : tidak dilakukan Lapang Pandang Melihat Warna Fundus Okuli N. III (Occulomotoris) : Strabismus Nistagmus Eksoftalmus Pupil : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : -/: -/: -/: Besarnya: 3 mm/3 mm Bentuknya:bulat/bulat Reflek Cahaya : +/+

Reflek Konsensual : tidak dilakukan Reflek Konvergensi : tidak dilakukan N. IV (Troklearis) : Pergerakan bola mata dbn / dbn Strabismus - / N. V (trigeminus) : Menggigit Membuka mulut Sensibilitas Reflek kornea Sensibilitas muka N. VI (Abducens) : dbn / dbn : dbn / dbn : dbn / dbn : dbn / dbn : dbn / dbn

: Pergerakan mata ke lateral : dbn / dbn Strabismus - /-

N. VII (Facialis)

: Mengerutkan dahi Menutup mata Meringis

: simetris : dbn / dbn : dbn / dbn

Bersiul Mencucu Pengecapan lidah 2/3 ant Reflek visual palpebra Reflek glabella Reflek aurikulopalpebra

: dbn / dbn : dbn / dbn : dbn / dbn : dbn / dbn : dbn / dbn : dbn / dbn

N. VIII (vestibulokoklearis)

: Detik arloji Suara berbisik Tes Weber Tes Rinne

: dbn / dbn : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : dbn / dbn

N. IX (Glossofaringeus)

: Pengecapan lidah (1/3 anterior) Sensibilitas faring

: tidak dilakukan : dbn : dbn : dbn : 120/70, 86 x/menit : dbn / dbn

N. X (Vagus)

: Arkus faring Berbicara Menelan Nadi/ tensi

N.XI (acesorius)

: Mengangkat bahu

Memalingkan kepala : dbn / dbn N. XII (Hipoglossus) : Pergerakan lidah Tremor lidah Artikulasi : dbn / dbn : dbn / dbn : dbn / dbn

Motorik Gerakan Kekuatan Tonus Trofi Klonus Rf Fis

Superior TB/TB 4/3 N/N N/N -/-

Inferior TB/TB 4/3 N/ N N/N -/-

Bisep Trisep Radius Ulna Patella Achilles

N/ N N/ N N/ N NN N/N N/N

Rf Patologis Babinski Chaddok Oppenheim Gordon Shcaeffer Gonda Bing Rosollimo Mendel-Bechtrew +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+

Sensibilitas: Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi 2 Titik N/N N/N N/N N/N N/N N/N N/N N/N

Pemeriksaan Khusus eks. inf: Laseque Patrick Contra Patrick -/-/-/-

Gerakan gerakan abnomal Tremor :+

Bradikinesia : + Rigiditas :+

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium : a. Darah Rutin Khusus Leukosit Eritrosit : 7900/ mmk : 4.140.000/ mmk

Trombosit : 200.000/ mmk Hb HT :12 g/dl : 37,5 %

b. Kimia darah LDL HDL Glu Chol TG Ureum Crea As Urat SGOT SGPT : 104,6 mg/dl : 56 mg/dl : 75 mg/dl : 154 mg/dl : 169 mg/dl : 29 mg/dl : 0,66 mg/dl : 4,54 mg/dl : 25 I/U : 28 I/U

Radiologi a. Thorak AP Cor Pulmo : dbn : Bronkitis

b. Brain CT Scan Hasil belum ada c. V. Lumbosakral AP/Lat (10-12-2010) Spondilosis dan fr. Compresi V. Thorakal XII dan V. Lumbal I

V. ASSESMENT

Diagnosis klinis

: Parkinson, paraparesis tipe spastic, hipoglikemia, hipertrigliserida

Diagnosis topic Diagnosis etiologi

: substansi nigra, V Thorakal XII- V. Lumbal I : neurodegenerative, fraktur kompresi

VI. PLANNING Terapi : Medikamentosa : Infus RL : D5%, 1 : 1 20 tpm Po/ Levazide THP Meloxicam Gemfibrosil Inj / Mecobalamin 3 x 1 tab 3 x 1 tab 3 x 15 mg 1 x 1 tab 1 x 1 amp

Monitoring : KU TTV

Edukasi : Latihan gerak Istrirahat cukup Fisioterapi rutin

Prognosis : Ad sanationam Ad fungsionam Ad vitam : dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad bonam

Usul :

Konsul penyakit dalam Konsul fisioterapi Tunggu hasil CT Scan

: bronchitis : Parkinson, paraparese

BAB IV PEMBAHASAN

Dari hasil anamnesa : Pasien, wanita 67 tahun, gemetaran di Leher dan bahu kanan, tangan kanan dan kiri kurang lebih 2 hari SMRS. Gemetaran, sampai mengganggu aktivitas dan tidak berhenti, tidak hilang saat istirahat. 2 hari SMRS pasien mengeluh leher dan tangan kanan bergerak gerak sendiri. Pasien tidak dapat mengendalikan gerakannya. Pasien tidak tahu kapan

lebih tepatnya gemetaran ini terasa. Pasien tidak bisa tidur sejak gemetar di leher, nyeri ulu hati, ke dua kaki berat di gerakkan sejak 1 hari yang lalu. Batuk + dahak berwarna jernih, sesak +Riwayat Penyakit Dahulu : RO Lumbosacral (2010) spondilosis dan fraktur compresi VT XII dan VL I Dari kejadian gemetaran yang tidak berhenti saat istirahat dan usia paseien sehingga diagnose kemungkinan mengarah ke Parkinson. Dari hasil RO Lumbosacal tahun 2010, maka disimpulkan paraparese disebabkan karena spondilosis dan fraktur compresi vertebra T XII dan VL I.

Dari pemeriksaan fisik : Pemeriksaan status internus tidak ada kelainan TD : 120/70 mmHg RR : 24x/mnt N : 86x/menit S : 37,3 C

Dari hasil status neurologis : Motorik Gerakan Kekuatan Tonus Trofi Klonus Rf Fis Bisep Trisep Radius Ulna Patella Achilles N/ N N/ N N/ N N/N N/N N/N Superior TB/TB 4/3 N/N N/N -/Inferior TB/TB 4/3 N/ N N/N -/-

Rf Patologis

Babinski Chaddok Oppenheim Gordon Shcaeffer Gonda Bing Rosollimo Mendel-Bechtrew

+/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+

Sensibilitas: Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi 2 Titik N/N N/N N/N N/N N/N N/N N/N N/N

Pemeriksaan Khusus eks. inf: Laseque Patrick Contra Patrick -/-/-/-

Gerakan gerakan abnomal Tremor :+

Bradikinesia : + Rigiditas :+

Hasil pemeriksaan penunjang : Laboratorium : c. Darah Rutin Khusus Leukosit Eritrosit : 7900/ mmk : 4.140.000/ mmk

Trombosit : 200.000/ mmk Hb :12 g/dl

HT

: 37,5 %

d. Kimia darah LDL HDL Glu Chol TG Ureum Crea As Urat SGOT SGPT : 104,6 mg/dl : 56 mg/dl : 75 mg/dl : 154 mg/dl : 169 mg/dl : 29 mg/dl : 0,66 mg/dl : 4,54 mg/dl : 25 I/U : 28 I/U

Radiologi d. Thorak AP Cor Pulmo : dbn : Bronkitis

e. Brain CT Scan Hasil belum ada f. V. Lumbosakral AP/Lat (10-12-2010) Spondilosis dan fr. Compresi V. Thorakal XII dan V. Lumbal I

BAB V KESIMPULAN

Dari hasil anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan neurologis, dan penunjang disimpoulkan bahwa pasien Ny S menderita Parkinson, paraparesis tipe spastic, hipoglikemia, hipertligiserida, dan bronchitis. Didapatkan dari anamnesa adanya gemetaran yang tidak berhenti walaupun saat istirahat, hasil RO Lumbosacral yang menunjukkan adanya spondilosis, fr. Compresi VT XII dan VL I, GDS 75 mg/dl, TG 169 mg/dl, dan RO Thorak AP dengan hasil bronchitis.