Laporan Kasus Ujian Individu

ANESTESI UMUM PADA PASIEN GINEKOMASTIA

Disusun oleh: Indah Prasetya Putri NIM: 0808151325

Penguji: dr. Dino Irawan, Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU RSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU 2013

STATUS PASIEN BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU PEKANBARU

IDENTITAS PASIEN Nama Jenis kelamin Umur Pekerjaan Status Agama Suku Alamat Tanggal MRS Tanggal operasi : Tn. SP : Laki-laki : 23 tahun : Pelajar : Belum menikah : Islam : Melayu : Jl. Karyawan-Tampan Pekanbaru : 13/6/2013 : 13/6/2013

ANAMNESIS Keluhan utama Terasa benjolan pada payudara kanan Riwayat Penyakit Sekarang Sejak 5 tahun yang lalu,pasien mulai merasakan adanya benjolan pada payudara kanannya. Benjolan yang dirasakan semakin membesar yang membuat payudara kanan lebih besar dibandingkan payudara kiri. Benjolan tidak nyeri dan tidak tampak kemerahan. Benjolan menetap dan luka disekitar benjolan (-),pasien dibawa berobat atas alasan kosmetik. Pembesaran KGB inframandibula (-), supraclavicular (-), axilla (-) Mual (-), muntah (-), demam (-)

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat batuk lama dan sesak nafas (-) Riwayat alergi obat (-) dan asma bronchial (-)

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama

Riwayat Operasi sebelumnya Pasien belum pernah operasi sebelumnya

Riwayat pekerjaan, sosial ekonomi dan kebiasaan Pasien seorang pelaja, cukup sering berolah raga dan jarang mengkonsumsi sayur-sayuran dan buah-buahan.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi nafas Suhu tubuh Berat Badan Tinggi badan IMT : Tampak sakit ringan : Komposmentis : 120/70 mmHg : 70 x/mnt : 28 x/mnt : afebris : 55 kg : 160 cm : BB/TB2 =21,48

Kepala dan leher Mata: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,edem palpebra (-) Mulut: Sianosis (-), gigi ompong (-), gigi goyang (-), gigi palsu (-) Hidung: Deviasi septum tidak ada,

 Thorak Abdomen Genitalia

Gerakan sendi temporomandibularis tidak terbatas, fraktur (-) Gerakan vertebra servikal tidak terbatas Leher tidak pendek, tidak panjang. : Status lokalis : TAK : TAK : TAK :TAK : TAK

Ekstremitas Kelenjar limfe Pemeriksaan Genitourinarius

STATUS LOKALIS Pemeriksaan Thorak Inspeksi: Tampak benjolan pada payudara kanan sewarna kulit, luka (-) kemerahan (-),scar (-), venektasi (-) Palpasi: Teraba bejolan pada payudara kanan, nyeri tekan (-), mobile (-), benjolan tidak berbatas tegas, Perkusi: Sonor pada kedua lapang paru, pembesaran hati (-) Auskultasi: Suara nafas vesikuler, wheezing (-), ronkhi(-)

Pemeriksaan suprapubik: Skar (-), buli tidak teraba, nyeri tekan (-) Pemeriksaan genitalia eksterna: tidak terpasang kateter. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Hb Hematokrit Leukosit Trombosit Rontgen Thoraks : 16,6 gr/dl : 46,9 % : 7.300 /ul : 250.000 /ul : Cor dan pulmo dalam batas normal

DIAGNOSIS KERJA TINDAKAN ANESTESI STATUS ASA

: Ginekomastia : Eksisi : General anastesi-teknik ETT : ASA I (Pasien sehat organik, fisiologik, psikiatrik, biokimia)

Persiapan operasi Pasien telah berpuasa selama 6-8 jam sebelum operasi dilakukan. Pada pasien ini telah berpuasa sejak jam 00.00 wib Pasien tidak menggunakan perhiasan ataupun gigi palsu Lakukan assessment : o Look extremely : obesity (-), palatum tinggi (-), leher pendek (-), trauma pada leher (-) o Evaluate: 3-3-2 rule o Mallampati score: gradasi II o Obstruction: operasi pada leher (-),hematoma (-),tumor (-) o Neck mobility: trauma kepala dan leher (-),operasi di leher (-) Persiapan alat dan obat anestesi umum Alat-alat: Stetoskop Laringoskop ETT non kinking no 6,5, 7, 7,5 Orofaringeal airway (guedel/ mayo) Hypafix/Plester Connector Suction Mesin anestesi

Obat-obatan: Propofol Fentanyl Notrixum (Atracurium Besylate) Sevoflurane N2O dan O2 Dexamethasone Ranitidin Ketorolac Neostigmin Sulfas Atropin 100 mg 100 mcg 30 mg 1,5 Vol% 3 L/menit 5 mg 50 mg 60 mg 0,5 mg 0,25 mg

Langkah-langkah: Mempersiapkan mesin anestesi, sirkuit anestesi, face mask balon, monitor, tensimeter, saturasi O2, serta cek tabung O2, N2O, sevoflurane dan isoflurane. Mempersiapkan stetoskop, laringoskop (sesuai ukuran blade untuk orang dewasa dan memastikan lampu menyala dengan terang), ETT ukuran 6,5 ; 7 ; 7,5, orofaringeal tube ukuran 8, hypafix/plester 2 lembar ukuran 20cmx0,5cm dan 2 lembar ukuran 3cmx3cm yang digunakan untuk fiksasi dan penutup mata. Sediakan spuit 3cc, 5cc dan 10 cc. Mempersiapkan obat-obatan: Propofol 150 mg, fentanil 100 mcg, Notrixum (Atracurium besilate) 30 mg, Ketorolac 60 mg, Dexamethasone 5 mg, Rantidin 50 mg, Neostigmin 0,5 mg dan Sulfas Atropin 0,25 mg. Pasien diperintahkan untuk tidur terlentang di meja operasi Pasang tensimeter pada kaki kanan pasien dan saturasi O2 pada jari kiri pasien. Pasien disarankan untuk rileks dan diberikan dukungan emosi.

Premedikasi: Preoksigenasi dengan oksigen 6-8 l/menit selama 2-3 menit.

Induksi anestesi Akses IV: masukkan propofol 100 mg dan fentanyl 100 mcg, setelah obat mulai bekerja 3-5 menit dengan melihat refleks bulu mata pasien, jika reflex bulu mata (-) pasang cuff dan mulai ambu (O2 8 liter/I, sevofluran 1,5 vol % dan N2O 3 L/i) sambil tetap memompa dan evaluasi nadi, tekanan darah, dan saturasi oksigen pada monitor. Kemudian masukkan notrixum 30 mg sambil tetap memompa (2-3 menit). Intubasi: lepas face mask balon, pegang laringoskop dengan tangan kiri, masukkan laringoskop dari sisi mulut bagian kanan geser ke kiri (dapat meminta tolong pada asisten untuk membuka mulut pasien dan melakukan chin lift), tangan kanan lakukan head tilt, laringoskop dimasukkan hingga terlihat uvula, epiglotis, dan tampak plika vokalis ,masukkan ETT non kinking no 7,5 hingga batas garis hitam pada ETT. Tarik laringoskop. Sambungkan ujung ETT dengan selang mesin anestesi melalui connector, pompa balon, pastikan ETT sudah masuk ke trakea dan cek dengan stetoskop suara nafas kanan sama kiri, lalu kembangkan balon ETT dengan 15 ml udara, fiksasi ETT dengan hypafix/plester,ambu O2 3 L/menit, sevoflurane 1,5 vol% dan N2O 3L/menit. Pasang mayo dan pindahkan ke IPPV dengan VT 600-700 ml/menit (10-12 cc/kg BB) dan frekuensi napas 12x/menit. Tutup kedua mata pasien dengan hypafix yang telah disediakan.

Maintenance Inhalasi: O2 3L/menit, sevoflurane 1,5 vol% dan N2O 3 L/menit Recovery Masukkan Neostigmin 0,5 mg IV dengan Sulfas Atropin 0,25 mg IV Masukkan Ketorolac 30 mg IV dan Ketorolac 30 mg drip dalam RL 500 ml 20 tpm.

Ekstubasi Pastikan pasien telah nafas spontan, set mesin anestesi dari IPPV ke manual (MAN)/ spontan respiratory. Matikan anestesi inhalasi (sevoflurane dan N2O), naikkan volume O2 menjadi 8 L. Lakukan assist respiratory sampai nafas spontan yang adekuat. Hisap slime yang ada dengan suction. Kempiskan balon ETT, pastikan bahwa pasien sudah. Lepaskan hypafix kemudian cabut ETT. Segera pasangkan face mask dan pastikan airwaynya lancar dengan triple manuver hingga pasien benar-benar bangun dan sudah dapat dipindahkan ke RR (letakkan botol infus untuk mengganjal bahu pasien) Instruksi post op di RR Awasi tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi, nafas dan saturasi Oksigenasi dengan O2 3L/menit Nilai Alderete score,>8 pasien dapat dipindahkan keruangan dengan instruksi

Instruksi post op di ruangan perawatan Awasi vital sign, kesadaran dan diuresis (1-2 cc/ kgBB) Oksigenasi dengan O2 3L/menit hingga 2 jam post op Puasa hingga bising usus (+) Analgetik post operasi Cairan rumatan menggunakan ringer laktat 20 tpm Terapi lain sesuai kebutuhan pasien